Sử dụng hệ thống nẹp vít nhỏ trong điều trị gãy xương hàm gò má

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 409 SỬ DỤNG HỆ THỐNG NẸP VÍT NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM GÒ MÁ Trần Phan Chung Thủy*, Nguyễn Thanh Tùng* TÓM TẮT Trong những năm gần đây, việc sử dụng hệ thống nẹp vít nhỏ trong phẫu thuật hàm mặt đã đạt được kết quả đáng tin cậy. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ. Đối tượng nghiên cứu: Qua khảo sát 68 trường hợp vỡ xương hàm gò má được phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (1/2009 đến 12/2011) Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả Kết quả: Tuổi trung bình 26 ± 9 tuổi (từ 16-56 tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20-40 tuổi. Nam chiếm nhiều hơn nữ, gấp 5 lần nữ. Đa số các trường hợp do nguyên nhân tai nạn giao thông 60/68 chiếm 88,2%. Không di lệch thứ phát sau phẫu thuật chỉnh hình. Không nhiễm trùng do nẹp vít, không viêm xương, không một trường hợp nào phải tháo nẹp do không dung nạp. Kết luận: Phẫu thuật này bước đầu thu được kết quả khả quan. Từ khóa: Vỡ xương hàm gò má, nẹp vít nhỏ. ABSTRACT USING THE MINIPLATE IN ZYGOMATICO-MAXILLARY FRACTURE Tran Phan Chung Thuy, Nguyen Thanh Tung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 409 - 415 In recent years, using the miniplate in zygomatico-maxillary has good results. Objective: Evaluate the result of maxillary reconstructive surgery using the miniplate. Patients: 68 maxillary fractures reconstructed using the miniplate at ENT Department, Cho ray Hospital from 01/2009 to 12/2011. Methods: Prospective, descriptive clinical trial. Results: Mean age 26 ± 9 (16-56), most common age 20-40. Male /Female: 5/1. Most common cause: traffic accident (60/68 cases, 88.2%). No post-op dislocation. No infection caused by plates, no osteitis, no removal because of intolerance. Conclusion: The surgery has good result. Keywords: zygomatico- maxillary complex fracture, miniplate. ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với sự gia tăng của dân số và phương tiện giao thông ở nước ta đặc biệt ở Thành phố Hồ Chí Minh nơi có mật độ dân cư đông nhất trong cả nước và cũng là nơi có số lượng xe gắn máy lưu hành lớn nhất thì tần xuất chấn thương vỡ xương hàm gò má ngày càng tăng. Vỡ xương hàm gò má thường để lại hậu quả lâu dài về mặt thẩm mỹ và chức năng nếu không được điều trị tốt. Trước đây, việc sử dụng kỹ * Khoa Tai-Mũi-Họng - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Trần Phan Chung Thủy ĐT: 0979917777 Email: thuytpc@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 410 thuật nắn kín đơn thuần để điều trị vỡ xương hàm gò má và đặt bấc để cố định xương sau khi nắn chỉnh xương bị gãy là phương pháp nắn chỉnh thường làm nhưng tỷ lệ di lệch thứ phát sau nắn chỉnh cao, nhất là ở các trường hợp gãy phức tạp phức tạp vỡ xương hàm gò má. Di chứng do đa chấn thương gây biến dạng và mất chất xương vùng mặt như sụp vùng mũi trán, vỡ hốc mắt, vỡ sụp xương hàm trên là những bệnh lý thường gặp. Những bệnh lý này ảnh hưởng trầm trọng đến chức năng và thẩm mỹ vùng mặt, kéo theo những tổn thương về tâm lý nặng nề, làm người bệnh khó hòa nhập với xã hội. Sự ra đời của nẹp vít nhỏ giúp cố định vững chắc xương hàm gò má bị gãy vào thập niên 1970, đây là cuộc cách mạng hóa điều trị vỡ xương hàm gò má. Phẫu thuật viên nhiều khi phải chọn lựa những đường vào phẫu thuật có thể bộc lộ được tất cả những đoạn xương gãy nhằm nắn chỉnh và cố định cứng chắc vỡ xương hàm gò má bị gãy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 68 Bệnh nhân vỡ phức tạp xương hàm gò má 1 bên (gãy nhiều mảnh đặc biệt ở vùng bờ ngoài ổ mắt, thân xương gò má và cung tiếp) được chọn khi điều trị nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2010 đến 12/2011 thỏa mãn các điều kiện sau: Bệnh nhân đã được ổn định về chấn thương các chuyên khoa có liên quan Không lệch khớp cắn. Bệnh nhân phải có đủ sức khỏe để có thể chịu đựng được cuộc mổ mê. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám định kỳ theo lịch hẹn. Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu Bộ dụng cụ phẫu thuật hàm mặt. Bộ dụng cụ kết hợp xương. Bộ dụng cụ sử dụng nẹp vít nhỏ. Hình 1: Nẹp và vít bằng titanium Hình 2: Bộ dụng cụ phẫu thuật. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 411 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng, phương pháp tiến cứu. * Lựa chọn bệnh nhân: Tất cả các trường hợp vỡ xương hàm gò má thỏa mãn các điều kiện trên được điều trị nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy. Lập hồ sơ theo dõi: Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị vỡ xương hàm gò má với kỹ thuật đường rạch bờ ngoài ổ mắt liên tục đường xuyên kết mạc, phối hợp nắn chỉnh ngoài hay đường rạch trong miệng phối hợp nếu cần. Các bệnh nhân này được lập hồ sơ nghiên cứu theo mẫu và theo dõi đầy đủ theo lịch hẹn. KẾT QUẢ Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi Số trường hợp Tỷ lệ (%) <20 tuổi 12 17,6 20–40 tuổi 48 70,5 41–60 tuổi 8 11,8 Tuổi trung bình 26 ± 9 tuổi (từ 16 – 56 tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20 – 40 tuổi. Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính Giới Số trường hợp Tỷ lệ (%) Nam 57 83,8 Nữ 11 16,2 Tổng số 68 100 Nam chiếm nhiều hơn nữ, gấp 5 lần nữ. Bảng 3: Nguyên nhân Nguyên nhân Số trường hợp Tỷ lệ (%) Tai nạn giao thông 60 88,2 Tai nạn sinh hoạt 6 8,8 Tai nạn lao động 2 2,9 Đa số các trường hợp do nguyên nhân tai nạn giao thông 59/67 chiếm 88,1% Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng: Số trường hợp Tỷ lệ (%) Sụp tam giác gò má 68 100 Chảy máu mũi 48 70,5 Mất liên tục xương, có điểm đau chói 68 100 Tràn khí dưới da vùng má, mi mắt dưới 26 38,2 Giảm hoặc mất cảm giác ở vùng da 60 88,2 Số trường hợp Tỷ lệ (%) Chảy máu dưới kết mạc 56 82,3 Song thị 3 4,4 Há miệng hạn chế 42 61,7 Bảng 5: Các tổn thương được ghi nhận trên Xquang và CTscan Số trường hợp Tỷ lệ (%) Gãy gờ dưới ổ mắt đơn thuần 8 11,7 Gãy dưới ổ mắt và gờ ngoài 16 23, 5 Gãy dưới ổ mắt, gờ ngoài và cung gò má mỏm tiếp 26 38,2 Gãy phức tạp (trên 3 mảnh) 15 22,0 Phối hợp vỡ sàn ổ mắt 3 4,41 Bảng 6: Theo dõi sau phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ: Số trường hợp Tỷ lệ (%) Nhiễm trùng 0 0 Tiếp hợp không tốt hay khớp giả 0 0 Không dung nạp nẹp vít, phải lấy ra 0 0 Sẹo xấu khóe mắt 1 1,5 Biến chứng mắt 0 0 Giảm hoặc mất cảm giác ở vùng da 18 26,5 Hình 3: Đường rạch xuyên kết mạc Hình 4: Khâu bảo vệ kết mạc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 412 Hình 5: Đặt nẹp vít bờ dưới ổ mắt Hình 6: Đặt nẹp vít bờ ngoài ổ mắt BÀN LUẬN Cùng với sự phát triển của nền kinh tế và phương tiện giao thông, xuất độ chấn thương vỡ xương hàm gò má ngàycàng gia tăng. Đánh giá kết quả nghiên cứu: - Giới: Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, vỡ xương hàm gò má ở nam gấp 5 lần nữ. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lâm Hoài Phương(2). Kết quả này cũng phù hợp với tình hình chấn thương chung vì nam giới thường là người điều khiển các phương tiện giao thông. Về mặt tâm lý nam thường chạy xe nhanh hơn nữ và hay uống rượu. - Tuổi: Theo nghiên cứu của chúng tôi, lứa tuổi trung bình 26 ± 9 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 56 tuổi, chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20 – 40 tuổi chiếm 70,5 %. Kết quả nghiên cứu này cho thấy gãy xương gò má thường gặp ở người trẻ. Đây là lứa tuổi trong độ tuổi lao động chính, tham gia vào giao thông. Tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác(16) - Nguyên nhân gây chấn thương: Trong nghiên cứu này, tai nạn giao thông thường gặp nhất chiếm 88,2 %. Số liệu này phù hợp với thực tế vì xe gắn máy là phương tiện đi lại chủ yếu của người dân. Kết quả này cho thấy mối nguy hiểm khi điều khiển các phương tiện giao thông, đặc biệt là xe gắn máy. Qua nghiên cứu tài liệu cho thấy ở bất cứ quốc gia nào trên thế giới, nguyên nhân gây chấn thương do tai nạn giao thông cũng chiếm tỷ lệ cao nhất và ở nước ta chủ yếu là do xe gắn máy(5). - Phối hợp chẩn đoán lâm sàng và X quang, chụp cắt lớp điện toán. Tất cả những bệnh nhân bị vỡ xương hàm gò má đều được khám lâm sàng tỉ mỉ kết hợp với các X quang: Water’s hoặc Blondeau, Hirtz, CTscan multislices có hay không tái tạo không gian ba chiều. CTscan có tái tạo không gian ba chiều là một kỹ thuật hiện đại. Nó giúp cho việc khảo sát toàn bộ xương gò má bị gãy một cách rõ ràng. Ngày nay chụp Chụp CTscan có tái tạo không gian ba chiều đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới ngay cả những nước còn nghèo như Việt Nam chúng ta. Vỡ xương hàm gò má chiếm tỷ lệ cao nhất trong chấn thương gãy xương mặt. Vị trí chúng tôi thường gặp và được xếp loại như sau: Gãy gờ dưới ổ mắt đơn thuần, gãy dưới ổ mắt và gờ ngoài, gãy dưới ổ mắt, gờ ngoài và cung gò má mỏm tiếp, gãy phức tạp (trên 3 mảnh), gãy phối hợp vỡ sàn ổ mắt. Những bệnh nhân bị vỡ xương hàm gò má phức tạp cần phải được sử dụng nẹp vít nhỏ để cố định vững chắc những đoạn xương gãy về đúng vị trí giải phẫu. Cố định xương bằng nẹp vít được Duker báo cáo từ năm 1972. Đây tỏ ra là một phương pháp có nhiều ưu điểm, đảm bảo cố định vững mảnh gãy, phục hồi cấu trúc giải Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 413 phẫu, dễ thực hiện, nhưng có nhược điểm là tốn kém. Trong suốt thập kỷ qua, điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má đã đạt được sự tiến bộ đáng kể. Phương pháp cố định vững chắc xương gãy bằng nẹp vít nhỏ và sớm thực hiện chức năng đã thay thế được phương pháp kết hợp xương bằng chỉ thép(3,11). - Kỹ thuật chỉnh hình trong điều trị vỡ xương hàm gò má: Bệnh nhân nằm ngửa gây mê nội khí quản. Mở đường vào tiếp cận ổ gãy bằng đường: qua đường rạch xuyên kết mạc, hay phối hợp sẹo cũ trên ổ gãy nếu có, đường rạch rãnh lợi môi hay phối hợp nâng chỉnh từ ngoài: + Rạch da khóe mắt ngoài 1cm, bóc tách bộc lộ tới gờ ngoài ổ mắt. Từ vết rạch bờ khóe mắt ngoài, bọc lộ ổ gãy mỏm trán gò má của xương hàm trên, kéo cố định ổ gãy, kết hợp xương bờ ngoài ổ mắt bằng nẹp vít. + Rạch bóc tách kết mạc, bóc tách qua vách ổ mắt và cơ vòng mi vào đến màng xương của bờ dưới ổ mắt thấy bờ dưới ổ mắt gãy, rạch màng xương bộc lộ sàn và bờ dưới ổ mắt, hút hết máu tụ, bộc lộ ổ gãy. Sau khi bộc lộ ổ gãy tiến hành kết hợp xương: dùng nẹp vít nhỏ, cố định tạo hình những mảnh xương vỡ bờ ngoài ổ mắt, gờ dưới ổ mắt, ổ gãy giữa xương gò má và mỏm gò má của xương hàm trên: kết hợp xương bằng nẹp vít nhỏ những ổ gãy này. Trường hợp bệnh nhân có vỡ sàn ổ mắt di lệch nhiều, gây song thị thì chúng tôi phối hợp tái tạo sàn ổ mắt bằng nẹp sàn ổ mắt. Người ta đã từng nghĩ rằng cố định xương bằng một nẹp vít ở khớp trán gò má hay bằng chỉ thép ở ba điểm gãy của xương gò má đủ để cố định xương gãy, nhưng theo những nghiên cứu mới đây cho thấy cách cố định này không đủ vững do hoạt động của các cơ nhai sẽ làm di lệch. Cố định xương gò má bằng nẹp vít ở tối thiểu hai vị trí gãy đã được nhiều tác giả chấp nhận, thường thì ở khớp trán - gò má và bờ dưới ổ mắt, vì đường mổ vào ở những vị trí này ít bị thấy và có thể kết hợp kiểm tra sàn ổ mắt trong khi mổ. Đây là một ưu điểm của đường rạch xuyên kết mạc bờ dưới ổ mắt(9). Để phẫu thuật đạt được hiệu quả tối đa, chúng tôi kết hợp nắn chỉnh xương hàm gò má để các ổ gãy di lệch trở về đúng vị trí. Có nhiều phương pháp và dụng cụ nắn chỉnh khác nhau: + Có thể đưa dụng cụ nâng xương xuyên qua vách mũi xoang, đi vào trong xoang để nắn xương gò má gãy. Tăng cường cố định thêm đường gãy mõm gò má xương hàm trên và xương gò má, và cố định xương hàm bằng ống Foley với nước muối qua nội soi bằng đường mũi(10). + Đi đường trong miệng, qua ngách tiền đình dùng cây bóc tách để nắn chỉnh. Sử dụng đường rạch niêm mạc ngách lợi hàm trên từ khoảng răng 2 đến răng 6 (Caldwell-Luc), bóc tách và luồn cây nâng xương lên phía dưới cung tiếp để nắn chỉnh cung tiếp hay mở của sổ xoang hàm để nắn chỉnh nguyên khối hàm gò má và bơm rửa sạch xoang nếu có máu tụ(7). Nắn chỉnh gián tiếp qua đường da: Hiện nay thường sử dụng móc loại lớn Ginester xuyên qua da, luồn dưới thân xương, sau đó kéo nắn. Điểm mốc đặt móc nằm vuông góc giữa đường thẳng đứng dọc qua đuôi mắt và đường ngang qua cánh mũi, dùng móc xuyên qua da ở phía dưới, luồn phía sau xương gò má rồi dùng tay nắn ngược chiều theo hướng di lệch của xương gò má gãy. Gần đây một số tác giả đề nghị sử dụng nội soi để nắn chỉnh và kết hợp xương gãy. Tuỳ theo loại di lệch mà có thể dùng một hay nhiều phương pháp phối hợp nhau để nắn xương gãy và cũng tuỳ theo loại di lệch mà hướng kéo nắn khác nhau. Khi nắn thì phải kiểm soát được lực kéo, tránh kéo không kiểm soát làm bật mảnh xương gò má ra ngoài. Việc đánh giá và phân loại biến dạng mặt sau chấn thương sẽ ảnh hưởng đến sự chọn lựa phương pháp phẫu thuật. Phương pháp được chọn lựa sẽ quyết định sự dễ dàng trong việc sửa Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 414 chữa và cố định những đoạn xương bị di lệch, thời gian phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ. Bất chấp việc sử dụng 1 hoặc nhiều đường rạch, chúng nên cung cấp sự bộc lộ đủ của những đoạn xương gãy, sẹo tối thiểu và nguy cơ chấn thương thần kinh hay những cấu trúc sống khác là nhỏ nhất(7). Hình 1: Chỉnh gián tiếp qua đường da sử dụng móc loại lớn Ginester Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, gồm các trường hợp vỡ xương hàm gò má, không lệch khớp cắn nên sau khi nắn chỉnh gián tiếp bằng Ginester, cố định trực tiếp bằng phương pháp kết hợp xương thông qua đường mổ rạch bờ ngoài khóe mắt và xuyên kết mạc, có hay không kết hợp đường đường rạch niêm mạc ngách lợi hàm trên là phương pháp điều trị tốt, đã được áp dụng rộng rãi ở một số trung tâm trên thế giới. Với những đường rạch thêm vào này, toàn bộ những ổ gãy ở những điểm cố định vững của khối xương mặt hàm trên: khớp cố định mõm thái dương xương gò má và cung tiếp, tạo hình những mảnh xương vỡ bờ ngoài ổ mắt, mõm gò má xương hàm trên và xương gò má. M.Krimmel và cộng sự đã sử dụng nội soi hỗ trợ trong điều trị gãy phức hợp xương hàm gò má trong một số trường hợp(4). Arnulf Baumann và cộng sự đã sử dụng đường rạch lột găng tầng mặt giữa (midfacial degloving) kết hợp với đường rạch chân mày và đường rạch dưới mi để đi vào tầng mặt giữa và xương gò má-cung tiếp(8,12). Đường rạch này không bộc lộ được phần xương thái dương của cung tiếp và gờ dưới ổ mắt vì vậy đường rạch này không thể giải quyết được những trường hợp gãy phức hợp xương hàm gò má cung tiếp ở phía thái dương. Trong đa số các trường hợp gãy xương gò má thì những đường rạch phối hợp như: đường rạch xuyên kết mạc và đường rạch trong miệng hay nắn chỉnh ngoài đủ để bộc lộ cho việc nắn chỉnh. Đường rạch xuyên kết mạc đem lại một kết quả thẩm mỹ cao tuy nhiên cần nắm rõ giải phẫu học vùng xương hàm trên, hốc mắt. Động tác phẫu thuật nhẹ nhàng, chính xác. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu sử dụng nẹp vít nhỏ trên 68 bệnh nhân gãy xương gò má tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Gãy phức hợp xương gò má thường gặp ở nam nhiều hơn nữ Nguyên nhân thương gặp nhất là do tai nạn giao thông, đặc biệt là do xe gắn máy. Nhóm tuổi thường gặp nhất là lứa tuổi trưởng thành 20-40. Sử dụng nẹp vít nhỏ trong điều trị gãy xương gò má là phương pháp tối ưu cố định các ổ gãy tránh bị di lệch thứ phát sau chỉnh hình. Làm bằng chất liệu Titanium, nẹp vít nhỏ này có thể để lại trong cơ thể, không cần lấy ra và chưa có trường hợp nào phản ứng hay nhiễm trùng sau mổ do nẹp vít Trong những trường hợp gãy phức hợp xương gò má- cung tiếp thì những đường rạch xuyên kết mạc, hay phối hợp sẹo cũ trên ổ gãy nếu có, đường rạch rãnh lợi môi hay phối hợp nâng chỉnh từ ngoài đủ để bộc lộ cho việc nắn chỉnh. Đường rạch này có kết quả cao về mặt thẩm mỹ và rất ít hoặc không có biến chứng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kruger E, Schilli W (1986) Oral and Maxillofacial Traumatology, Chicago, Quintessence, pp. 19-43. 2. Lâm Hoài Phương, Nguyễn Văn Tuấn (2007), Bước đầu đánh giá hiệu quả sử dụng hệ thống nẹp ốc nhỏ trong điều trị gãy xương hàm dưới, Y học TP. Hồ Chí Minh * Vol. 11 – Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 415 Supplement of No 2: tr. 248 – 251 3. Lâm Huyền Trâm (1996) Nghiên cứu về điều trị gãy xương gò má bằng phương pháp kết hợp xương cố định bằng chỉ thép. 4. Manson P, Glassman D, Vanderkolk C et al (1990): Rigid stabilization of sagittal fractures of the maxilla and palate. Plast Reconstr Surg.; 85: 711. 5. Manson P, Crawley W, Yaremchuck M et al (1985): Midface fractures: Advantages of immediate extended open reduction and bone grafting. Plast Reconstr Surg.; 76: 1 6. Marciani R, Gonty A (1993): Principles of management of complex craniofacial trauma. J Oral maxillofac Surg.; 51: 535. 7. Markowitz B, Manson P (1989): Panfacial fractures: Organization of treatment. Clin Plast Surg.;16:105 -114 8. Michelet F, Deymes J, Dessus B (1973), Osteosynthesis with miniaturized screwed plates in maxillofacial surgery. J Maxillofac Surg.; 1:79. 9. Nguyễn Quốc Trung (1997) Nghiên cứu hình thái lâm sàng, phương pháp điều trị gãy xương gò má, cung tiếp tại viện Răng Hàm Mặt Hà Nội. 10. Nguyễn Thế Dũng (1994) Nghiên cứu về gãy xương gò má, kết quả điều trị qua 72 trường hợp tại bệnh viện Khánh Hòa. 11. Rix L, Stevenson RL, Bunia-Moorthy A (1991), An analysis of 80 cases of mandibular fractures treated with miniplate osteosynthesis. Int J Oral Maxillofacial Surg 20: 337. 12. Zide M (1997): Long-term unfavorable result in midface trauma. In Complications in Oral and maxillofacial Surgery. Philadelphia, WB Saunders, p 312-313.