Sử dụng thở máy cao tần và Ilomedin giúp ổn định bệnh nhân trước, trong, và sau phẫu thuật nội soi thoát vị hoành bẩm sinh tại giường hồi sức: Nhân một trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 112 SỬ DỤNG THỞ MÁY CAO TẦN VÀ ILOMEDIN GIÚP ỔN ĐỊNH BỆNH NHÂN TRƯỚC, TRONG, VÀ SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI THOÁT VỊ HOÀNH BẨM SINH TẠI GIƯỜNG HỒI SỨC: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP Trần Minh Điển*, Nguyễn Thanh Liêm*, Phạm Hồng Sơn*, Nguyễn Quang Ứng* TÓM TẮT Mục tiêu: Thông báo một trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) được phẫu thuật (PT) nội soi ngay tại giường bệnh hồi sức. Phương pháp: Mô tả nhân một trường hợp BN sơ sinh 10 giờ tuổi mắc THVBS. Kết quả: Thời gian ổn định hồi sức trước mổ là 129,5 giờ. Biện pháp ổn định hô hấp: HFOV (MAP: 17
15mmHg, F: 9
11 Hz, SV: 120
90ml, FiO2: 1,0
0,4), khí máu: 7,35/48/87/27/+3. Kiểm soát được ALĐMP (Ilomedin 2ng/kg/phút, an thần, giãn cơ), huyết áp hệ thống trong giới hạn (bù dịch, dopamine, noradrenaline). PT nội soi tại giường bệnh hồi sức dưới HFOV vì tình trạng không chuyển được máy thở thông lệ. Trong mổ, huyết động, khí máu trong giới hạn, HFOV không làm cản trở phẫu thuật viên thực hiện các thao tác kỹ thuật nội soi lồng ngực. Sau PT, BN ổn định, tiến triển tốt, chuyển buồng bệnh thường sau 11 ngày hồi sức. Kết luận: HFOV cải thiện trao đổi khí tốt cho trước trong và sau PT TVHBS, Ilomedin giúp giảm tình trạng tăng ALĐMP, PT nội soi là có thể ngay tại buồng bệnh hồi sức dưới máy thở HFOV. Từ khóa: Thoát vị hoành bẩm sinh, máy thở cao tần, Ilomedin, phẫu thuật nội soi lồng ngực. ABSTRACT USE OF HFOV AND ILOMEDIN TO STABILIZE PATIENTS BEFORE, DURING AND AFTER THORACOSCOPIC REPAIR AT ICU BED FOR PATIENTS WITH CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA: A CASE REPORT Tran Minh Dien, Nguyen Thanh Liem, Pham Hong Son, Nguyen Quang Ung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 5 - 2009: 112 - 116 Object: Report a case of congenital diaphragmatic hernia (CDH), who was performed diaphragmatic repair by thoracoscopic surgery at Surgical Intensive Care Unit (SICU). Methods: A case study, 10 hour-old baby with CDH. Results: Preoperative time of treatment for stabilization was 129.5 hours. Preoperative respiratory support: HFOV (MAP: 17
15 mmHg, F: 9
11 Hz, SV: 120
90 ml, FiO2:1.0
0.4), ABG: 7.35/48/87/27/+3, pulmonary arterial pressure was treated with IV Ilomedin (2 ng/kg/min), sedative, analgesic and muscle relaxant. Systemic blood pressure was stabilized with dopamine, norepinephrine. Thoracoscopic diaphragmatic repair was performed with HFOV support at SICU bed. It was impossible to change from HFOV to CMV because of hypercapnia. During the operation, the patient was hemodynamically stable and ABG was in authorized range. HFOV did not obstruct the manipulation of surgeon during the operation. The patient was postoperatively stable with uncomplicated course and was transferred to the ward after 11 days in SICU. * Bệnh viện Nhi Trung ương Địa chỉ liên hệ: BS Trần Minh Điển ĐT: 0982222888 Email: tmdien@hotmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 113 Conclusion: HFOV improved exchange gas before, during, and after the operation. Ilomedin helped decreasing pulmonary arterial pressure. Thoracoscopic diaphragmatic repair can be performed during HFOV in SICU. Key words: Congenital diaphragmatic hernia, high frequency oscillatory ventilation, Ilomedin, thoracoscopic surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) là dị tật hay gặp, chiếm tỷ lệ 1/2000 – 1/3000 trẻ sơ sinh đẻ ra sống. Tỷ lệ tử vong cao, 20-60%, mặc dù đã có nhiều tiến bộ điều trị(2). Đặc điểm sinh lý bệnh của TVHBS là tình trạng thiểu sản phối và tăng áp lực động mạch phổi (ALĐMP). Chiến lược xử trí cho TVHBS là: Ổn định bệnh nhân trước mổ (hỗ trợ hô hấp, điều trị TALĐMP) và phẫu thuật (PT) có trì hoãn(2). Thở máy cao tần (HFOV) là phương thức hỗ trợ hô hấp được sử dụng nhiều trong hồi sức nhi khoa(1), được lựa chọn sớm cho bệnh nhân trước, trong và sau PT TVHBS(9). HFOV giúp là giảm tần suất sử dụng màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) ở nhóm bệnh này(5). Năm 2000, Bouchet J.C. và cộng sự có sử dụng HFOV trong quá trình PT tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức sơ sinh(3). Năm 2001, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự đã thực hiện thành công PT nội soi tạo hình cơ hoành cho các bệnh nhân TVHBS, trong đó có TVHBS ở trẻ sơ sinh chiếm 28,9%(10,11). Tuy nhiên phẫu thuật nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi bệnh nhân thở máy HFO chưa thực hiện, cả trong nước và quốc tế. Chúng tôi thông báo 1 trường hợp bệnh nhân TVHBS tại khoa Hồi sức Ngoại (HSN), Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW). Bệnh nhân được ổn định trước mổ bằng HFOV và thuốc giãn động mạch phổi (Ilomedin), sau đó phẫu thuật nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi dang thở máy HFO. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thông báo một trường hợp thoát vị hoành bẩm sinh (TVHBS) được phẫu thuật (PT) nội soi ngay tại gường bệnh hồi sức. Đối tượng Nhân một trường hợp BN sơ sinh 10 giờ tuổi mắc THVBS. Phương pháp Báo cáo 1 ca THÔNG TIN BỆNH NHÂN Trẻ gái, cân nặng 3500 gram, sau đẻ khóc bé. Ngay sau đó xuất hiện tím tái, khó thở, chụp x-quang phổi phát hiện TVHBS trái. Chuyển đến khoa HSN, BVNTW lúc 10 giờ tuổi. Bệnh nhân vào khoa HSN trong tình trạng: Bóp bóng qua nội khí quản, SpO2 70%, thông khí phổi trái kém. Nhịp tim 142 lần/ phút, huyết áp 102/34 mmHg, Refill 2 giây. Bụng lõm, mềm. Xét nghiệm: Khí máu: pH: 7,32, PCO2: 46 mmHg, PO2: 186 mmHg, HCO3-: 23,7 mmHg, BE: - 2,4. Lactate: 5,4 mmol/l. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 114 X-quang phổi: hình ảnh thoát vị hoành trái. Siêu âm tim: có tình trạng tăng ALĐMP: tim phải giãn, còn lỗ PFO (2,9 mm) shunt 2 chiều, hở 3 lá nặng, PG max 55 mmHg. Xử trí Thở máy thông lệ (CMV): PC, Pi: 18 cmH2O, PEEP: 5 cmH2O, tần số 40, FiO2: 0,4-0,6. Morphin truyền TM 40 mcg/kg/giờ, Midozolam 1 mcg/kg/phút, Norcuron TM ngắt quãng 0,3 mg/kg/lần. Ilomedin TM liên tục 2 ng/kg/phút, Dopamin 5 mcg/kg/phút. Bồi phụ dịch, điện giải, kháng sinh. Diễn biến: thở máy CMV không có hiệu quả, chuyển thở HFOV sau 3 giờ vào viện. Thông số máy CMV trước chuyển: PC, Pi: 22 cmH2O, PEEP: 5, tần số: 50 lần/phút, FiO2: 1,0. Khí máu: 7,04/111/27/30/-0,6. Bảng 1: Thông số cài đặt và hiệu quả của HFOV trước PT Thời gian 10h 11/08 14h 20h 02h 12/08 6h N1 N2 N3 N4 Ngày thứ 5 MAP (cmH2O) 17 19 19 19 19 19 19 19 16 15 F (Hz) 12 12 10 9 10 10 8 10 9 11 FiO2 1,0 1,0 0,8 0,6 0,6 0,65 1,0 0,65 0,4 0,4 PaCO2 (mmHg) 111 90 57 45 60 61 51 42 43 48 Tỷ lệ PaO2/FiO2 40 49 55 65 70 78 122 409 452 217 Diễn biến ngày thứ 2,3: xuất hiện các cơn tăng ALĐMP với các biểu hiện lâm sàng: mạch nhanh, huyết áp giảm, SpO2 tụt. Xử trí trong cơn: tăng thông khí bằng bóp bóng, oxy lưu lượng cao, an thần mạnh, giãn cơ, và tiếp tục dùng Ilomedin tĩnh mạch. Ngày 5: tình trạng ổn định dần, HFOV với các thông số MAP: 15 cmH2O, FiO2: 0,4, tỷ lệ PaO2/FiO2: 217. Huyết động ổn định, mạch: 136 l/ph, huyết áp xâm nhập (IBP): 74/42 mmHg với thuốc vận mạch Dopamine 5 mcg/kg/ph, Noradrenaline 0,1 mcg/kg/ph. Khí máu: 7,35/48/87/27/+3. Không có biểu hiện nhiễm khuẩn, bạch cầu máu 15100, tiểu cầu 149000, CRP 18,2 mg/l, bệnh nhân không sốt. Hội chẩn ngoại khoa, quyết định PT nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh với máy thở HFO. Bảng 2: Thông số máy và hiệu quả HFOV trong PT. Thời ñiểm Ngay trước PT Sau 15 phút 30 phút 45 phút 60 phút Sau PT MAPcmH2O 16 16 15 15 15 17 F (Hz) 11 9 9 9 9 9 FiO2 0,4 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 SpO2 (%) 100 100 95 94 95 96 IBP (mmHg) 70/40 76/45 60/30 65/45 70/40 68/41 Mạch (l/ph) 150 140 145 140 140 159 pH 7,27 7,2 7,24 PCO2 66 77 71 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 115 Thời ñiểm Ngay trước PT Sau 15 phút 30 phút 45 phút 60 phút Sau PT PO2 90 74 182,9 BE +3,4 +2 +3 Thời gian PT: 60 phút. Thời gian thở HFOV: 171 giờ (trước PT: 126, sau PT: 45). Thời gian thở CMV sau PT: 44,5 giờ. Thời gian sử dụng thuốc vận mạch: - Dopamine (5-10 mcg/kg/ph): 164 giờ. - Dobutamine (2,5-5 mcg/kg/ph): 140 giờ. - Noradrenaline (0,05-0,1 mcg/kg/ph): 72 giờ. Thời gian sử dụng Ilomedin (2 ng/kg/ph): 149 giờ. Thời gian hồi sức trước PT: 129,5 giờ. Thời gian nằm hồi sức: 11 ngày. Bảng 3: Tình trạng nhiễm khuẩn (KS dự phòng Sulperazol 100mg/kg/ng). Thời gian D O D3 D6 D10 Cấy tìm VK Máu Dịch NKQ (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Bạch cầu máu (N%) 45200 (88) 15100 (62) 15900 (71) 15700 (71) CRP (mg/l) 40,4 75,0 18,2 8,1 Tóm tắt bệnh nhân: Trẻ gái 10 tuổi, thoát vị hoành trái bẩm sinh, suy hô hấp, tăng ALĐMP ngay sau đẻ. Được ổn định trước mổ bằng HFOV, thuốc giãn động mạch phổi (Ilomedin). Phẫu thuật nội soi tạo hình cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi đang thở HFOV. An toàn và hiệu quả trong phẫu thuật, không thay đổi đáng kể khí máu và các chỉ số lâm sàng khác trước trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân ổn định, rút nội khí quản 6 ngày sau phẫu thuật. Không có nhiễm khuẩn bệnh viện. BÀN LUẬN Ổn định bệnh nhân trước PT là rất quan trọng, thời gian ổn định của bệnh nhân này là 129,5 giờ. Thời điểm này cũng phù hợp với một số các tác giả khác, nghiên cứu của Migliazza Luciavà cộng sự năm 2007 là 5,3 ngày(9). Khác với các xu hướng cũ, Cacciary A. năm 1998 chỉ khoảng 37 ± 23,7 giờ(4), Bouchut J.C năm 2000 là 55 ± 39 giờ(3). Ổn định hô hấp trước, và sau PT bằng HFOV là chiến lược ưu tiên trong phác đồ điều trị bệnh nhân TVHBS của chúng tôi. Thời gian thở HFOV trước PT là 171 giờ. Các chỉ số cài đặt ban đầu ở giới hạn cao với MAP là 19 cmH2O, Frequency là 10Hz, FiO2 là 1,0. Trong giai đoạn ổn định hô hấp này, chỉ số trao đổi oxy và CO2 cải thiện chậm và không ổn định, tận ngày thứ 5 bệnh nhân ổn định hơn. Chiến lược sử dụng HFOV trong thoát vị hoành được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và áp dụng(1,3,4,5,8,9). Lợi điểm của HFOV là: Đủ thông khí và trao đổi oxy với thể tích lưu thông nhỏ, rút đựoc CO2 dễ dàng, huy động nhu mô phổi hoạt động tối đa với áp lực phế nang thấp, giảm tối thiểu chấn thương khí (barotrauma) so với thở máy thông lệ, ảnh hưởng có lợi làm giảm trở kháng mạch phổi để cải thiện thông khí và tránh tăng áp lực Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 116 động mạch phổi, cải thiện phân bố chất sunfactant khi có chỉ địng dùng thuốc này (3,4). HFOV được xác định như là một chiến lược điều trị hiệu quả và thành công cao trong các bệnh lý phức tạp như là TVHBS có thiểu sản phổi và tăng ALĐMP. Do vậy HFOV được các tác giả trên thế giới yêu cầu là chỉ định bắt buộc để ổn định hô hấp trước, trong và sau phẫu thuật TVHBS(2,5). Tăng áp ALĐMP ở bệnh nhân này xuất hiện ngay trong ngày đầu tiên. Các biện pháp làm giảm ALĐMP là: hô hấp hỗ trợ bằng HFOV với nồng độ oxy cao, an thần giảm đau và giãn cơ, đặc biệt chúng tôi sử dụng Iloprost (ILOMEDIN®) đường tĩnh mạch, liều 2 ng/kg/ph. Hiệu quả tốt rõ rệt ngay sau dùng 24 giờ, ALĐMP giảm, tỷ lệ PaO2/FiO2 tăng lên. Iloprost là chất hoá học đồng phân của Prostacyclin, sử dụng cả hai đường tĩnh mạch và đường hít, được chỉ định điều trị tăng ALĐMP, cả ở trẻ em(12). Tìm hiểu sử dụng thuốc này trên thế giới cho bệnh nhân TVHBS có tăng ALĐMP thì mới chỉ có tác giả Daniele De Luca mô tả nhân một trường hợp. Trường hợp TVHBS này có tăng ALĐMP đã được sử dụng iNO 20 p.p.m tăng lên 40 p.p.m sau 6 giờ mà không có cải thiện, bệnh nhân được dùng Iloprost đường hít qua bóp bóng tay. Giá trị cải thiện sau 20 giờ, SaO2 tăng trên 90%, ALĐMP giảm từ 75 xuống 30 mmHg. Tác giả cho rằng đây là thuốc cứu trợ sau khi sử dụng iNO không đáp ứng. Nhóm tác giả này cho rằng tăng ALĐMP ở trẻ TVHBS đáp ứng kém với iNO vì thiểu sản phổi và các bất thường của con đường NO-GMP vòng. Do vậy cần phải có các tác nhân khác tác động lên con đường chuyển hoá mạch của phổi như là Sildenafil và Prostacyclin(6,7). Bệnh nhân của chúng tôi được PT tại giường bệnh hồi sức khi đang thở HFO, đây là lần đầu tiên mạnh dạn áp dụng hình thức này vì tình trạng bệnh nhân không thể chuyển sang máy thở thông lệ, sử dụng nhiều thuốc vận mạch và quy trình vận chuyển không an toàn...Tác giả Paola Lago năm 2005 tại Italy nghiên cứu so sánh PT TVHBS tại giường bệnh hồi sức đang thở HFO với nhóm bệnh nhân PT tại phòng mổ. Nhóm bệnh PT tại giường có các khác biệt có ý nghĩa ngay trước PT là: chỉ số tiêu thụ oxy thời điểm 24 giờ cao hơn, MAP cao hơn, thời gian ổn định dài hơn, sử dụng thuốc vận mạch nhiều hơn, sử dụng NO nhiều hơn. Thực tế thì nhóm bệnh này nặng hơn, do vậy không thể chuyển sang phòng mổ để thực hiện PT được. Hạn chế của PT tại giường bệnh trong nghiên cứu này là: nhiễm khuẩn bệnh viện và kéo dài thời gian nằm viện(8). Bệnh nhân của chúng tôi được PT nội soi phục hồi cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi đang thở HFO. PT nội soi TVHBS đã thực hiện tại BVNTW từ năm 2001 cho kết quả tốt(10,11), song PT nội soi TVHBS tại giường bệnh khi đang thở HFO chưa từng thực hiện, ngay cả các trung tâm nội soi trên thế giới cũng chưa công bố. Trong quá trình thực hiện PT các chỉ số về hô hấp, khí máu, tuần hoàn không có thay đổi đáng kể, bệnh nhân an toàn sau mổ, chuyển được sang thở máy thông lệ, rút ống nội khí quản sau 89,5 giờ. Thở máy HFO không có cản trở phẫu thuật viên thực hiện thao tác kỹ thuật nội soi. Đây thực sự là điểm nhấn trong PT nội soi TVHBS tại BVNTW. Các vấn đề khác: các yếu tố nguy cơ tử vong chúng tôi không bàn luận ở đây, tuy nhiên vấn đề nhiễm khuẩn bệnh tại các khoa hồi sức là vấn đề cần quan tâm. Trường hợp bệnh nhân này không có bằng chứng vi khuẩn, song có tình trạng nhiễm khuẩn với CRP cao, bạch cầu máu ngoại vi cao khi vào viện thực sự lo ngại, cần sử dụng kháng sinh dự phòng sớm, theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn để xử trí kịp thời. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 6 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa: Phẫu thuật – Gây mê – Hồi sức 117 KẾT LUẬN Cải thiện trao đổi khí bằng phương thức thở HFOV và biện pháp giảm ALĐMP bằng Ilomedin đem lại kết quả tốt, ổn định bệnh nhân, phù hợp đặc điểm bệnh lý TVHBS. Phẫu thuật nội soi phục hồi cơ hoành tại giường bệnh hồi sức khi bệnh nhân đang thở HFO thực hiện được an toàn, hiệu quả và dễ thực hiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arnold J.H., High frequency ventilation in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2000 Oct; 1(2): 93-99. 2. Bosenberg A.T., Brown R.A., Management of congenital diaphramatic hernia. Curr Opin Anaesthesiol 2008 Jun; 21(3): 323- 331. 3. Bouchut J.C., Dubois R., Moussa M., et al. High frequency oscilatory ventilation during repair of neonatal congenital diaphramatic hernia. Pediatr Anaesth 2000; 10(4): 377-379. 4. Cacciari A., Ruggeri G., Mordenti M., High frequency oscilatory ventilation versus conventional mechanical ventilation in congenital diaphramatic hernia. Eur J. Pediatr Surg 2001 Feb; 11(1): 3-7. 5. Datin-Dorriere V., Walter-Nicolet E., Rousseau V., et al. Experience in the management of 82 newborn with congenital diaphramatic hernia treated with high frequency oscilatory ventilation and delay surgery without the use of extra corporeal menbrane oxygenation. J. Intensive Care Med 2008 Mar-Apr; 23(2): 128-135. 6. De Luca D., Enrico Z., Giovani V., et al. Transient effect of epoprostenol and sildenafil combined with iNO for pulmonary hypertension in congenital diaphramatic hernia. Pediatr Anaesth 2006 May; 16(5): 597-598. 7. De Luca D., Enrico Z., Piastra M., Iloprost as “rescue” therapy for pulmonary hypertension of the neonate. Pediatr Anaesth 2007 Apr; 17(4): 394-395. 8. Lago P., Meneghini L., Chiandetti L., et al. Congenital diaphramatic hernia: intensive care unit or operation room? Am J Perinatol 2005 May; 22(4): 189-197. 9. Migliazza L., Bellan C., Alberti D., et al. Retrospective study of 111 cases of congenital diaphramatic hernia treated with early high frequency oscilatory ventilation and presurgical stabilization. J. Pediatr Surg 2007 Sep; 42(9): 1526-52. 10. Nguyen Thanh Liem. Thoracoscopic surgery for congenital diaphramatic hernia: A report of nines cases. Asian Journal of Surgery 2003 Oct; 26(4): 210-212. 11. Nguyen T.L., Le A.D., Thoracoscopic repair for congenital diaphramatic hernia: lessons from 45 cases. J. Pediatr Sur 2006; 41: 1713-15. 12. Rosenzweig E.B., Barst R.J., Pulmonary arterial hypertension in children: a medical update. Curr Opin Pediatr 2008 Jun; 20(3): 288-293.