Suy thận cấp ở bệnh nhân đa chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 608 SUY THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG CẦN PHẪU THUẬT CẤP CỨU Trương Dương Tiển*, Phạm Thị Ngọc Thảo* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong và yếu tố nguy cơ dẫn ñến suy thận cấp ở bệnh nhân ña chấn thương cân phẫu thuật cấp cứu. Phương pháp: Tiền cứu mô tả, thực hiện 44 bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu nhập bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2 ñến tháng 9/2008. Kết quả: Trong tổng số 44 bệnh nhâm, gồm 41 nam (93,18%), 03 nữ (6,82%), tuổi trung bình 34,27±14,70 tuổi (17-72). Đa chấn thương cơ quan tổn thương nhiều nhất là bụng 35 trường hợp (79,54%), Gãy ít nhất một xương lớn 34 trường hợp (77,3%). Điểm ISS trung bình 34,77±12,76(12- 59), APACHE II 11,98 ±7,15 (2-27), tỉ lệ STC là 22/44 (22,73%) và tỉ lệ tử vong nhóm STC là 4/10 (40%). Hct lúc nhập viện nhóm không STC 30,076 ± 7,51% và nhóm STC 24,69 ± 6,91%, lượng máu truyền nhóm không STC 2483,29 ± 546,17ml và nhóm STC 4625,18 ± 872,07ml, thời gian trước phẫu thuật và phẫu thuật nhóm không STC 229,85 ± 22,95phút và 129,85 ± 13,48phút, thời gian trước phẫu thuật và phẫu thuật nhóm STC 129,85 ± 13,48phút và 200 ± 41,70phút. Nồng ñộ CPK nhóm không STC 3312,85 ± 517,77UI/L và nhóm STC 19912,6 ± 9495,50UI/L. Thời gian nằm viện nhóm không STC 20,617 ± 2,54 ngày và nhóm STC 27,3 ± 5,78 ngày. Kết luận: Tỉ lệ mắc STC ở bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu là 22,73% và tỉ lệ tử vong là 40%. Có sự khác biệt rõ các yếu tố nguy cơ: Hct lúc nhập viện, lượng máu truyền, APACHE II, thời gian trườc phẫu thuật và nồng ñộ CPK giữa 02 nhóm STC và không STC. Từ khóa: Suy thận cấp; Không suy thận cấp; Đa chấn thương. ABSTRACT ACUTE RENAL FAILURE IN MULTIPLE TRAUMA PATIENTS REQUIRING EMERGENCY SURGERY Truong Duong Tien, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 608 - 612 Objective: To investigate acute renal failure (ARF) morbidity and mortality rate in multiple trauma patients who need emergency surgery and to elucidate the risk factors for the development of acute renal failure (ARF) in this group patients. Method: This is a prospective study of 44 multiple trauma patients who need emergency surgery admitted to Cho Ray hospital between Januarys and August 2008. Results: Of the 44 patients, 3 were females (6.82%) and 41 males (93.18%), The patient age varied from 17 to 72 years old (mean 34.27 years). Most of organs injured were abdominal organs 35 cases (79.54%), multiple or long bone fracture 3 cases (77.3%). The average Injury Severity Score (ISS) for all patients is 34.77±12.76 (range 12-59), APACHE II score 11.98 ±7.15 (2-27). Acute renal failure morbidity rate is 22,73% and mortality was 40%. Hct on admission the Non-ARF group is30.076 ± 7.51% and the ARF group is 24.69 ± 6,.91%. The average blood producs of the Non-ARF group is 2483.29 ± 546.17ml and ARF group was 4625.18 ± 872.07ml. Time interval between admission and surgery and operation duration of the Non-ARF group is 229.85 ± 22.95minutes and 129.85 ± 13.48 minutes, time interval between admission and surgery and operation duration of the ARF group is 129.85 ± 13.48minutes and 200 ± 41.70 minutes. CPK serum concentration of the Non- ARF group is 3312.85 ± 517.77UI/L and the ARF group is 19912.6 ± 9495.50UI/L. Average length of * Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh. Tác giả liên hệ: BS. Trương Dương Tiển, ĐT: 0983332778. Email: drtruongduongtien@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 609 hospital stay of the Non-ARF group is 20.617 ± 2.54 days and the ARF group is 27.3 ± 5.78 days. Conclusion: Acute renal failure (ARF) morbidity in multiple trauma is 22.73% and mortality was 40%. There is significant difference in Hct on admission, volume blood products, APACHE II score, time interval between admission and surgery, CPK serum level between the Non_ARF group and the ARF group. Keyswords: Acute renal failure; Non-Acute renal failure; Multiple trauma. MỞ ĐẦU Hiện nay ở Việt Nam ña chấn thương (ĐCT) là một tai nạn thường gặp trong lao ñộng, sinh hoạt cũng như trong lưu thông hằng ngày. Đa chấn thương gây ra rất nhiều biến chứng. Suy thận cấp là một trong những biến chứng của ña chấn nặng cần phẫu thuật cấp cứu[1].Trên thế giới các nghiên cứu suy thận cấp trong ña chấn ghi nhận tỉ lệ suy thận cấp từ 8,4-31%, tỉ lệ tử vong của nhóm này rất cao 71-93%(4,7,8). Việt Nam suy thận cấp trong ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu hiện tại chưa ñược bất kì công trình nghiên cứu nào ñược ñăng tải và công bố. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài này với mục tiêu là khảo sát tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong liên quan ñến suy thận cấp ở bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu và khảo sát các yếu tố nguy cơ dẫn ñến suy thận cấp ở bệnh nhân ña chấn thương. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu. Tuổi từ 16 tuổi trở lên. Tiêu chuẩn chẩn ñoán: Đa chấn thương Tổn thương nhiều vùng cơ thể hoặc nhiều hệ thống cơ quan và ít nhất có 01 tổn thương hoặc sự phối hợp các tổn thương nguy kịch ảnh hưởng ñến tính mạng bệnh nhân. ĐCT bao gồm: gãy nhiều xương, chấn thương lồng ngực phối hợp với chấn thương khác, chấn thương bụng phối hợp với chấn thương khác, gãy xương ñùi phối hợp với chấn thương khác(2). Suy thận cấp Dựa vào nồng ñộ creatinin máu tăng ñột ngột >2mg% với creatinin trước ñó bình thường kèm hoặc không ñi kèm tình trạng vô niệu hoặc thiểu niệu(10,3). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chấn thương thận kèm theo các chấn thương khác. Đã ñược phẫu thuật ở tuyến trước. Được chẩn ñoán STC ngay tại thời ñiểm nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy. Tiền sử có bệnh thận, tiết niệu mạn tính. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu cắt ngang mô tả. Tất cả các bệnh nhân ña chấn thương thoả tiêu chuẩn nghiên cứu ñược thu thập các thông tin theo bệnh án mẫu và các xét nghiệm ñều ñược thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp thống kê Số liệu ñược thu thập bởi phầm mềm Microsoft Office Access (2007) và xử lý bằng phần mềm thống kê Stata 10. KẾT QUẢ Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu Từ tháng 2.2008 ñến 9.2008 chúng tôi thu thập ñược 44 bệnh nhân ĐCT cần phẫu thuật cấp cứu trong ñó có 41 bệnh nhân nam (93,18%), 03 bệnh nhân nữ (6,82%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 610 Tuổi và giới tính Độ tuổi trung bình 34,27±14,70 tuổi (17-72), Tuổi 20-30 chiếm tỉ lệ cao nhất 29,55%, lứa tuổi 31- 40 chiếm 25%, lứa tuổi 61-70 và trên 70 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,27% và 4,55%. Trong 44 bệnh nhân có 41 nam(93,18%) và 03 nữ(6,82%). Đặc tính tổn thương TNGT 39 trường hợp (88,63%), 03 trường hợp là TNSH (6,81%), 02 trường hợp TNLĐ (4,55%). Số cơ quan tổn thương chiếm nhiều nhất là 02 cơ quan 68,18% (30 trường hợp), kế tiếp là 03 cơ quan 20,45% (09 trường hợp) và tổn thương nhiều nhất là 05 cơ quan chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,27% (01 trường hợp). Các cơ quan chấn thương phần lớn là ổ bụng ñi kèm với chấn thương cơ quan khác 79,54%. Gãy ít nhất một xương lớn (hoặc nhiều xương) 34 trường hợp (77,3%) trong ñó gãy khung chậu có 10 trường hợp (22,72%). 12 trường hợp (27,27%) chấn thương ñầu kèm với các chấn thương khác. Có 05 trường hợp (11,36%) tổn thương mạch máu lớn. Trong 10 trường hợp STC tất cả ñều do tai nạn giao thông, trong ñó 09 nam và 01 nữ. Biểu ñồ: Tỉ lệ số cơ quan bị tổn thương Mức ñộ tổn thương Điểm APACHE II 11,98 ±7,15 (2-27), Điểm ISS 34,77±12,76 (12-59). Nhóm suy thận cấp Trong 44 bệnh nhân ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu tỉ lệ mới mắc STC là 22,73% (10 bệnh nhân). Tất cả là nam giới, tuổi từ 19-54. Số cơ quan bị tổn thương mắc STC nhiều nhất là 02 cơ quan chiếm 50%, kế ñến là 03 cơ quan chiếm 40%, 05 cơ quan là 10%. Trong ñó chấn thương bụng 90%, gãy xương lớn 80%, tổn thương mạch máu chiếm tỉ lệ khá cao 50%, chấn thương ngực là 30% và chấn thương ñầu là 10%. Bảng 1: Tỉ lệ cơ quan tổn thương nhóm suy thận cấp. Cơ quan tổn thương n = 10 % Bụng 9 90 Gãy xương lớn (hoặc gãy nhiều xương) 8 80 Chấn thương ngực 3 30 Chấn thương ñầu 1 10 Tổn thương mạch máu 5 50 Trong 10 trường hợp STC có 06(60%) trường hợp STC hồi phục, 04 trường hợp không hồi phục sau ñó ñều tử vong. So sánh các yếu tố nguy cơ gây suy thận cấp giữa 02 nhóm Bảng 2: So sánh các yếu tố nguy cơ 02 nhóm. Tên biến Không STC ± SD STC ± SD p Tuổi 33,62 ± 6,36 36,5 ± 11,51 0,306 ISS 34 ± 13,13 37,4 ± 11,61 0,767 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 611 APACHE II 10,03 ± 6,36 18,6 ± 5,72 0,0004 Hct nhập viện(%) 30,076 ± 7,51 24,69 ± 6,91 0,049 Lượng máu truyền(ml) 2483,29 ± 546,17 4625,18 ± 872,07 0,009 Hồng cầu lắng (ml) 1660,29 ± 353,66 3175 ± 157,97 0,039 Plasma tươi (ml) 779,411 ± 190,21 1025 ± 367,90 0,405 VtrPT (ml/giờ)* 645,30 ± 98,62 573,96 ± 89,05 0,67 VICU(ml/giờ)** 239,89 ± 63,25 156,08 ± 38,17 0,263 Thời gian trước phẫu thuật (phút) 229,85 ± 22,95 129,85 ± 13,48 0,22 Thời gian phẫu thuật (phút) 129,85 ± 13,48 200 ± 41,70 0,0449 Nồng ñộ CPK huyết thanh (UI/L) 3312,85 ± 517,77 19912,6 ± 9495,50 0,006 Ngày ICU 6,67 ± 0,98 14,5 ± 4,47 0,14 Ngày nằm viện 20,617 ± 2,54 27,3 ± 5,78 0,02 *Vận tốc bù dịch trung bình trước phẫu thuật. **vận tốc bù dịch trung bình tại ICU. BÀN LUẬN Đặc ñiểm mẫu nghiên cứu: Nghiên cứu có 93,18% nam và 6,82% nữ tuổi trung bình 34,27 ± 14,70. Tỉ lệ giới tính khá chênh lệch giống như nghiên cứu ĐCT của G.Vivino (nam: 79,7%) nhưng ñộ tuổi thấp hơn. Nguyên nhân chấn thương phần lớn là tai nạn giao thông xe 02 bánh 88,36%. Trong khi nghiên cứu khác phần lớn là tai nạn giao thông xe ô tô, tai nạn sinh hoạtCơ quan tổn thương gặp nhiều nhất là bụng 79,54%, kế ñến là gãy xương lớn hoặc nhiều xương 77,3%. Nghiên cứu của G.Vivino gãy xương lớn (hoặc gãy nhiều xương) 44,7%, tổn thương các cơ quan ổ bụng chỉ chiếm 48,1%. Điểm ISS trung bình 34,77±12,76 tương ñương với ñiểm ISS nhóm STC của nghiên cứu G.Vivino và CS 35±9. Tỉ lệ mắc suy thận cấp và nhóm suy thận cấp Có 10 trong 40 bệnh nhân mắc STC (22,73%). Phần lớn là có chấn thương bụng 79,54% và gãy xương lớn 34 trường hợp (77,3%) ñi kèm, trong khi nghiên cứu của G.Vivino chấn thương bụng chỉ là 48,1% và gãy xương lớn hay nhiều xương là 44,7%. Tỉ lệ suy thận cấp nhóm nghiên cứu chúng tôi khác hơn nghiên cứu của G.Vivino và CS (22,73% so với 30%)(9). Tuy nhiên tỉ lệ tử vong của nhóm STC của hai nghiên cứu thì giống nhau (40%). So sánh các yếu tố nguy cơ 02 nhóm không STC và STC Không giống nghiên cứu G.Vivino nghiên cứu chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ñộ tuổi, ñộ tuổi trung bình của nhóm không STC nhóm STC với p=0,306. Trong các nghiên cứu về STC xảy ra tại ICU khác ghi nhận số ñiểm APACHE II trong khoảng 10-24 và tỉ lệ tử vong là 63,2%. Nghiên cứu Eric A.J. Hoste ở ICU ngoại khoa bị nhiễm khuẩn ñiểm APACHE II tại thời ñiểm nhập ICU 21 và tỉ lệ tử vong 56,7%(5). Nghiên cứu chúng tôi APACHE II nhóm suy thận cấp là 18,6 ± 5,72 so với nhóm không STC 10,03 ± 6,36 và sự khác biệt này có ý nghĩa với p=0,0004. Bảng 3: Điểm APACHE II và tỉ lệ tử vong các nghiên cứu. Nghiên cứu Điểm APACHE II Tỉ lệ tử vong Eric A.J. Hoste và CS 21 9,18% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 612 Frederick A. M. và CS 18± 8 7% T. Ala-Kokko và CS 15±8 5,6% N/C của chúng tôi 11,98 ±7,15 9,1%, Sự khác biệt ñiểm ISS 02 nhóm không có ý nghĩa p=0,767. Điểm này cao hơn so với nghiên cứu G.Vivino (không STC là 26 và STC là 35) và nghiên cứu Frederick A. Moore và CS (ISS: 26)(9). Chính vì ñiều này nên có thể tỉ lệ suy thận cấp và tỉ lệ tử vong nhóm nghiên cứu cao hơn. Giống NC G. Vivino có sự khác biệt Hct lúc nhập viện giữa 02 nhóm p=0,009. Thời gian trước phẫu thuật trung bình của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa với (p=0,22). Trong nghiên cứu của G.Vivino không khảo sát ñến yếu tố thời gian trước phẫu thuật và thời gian phẫu thuật(9). Ngược lại thời gian phẫu thuật của 02 nhóm khác biệt rõ rệt với p=0,0449. Tốc ñộ bồi hoàn dịch trước phẫu thuật và tại ICU khác biệt không có ý nghĩa. Tốc ñộ dịch truyền bồi hoàn ở 02 nhóm bệnh nhân ñiều ở mức khá cao nhưng so với tốc ñộ bù dịch trước nhập ICU trong nghiên cứu của G.Vivinovẫn thấp hơn. Tuy vậy, ở mức bù dịch như vậy vẫn nằm trong khuyến cáo trong các trường hợp choáng chấn thương(8). Nồng ñộ CPK huyết thanh hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,006.Ngày nay ly giải cơ vân là một trong những nguyên nhân hàng ñầu gây STC. Tỉ lệ STC ở bệnh nhân ly giải cơ vân khoảng 30-40%(10). Số ngày nằm ICU hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa với p=0,14. Nhưng số ngày nằm viện khác biệt có ý nghĩa với p=0,02. Thời gian nằm ñiều trị trung bình trong nghiên cứu là 8,45 ngày. Điều khác biệt ñáng lưu ý là thời gian nằm ICU giữa 02 nhóm bệnh nhân: nhóm không STC 6,68 ngày, nhóm STC là 14,5 ngày ngắn hơn so với nghiên cứu G.Vivino và sự khác biệt này không có ý nghĩa(9). KẾT LUẬN Suy thận cấp là biến chứng xảy ra 22,73% trong các trường hợp ña chấn thương cần phẫu thuật cấp cứu làm tăng số ngày nằm viện và tử vong trong nhóm này lên ñến 40%. Có sự khác biệt lượng Hct lúc nhập viện giữa 02 nhóm không STC và STC là p=0,049. Trong ña chấn thương ññiểm APACHE II càng cao thì khả năng xảy ra STC càng nhiều p=0,0004, trái lại ññiểm ISS không có sự khác biệt nhóm không STC và STC p=0,446. Thời gian phẫu thuật có sự khác biệt rõ giữa 02 nhóm STC và không STC p=0,0449. Trái lại, thời gian trước phẫu thuật không là yếu tố thúc ññẩy gây nên STC p=0,22. Nồng ñộ CPK huyết thanh khác biệt có ý nghĩa giữa 02 nhóm STC và không STC p=0,006. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brandt MM, Falvo AJ., Rubinfeld IS (2007), “Renal Dysfunction in Trauma: Even a Little Costs a Lot”, J Trauma. Vol 62, pp 1362– 1364. 2. Champion HR. (1983), “Trauma Severity Scoring to Predict Mortality”, World J. Surg, Vol 7, pp 4-11, 3. Đỗ Đình Hồ (2002), “Sổ tay xét nghiệm hoá sinh lâm sàng” Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh. 4. Đỗ Tất Cường (2002) “Suy thận cấp”, Giáo trình hồi sức cấp cứu, Học viện quân y. 5. Hoste EAJ. (2003),” Acute Renal Failure in Patients with Sepsis in a Surgical ICU:Predictive Factors, Incidence, Comorbidity, and Outcome”, J Am Soc Nephrol, Vol 14:, pp1022–1030. 6. Kokko TA (2006),“Development of renal failure during the initial 24 h of intensive care unit stay correlates with hospital mortality in trauma patients”, Acta Anaesthesiol Scand. Vol 50, pp 828–832. 7. Kwan I, Bunn F, Roberts (2001),“Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma.”, Cochrane Database Syst Rev. 8. Smith CE., (2003),”Massive Transfusion and Control of Hemorrhage in the Trauma Patient”. International trauma care. CEM 9. Vivino G (1998),“Risk factors for acute renal failure in trauma patients” Intensive Care Med. Vol24, pp 808-814. 10. Zager RA (1996),“Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure”, Kidney Int. Vol 49, pp 314–326.