Sử dụng hydrogen Peroxide hỗ trợ phẫu thuật 32 trường hợp u màng não nội sọ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 522 SỬ DỤNG HYDROGEN PEROXIDE HỖ TRỢ PHẪU THUẬT 32 TRƯỜNG HỢP U MÀNG NÃO NỘI SỌ Nguyễn Hữu Minh*, Võ Nguyên Thủ*, Phương Lễ Trí* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả sử dụng hydrogen peroxide 3% tiêm trực tiếp vào khối u hỗ trợ cầm máu trong phẫu thuật u màng não tăng sinh mạch máu nội sọ. Phương pháp và kết quả: 32 trường hợp u màng não tăng sinh mạch máu nội sọ ñược phẫu thuật với sự hỗ trợ hydrogen peroxide 3% tiêm trưc tiếp từng ñợt vào khối u hỗ trợ cầm máu gốm: 14 trường hợp cạnh ñường giữa, 7 trường hợp vòm não, 5 trường hợp cánh xương bướm, 3 rãnh khứu, 3 trường hợp lều tiểu não. Trong số này nam là 11, nữ 21.3 bệnh nhân truyền 500 ml máu toàn phần lúc mổ, 2 bệnh nhân truyền 750 ml, 27 không truyền máu. Tuổi nhỏ nhất 16 lớn nhất 86. Lượng máu mất ước lượng ít nhất 300 ml nhiều nhất 1200 ml. Thời gian phẫu thuật 7 ± 2 giờ. Simpson I: 29 trường hợp và Simpson II: 3. Không bệnh nhân nào tiến hành tắc mạch trước mổ. Kết quả 1 bệnh nhân xin về do suy thận cấp, 31 xuất viện với GOS = 5. Kết luận: Sử dụng hydrogen peroxide 3% tiêm trực tiếp vào lòng khối u từng ñợt hỗ trợ cầm máu trong phẫu thuật u màng não tăng sinh mạch máu nội sọ cho thấy một kỹ thuật có giá trị cầm máu tốt giảm lượng máu mất, chưa thấy biến chứng tắt mạch do khí trong và thời gian hậu phẫu. Từ khóa: Hydrogen peroxide 3%, u màng não nội sọ. ABSTRACT THE USE OF HYDROGEN PEROXIDE AS AN ADJUNCT IN RESECTION OF 32 INTRACRANIAL MENINGIOMAS Nguyen Huu Minh, Vo Nguyen Thu, Phuong Le Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 522 - 528 Objective: We evaluated the benefits of using the direct intratumoral hydrogen peroxide 3% injection technique as an intracranial hemostatic agent to support removal of intracranial menigiomas. Method and results: A total of 32 patients with intracranial meningiomas. Were admitted to our department. The location of these meningiomas included 14 parasagittal, 7 convexity, 5 sphenoid wing, 3 olfactory and 3 tentorial meningiomas. All of them underwent resection of a meningioma using the direct intratumoral hydrogen peroxide 3% injection technique without preoperative endovascular embolization. Conclustions: The use of hydrogen peroxide 3% injection technique as an intracranial hemostatic agent is a good procedure to reduce blood loss for kinds of meningiomas with extensive vascularity. In addition, no complication of air embolism occurred during operation and postoperation times. Key words: Hydrogen peroxide 3%, intracranial meningiomas. ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não nội sọ thường là u lành tính về mặt mô học. Tuy nhiên, một trong những khó khăn khi phẫu thuật là tình trạng mạch máu tăng sinh gây xuất huyết. Mặc dù tắc mạch khối u trước mổ ñược sử dụng nhưng cũng có những biến chứng như(2,4): Xuất huyết trong u, hoại tử, phù não, xuất huyết khoan dưới nhện, phù trong u, thương tổn các dây thần kinh ñáy sọ bên cạnh ñó việc chảy máu dữ dội trong lúc mổ dù ñã tiến hành tắc mạch trước ñó có lẽ do cơ chế cân bằng bàng hệ thứ phát giữa ñộng mạch cảnh trong và cảnh ngoài sau tắc. Chúng tôi sử dụng hydrogen peroxide hỗ trợ cầm máu trong phẫu thuật u màng não nội sọ không cần thiết tắc mạch trước mổ, giảm bớt nguy cơ mất máu và ngăn ngừa những tai biến do truyền máu. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP Đối tượng 32 bệnh nhân u màng não nội sọ ñược phẫu thuật qua vi phẫu với nhóm phẫu thuật viên duy nhất tại khoa ngoại thần kinh B bệnh viện Nhân Dân 115 gồm: 14 trường hợp cạnh ñường giữa, 7 trường hợp vòm não, 5 trường hợp cánh xương bướm, 3 rãnh khứu, 3 trường hợp lều tiểu não. Trong số này nam là 11, nữ 21. 3 bệnh nhân truyền 500 ml máu toàn phần lúc mổ, 2 bệnh nhân truyền 750 ml, 27 không truyền máu. Tuổi nhỏ nhất 16 lớn nhất 86. Lượng máu mất ước lượng ít nhất 300 ml nhiều nhất 1200 ml. Thời gian phẫu thuật 7 ± 2 giờ. Simpson I 29 trường hợp và Simpson II là 3. Không bệnh nhân nào tiến hành tắc mạch trước mổ. Kết quả 1 bệnh nhân xin về do suy thận cấp, 31 xuất viện với GOS = 5. * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Địa chỉ liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Hữu Minh. Email: nghminh@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 523 Phương pháp Phẫu thuật ñược tiến hành bộc lộ u theo các quy tắc chuẩn. Khối u ñược bộc lộ, trong lúc bộc lộ khi xác ñịnh chắc là u màng não tăng sinh mạch máu (hypervascular meningiomas) khi mở bao khối u máu chảy từng lòng u (hình 1). Hình 1. Mở bao khối u máu chảy từng lòng u Được hút và H2O2 3% 1 ml ñược tiêm trực tiếp vào lõi mạch máu (vascular core) khối u với kim số 25, sau 30 giây chờ trước khi lượng H2O2 dư thoát ra, ngay tức khắc mô u chuyển màu trắng (hình 2). Hình 2. Mô u chuyển màu trắng Khối u ñược thực hiện lấy từng phần (debulking procedure) trong vỏ bao với CUSA (Cavitron Ultrasound Aspiration), bipolar và hút. Với những u lớn tiến trình này ñược thực hiện nhiều lần cho việc cầm máu cho ñến khi bóc tách loại bỏ u hoàn toàn (hình 3). Hình 3. Loại bỏ u hoàn toàn Trong thời gian tiêm H2O2 cần hạn chế tối ña việc tác chất này tiếp xúc với mô não mặc dù chưa có bằng chứng nào cho thấy thương tổn nhu mô não trên lâm sàng khi tiếp xúc H2O2 với nồng ñộ thấp. Trường hợp minh họa Bệnh án 1 Bệnh nhân: NGUYỄN THỊ B 67 tuổi SNV 08-7762. Nhập viện ngày 07/03/2008. Lý do nhập viện: Bệnh nhân ñược chuyển từ bệnh viện Sa Đéc với chẩn ñoán: Nhồi máu não cũ trên bệnh nhân hở valve 2 lá sau khi chụp CT scan. Khám bệnh nhân lừ ñừ không tiếp xúc, liệt nửa người trái. GCS = 10 ñiểm. Bệnh nhân ñược chụp MRI cấp cứu cho thấy một u màng não lớn cạnh ñường giữa chiếm phần lớn bán cầu não phải (hình 4). Hình 4. Hình ảnh u màng não lớn chiếm phần lớn bán cầu phải Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 524 Bệnh nhân ñược phẫu thuật ngày 08/03/2008 theo phương thức cầm máu từng phần với H2O2 3%, CUSA, bipolar, và hút, sau khi lấy từng phần trong lòng khối u (hình 5, 6, 7). Hình 5 Hình 6 Hình 7 Hình 8 U xẹp bóc tách lấy u hoàn toàn cân khoảng 250 gram (hình 8, 9). Hình 9 U xẹp bóc tách lấy u hoàn toàn cân khoảng 250 gram (hình 8, 9). Bệnh án 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 525 Bệnh nhân: Phan Thị L 85 tuổi. SNV: 09-33399. Lúc nhập viện: Liệt hoàn toàn nữa người trái, nói nhảm. Kết quả MRI Khối u trên hình chụp cộng hưởng từ (MRI) Hình ảnh khối u trong lúc mổ. Sử dụng CUSA, hydrogen pyroxide 3% hỗ trợ cầm máu, khối u ñược lấy hoàn toàn. Khối u lấy hoàn toàn hình ảnh CT scan kiểm tra sau mổ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 526 Bệnh nhân phục hồi với nữa người bên trái ñã vận ñộng trở lại, tri giác phục hồi tiếp xúc tốt với gia ñình. Xuất viện GOS = 5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 527 BÀN LUẬN Hydrogen peroxide là một chất Oxid hóa mạnh, khi tiêm vào phẫu trường sẽ có tác dụng phân hủy (catalase) máu và tế bào cho ra oxygen và nước (H2O2 → H2O + 1/2O2)(7). Mặc dù tính chính xác cầm máu của hydrogen peroxide chưa rõ nhưng qua nghiên cứu lâm sàng cũng như thực nghiệm(8,1,5,6). Vài cơ chế tác dụng ñược ñề xuất gồm: Cơ chế làm tắc vi cấu trúc mạch máu (mechanical obstruction of the microvasculature), cơ chế loại bỏ mô vụn cũng như làm co mạch (mechanical removal of tissue debris and vasoconstriction). Trong lãnh vực ngoại thần kinh, H2O2 ñược dùng trong vài thập niên như những chất cầm máu giường khối u khi phẫu thuật u não, trong vài trường hợp nhận xét cho thấy thương tổn chức năng nhu mô não khi sử dụng H2O2 với nồng ñộ cao (10%)(8,3). Tuy nhiên với nồng ñộ thấp 3% những khảo sát gần ñây trên lâm sàng cũng như thực nghiệm chưa ghi nhận thương tổn khi tiếp xúc trực tiếp vào nhu mô não(7). Chúng tôi sử dụng kỹ thuật của Lichtenbaum và cộng sự(7) dùng H2O2 nồng ñộ thấp (3%) và cách dùng hoàn toàn hạn chế tối ña viếc tiếp xúc nhu mô não bằng cách tiêm vào phần lõi khôi u với số lượng tối thiểu (1 ml) trên bề mặt khối u, sau khi chờ khoảng 30 giây, khối u ñược móc ruột (debulking procedure) từng phần, mỗi lần tiêm trên bề mặt nông khối u, cho ñến lúc dễ dàng lấy khối u hoàn toàn qua vi phẫu. Chúng tôi cũng nhận thấy không có gia tăng thể tích khối u khi tiêm H2O2 3%. U màng não nội sọ thường có nhiều mạch máu nội u, mất máu khó tránh khỏi trong quá trình bóc tách lấy trọn u. Việc làm tắt mạch trước mổ giúp giảm xuất huyết trong phẫu thuật. Tuy vậy, theo Gruber và cộng sự(4). Bannister và cộng sự(2) mặc dù thường quy tắc mạch trước mổ nhưng chỉ ñạt ñược 60% do không thể làm tắc hoàn toàn mạch máu ñến u, hoặc nguy hiểm ñến các mạch máu bàng hệ (dangerous collateral supply). Nelson và cộng sự(9), Rodiek và cộng sự(10) nhận thấy dù ñã làm tắt mạch trước mổ nhưng xuất huyết nhiều trong phẫu thuật cũng thường gặp có lẽ do sự cân bằng thứ phát sau tắt mạch giữa ñộng mạch cảnh ngoài và trong, cũng theo các tác giả này tắt mạch có những tai biến như: Xuất huyết trong u, liệt dây sọ, xuất huyết khoang dưới nhện, và làm u sưng lên (tumor swelling). Mặc dù không tiến hành khảo sát mạch máu khối u trước phẫu thuật, nhưng sự kết hợp khảo sát chụp cắt lớp, cộng hưởng từ, và ñặt biệt là trong lúc phẫu thuật giúp chúng tôi ñánh giá tình trạng cấu trúc mạch máu u ñể quyết ñịnh cần sự hỗ trợ cầm máu H2O2 3%. Tương tự như nhận xét của Lichtenbaum và cộng sự(7) chúng tôi không thấy phản ứng phụ như thuyên tắc tĩnh mạch qua 32 trường hợp phẫu thuật có hỗ trợ cầm máu của H2O2 3%, riêng 1 trường hợp suy thận cấp trong hậu phẫu dù ñược tích cực chăm sóc và ñề nghị lọc máu liên tục nhưng gia ñình từ chối. Một nguyên tắc luôn ñược tuân thủ là tránh sự tiếp xúc hydrogen peroxide trực tiếp vào nhu mô não, mặc dù với nồng ñộ thấp chưa thấy thương tổn nhu mô não(7). KẾT LUẬN Sử dụng H2O2 3% ñể hỗ trợ cầm máu trong phẫu thuật u màng não nội sọ, bước ñầu chúng tôi nhận thấy lợi ích của phương pháp hỗ trợ cầm máu này, dù chỉ mới qua 32 trường hợp. Đặc biệt trong hoàn cảnh nước ta, việc làm tắc mạch trước mổ khó thực hiện ở những trung tâm thiếu phương tiện, cũng như giá thành quá cao. Do vậy, sự hỗ trợ cầm máu với H2O2 3% hứa hẹn mang lại nhiều thuận lợi cho phẫu thuật viên ngoại thần kinh, giảm bớt nguy cơ mất máu và ngăn ngừa những tai biến do truyền máu.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bannister G, Young S, Baker A, Mackinnon J, Magnusson P: Control of bleeding in cemented arthroplasty. J Bone Joint Surg 72:444–446, 1990. 2. Bendszus M, Rao G, Burger R, Schaller C, Scheinemann K, Warmuth-Metz M, Hofmann E, Schramm J, Roosen K, Solymosi L: Is there a benefit of preoperative meningioma embolization? Neurosurgery 47:1306–1312, 2000. 3. Dubey P, Singh A: Venous oxygen embolism due to hydrogen peroxide irrigation during posterior fossa surgery. J Neurosurg Anesthesiol 12:54–56, 2000. 4. Gruber A, Bavinzski G, Killer M, Richling B: Preoperative embolization of intracranial meningiomas: A 17-year single center experience. Minim Invasive Neurosurg 43:18–29 2000. 5. Hankin F, Campbell S, Goldstein S, Matthews L: Hydrogen peroxide as a topical hemostatic agent. Clin Orthop Relat Res 186:244–248, 1984. 6. Kalloo A, Canto M, Wadwa K, Smith C, Gislason G, Okolo P, Pasricha P: Clinical usefulness of 3% hydrogen peroxide in acute upper GI bleeding: A pilot study. Gastrointest Endosc 49:518–521, 1999. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 528 7. Lichtenbaum R, de Souza AA, Jafar JJ: Intratumoral hydrogen peroxide injection during meningioma resection. Neurosurgery 59: 470-473, 2006. 8. Mesiwala AH, Farrell L, Ghatan S, Silbergeld DL: The effect of hydrogen peroxide on brain and brain tumor. Surg Neuro 59: 398-407. 2003 9. Nelson P, Setton A, Choi I, Ransohoff J, Berenstein A: Current status of interventional neuroradiology in the management of meningiomas. Neurosurg Clin N Am 5:235–259, 1994. 10. Rodiek S, Stolzle A, Lumenta C: Preoperative embolization of intracranial meningiomas with Embosphere microspheres. Minim Invasive Neurosurg 47:299–305, 2004.