Sự liên hệ giữa tăng đường huyết và biến chứng sau mổ tim trẻ em

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 100 SỰ LIÊN HỆ GIỮA TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT VÀ BIẾN CHỨNG SAU MỔ TIM TRẺ EM Huỳnh Khiêm Huy*, Nguyễn Thị Quý**, Lê Trung Hiếu* TÓM TẮT Mở đầu:tình trạng tăng đường huyết sau mổ tim trẻ em rất phổ biến. Trong khi đó, sự liên hệ giữa tăng đường huyết và biến chứng sau mổ hiện chưa được sáng tỏ. Việt Nam hiện chưa có phân tích nào về vấn đề này. Mục Tiêu: tìm mối liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ với biến chứng sau mổ tim trẻ em. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu:nghiên cứu cắt ngang phân tích. Thu thập thông tin trước, trong và sau mổ bệnh án trẻ từ 1 tháng đến 14 tuổi mổ tim. Các đặc điểm bệnh nhân gồm tuổi, giới, cân nặng, chiều cao. Đặc điểm bệnh lý: tím, RACHS-1,phương pháp phẫu thuật. Các yếu tố trong và sau mổ: thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ thân nhiệt, dùng corticoid, truyền máu và thời gian nằm hồi sức. Ghi nhận đường huyết sau mổ. Tìm mối liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ với biến chứng thông qua tỉ số chênh PRR (Prevalence Rate Ratio), khoảng tin cậy (KTC) 95%. Kết quả: Có 274 bệnh nhân tham gia nghiên cứu với 181 trường hợp có biến chứng sau mổ chiếm tỉ lệ 66.1%. Có 226 trường hợp tăng đường huyết sau mổ chiếm 82.5%. Sau khi được kiểm soát bởi các yếu tố trước, trong và sau mổ, sự liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ với biến chứng sau mổ là PRR = 1.3, KTC 95% (0.9- 1.8), P = 0.2 Kết luận: không có mối liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ tim trẻ em với biến chứng sau mổ theo nghiên cứu này. SUMMARY ASSOCIATION BETWEEN POSTOPERATIVE HYPERGLYCEMIA AND POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PEDIATRIC CARDIAC SURGERY Huynh Khiem Huy, Nguyen Thi Quy, Le Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 100 - 104 Background –Objectives: Hyperglycemia commonly occurs after pediatric cardiac surgery. In Viet Nam, data regarding the association between glycemic profiles in children after cardiac operations and posoperative complications is limit. The aim of this study was to evaluate the association between postoperative hyperglycemia and complications in children undergoing cardiac surgery. Method: Cross sectional analysis study. Pediatric cardiac surgery from 1 month to 14 years old were accepted in study. All serum glucose values in postoperative were documented. Patients characteristic include: age, sex, weight, height. Characteristics of disease: cyanose, RACHS-1 (Risk Adjustment For Congenital Heart Surgery), operating methods. Perioperative factors: cadiopulmonary bypass time, hypothermia, corticoids using, transfusion. Multivariate Poisson regression were used to determine association between hyperglycemia and postoperative complications. Results: There are 274 patients admitted to Surgical Intensive Care Unit during study. One hundred and eighty-one patients were confirmed complication (66.1%), 226 patients were diagnosed hyperglycemia (82.5%). When controlling for perioperative factors, Prevalence rate ratio is 1.3 (0.9-1.8), P = 0.2. * Bệnh viện tim Tâm Đức – TP.Hồ Chí Minh, ** Viện Tim – TP.Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Huỳnh Khiêm Huy, ĐT: 0938787220, Email: huynhkhiemhuy@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 101 Conclusion: In children undergoing congenital heart surgery, we did not find association between hyperglycemia and postoperative complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Rất nhiều yếu tố có thể gây tăng đường huyết sau mổ. Tùy theo đối tượng bệnh nhân và định nghĩa tăng đường huyết, tỉ lệ tăng đường huyết sau mổ có thể dao động từ 16.7 đến 86,7%(1,2). Đối với trẻ em mổ tim, tăng đường huyết sau mổ có liên hệ với nhiều biến chứng(12,3). Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu lại cho rằng không có mối liên hệ này(10, 2). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát tình trạng tăng đường huyết sau mổ, đồng thời xác định xem liệu có sự liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ với biến chứng sau mổ tim trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Tìm mối liên hệ giữa tăng đường huyết sau mổ với biến chứng sau mổ tim trẻ em. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Tiêu chí chọn bệnh Tất cả các bệnh nhân trẻ em từ 1 tháng đến 14 tuổi được phẫu thuật tim bẩm sinh tại bệnh viện tim Tâm Đức trong thời gian từ 7/2102 đến tháng 9/2013. Tiêu chí loại Có tiền căn đái tháo đường trước mổ Được chẩn đoán nhiễm trùng trước mổ Được truyền dung dịch glucose hoặc có dùng corticoid trước mổ Bệnh nhân có thở máy trước mổ, hoặc bệnh nhân đã nằm tại khoa hồi sức trước mổ. Là bệnh mổ lại của khoa hồi sức và đã tham gia vào nghiên cứu này trước đây Bệnh nhân sau khi chuyển sang hồi sức. Tất cả đều được thở máy và cai máy khi đủ tiêu chuẩn. Thời gian thở máy được tính từ lúc bệnh nhân được chuyển qua hồi sức tới khi rút ống nội khí quản. Cung cấp dịch chủ yếu là glucose 10% với liều lượng 2 mL/kg/giờ trong 24 giờ đầu. Thực hiện đo đường huyết thường qui bằng máy đo tại giường Medisafe Mini Terumo mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu sau mổ. Có thể đo đường huyết mỗi 8 giờ những ngày sau nếu đường huyết ổn định. Trong trường hợp đường huyết tăng cao >20 mmol/L, bệnh nhân được kiểm soát đường huyết bằng cách tạm ngưng truyền glucose và thay thế dịch bằng lactate ringer. Nếu sau 4 giờ thử lại đường huyết không giảm, dùng insulin. Những trường hợp bệnh nhân bị hạ đường huyết (< 4 mmol/L) đều được dùng glucose 30% với lượng 5 mL/kg và theo dõi đường huyết mỗi 30 phút đến mỗi giờ. Tăng đường huyết được xác định khi bệnh nhân có ít nhất hai lần đo bất kỳ ≥ 7.8 mmol/L (140 mg/dL) trong thời gian nằm hồi sức. Xác định có dùng corticoid khi bệnh nhân được tiêm một trong ba loại thuốc sau đây trong thời gian mổ hoặc ở giai đoạn hồi sức: methylprednisolone (30 mg/kg), dexamethasone (1 mg/kg), hydrocortisone (2 mg/kg). Bệnh nhân được xác định có truyền máu khi được dùng một trong những chế phẩm máu gồm hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông lạnh hoặc tiểu cầu. Chẩn đoán nhiễm trùng dựa theo tiêu chuẩn của Cục kiểm soát và phòng bệnh Mỹ(5). Các yếu tố sau mổ có liên quan đến biến chứng bao gồm: tử vong, nhiễm trùng, suy thận cần điều trị thay thế thận, dùng thuốc vận mạch hay tăng co bóp trên 24 giờ sau mổ, thở máy hơn 48 giờ sau mổ, co giật hoặc hôn mê sau mổ. Bệnh nhân được xem là có biến chứng khi có một trong các yếu tố liệt kê trên. So sánh biến định tính bằng phép kiểm Fisher chính xác, phân tích mối liên hệ bằng phép tính hồi qui Poisson đa biến, tính tỉ số PR và khoảng tin cậy 95%. Các yếu tố kiểm soát bao gồm: tuổi, cân nặng, chiều cao, tím, chỉ số nguy cơ phẫu thuật RACHS-1(†), phương pháp phẫu thuật, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, hạ thân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 102 nhiệt, dùng corticoid và truyền máu. Ngưỡng có ý nghĩa thống kê khi giá trị P < 0.05. KẾT QUẢ Từ tháng 7/2012 đến tháng 9/2013 chúng tôi nhận được 274 bệnh nhân vào nghiên cứu, thu thập được 3912 mẫu đường huyết thực hiện tại giường. Tuổi trung vị là 2 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 36 ngày tuổi, cao nhất là 14 tuổi. Cân nặng trung vị là 9.5 kg. Bệnh nhân có cân nặng thấp nhất là 3,5 kg và cao nhất là 43 kg. Chiều cao trung bình là 86.2cm. Bệnh nhân thấp nhất là 72cm, cao nhất là 152cm. Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là bệnh tim bẩm sinh không tím (65.3%). Hầu hết được làm phẫu thuật triệt để (92.3%), có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (94.9%) và có phân độ nguy cơ phẫu thuật theo bảng phân loại RACHS-1 là ở mức 2 (76.2%). (bảng 1 và 2) Bảng 1: Đặc điểm nhân trắc Đặc điểm Kết quả Tổng số bệnh nhân 274 Tuổi (năm)(*) 2(1-5) Giới nam (%) 54.7 Cân nặng (kg)(*) 9.5 (7-14) Chiều cao (cm)(†) 86.2 ± 23 (*) Trung vị (tứ phân vị) (†) Trung bình ± độ lệch chuẩn Bảng 2: Đặc điểm bệnh lý tim mạch và phương pháp phẫu thuật Đặc điểm n % Có bệnh tim bẩm sinh tím 95 34.7 PT Tạm thời 21 7.7 PT Triệt để 253 92.3 PT Có THNCT 260 94.9 PT Không THNCT 14 5.1 Chỉ số RACHS-1: 1 22 8 Chỉ số RACHS-1: 2 208 75.9 Chỉ số RACHS-1: 3 44 16.1 Thời gian THNCT, mức độ hạ thân nhiệt, dùng corticoid và truyền máu ở hai nhóm bệnh nhân có và không tăng đường huyết 24 giờ đầu sau mổ được thể hiện qua bảng 3. Bệnh nhân tăng đường huyết sau mổ có thời gian chạy THNCT lâu hơn, hạ thân nhiệt sâu hơn, có dùng corticoid và có truyền máu nhiều hơn. Bảng 3: Các đặc điểm trong mổ Kết quả Đường huyết sau mổ Giá trị P Tăng Không tăng THNCT (phút)(*) 60(42-86) 44(35-52) <0.001 Hạ thân nhiệt(†) 7(14.6) 85(37.6) 0.002 Dùng corticoid(†) 66(29.2) 0 <0.001 Truyền máu(†) 97(43.3) 6(12.5) <0.001 (*) Trung vị (khoảng tứ vị); (†): n (%) Bảng 4: Các biến chứng sau mổ Biến chứng n % Tử vong 6 2.2 Nhiễm trùng 61 22.3 Suy thận 20 7.3 Thở máy > 48 giờ 51 18.6 Vận mạch > 24 giờ 178 65 Co giật hoặc hôn mê 0 0 Biến chứng gộp 181 66.1 Có 181 bệnh nhân xuất hiện một trong các biến chứng nêu trên chiếm tỉ lệ 66.1%, trong đó chiếm nhiều nhất là bệnh nhân có dùng thuốc vận mạch >24 giờ (65%), sau đó đến nhiễm trùng (22.3%) và thở máy > 48 giờ (18.6%). Có 6 trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ 2.2%. Biểu đồ 1: Tình trạng đường huyết sau mổ phân bố theo biến chứng Ngoài ra, mức đường huyết 24 giờ đầu, đường huyết đỉnh và đáy trong thời gian nằm hồi sức ở nhóm bệnh nhân có biến chứng cao hơn có ý nghĩa. Không có sự khác biệt về mức đường huyết trung bình giữa hai nhóm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 103 Bảng 3: Liên quan mức đường huyết 24 giờ đầu với biến chứng Biến chứng Đường huyết sau mổ PRR (KTC 95%) P Tăng n(%) Không tăng n(%) Nhiễm trùng 59(26,1) 2(4,2) 1,5 (0,4-5,3)(*) 0,55 Thở máy > 48 giờ 50(22,1) 1(2,1) 2 (0,4-10,8)(*) 0,41 Vận mạch > 24 giờ 161(71,2) 17(35,4) 1,2 (0,9-1,7)(*) 0,27 Suy thận 20(8,9) 0 1(*) Tử vong 6(2,7) 0 0,59 Co giật, hôn mê 0 0 Biến chứng gộp 164(72,6) 17(35,4) 1,3 (0,9-1,8)(*) 0,2 (*): các giá trị sau khi được kiểm soát bởi các yếu tố trước, trong và sau mổ, Trong phân tích hồi qui đa biến có kiểm soát các yếu tố trước, trong và sau mổ như đã nêu trên. Kết quả cho thấy thấy không có mối liên hệ giữa tăng đường huyết và biến chứng sau mổ với PRR = 1.3, KTC 95% (0.9-1.8), P = 0.2 BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi là tiền cứu khảo sát tình trạng tăng đường huyết sau mổ tim trẻ em, đồng thời tìm mối liên hệ giữa tăng đường huyết với biến chứng sau mổ và kết quả cho thấy không có liên hệ. Kết quả này tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Rossano(10) trên nhóm bệnh nhân mổ chuyển vị đại động mạch. Trẻ có mức đường huyết 24 giờ đầu cao hơn 20 mmol/L không liên quan với tử vong và các biến chứng sau mổ. Có thể giải thích tăng đường huyết chỉ là một đáp ứng bình thường sau đả kích phẫu thuật như nhiều nghiên cứu đã đề cập(6). Trong quá trình đả kích do phẫu thuật, có sự gia tăng các hóc mon cortisol, catecholamine, các cytokin và sự đề kháng của insulin đưa đến sự tăng sự tạo đường từ gan, mô ngoại biên giảm sử dụng đường, thiếu hụt insulin kết quả là tăng đường huyết(9,11). Tương tự, một phân tích của tác giả DeCampli(1) trên 144 bệnh nhân trẻ em mổ tim cho thấy tình trạng tăng đường huyết sau mổ không có mối liên quan với tỉ lệ tử vong và nhiễm trùng. Trái ngược với kết quả của chúng tôi, trong nghiên cứu của tác giả Yates(12) trên 184 bệnh nhân nằm hồi sức sau mổ tim cho thấy mức đường huyết sau mổ trên 7 mmol/L có liên quan với tỉ lệ nhiễm trùng, suy thận và các biến cố thần kinh. Ngoài ra, thời gian tăng đường huyết cũng cho thấy liên quan có ý nghĩa với nhiễm trùng sau mổ và tử vong. Tuy nhiên, sự khác biệt về đặc điểm giữa hai nghiên cứu có thể cho kết quả khác nhau. Nhóm bệnh nhân của tác giả Yates(12) có tuổi nhỏ hơn, nhỏ ký hơn và phẫu thuật phức tạp hơn. Tác giả Ghafoori(3) cũng cho rằng bệnh nhân trẻ em sau mổ tim có tăng đường huyết với mức đường huyết đỉnh trong 48 giờ đầu > 7.2 mmol/L thì tăng tỉ lệ viêm xương ức. Chúng tôi cho rằng sự tăng đường huyết xảy ra tạm thời sau mổ có thể không liên quan với biến chứng, nếu tình trạng tăng đường huyết kéo dài hơn 48 giờ như trong nghiên cứu của tác giả Ghafoori(3) thì lại có liên quan. Tương tự, trong một nghiên cứu tiền cứu với qui mô lớn trên trẻ mổ tim bẩm sinh phức tạp, Polito(8) và cộng sự đã cho thấy nhóm bệnh nhân có mức đường huyết trên 7 mmol/L trong khoảng thời gian 72 giờ đầu sau mổ có liên quan với nhiễm trùng. Ngoài ra, ở thời điểm này, những bệnh nhân có mức đường huyết trung bình dưới 6.1 mmol/L hay trên 7.9 mmol/L hoặc mức đường huyết tối thiểu ≤ 4.1 mmol/L hay tối đa ≥ 13.9 mmol/L tất cả đều liên quan với nhiễm trùng và các biến chứng khác. Nghiên cứu của chúng tôi có vài hạn chế, thực hiện tại một trung tâm nên đặc điểm bệnh tật và kết quả sẽ khác với trung tâm khác. Chúng tôi có sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết, tuy nhiên không có phác đồ cụ thể nào, sử dụng theo kinh nghiệm từng bác sĩ nên mức đường huyết có thể khác so với những trung tâm khác. Diễn tiến của quá trình viêm và nhiễm trùng có thể thay đổi trong trường hợp có dùng insulin. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 104 Insulin được biết cũng có tác động cải thiện hệ miễn dịch do tính chất chống viêm, ức chế sản xuất các sản phẩm tiền viêm và tăng các cytokin chống viêm(4, 7) KẾT LUẬN Ở bệnh nhân trẻ em mổ tim bẩm sinh, tình trạng tăng đường huyết sau mổ không có mối liên hệ với biến chứng bao gồm tử vong, nhiễm trùng, suy thận, thở máy hơn 48 giờ và dùng vận mạch hơn 24 giờ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. DeCampli WM, Olsen MC, et al (2010) "Perioperative hyperglycemia: effect on outcome after infant congenital heart surgery". Ann Thorac Surg, 89: 181–186 2. Faustino EV, Apkon M (2005) "Persistent hyperglycemia in critically ill children". J Pediatr, 146:30-4 3. Ghafoori A. F, Twite M. D, Friesen R. H (2008) "Postoperative hyperglycemia is associated with mediastinitis following pediatric cardiac surgery". Paediatric anaesthesia, 18 (12), 1202-7. 4. Hansen TK, Thiel S, et al (2003) "Intensive insulin therapy exerts antiinflammatory effects in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low mannose-binding lectin levels". J Clin Endocrinol Metab, 88:1082-8 5. Horan TC, Andrus Mary, et al (2008) "CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting". American Journal of Infection Control, 36:309-332 6. Jakob SM, Ensinger H (2001) "Metabolic changes after cardiac surgery". Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 4:149-55 7. Jeschke MG, Klein D, Herndon DN (2004) "Insulin treatment improves the systemic inflammatory reaction to severe trauma". Ann Surg, 239:553–60 8. Polito A, Thiagarajan RR, et al (2008) "Association between intraoperative and early postoperative glucose levels and adverse outcomes after complex congenital heart surgery". Circulation, 118: 2235–2243 9. Raghavan M, Marik PE (2006) "Stress hyperglycemia and adrenal insufficiency in the critically ill". Semin Respir Crit Care Med, 27(3):274-85 10. Rossano JW, Taylor MD, et al (2008) "Glycemic profile in infants who have undergone arterial switch operation: hyperglycemia is not associated with adverse events". J Thorac Cardiovasc Surg, 135: 739–745 11. Wintergerst KA, Deiss D, et al (2007) "Glucose control in pediatric intensive care unit patients using an insulin - glucose algorithm". Diabetes Technology & Therapeutics, 9: 211–222 12. Yates AR, Dyke PC, Taeed R, et al (2006) "Hyperglycemia is a marker for poor outcome in the postoperative cardiac patient". Pediatr Crit Care Med, 7: 351–355 Ngày nhận bài báo: 19/04/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/04/2014 Ngày bài báo được đăng: 30/6/2014