Sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái

TCNCYH 113 (4) - 2018 31 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC SỰ KHÁC BIỆT VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG GIỮA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI VÀ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI Nguyễn Thị Thu Hường1, Lê Văn Quảng1 Bộ môn Ung thư , Trường Đại học Y Hà Nội Sự khác nhau về vị trí u đại tràng sẽ dẫn đến sự khác nhau về tính chất và sinh lý bệnh. Nghiên cứu nhằm mô tả sự khác nhau về một số đặc điểm lâm sàng giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái. Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 94 bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng điều trị tại Bệnh viện K năm 2015. Kết quả cho thấy triệu chứng lâm sàng hay gặp ở ung thư đại tràng phải là tiêu chảy (29,17%), thiếu máu (45,83%), bán tắc ruột (29,17%), tổn thương polyp kèm theo (37,5%). Triệu chứng lâm sàng hay gặp ở ung thư đại tràng trái là táo bón (30,43%), phân nhày máu (36,96%), tắc ruột (41,3%), tổn thương trĩ kèm theo (30,43%). U vị trí bên phải thường có các đặc điểm ác tính hơn bên trái như CEA > 10ng/ml (31,25% so với 10,87%, p = 0,05); độ biệt hoá cao (37,5% so với 13,4%, p = 0,038). Không có sự khác biệt có ý nghĩa về giai đoạn bệnh, đặc điểm u trên nội soi, thể mô bệnh học với vị trí u. Từ khóa: Ung thư đại tràng, vị trí u, đặc điểm lâm sàng I. ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Việt Nam, ung thư đại tràng đứng thứ 4 về tỷ lệ mắc ở cả 2 giới [1]. Ung thư đại tràng được nhìn nhận bao gồm các phân nhóm ung thư theo vị trí u chứ không phải một bệnh lý đơn độc [2]. Sự khác biệt giữa ung thư đại tràng phải và trái không phải chủ đề mới nhưng những nghiên cứu về vấn đề này vẫn luôn được chú ý và không ngừng phát triển. Ngay từ những năm đầu 1990, Bufill đã đề xuất sự phân chia đại tràng phải và trái với lý luận sự khác nhau về giải phẫu sẽ đưa đến sự khác nhau về tính chất khối u, sinh lý bệnh [3]. Một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy ung thư đại tràng phải thường gặp ở tuổi cao hơn, tỷ lệ gặp ở nữ giới nhiều hơn, kích thước u lớn hơn so với nhóm u đại tràng trái [4]. Tiên lượng nhóm bệnh nhân ung thư đại tràng phải xấu hơn nhóm ung thư đại tràng trái về sự di căn hạch, thời gian sống [5]. Gần đây, các nghiên cứu về đặc điểm sinh học giữa vị trí u cho thấy u đại tràng phải có tỷ lệ cao đột biến gen liên quan đến sự bất ổn đầu mút DNA, sự methyl hoá bất thường đảo CpG và tỷ lệ đột biến gen BRAF cao hơn hẳn ung thư đại tràng trái. Những nghiên cứu về sự khác biệt giữa ung thư đại tràng phải và đại tràng trái mang lại nhiều giá trị, đặc biệt gần đây một số nghiên cứu đã chứng minh sự khác biệt về vị trí u trong việc lựa chọn phương pháp điều trị. Đối với những bệnh nhân ung thư đại tràng trái không có đột biến RAS, việc điều trị với các thuốc ức chế EGFR mang lại kết quả cao hơn ung thư đại tràng phải [5]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu hầu như ít đề cập đến sự khác biệt về vị trí u cũng như vai trò của nó trong điều trị ung thư đại tràng. Vì vậy, nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu mô tả sự khác nhau về một số đặc điểm lâm sàng giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thị Thu Hường, Bộ môn Ung thư, Trường Đại học Y Hà Nội Email: nguyenthu_huong@hmu.edu.vn Ngày nhận: 10/5/2018 Ngày được chấp thuận: 15/8/2018 32 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô đại tràng bằng mô bệnh học. Xác định vị trí u ung thư đại tràng theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ như sau: ung thư đại tràng phải bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc gan, đại tràng ngang; ung thư đại tràng trái được xác định là ung thư đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma. Các trường hợp ung thư đại tràng 2 vị trí, hai ung thư trên 1 bệnh nhân bị loại trừ trong nghiên cứu này. 2. Phương pháp - Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên 94 bệnh nhân ung thư biểu mô đại tràng được chia thành 2 nhóm: 48 bệnh nhân ung thư đại tràng phải và 46 bệnh nhân ung thư đại tràng trái tại Bệnh viện K Trung ương từ tháng 01/2015 đến tháng 12/2015. - Phân tích số liệu: so sánh sự khác nhau về một số đặc điểm giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái. Các chỉ số nghiên cứu bao gồm các triệu chứng cơ năng, tắc ruột hoặc bán tắc ruột, tình trạng gầy sút thiếu máu, tổn thương trên nội soi đại trực tràng ống mềm, giải phẫu bệnh, nồng độ CEA, giai đoạn bệnh đánh giá theo TNM (UICC 2010) dựa vào kết quả mô bệnh học sau mổ. So sánh, kiểm định sự khác biệt giữa các biến định tính giữa 2 nhóm bằng test χ2, so sánh giá trị trung bình, các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05. 3. Đạo đức trong nghiên cứu Nghiên cứu được sự cho phép của bệnh viện K, không có sự can thiệp nào với người bệnh và không ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh. Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được bảo mật. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm lâm sàng - Đặc điểm chung: 94 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ ung thư đại tràng phải là 51%, ung thư đại tràng trái 49%. Tuổi trung bình 58,8 ± 10,2 tuổi. Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm ung thư đại tràng phải là 1,087, ở ung thư đại tràng trái là 1,3. - Triệu chứng cơ năng Bảng 1. So sánh triệu chứng cơ năng giữa ung thư đại tràng phải và trái Triệu chứng Ung thư đại tràng phải n = 48 Ung thư đại tràng trái n = 46 n % n % Đau bụng 45 93,75 44 95,65 0,095 Phân nhầy máu 6 12,50 17 36,96 0,013 Phân đen 7 14,58 3 6,52 0,359 Tiêu chảy 14 29,17 3 6,52 0,027 Táo bón 5 10,42 14 30,43 0,035 Táo lỏng xen kẽ 5 10,42 5 10,87 0,925 Thay đổi thói quen đại tiện 12 25,00 15 32,61 0,440 p TCNCYH 113 (4) - 2018 33 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất không kể vị trí u. Đối với ung thư đại tràng trái hay gặp đi ngoài phân nhày máu, trong khi đó ung thư đại tràng phải hay gặp đi ngoài phân lỏng. Bảng 2. So sánh triệu chứng thực thể giữa ung thư đại tràng phải và trái Triệu chứng Ung thư đại tràng phải (n = 48) Ung thư đại tràng trái (n = 46) p n % n % Tắc ruột 6 12,50 19 41,30 0,05 Bán tắc ruột 14 29,17 03 03,52 0,027 Gầy sút 9 18,75 9 19,57 0,98 Thiếu máu 22 45,83 10 21,74 0,042 Ung thư đại tràng trái hay gặp các triệu chứng tắc ruột (41,3% so với 12,5%), trong khi đó bán tắc hay gặp ở ung thư đại tràng phải (29,1% so với 3,52%). Thiếu máu hay gặp ở ung thư đại tràng phải (45,83% so với 21,74%). 2. Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm tổn thương Bảng 3. Đặc điểm tổn thương trên nội soi và nồng độ CEA giữa ung thư đại tràng phải và ung thư đại tràng trái Ung thư đại tràng phải (n = 48) Ung thư đại tràng trái (n = 46) p n % n % Đặc điểm nội soi U chiếm toàn bộ chu vi 25 52,08 34 73,91 0,062 U chiếm 3/4 chu vi 12 25 7 15,22 0,52 U chiếm 1/2 chu vi 9 18,75 4 8,7 0,666 U chiếm 1/4 chu vi 2 4,17 1 2,17 0,282 Polyp kèm theo u 18 37,50 6 13,04 0,038 Trĩ kèm theo u 5 10,42 14 30,43 0,035 CEA (ng/ ml) > 10 ng/ml 15 31,25 5 10,87 0,05 5 - 10 ng/ml 8 16,67 13 28,26 0,188 (Nồng độ CEA bình thường < 5ng/ml) 34 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Trên 50% bệnh nhân được phát hiện khi u chiếm toàn bộ lòng đại tràng, chủ yếu gặp ở đại tràng trái (73,91%). Tỷ lệ bệnh nhân ung thư đại tràng phải có polyp, nồng độ CEA > 10 ng/ml cao so với u ở vị trí bên trái (37,5% so với 13,04% và 31,25% so với 10,87% tương ứng). Tỷ lệ ung thư đại tràng trái có tổn thương trĩ kèm theo cao hơn u vị trí bên phải (30,43% so với 10,42%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 4. So sánh đặc điểm giải phẫu bệnh giữa ung thư đại tràng phải và trái Đặc điểm giải phẫu bệnh Ung thư đại tràng phải n = 48 Ung thư đại tràng trái n = 46 p n % n % Thể mô bệnh học Biểu mô tuyến 37 77,08 39 84,78 0,4 Tuyến nhầy 10 20,84 7 15,22 0,81 Không biệt hóa 1 02,08 0 0 0,45 Thấp 30 62,50 39 86,96 0,038 Cao 18 37,50 6 13,04 0,038 Độ ác tính Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số ở cả 2 nhóm. Tỷ lệ u có độ ác tính cao ở bệnh nhân ung thư đại tràng phải (37,50%) cao hơn ở bệnh nhân ung thư đại tràng trái (13,04%), có ý nghĩa thống kê. Giai đoạn bệnh Bảng 5. So sánh giai đoạn bệnh giữa ung thư đại tràng phải và trái Giai đoạn Ung thư đại tràng phải n = 48 Ung thư đại tràng trái n = 46 p n % n % I 2 04,17 1 02,17 0,282 II 20 41,67 22 47,83 0,587 III 12 25,00 12 26,09 0,929 IV 14 29,17 11 23,91 0,627 Không có sự khác biệt về tỷ lệ giai đoạn bệnh giữa ung thư đại tràng phải và trái. TCNCYH 113 (4) - 2018 35 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC IV. BÀN LUẬN Về triệu chứng cơ năng của cả 2 nhóm, đau bụng là triệu chứng hay gặp nhất chiếm tỷ lệ hơn 90%, các triệu chứng thường gặp khác như đi ngoài phân lỏng, táo bón, táo lỏng xen kẽ, phân nhày máu hoặc phân đen [6]. Trong đó, ở ung thư đại tràng trái các triệu chứng như đi ngoài phân nhày máu, táo bón triệu hay gặp hơn so với ung thư đại tràng phải, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Còn ở ung thư đại tràng phải tỷ lệ bệnh nhân tiêu chảy cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, có thể do đặc điểm giải phẫu, mô học, chức năng sinh lý ở hai đoạn đại tràng khác nhau. Đại tràng trái có chức năng chứa phân, tiết nhày bôi trơn lòng ống , u lại có xu hướng phát triển vào lòng ruột kiểu vòng nhẫn làm bít kín lòng đại tràng nên rất hay gặp đi ngoài phân nhày và táo bón. Cũng do sự phát triển u kiểu vòng nhẫn, tỷ lệ bệnh nhân tắc ruột cao hơn rõ rệt ở ung thư đại tràng trái. Đại tràng phải có chức năng hấp thu nước, khối u có thể gây rối loạn chức năng gây tiêu chảy, đồng thời u có xu hướng phát triển ra phía ngoài lòng ruột nên hay gặp hội chứng bán tắc ruột nhiều hơn rõ rệt [7]. Các khối u đại tràng phải phát triển theo kiểu loét chảy máu bề mặt, gây mất máu rỉ rả ở mô u kèm theo đó là thiếu các yếu tố vi lượng do rối loạn tiêu hoá kéo dài, do vậy tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu cao hơn rõ rệt so với u đại tràng trái [8]. Về đặc điểm u trên nội soi, trên 50% bệnh nhân có u chiếm toàn bộ đại tràng, tuy nhiên tỷ lệ u chiếm toàn bộ lòng đại tràng cao hơn ở đại tràng trái với 73,91%. Mặc dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên cũng có thể là một trong những nguyên nhân giải thích tại sao triệu chứng tắc ruột thường gặp hơn ở đại tràng trái. Đánh giá các tổn thương đi kèm với u trên nội soi, chúng tôi nhận thấy polyp là tổn thương đi kèm hay gặp ở u đại tràng phải hơn ở đại tràng trái. Giả thuyết đặt ra liên quan đến cơ chế sinh bệnh ung thư đại tràng phải liên quan nhiều hơn đến sự mất ổn định nhiễm sắc thể, sự bất hoạt do đột biến các gen kìm hãm khối u, đây là con đường hình thành các polyp tuyến [9]. Trong khi đó các khối u đại tràng trái thường gây ra triệu chứng táo bón, do đó trĩ là tổn thương đi kèm hay gặp đối với u đại tràng bên trái. Chỉ điểm u CEA đóng vai trò tiên lượng trong ung thư đại tràng, CEA được cho là tăng nhẹ khi trong giới hạn 5 - 10 ng/ml, tăng nhiều khi > 10 ng/ml; có mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ CEA với giai đoạn u, và sự xâm lấn hệ bạch huyết; CEA > 10ng/ml có giá trị tiên đoán di căn hạch với độ nhạy và độ chính xác 79,5% và 70,8%. [10]. Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỷ lệ CEA > 10ng/ml cao hơn rõ rệt ở nhóm ung thư đại tràng phải, điều này gợi ý tiên lượng bệnh xấu hơn ở các khối u đại tràng bên phải. Thể mô bệnh học gặp nhiều nhất ở 2 nhóm là ung thư biểu mô tuyến (77,08% và 84,78% ở cả hai nhóm). Thể nhày và kém biệt hoá gặp nhiều hơn ở ung thư đại tràng phải, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa. Khi đánh giá về độ mô học chúng tôi nhận thấy ung thư đại tràng phải có tỷ lệ độ mô học cao hơn có ý nghĩa so với các khối u vị trí bên trái; đây là yếu tố tiên lượng xấu. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy ung thư đại tràng phải thường có độ ác tính cao hơn, kém biệt hoá hơn, tỷ lệ gặp ung thư biểu mô tuyến nhày cao hơn và thường liên quan đến tỷ lệ cao của di căn hạch, di căn phúc mạc [11]. Khi đánh giá sự khác nhau về giai đoạn bệnh giữa hai nhóm, chúng tôi không thấy có sự khác biệt, tỷ lệ bệnh giai đoạn II chiếm cao 36 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nhất, giai đoạn IV gặp nhiều hơn ở ung thư đại tràng phải so với ung thư đại tràng trái nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa. Theo SEER, trên nhóm ung thư đại tràng giai đoạn III,IV, ung thư đại tràng phải có tiên lượng xấu hơn với tỷ lệ sống sau 3 năm luôn thấp hơn ở nhóm ung thư đại tràng trái [36]. Bên cạnh vấn đề tiên lượng bệnh theo vị trí u, gần đây vị trí u đã được đưa vào 1 tiêu chí để lựa chọn phác đồ điều trị đối với ung thư đại tràng di căn. Các khối u đại tràng trái, không có đột biến RAS có lợi ích cao hơn từ điều trị với các thuốc ức chế EGFR so với các khối u vị trí bên phải [12]. V. KẾT LUẬN Từ những kết quả thu được, nghiên cứu này rút ra một số kết luận sau: ung thư đại tràng phải có những đặc điểm ác tính hơn ung thư đại tràng trái như CEA thường tăng cao > 10ng/ml trước điều trị, độ ác tính cao, thể mô bệnh học không thuận lợi như thể nhày hoặc kém biệt hoá. Triệu chứng lâm sàng các khối u đại tràng phải thường mơ hồ như tiêu chảy, thiếu máu, bán tắc ruột; làm cho bệnh khó chẩn đoán được từ giai đoạn sớm. Trong khi đó ung thư đại tràng trái với các đặc điểm rõ rệt hơn như đi ngoài phân nhày máu, táo bón và tắc ruột, điều này có thể giúp cho việc chẩn đoán bệnh sớm hơn. Tất cả những điều này gợi ý tiên lượng xấu hơn thuộc về ung thư đại tràng phải. Cần có những nghiên cứu phân tích sâu hơn về vấn đề này trên cả phương diện bệnh học, sinh học phân tử và điều trị. Lời cảm ơn Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K và các khoa lâm sàng bệnh viện K Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Torre L.A, Bray F, Siegel R.L et al (2015). Global cancer statistics. Cancer J Clin, 65(2), 87 – 108. 2. Yang J., Du X. lin, Li S. ting et al (2016). Characteristics of Differently Located Colorectal Cancers Support Proximal and Dis- tal Classification: A Population-Based Study of 57,847 Patients. PLoS ONE, 11(12). 3. JA Bufill B (1990). Colorectal cancer: evidence for distinct genetic categories based on proximal or distal tumor location. 4. Mik M., Berut M., Dziki L et al (2017). Right- and left-sided colon cancer – clinical and pathological differences of the disease entity in one organ. Arch Med Sci, 1, 157 - 162. 5. Warschkow R., Sulz M.C., Marti L et al (2016). Better survival in right-sided versus left -sided stage I - III colon cancer patients. BMC Cancer, 16. 6. Nguyễn Quang Thái (2002). Nghiên cứu một số phương pháp chẩn đoán và kết quả sau 5 năm điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng, Dự thảo luận án tiến sĩ, 68 - 145. 7. Ryska M. và Bauer J (2017). Colorectal cancer the importance of primary tumor loca- tion. Rozhl V Chir, 96, 4 – 8. 8. Nguyễn Thị Thu Hường, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tuyết Mai, Hoàng Mạnh Thắng (2012). Điều trị ung thư đại tràng giai đoạn III bằng hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật. Tạp chí Nghiên cứu Y học, 80, 22 - 27 9. Markowitz SD, and Bertagnolli (2009). Molecular basis of colorectal cancer. N Engl J Med, 361, 2449 - 2460. TCNCYH 113 (4) - 2018 37 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 10. Bannura G, Cumsille M.A, Contreras J et al (2004). CEA as an independent pronostic factor in colorectal carcinoma. Rev Med Chil, 132(6), 691 - 700. 11. SEER Cancer Stat Facts. <https:// seer.cancer.gov/statfacts/>, accessed: 12/04/ 2017. 12. Lee M.S., Menter D.G., và Kopetz S (2017). Right Versus Left Colon Cancer Biol- ogy: Integrating the Consensus Molecular Subtypes. J Natl Compr Cancer Netw JNCCN, 15(3), 411 - 419. Summary DIFFERENCES IN CLINICAL CHARACTERISTICS BETWEEN RIGHT AND LEFT COLON CANCERS Anatomical location of colon cancer will lead to differences in the nature of the tumors and the physiopathology. The purpose of the study was to describe the differences in clinical characteris- tics between right and left colon cancers. A retrospective study was conducted of 94 patients with colon carcinomas treated in K hospital in 2015. There were 48 cases of right colon cancer and 46 cases of left colon cancer. The symptoms more common in the right colon cancer than the left colon cancer were diarrhea (29.17%), anemia (45.83%) and incomplete bowel obstruction (29.17%). The symptoms more common in the left colon cancer than the right colon cancer were constipation (30.43%), stool with bloody mucus (36.96%) and bowel obstruction (41.3%). Polyps were more commonly observed in right colon tumors (37.5% vs 13.4%, p = 0.038); hemangiomas were commonly seen in left colon tumors (30.43% vs 10.42%, p = 0.035). Right colon cancer has more malignant features than the left colon, including higher 10 ng/ml of CEA level (31.25% vs 10.87%, p = 0.05), high differentiation (37.5% vs 13.4%, p = 0.038). There was no significant difference in disease stage, endoscopic characteristics, and histopathology by tumor location. Keywords: colon cancer, tumor location, clinical features