Tài liệu Các bệnh miễn dịch, tự miễn, bệnh hệ thống

ễm tế bào lymphô. 5. Chẩn đoán. 5.1. Trong thể điển hình, chẩn đoán dựa vào: + Vị trí đặc trưng của bệnh. + Sẩn đa giác, bóng, lõm ở giữa. + Màu tím hoa cà. + Mạng lưới Wichkham. + Hiện tượng Kobner. 5.2. Chẩn đoán phân biệt với: + Giang mai: khi khu trú vào bộ phận sinh dục, niêm mạc miệng thì cần chẩn đoán phân biệt với sẩn giang mai (bằng các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai). + Lao da dạng liken (tuberculose lichenoide). Ở lao da có sẩn: màu da bình thường hay khu trú ở một bên mình, phản ứng Mantoux (+) mạnh. 265 6. Điều trị. + Điều trị toàn thân : - Loại bỏ các ổ nhiễm trùng mạn tính. Cho kháng sinh trong giai đoạn cấp như: penicilin; tetracycline. - Nếu ngứa nhiều cho kháng histamin tổng hợp. - Trong các thể mạn tính: dùng prednisolon, delagin. + Điều trị tại chỗ: - Mỡ corticoid. - Áp tuyết CO 2 hoặc ni tơ lỏng. - Chạy quang tuyến nông Bucky. - Tổn thương ở niêm mạc: cho chấm lugol, thuốc màu hoặc kamistad. Ngoài đợt cấp ra cho bệnh nhân tắm nước lưu huỳnh. HỒNG BAN NÚT (Erythema nodosum) 1. Đại cương. Hồng ban nút là bệnh hay gặp ở cẳng chân, ít gặp hơn ở cánh tay, mang tính chất cấp tính, khi thoái lui tổn thương có tím nâu, bong vẩy hoặc teo da nhẹ. Bệnh tiến triển từ 3- 6 tuần. Hình ảnh đầu tiên được mô tả bởi Willan (1798) và sau đó được bổ sung thêm bởi Erasnus Wilson (1842). 1.1. Một số yếu tố dịch tễ: + Tỉ lệ bệnh: ở nước Anh, vùng bán nông thôn có tỉ lệ bệnh là 2,4/10.000 dân. Ở bệnh viện U. K, tỉ lệ bệnh này chiếm 0,5% các bệnh nhân da liễu. Ở Slovenia, quan sát 4 năm thấy bệnh chiếm 1% tất cả bệnh nhân của bệnh viện, mà phần lớn trong số đó căn nguyên là do liên cầu trùng. Chủng tộc và địa lý cũng gây ra các tỉ lệ bệnh khác nhau giống như bệnh coccidioidose, lao da hay bệnh nhiễm trùng khác. + Tần số theo giới: quan sát thấy bệnh gặp ở cả 2 giới nhưng thông thường gặp ở nữ nhiều hơn nam với tỉ số 6 - 7/1. + Tần số theo lứa tuổi : bệnh hay gặp ở độ tuổi từ 20 - 30 (trùng hợp với bệnh sarcoidosis). Nhưng ở Mỹ, bệnh hay gặp ở 40 - 50 tuổi, trong khi đó nhóm bệnh sarcoidosis vẫn ở nhóm người trẻ. Ở trẻ em phần lớn bệnh có liên quan tới căn nguyên do lao và liên cầu trùng. Còn đối với ở lứa tuổi khác yếu tố này không rõ. 266 + Tần số theo mùa, xã hội: phần lớn các bệnh nhân thấy bệnh xuất hiện ở 6 tháng đầu năm. Người ta chưa giải thích được điều này. Không thấy sự khác nhau về tỉ lệ ở vùng sản xuất công nghiệp và vùng nông thôn. 1.2. Căn nguyên bệnh học: Hồng ban nút được xác nhận thuộc týp phản ứng chậm đối với các loại dị nguyên khác nhau. Hình thái phù, cần phải được xem xét đến việc xuất hiện kháng thể dịch thể quanh mạch máu của da. Ở 24 giờ đầu, sự kết hợp giữa kháng thể và sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân trung tính chứng tỏ nó giống như viêm mạch dị ứng. Khi muộn hơn là sự kết hợp giữa kháng thể dịch thể và phổ biến là sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân. Bệnh căn phổ biến của bệnh hồng ban nút ở Mỹ và Bắc Âu là nhiễm liên cầu, sarcoidosis và lao da. Đó là những căn nguyên quan trọng nhất. 1.2.1. Nhiễm khuẩn liên cầu trùng: là căn nguyên phổ biến của bệnh (đặc biệt hay gặp ở nước Anh). Bởi vì thường có biểu hiện bằng viêm đường hô hấp cấp tính trước, sau đó mới có tổn thương ở da. Nhưng không phải tất cả các trường hợp đều do liên cầu trùng bởi vì có một số trường hợp không điều trị được bằng kháng sinh. 1.2.2. Căn nguyên do lao: luôn là yếu tố quan trọng ở trẻ em và người trẻ. Bệnh hồng ban nút xuất hiện sau 6 tuần nung bệnh. Nhưng hiện nay ở Mỹ và Tây Âu, căn nguyên này là hiếm và không thấy ở bệnh nhân dưới 30 tuổi, còn trên 30 tuổi vẫn còn gặp căn nguyên này. 1.2.3. Sarcoidosis: nguyên nhân gây bệnh do sarcoidosis và lao ngày càng ít ở các nước phương tây. Ngày nay, phần lớn các tác giả thừa nhận hồng ban nút là một biến dạng của sarcoidosis. Điều đó được chứng minh bằng tiêu bản mô bệnh học hoặc phản ứng Kvein (+). 1.2.4. Do vi rút, chất độc: trong các năm gần đây, người ta thừa nhận vai trò của chất độc và vi rút gây ra ban đỏ nút. 1.2.5. Các loại nhiễm trùng khác: như các loại giả lao. 1.2.6. Do nấm: blastomycosis, coccidioido mycosis, T. verrucosum. 1.2.7. Do thuốc: sulphonamides. Đặc biệt trẻ em bị lao mà ta điều trị bằng sulphonamides rất dễ bị hồng ban nút. Ngoài ra, còn có một số loại kháng sinh cũng hay gây ra bệnh này. 1.2.8. Do ký sinh trùng đường ruột: hồng ban nút do ký sinh trùng đường ruột cũng được nhận thấy với tỉ lệ 14/625, 8/465, 8/415. 1.2.9. Bệnh nội tạng: bệnh máu ác tính, Hodgkin cũng là nguyên nhân gây bệnh. Nhưng thông thường chỉ quan sát thấy khi vật lý trị liệu. 1.2.10. Hồng ban nút trong Leprosum: Hồng ban nút hay gặp trong bệnh phong ác tính. Biểu hiện chung là trạng thái suy sụp, sốt rét... Tổn thương rải rác nhiều nơi, sẩn có thể trở thành teo hoặc 267 loét với giả mạc màu vàng. Tổn thương này thường kéo dài do phản ứng miễn dịch dịch thể (phát hiện kháng thể IgG týp Arthus). Về mô bệnh học của thể này khác với hồng ban nút thông thường. Với viêm thành mạch ở phong thì sự biến đổi sợi fibrin ở thành mạch chậm hơn sẽ tạo nên u hạt (grannulomatous). Vi khuẩn phong dạng thoái hoá tìm thấy ở hồng ban nút. 1.3. Mô bệnh học: Tổn thương của hồng ban nút không có hình ảnh đặc hiệu. Nhưng thông thường được biểu hiện bằng viêm thành mạch máu nhưng không có tắc nghẽn và hoại tử. Ở giữa vách các thuỳ mỡ không có hiện tượng ăn mỡ nhưng có xâm nhiễm dày đặc bạch cầu đa nhân, xen kẽ ít tế bào lymphô và tổ chức bào. 2. Lâm sàng. 2.1. Ban đỏ nút do lao (erytheme tuberculeux): Hình ảnh lâm sàng của bệnh là khó xác định cho chẩn đoán, người bác sĩ lâm sàng hay căn cứ vào mầu sắc của tổn thương nhưng hay nhầm với bệnh cảnh của dị ứng thuốc. Hồng ban nút cổ điển, biểu hiện sớm hay gặp là đau bụng. Nhưng cũng có nhiều bệnh nhân không biểu hiện đau bụng lúc đầu. Bệnh hay gặp ở trẻ em và thanh niên dưới 30 tuổi, bệnh thường xuất hiện ở hai cẳng chân, đối xứng. Nhưng cũng có khi xuất hiện ở chi trên và mông. Biểu hiện bằng những cục nút (nodule) nằm sâu ở trung bì và hạ bì, to bằng hạt đỗ, hạt dẻ, gồ lên mặt da, da phía trên màu hồng đỏ hoặc đỏ tím, nắn chắc, hơi đau. Mỗi đợt nổi từ vài cái đến hàng chục cái, đợt này liên tiếp đợt kia, mỗi đợt 10-20 ngày, có khi kéo dài nhiều tháng. Tổn thương có xu hướng tự lặn, tự tiêu, không để lại vết tích gì hoặc chỉ có vết thẫm màu tim tím, có thể kèm thêm triệu chứng toàn thân như sốt về chiều, đau khớp, rối loạn tiêu hoá. Khi khỏi, bệnh không bị tái phát lại (khác với ban đỏ cứng Bazin, loại này hay tái phát). Nhìn chung đây là một biểu hiện của tình trạng sơ nhiễm lao. Chẩn đoán dựa vào: diễn biến lâm sàng, chụp X quang phổi, phản ứng Mantoux, sinh thiết da, có thể tìm thấy BK trong bệnh phẩm, nếu cần có thể lấy bệnh phẩm tiêm vào chuột lang. 2.2. Ban đỏ cứng Bazin (erytheme indure de Bazin): Bệnh do Bazin mô tả từ năm 1855. Biểu hiện là một bệnh lao ở hạ bì, tiến triển bán cấp nổi thành mảng đỏ tím ở phía ngoài và phần dưới hai cẳng chân, có thể nắn thấy các nút riêng rẽ ở dưới da hoặc thành mảng cộm lan toả không rõ ranh giới do viêm hạ bì cục. Da ở phía trên căng, nhẵn hoặc hơi có vẩy da, mầu đỏ tím, nhiệt độ trên đám da thường thấp hơn trên vùng da lành. Bệnh này hay gặp ở bé gái từ 12 - 13 tuổi. Bệnh tái phát theo mùa hoặc từng đợt do cơ thể mệt nhọc, suy yếu; một số trường hợp ở giữa đám có vết loét, bờ nham nhở, xu hướng lâu lành kiểu vết loét lao, khi lành để lại sẹo trắng. Đây là những nút tiến triển như một gôm lao. Thể này gọi là thể loét Futchinson. 268 Có thể kèm theo rối loạn thần kinh giao cảm như tái tím đầu chi dermocyanose (đầu chi tím lạnh, ra mồ hôi nhiều) hoặc xuất hiện cước về mùa đông. Chẩn đoán dương tính dựa vào lâm sàng và xét nghiệm như hồngban nút do lao. 2.3. Hồng ban nút do liên cầu (erytheme streptococique): + Gặp ở mọi lứa tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Vị trí thương tổn thường ở hai chi dưới, hình ảnh lâm sàng giống như hồng ban nút do lao nhưng khác ở chỗ: - Có tính cách viêm mạnh hơn. - Có xu hướng thành mảng lan toả, nhiễm cộm màu đỏ chói, sờ nóng, đau hơn. - Hay tái phát. - Một số trường hợp có viêm biểu bì hoặc có vẩy da kiểu á sừng. - Thường kèm theo sốt cao, nổi hạch, ban đỏ, bạch cầu tăng cao, đôi khi có viêm đường bạch huyết tương ứng. - Các phản ứng lao đều âm tính. - Phản ứng ASLO (+) ở mức độ cao. - Phản ứng với vacxin liên cầu (+). - Hay có biến chứng viêm cầu thận, nhiễm khuẩn huyết, viêm cơ tim. 2.4. Hồng ban nút còn gặp trong một số bệnh: + Một số bệnh nhiễm khuẩn toàn thân như lao màng não, thương hàn, cúm, hoặc bệnh nhiễm ký sinh trùng (như giun đũa). + Một số bệnh ngoài da như: - Bệnh hột xoài, Nicolav - Favre. - Nấm da mạn tính do trichophitie. - Giang mai II, III . - Gặp trong phong ác tính đang điều trị. Tổn thương là các hồng ban nút rải rác kèm theo sốt, đau khớp, nắn vào các nút rất đau. Xét nghiệm BH dương tính mạnh ở các nút phong, điều trị bằng corticoit có kết quả tốt. - Trong dị ứng với một số thuốc như antipirin, APC, axit salysilic, nhất là sunfamit có nhân thiazon. Trường hợp này, hồng ban nút xuất hiện trong khoảng ngày thứ 4 - 10, nắn vào các nút rất đau, kèm theo sốt cao 39 - 40C, đau khớp. Ngừng thuốc sau một thời gian các nút tự lặn. Đề phòng biến chứng, ở thận, và máu (hạ bạch cầu, hạ tiểu cầu). 2.5. Hồng ban nút trong viêm quầng động mạch hoặc viêm đa động mạch (peri aterits hay poliateritos noueux còn gọi là bệnh Kussmaul Meier): Do Meier mô tả từ năm 1866. Là một bệnh hệ thống gây tổn thương ở da, mạch máu, cơ, thần kinh, nội tạng, bệnh có thể diễn biến cấp tính gây tử vong sau vài tuần hoặc tiến triển mạn tính dai dẳng nhiều tháng, nhiều năm. Được xếp vào nhóm bệnh colagenose hoặc bệnh của tổ chức tạo keo, tổ chức liên kết. 269 Nói chung tiên lượng nặng, triệu chứng đa dạng, thường gặp ở đàn ông đứng tuổi. 2.5.1. Triệu chứng ngoài da: + Hình ảnh lâm sàng rất đa dạng: nổi thành nhiều đợt, sẩn nút hoặc nút ở hạ bì. Da ở phía trên tổn thương nổi gờ lên, màu hồng, đỏ hoặc đỏ tím, nắn đau. Các sẩn nút có khi nổi dọc theo đường mạch máu. Trường hợp đặc biệt phía trên sẩn nút có thể tạo thành phỏng nước hoặc loét hoại tử. Ở vùng mông, lưng, hai bên hông hoặc chi dưới thường có mảng vân hình lưới màu tím hoặc xanh tím (màng livedo) đi đôi có giãn các mao mạch dưới da tạo thành những mảng bầm tím (rchymose), những đám phù nề, có thể kèm theo tổn thương u cục hoặc loét niêm mạc. 2.5.2. Triệu chứng thần kinh, cơ: Có thể có tổn thương thần kinh trung ương gây động kinh, liệt 2 hoặc 4 chi, có thể chỉ ở một bên; hôn mê hoặc tổn thương thần kinh ngoại vi; viêm một hoặc nhiều dây thần kinh, nhất là thần kinh chi dưới, có thể kèm theo tổn thương cơ, co cứng cơ hoặc liệt cơ, viêm đa cơ (polymyosis); nắn vào các cơ bệnh nhân thấy đau buốt, hạn chế đi lại cử động, có thể kèm theo đau nhức ở các khớp. 2.5.3. Triêu chứng toàn thân và nội tạng: Mệt lả, sốt dai dẳng, bạch cầu tăng cao, tốc độ lắng máu cao, bạch cầu ái toan tăng cao đến 70%. Có thể có những triệu chứng đi ngoài ra máu, nôn mửa, đau bụng cấp, tắc mạch máu mạc treo hoặc viêm tụy cấp, viêm thận, trụy tim mạch, viêm cơ tim. Nói chung đây là một bệnh hệ thống, ngoài da chỉ là một phần biểu hiện, bệnh hay tái phát . 3. Điều trị. 3.1. Cần phải tìm căn nguyên để điều trị theo căn nguyên. + Nếu do nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh liều cao. + Nếu do lao: điều trị như với lao da hoặc lao nội tạng, không cần xử trí thuốc ngoài da. 3.2. Dùng corticoid với liều trung bình, sau đó giảm dần và dùng liều củng cố lâu dài. 3.3. Dùng kháng histamin không đặc hiệu. PEMPHIGUS 270 (Bổ sung một số điểm mới về dịch tễ, căn sinh bệnh học và lâm sàng) 1. Dịch tễ học. 1.1. Phân bố và tỉ lệ: Bệnh pemphigus (P) gặp ở khắp nơi trên thế giới. Người Do Thái tỉ lệ mắc bệnh cao hơn các chủng tộc khác. Ở phương Tây, bệnh phổ biến hơn ở các dân tộc vùng Địa Trung Hải so với các nước bắc Âu. Ở phương Đông, bệnh gặp nhiều hơn ở Đông Ấn so với Trung Quốc và Nhật. Đặc biệt, ở Braxin có dạng fogoselvagem mang tính chất địa phương và gia đình. Ở Pháp,bệnh chiếm tỉ lệ 1,7 ca/1.000.000 dân/năm. Ở Tuynidi là 6,7 ca/1.000.000/năm. So với các bệnh da khác, bệnh pemphigus chiếm tỉ lệ 0,8% - 0,74%. Ở Việt Nam, bệnh này tại viện Da liễu Trung ương chiếm tỉ lệ 1,35% bệnh nhân nội trú, tại Bệnh viện 103 bệnh chiếm tỉ lệ tương ứng là 0,11%. 1.2. Tuổi và giới: Ở châu Âu và bắc Mỹ, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh ở độ tuổi trung bình từ 40-60, (trước 17 tuổi và sau 65 tuổi ít bị mắc bệnh này). Ở Trung Quốc, Tuynidi tuổi mắc bệnh trung bình là 36,7. Ở Việt Nam, tuổi mắc bệnh trung bình là 44,38 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh giữa nữ và nam là: ở Pháp tỉ lệ này là 1,2/1. Ở Trung Quốc tỉ lệ này là 241/313. Ở Việt Nam tỉ lệ bệnh nữ/ nam là 62/37. 2. Căn nguyên bệnh học. 2.1. Yếu tố di truyền: Qua các nghiên cứu đã được ghi nhận, ở những người mắc bệnh pemphigus thông thường có tần suất mang kháng nguyên HLA- DR4 và HLA- DRw6 cao hơn hẳn so với người bình thường. Sự khác thường ở những gen tương ứng là do có sự thay đổi vị trí axit amin ở chuỗi  của thụ thể lymphô. 2.2. Yếu tố miễn dịch học: + Kháng thể : người ta đã tìm được vị trí lắng đọng kháng thể ở vùng da tổn thương, xung quanh tổn thương và cả vùng da lành, điều đó giải thích cho dấu hiệu Nikolsky (+). Một số tác giả khác đã phát hiện ra tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân pemphigus. Các tự kháng thể này gây hiện tượng tiêu gai (mức độ tiêu gai tỉ lệ với nồng độ IgG trong môi trường nuôi cấy). + Kháng nguyên: Stanley (1984) đã xác định kháng nguyên đích của pemphigus, thông thường là một protein có trọng lượng phân tử là 130 kilo 271 dalton, và kháng nguyên của pemphigus vẩy lá là một protêin có trọng lượng phân tử 160 kilo dalton. + Bổ thể: khi có bổ thể , vai trò làm tăng quá trình tiêu gai của tự kháng thể được tăng lên (không có bổ thể thì vẫn có hiện tượng tiêu gai nhưng nồng độ kháng thể phải cao, ngược lại nếu có bổ thể thì mặc dù nồng độ kháng thể thấp vẫn có hiện tượng tiêu gai). 2.3. Yếu tố men tiêu proteinaza: Theo Takamori, men tiêu proteinaza đã gây ra sự mất kết dính tế bào thượng bì. Trong men này, có chất hoạt hoá plasminogen, nó đóng vai trò quan trọng trong quá trình tiêu gai. Nồng độ cao của chất hoạt hoá plaminogen có tác dụng chuyển plasminogen thành plasmin và đây là men gây tan rã các protein gian bào, gây hiện tượng tiêu gai. 2.4. Yếu tố tế bào: Nhìn chung có sự thâm nhiễm ở trung bì và thượng bì bởi tế bào đa nhân ái toan và trung tính. Nhưng người ta chưa hiểu được vai trò của những tế bào này trong cơ chế gây bệnh. Tế bào lymphô T, tế bào Langerhans tăng cao hơn so với da bình thường. Từ đó, người ta cho rằng những tế bào trên có tham gia vào vai trò phát sinh và phát triển của bệnh. 2.5. Cơ chế bệnh sinh: Theo Sayag, có thể khái quát như sau: Những biến đổi về gen ở bệnh nhân pemphigus gây tác động lên các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, các tế bào này sinh ra kháng thể lưu hành và kháng thể tại chỗ. Các kháng thể sẽ liên kết với kháng nguyên dưới tác động của các yếu tố bổ thể, gây rối loạn hệ thống men, từ đó hoạt hoá chất plasminogen để giải phóng plasmin. Chất plasmin phá huỷ và hoà tan chất kết dính gian bào gây nên tổn thương da. 3. Lâm sàng. Đa số các tác giả phân pemphigus thành bốn thể chính: + Pemphigut thông thường còn gọi là pemphigut ác tính (pemphigus vulgaris). + Pemphigut sùi (pemphigus vegetans). + Pemphigut vẩy lá (pemphigus foliaceus). + Pemphigut ban đỏ(pemphigus erythematosus) hay còn gọi là phemphigut da mỡ (pemphigut séborrhéique). Pemphigut thông thường là thể thường gặp nhất, chiếm gần 75% các thể bệnh. Trước kia, khi chưa sử dụng corticoit trong điều trị, bệnh thường tiến triển xấu, tử vong trong vòng 6 tháng đến 2 năm. Cần phân biệt với bệnh pemphigoid, bệnh này có hình thái lâm sàng dễ nhầm với bệnh pemphigut. 272 Bảng so sánh các thể pemphigut và bệnh pemphigoid. Đặc điểm P.vulgaris và P. vegetans. P. foliaceus và P. séborrhéique Bệnh pemphigoid 1. Phân bố Chủng tộc - Khắp nơi - Dân Do Thái Khắp nơi, có tính chất địa phương, nhiều ở Braxin, không có tính chất chủng tộc - Khắp nơi - Không có tính chất chủng tộc 2. Tuổi trung bình 40 - 50 30 - 60 > 60 3. Cách bắt đầu Khu trú lâu trong vài tháng, thường ở niêm mạc (miệng) Khu trú và lặng lẽ. Thường ở đầu, mặt Lan tỏa, nhưng lúc đầu có đỏ da trong vài ngày hoặc vài tuần 4. Kiểu phát ban Bọng nước nhỏ, nhẽo, có trợt dai dẳng Nikolsky (+) Bọng nước nhẽo, bong vẩy ở da và vẩy tiết nhiều. Bọng nước to, căng, tồn tại lâu hoặc nếu vỡ thì lành ngay 5. Vị trí phát ban Toàn thân Đầu, mặt, ngực Tay, thân mình 6. Niêm mạc Thường hay bị và là triệu chứng đầu tiên Ít bị Ít bị 7.Thay đổi tổ chức học Tiêu gai, hình thành bọng nước ở thượng bì Tiêu gai, hình thành bọng nước ở trên thượng bì Không có tiêu gai, bọng nước hình thành dưới lớp sừng 8. Tiến triển Suy sụp nặng và chết nếu không được điều trị Tương đối lành tính và có khi tự lui (tạm thời ổn định) Có thể tự lui 9. Kháng thể Nằm ở kẽ gian bào, lớp đáy, lớp gai Nằm ở kẽ gian bào, lớp đáy, lớp gai. Nằm ở màng đáy PEMPHIGOID BỌNG NƯỚC (Bullous pemphigoid: BP) 1. Đại cương. Pemphigoid bọng nước (BP) là một bệnh da bọng nước lành tính, xuất hiện ở da và niêm mạc, do rối loạn tự miễn, tiến triển mạn tính. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60- 80, có khi gặp tuổi thiếu niên, tỉ lệ mắc bệnh nam và nữ bằng nhau. Từ đồng nghĩa: parapemphigus. 2. Bệnh sinh. Do tác động tương hỗ giữa tự kháng thể với kháng nguyên BP. Kháng nguyên này nằm trên bề mặt tế bào trải dài trên phiến sáng (lamila lucida) của màng đáy, đồng thời có sự tham gia của bổ thể. Phản ứng này lôi kéo bạch cầu đa nhân và bạch cầu ái toan đến gây phản ứng viêm. Bọng nước được hình thành do tác động tương hỗ giữa các phân tử hoạt hoá sinh học được giải phóng từ các tế bào mast và bạch cầu ái toan. 273 3. Lâm sàng. + Thường bắt đầu bằng ban, sẩn mề đay hoặc sẩn, ít hơn là viêm da eczema đi trước bọng nước nhiều tuần, hoặc nhiều tháng, sau đó mới nổi bọng nước lan tràn nhiều nơi. + Các tổn thương thường phân bố ở nhiều nơi, các vị trí hay gặp là: bụng dưới, mặt trong đùi, bẹn, nách, mặt gấp cẳng tay, phần dưới cẳng chân (thường là dấu hiệu đầu tiên), Một số ca pemphigoid bọng nước có bọng nước khu trú một vùng của cơ thể, thường là ở chi dưới. Tổn thương đặc trưng nhất của pemphigoid bọng nước là các bọng nước lớn căng mọc trên nền da đỏ hay trên nền da bình thường. Vì nó là loại phỏng nước dưới biểu bì nên thường nguyên vẹn không bị vỡ, thường căng, cứng chắc. Bọng nước chứa đầy dịch, có khi là bọng xuất huyết, khi vỡ thành vùng chợt phủ vẩy tiết. Đám trợt của BP không có xu hướng lan rộng ra xung quanh như pemphigus và nhìn chung là khi lành không để lại sẹo. Dấu hiệu Nikolsky (-). Ngoài ra còn có dát đỏ, sẩn và mảng mề đay có hình vằn vèo và có bọng nước xuất hiện trên đó. Bọng nước có hình tròn, hình oval, sắp xếp hình cung, hình vòng, hoặc hình vằn vèo, hoặc rải rác riêng rẽ từng cái, khó vỡ, ít đau hơn pemphigut, phân bố tràn lan hoặc khu trú một vùng hoặc ngẫu nhiên. Tổn thương niêm mạc ít gặp (8 - 39%), nếu có thì thường là bọng nước ở miệng, bọng nước nhỏ và khó vỡ, khi vỡ thì nhanh lành và không để lại sẹo. Hiếm khi bị bệnh ở môi, ở thực quản, âm hộ và hậu môn. Triệu chứng ngứa trong BP thay đổi từ không ngứa đến ngứa nhiều, một vài bệnh nhân ngứa kéo dài, hoặc có chứng ngứa đi trước tổn thương da một thời gian. Triệu chứng toàn thân chỉ có khi tổn thương da lan rộng, bệnh nặng. + Một biến thể ít gặp của BP là pemphigoid sùi, biểu hiện là mưng mủ, mảng sùi ở bẹn, nách giống biểu hiện của pemphigus sùi. + Một biến thể ít gặp nữa là pemphigoid cục. Đặc trưng của nó là có các cục dày sừng rải rác và mảng dày sừng trên có thể nổi bọng nước, tổn thương mãn tính dai dẳng, ngoan cố với trị liệu. Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. 4. Xét nghiệm. 4.1. Mô bệnh học: Phỏng nước dưới biểu bì, có thâm nhiễm viêm ở chân bì gồm bạch cầu ái toan, bạch cầu đơn nhân và bạch cầu đa nhân, các lymphocytes. Bạch cầu đa nhân xếp từng hàng một ở đường tiếp giáp biểu bì-chân bì. Trên kính hiển vi điện tử, chỗ đường nối phân tách biểu bì và chân bì có khe nứt xuất hiện ở phiến sáng (lamina lucida) của màng đáy. Sinh thiết tổn thương là mề đay thì thấy thâm nhiễm bạch cầu ái toan, tạo không bào ở tế bào đáy, phù nhú bì và không có bọng nước dưới biểu bì. 274 Sinh thiết da làm mô bệnh học tốt nhất là lấy ở bờ bọng nước mới xuất hiện. 4.2. Miễn dịch bệnh lý: + Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: xấp xỉ 90% bệnh nhân có lắng đọng IgG, gần 100% số ca thấy có C3. Lắng đọng thành đường vạch của IgG và C3 dọc theo màng đáy là điển hình nhưng không phải chỉ đặc hiệu cho BP vì dấu hiệu này cũng xuất hiện ở pemphigoid thành sẹo, herpes sinh dục, ly thượng bì phỏng nước và luput đỏ hệ thống thể bọng nước. + Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: 70% bệnh nhân BP giai đoạn hoạt tính có kháng thể chống màng đáy lưu hành, tuy nhiên trong giai đoạn bệnh thuyên giảm lại không thấy. + Tự kháng thể trong BP nhận dạng hai loại kháng nguyên: - BP Ag1 là một glycoprotein trọng lượng phân tử 230 kDa (gien nhánh ngắn của chromosome 6) nó có tính đồng đẳng cao với desmoplatin I/II và là một phần của hemidesmosome. - BP Ag2 là một polypeptit xuyên màng trọng lượng phân tử 180 kDa , ghi mã ở gien nằm trên nhánh dài của chromosome 10. 4.3. Huyết học: Tăng bạch cầu ái toan. 5. Điều trị. 5.1. Tại chỗ. Đắp gạc nếu thương tổn trợt loét, thuốc sát khuẩn tại chỗ, mỡ corticoid khi tổn thương khô. 5.2. Điều trị toàn thân: Corticosteroid bắt đầu với liều 40 - 100 mg/ngày, dùng 2 - 3 tuần thấy 70 - 80% bệnh đáp ứng tốt với thuốc. Sau giảm liều dần và dùng liều duy trì. + Phối hợp corticoid với thuốc ức chế miễn dịch, nhất là với các bệnh nhân không đáp ứng với corticoit sau 6- 8 tuần điều trị, lúc đó có thể dùng prednisolon liều duy trì kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch imuran 100 - 150 mg/ngày (hoặc azathioprin 150 mg/ngày). Khi đáp ứng tốt về lâm sàng thì giảm liều cả hai loại, sau đó dùng liều duy trì bằng corticoid đơn độc. + Trong các ca nhẹ có thể dùng sulfone (dapsone) 100 - 150 mg/ngày. + Có thông báo dùng tetracyclin kết hợp với nicotinamide có hiệu quả trong một số ca. 275 BỆNH DUHRING - BROCQ (DH) 1. Đại cương. Năm 1884, Duhring tách từ bệnh viêm da dạng ecpét (dermatitis, herpetiformis-DH) ra một thể lâm sàng đặc biệt gồm: hồng ban, bọng nước, mụn nước, đồng thời có ngứa; Sau đó được Brocq bổ sung và mô tả thành bệnh Duhring-Brocq. Bệnh có bốn đặc điểm (gọi là tứ chứng Brocq): ban đỏ, phỏng nước, dấu hiệu chủ quan rõ, tiến triển từng đợt sức khoẻ toàn thân tương đối tốt. Bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới. Ở nước Anh, bệnh chiếm tỉ lệ là 1/800 bệnh nhân da liễu; ở Mỹ là 1/500; ở Na Uy 1/80 và Thụy Điển 1/160. Ở Pháp, tỉ lệ bệnh chiếm 1 - 4 bệnh nhân/1 triệu dân, ở Phần Lan 10,4/100.000 dân. Người da đen rất hiếm khi bị bệnh này. Ở Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Bảo Ninh,tỉ lệ bệnh Duhring-Brocq là 1/78 bệnh nhân tại Viện Da liễu Trung ương và 1/383 bệnh nhân ở Bệnh viện 103. Bệnh xẩy ra ở cả hai giới, nhưng đôi khi thấy chủ yếu ở nam. Tại Thụy Điển, tỉ lệ bệnh giữa nam/ nữ là 1,9/1. Ở Việt Nam tỉ lệ bệnh giữa nam/nữ là 2,7/1. Về tuổi mắc bệnh, theo các tài liệu kinh điển, DH thường gặp ở tuổi trẻ vị thành niên. Ở Việt Nam, lứa tuổi bệnh nhân thường gặp là < 5 tuổi (40,70%). Nhưng gần đây theo Arnold, Skripkin, bệnh xẩy ra chủ yếu ở lứa tuổi 20 - 40. 2. Căn nguyên bệnh học. Trước đây có nhiều giả thuyết cho rằng bệnh DH do nhiễm trùng, dị ứng, thần kinh... Nhưng các giả thiết đó không có sức thuyết phục, không giải thích được bản chất của bệnh và ngày nay không còn được chấp nhận. Với những thành tựu mới về miễn dịch, về siêu cấu trúc mô học đã góp phần làm sáng tỏ thêm bản chất của bệnh, mặc dù vẫn còn nhiều bàn cãi nhưng phần lớn các tác giả đều cho rằng: 2.1. Yếu tố di truyền: Ở bệnh nhân DH có một tỉ lệ cao HLA-B8 và HLA- RW3. Theo Dahl: 85 - 90% bệnh nhân DH có HLA-B8 dương tính và có một sự kết hợp chặt chẽ với HLA-DW3 và DRW3. Tỉ lệ này cũng được Pehamberger và cộng sự thừa nhận. Ở những bệnh nhân bị bệnh ruột non nhậy cảm với gluten (không bị DH) cũng có HLA-B8 và DR3 dương tính với tỉ lệ tương tự. Điều đó chứng tỏ hai bệnh này có mối liên quan với nhau. Thông thường, bệnh DH xảy ra ở các thành viên trong gia đình hoặc xảy ra ở những cặp sinh đôi cùng trứng. Do đó, yếu tố di truyền càng được khẳng định thêm. 2.2. Yếu tố kháng thể (KT): Cormane (1967), Meer (1969) đã phát hiện thấy sự lắng đọng KT IgA ở đỉnh nhú bì của da bị tổn thương và xung quanh nơi tổn thương ở bệnh nhân DH. 276 Trong DH, IgA là lớp kháng thể phổ biến nhất, với pemphigoid bọng nước thì IgG là lớp kháng thể phổ biến nhất, đôi khi còn kèm với IgG, IgM và C 3. Bằng test miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, người ta thấy có sự lắng đọng IgA thành hạt ở 85 - 90% bệnh nhân và tạo thành đường, thành vạch ở 10 - 15% ở bệnh nhân DH. 2.3. Yếu tố bổ thể: Test miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cho thấy sự lắng đọng IgA đơn độc hoặc cùng với lắng đọng C3, sắp xếp thành từng hạt ở nhú bì trên da bình thường ở bệnh nhân DH với tần xuất cao. C5 và fibrin cũng được phát hiện ở vị trí tương tự. C 5 cũng có hoá ứng động cao đối với bạch cầu trung tính và nó có thể góp phần vào biến đổi viêm ở nhú bì. Bổ thể có trong da lành được hoạt hoá sẽ tạo ra sự giải phóng các yếu tố hoá ứng động đối với bạch cầu đa nhân. Tuy nhiên, vai trò sinh bệnh này còn đang được bàn cãi, bởi vì các IgA tìm thấy ở vùng da đều là đa dòng (clone), không có tính đặc hiệu chống da và cũng rất hiếm có tính chống IgG. 2.4. Liên quan với những bệnh tự miễn: Bệnh DH được mô tả với một số bệnh tự miễn như: viêm cầu thận, thiếu máu Bermeer, viêm tuyến giáp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa sụn mạn tính teo. Những kháng thể tự miễn được tìm thấy ở bệnh nhân DH, đáng chú ý là kháng thể kháng tuyến giáp, kháng thể kháng reticulin và kháng thể kháng gluten. 2. 5. Vai trò của gluten: Gluten được đề cập nhiều trong căn nguyên của bệnh và được xem như là một kháng nguyên phổ biến ở bệnh nhân DH. Gluten là một protin có trong ngũ cốc (loại trừ lúa và ngô). Trong thành phần của gluten có gliadin. Gliadin liên kết với reticulin. Chính reticulin là thành phần quan trọng ở vùng màng đáy, nó đóng một vai trò làm tăng sự bám dính của màng đáy. Gliadin kết hợp với chất ngoài tế bào làm tăng độ nhớt của mô. Trong DH, tăng độ nhớt ngoài tế bào sẽ kết hợp với sự khuyếch tán của dịch tổ chức ở nhú bì và dẫn đến hình thành mụn nước. 2.6. DH và bệnh iả chảy mỡ (coeliac disease-CD) Năm 1966 Marks, là người đầu tiên mô tả bệnh lý dạ dày-ruột không triệu chứng ở bệnh nhân DH. Một vài tác giả khác còn thấy có sự teo nhung mao ruột non là thứ phát đối với sự nhậy cảm gluten và không thể phân biệt được với bệnh CD. Ngày nay đã được xác định rõ, cả hai bệnh DH và CD đều có những rối loạn nhậy cảm với gluten, đều có khuynh hướng gia đình và đều có rối loạn chức năng ở ruột non. Nhưng bệnh ruột non ở bệnh nhân DH thường nhẹ hơn ở bệnh CD. 3. Lâm sàng. Tổn thương thường xuất hiện từ từ trên một thể trạng hầu như không có biến đổi gì đặc biệt, bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt, mệt mỏi, sút cân, kém ăn không đáng kể. Trên các vùng da sắp tổn thương thường có dấu hiệu báo trước mà điển hình là ngứa, sau đó là rát bỏng hoặc đau. 277 Vị trí tổn thương chủ yếu là ở da, mang tính chất đối xứng, ở mặt gấp cẳng chân, cẳng tay, cánh tay, kế tiếp là ở mông, kẽ mông, đùi, sau đó là ở lưng và bụng, hiếm khi có tổn thương ở kẽ nách, ở vùng xương cùng. Tổn thương ở niêm mạc miệng chỉ phát hiện được ở 4,6% số bệnh nhân DH. Tổn thương lúc khởi phát là các ban đỏ, mụn nước, sẩn, sau dần dần trở thành bọng nước, sắp xếp lẻ tẻ hay cụm lại như trong bệnh ecpét. Các bọng nước này to bằng hạt ngô căng, trong chứa dịch màu vàng chanh, hiếm có bọng nước xuất huyết. Bọng nước tồn tại 5 - 7 ngày, sau đó làm mủ và vỡ ra để lại vết trợt, đóng vẩy tiết,vẩy mủ, dấu hiệu miết da Nikolsky thường âm tính. Các tổn thương ở đây có nhiều lứa tuổi, có chỗ là ban đỏ, có chỗ là bọng nước, có chỗ loét,thậm chí có chỗ chỉ để lại một dát sẫm mầu. Dù có phỏng mủ nhưng ít khi có biến chứng viêm hạch hoặc viêm đường bạch huyết. Bệnh tiến triển thành từng đợt, có lúc tăng lúc giảm, có lúc tạm ổn định nhưng sau lại tái phát, có trường hợp bệnh kéo dài suốt đời nhưng bệnh nhân vẫn sinh hoạt lao động gần như bình thường, trừ một vài trường hợp ở người cao tuổi, lâu ngày có thể bị suy kiệt. 4. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh DH. 4.1. Xét nghiệm máu: Nhìn chung không có biểu hiện gì đặc biệt ngoại trừ số lượng bạch cầu ái toan tăng > 10% (thậm chí từ 20 - 90%). 4.2. Test KI: Besnier và Doyon (1892) lần đầu tiên thông báo sự tăng cảm đối với iốt ở bệnh nhân DH. Về sau này được Jadasshon nghiên cứu và đưa ra như một test để chẩn đoán bệnh DH. Test được tiến hành với iodua kali (KI) bằng đường uống, liều duy nhất 1 gam, hoặc bằng cách bôi tại chỗ mỡ KI 50% trong vaseline lên da thường. Phản ứng xuất hiện sau 24 - 48 giờ dưới dạng ban đỏ ngứa hoặc bọng nước ngứa. 4.3. Tế bào Tzanck: Là những tế bào tròn, to, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám. Nhân tế bào biến dạng, phồng lên chiếm 2/3 thể tích bào tương. Nguyên sinh chất bắt mầu xanh, màng tế bào dầy. Đây là những tế bào gai Malpighi có hình ảnh quái dị do bị phân ly bởi mất các cầu nối liên kết. Cách lấy tế bào xét nghiệm: cạo nhẹ nhàng nền da của bọng nước, phết lên lam kính và nhuộm rồi soi. Trong bệnh pemphigus không có tế bào Tzanck, ở đây chỉ thấy có nhiều bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu ái toan và có một vài tế bào Malpighi bình thường. 4.4. Test miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Đây là test có giá trị nhất trong chẩn đoán bệnh DH. Tỉ lệ dương tính 85 - 90% trường hợp. Test cho ta thấy có lắng đọng IgA ở đỉnh nhú bì. 278 4.5. Mô bệnh học: Hình ảnh điển hình là bọng nước ở dưới lớp thượng bì. Thượng bì bình thường và bị đẩy lên cùng màng đáy. Không có hiện tượng tiêu gai. Dịch bọng nước màu vàng chanh. Thâm nhiễm bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan chiếm ưu thế. Ở trung bì có sự thâm nhiễm xung quanh mạch máu bởi tế bào lymphô, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan. Hình ảnh vi áp xe ở đỉnh nhú bì. 5. Chẩn đoán. 5.1. Chẩn đoán quyết định: + Lâm sàng: bệnh thường có tiền triệu ở da (ngứa) trước khi xuất hiện tổn thương trên da, lâm sàng là đa dạng, gồm các ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước. Tổn thương niêm mạc rất hiếm. Dấu hiêu Nikolsky thường âm tính. Bệnh tiến triển nhiều đợt, toàn trạng ít biến đổi. + Cận lâm sàng: xét nghiệm bạch cầu ái toan tăng trong máu. Test KI dương tính. Tế bào Tzack âm tính. Nếu có điều kiện xét nghiệm mô bệnh học là chắc chắn nhất. Test miễn dịch huỳnh quang trực tiếp dương tính ngay cả trong thời kỳ bệnh ổn định. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: + Pemphigus thông thường: ở đây tổn thương mang tính chất đơn dạng là bọng nước ở lớp thượng bì và test KI âm tính... + Pemphigoid bọng nước: bệnh thường gặp ở người cao tuổi, bọng nước căng to khó vỡ, nếu vỡ thì chóng lành, test miễn dịch huỳnh quang trực tiếp phát hiện lắng đọng kháng thể IgG và bổ thể ở màng đáy... + Ban đỏ đa dạng: tổn thương bị nhiễm tế bào như trong DH. + Chốc: bọng nước trên nền da viêm đỏ, bọng nước nhanh chóng vỡ để lại vẩy tiết màu vàng chanh... + Mày đay: tổn thương là ban đỏ, sẩn, phù, thường có ngứa nhưng đặc biệt xuất hiện nhanh và mất đi nhanh. + Ngoài ra còn phân biệt với bệnh zona, sẩn ngứa thể bọng nước, ly thượng bì bọng nước bẩm sinh. 6. Điều trị. + Tại chỗ: chủ yếu dùng các dung dịch sát khuẩn Milian, tím metyl, xanh metylen bôi vào các tổn thương (nếu tổn thương còn phỏng nước nên dùng kim vô khuẩn chọc thấm dịch trước khi bôi). Khi tổn thương khô có thể bôi mỡ cloroxit, flucina. + Toàn thân: - Corticoid 30- 40 mg/ngày, sau đó hạ dần liều trong 4 - 8 tuần, chỉ dùng cho các trường hợp nặng. 279 - Erythromyxin 1 - 1,5 gam/ngày cho từng đợt 7 ngày  vài 3 đợt. - DDS mỗi ngày 50 - 300 mg dùng kéo dài 1 - 2 tháng. - Sulfapiridin mỗi ngày 1 - 3 gam, 1 - 2 tháng liên tục. + Đặc biệt chú ý: động viên tinh thần tư tưởng bệnh nhân, bổ sung dinh dưỡng, chăm sóc tại chỗ, giữ vệ sinh răng miệng, nâng cao thể trạng chung cho bệnh nhân. BỆNH BESNIER - BOECK - SCHAUMANN (BBS) 1. Đại cương. + BBS là một bệnh có tổn thương ở da và các phủ tạng, được coi như là một bệnh hệ thống võng nội mô, tổn thương nhiều cơ quan khác nhau. Tác giả Pautrier gộp hai công trình nghiên cứu của Besnier (1889) và của Boeck (1896) để xây dựng bệnh Besnier-Boeck. Hai bệnh này có thương tổn giống nhau về mô bệnh học. Đến năm 1914, Schaumann tổng hợp lại trong một công trình có các tổn thương da, hạch xung quanh phủ tạng và xếp nó vào một bệnh toàn thể mới và được mang tên là bệnh BBS. + Căn sinh bệnh học: Bệnh được phát hiện nhiều ở miền bắc nước Anh, Mỹ. Ở người da đen ít bị bệnh hơn người da trắng. Tuổi trung bình từ 30 - 40 tuổi, ít gặp ở trẻ em, hiếm gặp ở tuổi dưới 10, nữ nhiều hơn nam. Sang chấn là yếu tố thuận lợi. 2. Lâm sàng. 2.1. Tổn thương trên da: có 3 thể lâm sàng hay gặp do Boeck mô tả dưới cái tên Sác-cô-it (sarcoi'des). + Thể cục nhỏ: là những u nhỏ hình bán cầu ,bắt mầu hồng hoặc hơi vàng, về sau thành màu đỏ nâu hoặc tím; kích thước không đều, có khi nhỏ bằng đầu đinh ghim, có khi bằng hạt đỗ; bề mặt nhẵn, hơi bong vẩy; mật độ chắc sờ thấy; thâm nhiễm trung bì không sâu, không đau, ấn kính lên tổn thương thấy màu hơi vàng. Đôi khi thấy u riêng rẽ giống u mỡ nên có tên là lipoide. Nó khác với u mỡ (lipome), khác với lupome thật trong lao vì nó ít trong hơn, đôi khi đục và không đồng đều, mật độ này có tính chất lý thuyết hơn thực sự. Số lượng các cục có khi vài ba cái, có khi hàng trăm cái, khu trú ở mặt, vai, mặt duỗi các chi, hiếm khi ở người, nó phát thành từng đợt trong một vài tuần, không kèm theo triệu chứng toàn thân, giữ như thế vài tháng đến vài năm, đôi khi tái phát. U có thể dài ra, trở thành dát đỏ hoặc nâu rồi biến mất để lại sẹo trắng hoặc hơi giãn mạch. Đôi khi tổn thương thành sẹo ở giữa, trong khi bên ngoài vẫn giữ màu, tạo thành hình nhẫn và rất giống lupus đỏ, hiếm khi nó loét ra. + Thể cục to: có u lớn, hay gặp hơn ở thể cục nhỏ. 280 Tổn thương thường khu trú ở mặt, số lượng thường ít nhưng kích thước to hơn, nó là những u hình bán cầu từ 1 - 10 cm, nổi rất cao, màu đỏ nâu hoặc tím hoặc vàng nhạt, đôi khi thấy có các mao mạch bị giãn. Bề mặt tổn thương nhẵn, ít khi có vảy, cứng, thâm nhiễm sâu dưới da và không đau. Trong một vài trường hợp, nó tạo thành hình đĩa, không đồng đều hoặc tạo thành ngay ở giai đoạn đầu những hình như vẩy ốc, trung tâm hơi lõm xuống, màu hồng nhạt, bờ hình vòng cung, màu đỏ tươi hay là vàng hổ phách. Thể hình nhẫn này thường khỏi nhanh, ấn kính thấy có sự thâm nhiễm như lupome, màu vàng nhạt, thành hạt. Sau 1 vài năm, các u lớn này xẹp ở giữa và sau 5 - 10 năm để lại sẹo nâu có giãn mạch vĩnh viễn hoặc sẹo trắng, nhưng xung quanh quá trình tiến triển vẫn tiếp diễn, hình thành đường viền nhỏ màu vàng hổ phách, rất ít khi loét da. U mạch máu dạng u lao (angiolupoide) do Brocq-Pautrier phát hiện: hay gặp ở đàn bà ở độ tuổi 40. Nó là loại sarcoide, mặc dù khác nhau về lâm sàng và giải phẫu. Nó chỉ có 1 - 2 thương tổn, hay khu trú ở khoé mắt và ở mặt, bên mũi, tổn thương là một mảng hơi nổi gồ cao, lan toả, tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ ràng, màu đỏ tím hay vàng nhạt, nhẵn, phủ các mạch máu đã giãn ra, sờ thấy thâm nhiễm mềm, đóng bánh, ấn kính không thấy thường xuyên, thâm nhiễm lipoides vàng vì tổn thương giãn mạch là chủ yếu. Tổn thương tiến triển chậm không có xu hướng lành , tồn tại vĩnh viễn. + Thể sarcoide lan toả thành mảng: Tổn thương khu trú ở mũi, gò má, má, tai, mặt mu bàn tay, các ngón. Bệnh hay gặp ở các nước phía bắc. Tổn thương là những mảng màu tím hoặc xanh nhợt hoặc màu rượu vang, sờ thấy đóng bánh cứng, không đau, da thường nhẵn bóng, có nhiều tĩnh mạch lớn đi qua hoặc gờ cao vì các mao mạch bị giãn ra, ấn kính thấy màu vàng giống lupome. Trong một số ca chỉ cần nhìn cũng thấy: tổn thương từ cánh mũi xuống má, giống hình ảnh luput đỏ, có thể mảng chính ở mũi với nhiều tổn thương thứ phát, lan toả hoặc thành u ở má và trán. Ở bàn tay, các mảng màu tím, đóng bánh như bị nẻ do lạnh, thường các ngón bị biến dạng, hơi lõm, có chỗ sưng lên, không chỉ gây thâm nhiễm ở da mà còn do tổn thương ở xương khớp kế cận, các móng có thể bị ảnh hưởng. Tiến triển rất giống nẻ do lạnh. Nó tồn tại cả mùa hè cũng như mùa đông, có thể có những loét nông, về lâu dài sẽ có sẹo teo da xẫm màu hoặc mất màu . + Hình thái không điển hình: - Hình thái đỏ mặt là quan trọng nhất, biểu hiện ở mặt nhiều mảng đỏ, ranh giới rõ, nhẵn, khu trú ở má, mũi, trán, giống trứng cá đỏ. Ba tính chất đáng chú ý: ranh giới rõ, xâm nhiễm da, sờ thấy hoặc không, điều trị trứng cá không kết quả. Những dấu hiệu khác biệt này cũng không cố định vì sarcoide có thể đỏ lờ mờ, phẳng và mềm. Trong bệnh này có nhiều sẩn nhỏ như trứng cá, ấn kính có hạt lupome (xác định rất khó khăn), một vài trường hợp có vẩy dễ nhầm với 281 luput đỏ. Đôi khi có các hình thái thâm nhiễm sâu: rắn hoặc đàn hồi, ranh giới rõ và sinh thiết mới thấy hình ảnh đặc hiệu. - Hình thái đỏ da toàn thân: đỏ da, bong vẩy và ngứa, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh về máu, nhất là khi có vùng thâm nhiễm và có hạch. Những thương tổn thành mảng rõ ràng, khu trú một vùng, có bong vẩy dạng vẩy nến, các mảng có thâm nhiễm nhẹ, nhưng các sẩn, các u có thể kết hợp lại và mảng có chiều hướng mất đi. Trong bệnh BBS thường không có thương tổn ở lòng bàn tay, bàn chân nhưng cũng có trường hợp có thông báo thương tổn ở tay chân và chỉ xác định khi có sinh thiết. - Hình thái giống liken: Biểu hiện các sẩn hình bán cầu, màu hồng hơi vàng, nhẵn bóng lan toả ở mình và chi, khêu gơi hình ảnh một lichen plan hạt kê hay một lichen nitidus hay một thoái hoá nhầy, những sẩn nhỏ ấy đôi khi tập trung lại, hơi gồ cao giống củ lao, giống sẩn giang mai, chỉ khi sinh thiết mới xác định được. + Một số hình thái hiếm gặp ở da. - Loét trợt nông thoáng qua, khu trú ở mũi, tai, các ngón tay, có thể là do lạnh. - Giống sẩn lao. - Loét có hiện tượng hoại tử do tổn thương mạch máu, bị giãn các mạch máu ở ngoại biên. - Hình thái hoại thư ít gặp, biểu hiện là một đợt có sốt, các u đau tiến triển dần đến loét hoại tử. - Phù voi khu trú ở chi dưới. - Hình thái kèm theo sẩn ngứa giống sẩn ngứa thông thường (hoặc có thể là 2 bệnh kết hợp trên một bệnh nhân). - Hồng ban nút là triệu chứng đầu tiên khêu gợi, thường là hình ảnh X quang có hạch trung thất 2 bên. Người ta cũng rất ngạc nhiên thấy tỷ lệ trùng hợp nhiều hồng ban nút trong sarcoidose, thể này hay gặp ở phụ nữ trẻ. Hồng ban nút khu trú ở chi dưới, đôi khi lên cả tay, kèm theo sốt và đau khớp lúc ban đầu. Các u mất đi trong vài tuần, nhưng thỉnh thoảng lại tái phát. Người ta nghĩ đến sarcoidose khi: phản ứng lao (-), có hình ảnh mô bệnh học sarcoidose ở hạch, ở phế quản, ở các tổ chức trong trung thất và ở gan. Các biểu hiện sẽ mất đi trong vòng 1 năm. 2.2. Các thương tổn ở niêm mạc: Được Beeck mô tả: + Trong niêm mạc mũi có những hạt lấm tấm như hạt kê nằm dưới niêm mạc, màu vàng nâu, chắc. Trong một số trường hợp niêm mạc quá sản, có thâm nhiễm lờ mờ, rắn như sụn hoặc có vảy tiết. 282 + Trên amidal, vòm miệng, lưỡi, màng tiếp hợp, hầu, thấy u nhỏ hoặc to, thông thường hay gặp viêm màng tiếp hợp dưới mi, đôi khi các niêm mạc vẫn bình thường nhưng làm sinh thiết lại có sarcoidose. +Viêm môi hạt phì đại có hình ảnh giải phẫu bệnh là một sarcoidose. 2.3. Các biểu hiện ở những nơi khác: + Trên da đầu, các u của sarcoides gây rụng tóc, rụng lông, các sẹo teo da ở đầu hoặc các vùng có lông khác, đôi khi có vảy, tổn thương thường bao bọc bằng đường viền màu hồng, tím , hơi gờ cao. Các móng bị ảnh hưởng. + Hạch ngoại biên: hay gặp ở nách, cổ, khuỷu, kheo, không liên quan đến vùng tổn thương có sarcoidose. Hạch rắn, di động, không đau, không có hạch con ở xung quanh. + Tổn thương xương: hay có đối ở xứng ngón chân, ngón tay; kéo dài rất lâu, tiến triển chậm, chỉ giảm đi do điều trị nhưng hiếm khi mất hẳn. + Lồng ngực có hạch trung thất đơn thuần. Hình thái ở phổi khi khỏi không để lại di chứng. + Tổn thương ở mặt gây đỏ màng tiếp hợp ,chảy nước mắt và đau. + To tuyến mang tai ở cả 2 bên. + Tổn thương ở khớp: hay gặp viêm khớp, đôi khi viêm đa khớp. + Tổn thương thần kinh: thường là dây thần kinh ngoại biên và trung ương. + Tổn thương thận: hay gặp là viêm cầu thận và thận hư. 3. Chẩn đoán cận lâm sàng. 3.1. Mô bệnh học: Hình ảnh sarcoidose trong tổ chức cũng như trong phủ tạng giống nhau, nó là một cái u giống lao. Ở da: thượng bì bình thường, u ở trung bì có giới hạn rõ ràng, bao gồm phần lớn là tế bào bán liên ở trung tâm, có một vài tế bào khổng lồ, có thể có một số chất vùi bên trong hình tròn và cả tổ chức hình sao, đôi khi có tế bào lympho ở xung quanh. Nhưng có thể thấy một số tế bào thoái hoá sợi, ở trung tâm thâm nhiễm, nhuộm nitrat bạc thấy hình võng mạc ở trung tâm khối u. Hình ảnh mô bệnh học khi không điển hình: nhiều tế bào khổng lồ giống tế bào Langhans của lao, xung quanh là tế bào lympho. Hoại tử trung tâm rất rõ . Mặc dù vậy cũng không cho phép loại trừ chẩn đoán bệnh BBS. 3.2. Các xét nghiệm khác: + Phản ứng lao (-) rất quan trọng trong chẩn đoán sarcoidose nhưng không phải cố định, nó có thể âm tính ở người bình thường. Một số phản ứng trong bệnh Hogdkin, ung thư, reticulos. + Test Kvein: tiêm phản ứng tố Kvein 0,15 ml vào trong da, mặt ngoài cẳng tay, đọc kết quả vào cuối tuần thứ 4 hoặc đầu tuần thứ 5, phản ứng 283 dương tính (+) khi có một sẩn gờ cao hoặc nằm sâu trong trung bì, sờ thấy được. Có thể có phản ứng rất mạnh, loét hoại tử, đôi khi kéo dài nhiều tuần, nhiều tháng, tới 2 năm. Phản ứng này chỉ (+) trong 70 - 80% trường hợp. 4. Chẩn đoán: 4.1. Chẩn đoán xác định: Căn cứ vào hình ảnh lâm sàng, mô bệnh học, nếu có điều kiện làm test Kvein: 4.2. Chẩn đoán phân biệt. + Luput lao: các đám tổn thương luput lao có ranh giới, khi ấn kính vào tổn thương có màu vàng, châm kim thấy mềm. + Sẩn lao (tuberculide papuleuse): rất khó chẩn đoán bằng hình ảnh lâm sàng, phải căn cứ vào mô bệnh học. Tiến triển sarcoidose lâu dài hơn. + Phong củ: rất khó phân biệt: - Căn cứ vào thâm nhiễm chung quanh tuyến mồ hôi và dây thần kinh. - Thương tổn mất cảm giác. - Phản ứng Mitsuda (+) trong một số thể phong. + Leishmaniose cutané: Có thể ở phủ tạng nhưng cũng có thể ở ngoài da, hình ảnh mô bệnh học tương tự như BBS. Có thể tìm thấy ký sinh trùng nhưng không phải lúc nào cũng tìm thấy. + Giang mai III: phản ứng huyết thanh giang mai (+), điều trị thử giang mai có kết quả. + Trứng cá đỏ: khi có dát đỏ sẩn li ti ở mặt dễ nhầm với trứng cá đỏ. 5. Điều trị. + Tại chỗ: những tổn thương khu trú không đau dùng tuyết CO2 hoặc cắt bỏ trong trường hợp tổn thương vừa phải. Chiếu UV, chiếu tia laser. Mỡ corticoid: triamcinolon (chú ý đề phòng teo da khi dùng mỡ corticoid). + Toàn thân: INH: 300- 600 mg/ngày x 1 - 6 tháng: có tác dụng cả với tổn thương ở phổi. Corticoid dùng cho tổn thương nặng ở da. Các tổn thương khác: bismuth, asen, PAS, vitamin B2, C. Gần đây người ta sử dụng thuốc ức chế miễn dịch. 284 BAN XUẤT HUYẾT (Purpura) 1- Đại cương. Ban xuất huyết là do máu thoát ra khỏi lòng mạch máu và thấm vào trung bì. Có 2 dấu hiệu để nhận biết đó là: + Màu đỏ như máu. + Làm nghiệm pháp ấn kính thấy không mất dát. Theo thời gian, về sau các chấm xuất huyết này trở thành mầu nâu nhạt hoặc màu vàng nhạt, do huyết sắc tố chuyển hoá thành sắc tố. Kích thước các chấm xuất huyết khác nhau: Các đốm xuất huyết (pétéchies) thành từng chấm nhỏ, kích thước lớn hơn là đám mảng xuất huyết, đôi khi như một sẩn, hơi phù nề, nhất là ở giai đoạn đầu. Có khi ban xuất huyết thành vệt dài khi có xuất huyết ở các kẽ (vibices). Trong xuất huyết cấp và bán cấp thường gặp đốm xuất huyết; trái lại trong xuất huyết khu trú và kinh diễn, thì những chấm này liên kết với nhau tạo thành các mảng xuất huyết thẫm màu. Một số trường hợp hiếm gặp, thì các thương tổn xuất huyết có bọng nước, nhất là ở niêm mạc. Ban xuất huyết có khi hoại tử và loét, có thể trở thành hoại thư (gangrène) 2. Lâm sàng. Xuất huyết trong các bệnh toàn thể thường cấp tính,gây nên do tổn thương các mạch hoặc do các rối loạn về đông máu (ví dụ sốt xuất huyết). 2.1. Xuất huyết đơn thuần ngoài da: Nguyên nhân là do một viêm mao mạch (capillarite) riêng rẽ, khu trú ở một hoặc nhiều chỗ, tiến triển thường kinh diễn và mang tính chất một bệnh ngoài da. Về xuất huyết do các bệnh toàn thể gồm: xuất huyết không rõ nguyên nhân, hay ban xuất huyết tiên phát (purpura idiopathique) hay ban xuất huyết thứ phát hay còn gọi là ban xuất huyết có triệu chứng, ban xuất huyết có tính chất bẩm sinh gia đình; ban xuất huyết đơn thuần do mạch máu, ban xuất huyết do tắc mạch (purpura thrombopénique) và thường kèm theo rối loạn đông máu. Ban xuất huyết đơn thuần là những ban xuất huyết mà không kèm theo dị dạng mạch máu không có rối loạn đông máu. 2.2. Ban xuất huyết dạng thấp (purpura rhumatoide): Còn gọi là hội chứng Scholein-Henoch. Nó là một ban xuất huyết lan toả và tiến triển, hay gặp ở trẻ em, người lớn, nữ nhiều hơn nam. + Thương tổn là chấm xuất huyết ở chi dưới, đối xứng, bắt đầu là dát đỏ hoặc sẫm, phù nhanh chóng biến thành xuất huyết, kích thước bằng đầu đinh ghim đến bằng bèo tấm, màu đỏ tươi hoặc đỏ gạch, ấn kính không mất, có thể tập trung 285 thành mảng, hãn hữu có thể thành bọng nước. Hình ảnh giống hồng ban đa dạng hoặc hoại tử. Những chấm xuất huyết này mất đi trong vòng 8 ngày, sau đó trở thành nâu vàng, để lại một vết thâm tạm thời, nhưng lại mọc đợt khác trong vòng 8 - 10 ngày hoặc kéo dài một đợt trong vòng nhiều tuần, có thể có xuất huyết ở cơ quan tiêu hoá hoặc ở thận. Một số trường hợp chịu ảnh hưởng của tư thế, khi nằm thì ban lặn đi, khi đứng lên lại xuất hiện ban. + Hội chứng bụng: gặp trong 60% các trường hợp, ở trẻ em còn cao hơn, có đau bụng dữ dội, nôn mửa, đau ruột, đi lỏng phân có máu, phân đen, đôi khi nôn ra máu. + Triệu chứng toàn thân: thường kín đáo, nhiệt độ tăng vừa phải. Có nhiều tác giả nhấn mạnh nhiễm trùng đường hô hấp trên, xuất hiện trước các chấm xuất huyết 2 - 3 tuần và cho đấy là căn nguyên của bệnh. Đau khớp có thể xuất hiện cùng với đau cơ, đau xương, gặp trong 1/2 số trường hợp, đau có thể ít và không ảnh hưởng đến chức năng của khớp, khớp không sưng. + Thận: tổn thương thận thường gặp trong 40% trường hợp. + Các thử nghiệm về máu không có biểu hiện gì bất thường, thời gian máu đông, thời gian máu chảy, thời gian co cục máu đều bình thường. Số lượng tiểu cầu không giảm, không có dấu hiệu dây thắt. Bạch cầu đa nhân tăng nhẹ, tốc độ máu lắng hơi cao. + Sinh thiết da thấy viêm mao mạch không đặc hiệu, hồng cầu thoát ra ngoài mạch máu và các sắc tố màu rỉ sắt, có thể ảnh hưởng đến các mao động mạch của trung bì. + Tiên lượng: đa số trường hợp là lành tính; sẽ mất đi trong vòng vài tuần, có khi có nhiều đợt kéo dài trong nhiều năm. + Căn nguyên chưa rõ: có thuyết cho là do nhiễm khuẩn, do dị ứng. + Điều trị: nghỉ tại giường, corticoide có tác dụng điều trị triệu chứng, chưa điều trị được những trường hợp nặng. Kháng sinh: sulfamid được dùng khi có nhiễm khuẩn kết hợp. Để đề phòng bệnh thì nên cắt amidal. 2.3. Ban xuất huyết do giảm tạo hồng cầu đơn chứng (purpura anhémopathique monosymptomatique): + Hay gặp ở người trẻ. + Tiến triển dai dẳng, ít tái phát. Mặc dù lành tính nhưng cũng cần phải nghỉ ngơi trong một thời gian dài và theo dõi các biến chứng ở thận. 2.4. Ban xuất huyết dưới da dạng quá mẫn (purpura anaphylactoide): + Ban xuất huyết chỉ ở da đơn thuần và thoáng qua, gây nên do kháng nguyên là thức ăn hoặc thuốc. 286 + Xuất huyết dưới da viêm mạn tính(ecchymatose inflammatoire chronique). Xuất hiện sau nhiễm khuẩn, gặp ở người trưởng thành. Biểu hiện là đám xuất huyết lớn, đau, lành tính nhưng tiến triển kéo dài. 2.5. Phù nề xuất huyết cấp tính ở da (oedème aigu hémorrhagique de la peau): Căn nguyên: nghi do nhiễm khuẩn nhưnh hiện nay người ta nghĩ nhiều đến dị úng. + Xuất hiện đột ngột ở một hài nhi khoẻ mạnh, thường tiếp theo sau nhiễm trùng tai mũi họng, kèm theo sốt 38 - 38,5C, những mảng xuất huyết màu đỏ tím, hơi thâm nhiễm, hình nhiều cung, bao phủ cả mặt, mông, chi dưới. Sắp xếp theo hình bản đồ, hoặc hình hồng ban đa dạng, có thể có những chấm xuất huyết. Ở da có hiện tượng phù nề khu trú, phù mềm hoặc cứng, đôi khi đau, vành tai, mi mắt sưng và có nhiều mảng xuất huyết. Có thể có xuất huyết nhỏ ở tai, đầu gối, mắt cá chân, có thể có bọng nước hoặc có máu. Các niêm mạc không bị tổn thương. + Tiến triển: tự khỏi không để lại di chứng sau 8 - 15 ngày, tuy có những đợt có sốt và ảnh hưởng đến toàn trạng. + Xét nghiệm máu không có gì thay đổi. Đôi khi có đái ra máu, có đái ra albumin niệu. + Chẩn đoán phân biệt: hồng ban đa dạng; dị ứng thuốc. + Điều trị: corticoide kháng sinh.