Tài liệu Dược thư quốc gia Việt Nam (Phần 1)

n thấy ngƣời bệnh điều trị bằng ganciclovir có tỷ lệ tử vong cao hơn rõ rệt so với ngƣời bệnh dùng foscarnet. Chống chỉ định Quá mẫn với foscarnet. Thận trọng Ðể tránh kích ứng tĩnh mạch, phải truyền thận trọng dung dịch chứa foscarnet vào các tĩnh mạch có lƣu lƣợng máu thoả đáng để pha loãng và phân bố thuốc nhanh. Foscarnet không chữa khỏi viêm võng mạc do CMV. Phải khuyên ngƣời bệnh đi khám mắt đều đặn. Foscarnet không chữa khỏi nhiễm HSV. Tuy có thể lành hoàn toàn, nhƣng tái phát xảy ra ở phần lớn ngƣời bệnh. Ðiều trị foscarnet lặp lại nhiều lần dẫn đến phát triển kháng thuốc và đáp ứng kém hơn. Ðộc tính chính của foscarnet là rối loạn chức năng thận, rối loạn điện giải và co giật. Phải giám sát chặt ngƣời bệnh. Có thể phải thay đổi liều hoặc ngừng thuốc. FOSCARNET NATRI Phải giám sát ion calci, calci toàn phần, magnesi, phosphat và kali huyết 2 - 3 lần mỗi tuần trong thời gian điều trị khởi đầu và ít nhất mỗi tuần một lần trong thời gian điều trị duy trì. Nồng độ urê huyết và creatinin huyết thanh phải đƣợc theo dõi 2 - 3 lần mỗi tuần trong thời gian điều trị khởi đầu và ít nhất mỗi tuần một lần trong thời gian điều trị duy trì. Bảo đảm tiếp nƣớc đầy đủ (cần truyền với 2,5 lít dịch trong 24 giờ); tránh truyền nhanh. Thời kỳ mang thai Không dùng foscarnet cho ngƣời mang thai. Thời kỳ cho con bú Vì thiếu số liệu chứng tỏ tính an toàn, không nên cho con bú trong khi điều trị với foscarnet. Nếu mẹ có HIV dƣơng tính, cũng phải tránh cho con bú để phòng nhiễm HIV cho trẻ. Tác dụng không mong muốn (ADR) Ðã có báo cáo giảm chức năng thận với creatinin huyết thanh tăng trên 50% hoặc hơn so với mức cơ bản, với tỷ lệ ít nhất là 20% tổng số ngƣời bệnh điều trị. Rối loạn chức năng thận này hồi phục đƣợc. Giảm kali huyết cũng xảy ra khoảng 20% ở tất cả những ngƣời bệnh điều trị và giảm hemoglobin huyết cũng là một phản ứng không mong muốn phổ biến, có thể xảy ra ở 25 - 30% tổng số ngƣời bệnh điều trị. Thường gặp, ADR > 1/100 Toàn thân: Ðau đầu, mệt mỏi. Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 Máu: Thiếu máu, giảm hemoglobin máu. FOSCARNET NATRI Tiêu hóa: Ðau bụng, ỉa chảy, buồn nôn, nôn. Da: Phát ban, loét sinh dục. Chuyển hóa: Tăng phosphat huyết, giảm phosphat huyết, giảm kali huyết, giảm magnesi huyết, giảm natri huyết, dị cảm, co giật và dấu hiệu Trousseau dƣơng tính. Thận: Mức lọc cầu thận giảm. Triệu chứng khác: Sốt, ho, viêm tắc tĩnh mạch (đặc biệt nếu thuốc tiêm dƣới dạng nồng độ đặc). Hiếm gặp, ADR < 1/1000 Thần kinh: Giảm cảm giác. Máu: Giảm bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu. Gan: Tăng transaminase huyết thanh. Ðã có báo cáo một số ít trƣờng hợp phù mạch và điếc. Nguyên nhân co giật chƣa rõ, nhƣng có thể liên quan đến tác dụng giảm kali huyết đã biết của foscarnet. Hướng dẫn cách xử trí ADR Foscarnet nhìn chung có độc tính cao. Do đó, chỉ nên dùng thuốc khi khả năng lợi ích có thể mang lại cao hơn nguy cơ có thể xảy ra. Có thể xảy ra rối loạn chức năng thận ở một mức độ nào đó ở phần lớn ngƣời bệnh dùng thuốc và có thể biểu hiện rõ rệt trong lâm sàng trong tuần thứ hai hoặc thứ ba của liệu pháp khởi động với liều foscarnet 180 mg/kg/ngày; tuy vậy, có thể xảy ra rối loạn chức năng thận ở bất cứ thời điểm nào trong liệu pháp này. Phải dùng thận trọng foscarnet ở ngƣời có bệnh sử rối loạn chức năng thận. Cần thƣờng xuyên đánh giá FOSCARNET NATRI nguy cơ và thƣờng xuyên giám sát creatinin huyết thanh kèm điều chỉnh liều theo giảm chức năng thận cơ sở và theo các biến đổi chức năng thận trong khi điều trị. Có thể giảm nguy cơ rối loạn chức năng thận do foscarnet, tuy không đƣợc chứng minh một cách khẳng định, bằng tiếp nƣớc đầy đủ (thí dụ tiêm truyền mỗi ngày 1 - 2,5 lít dung dịch tiêm natri clorid 0,9% hoặc dextrose 5%) trƣớc và trong khi cho thuốc. Phải giám sát ngƣời bệnh cẩn thận và thƣờng xuyên về thay đổi điện giải huyết thanh và các hậu quả có thể xảy ra. Nếu ngƣời bệnh có các yếu tố dễ gây co giật, phải giám sát nồng độ điện giải calci và magnesi đặc biệt cẩn thận khi điều trị foscarnet. Thiếu máu biểu lộ bằng giảm nồng độ hemoglobin và hematocrit thƣờng xử trí bằng truyền máu và hiếm bị nặng; dƣới 1% ngƣời bệnh cần phải ngừng thuốc. Ðôi khi buồn nôn dai dẳng đòi hỏi phải ngừng thuốc. Chú ý vệ sinh thân thể tại chỗ và tiếp nƣớc thoả đáng có thể giảm thiểu nguy cơ kích ứng và tổn thƣơng bộ phận sinh dục do thuốc. Ðề phòng kích ứng tại chỗ tiêm, phải pha loãng foscarnet với 1 dung dịch tiêm truyền thích hợp tới nồng độ cuối cùng là 12 mg/ml. Liều lượng và cách dùng Cách dùng: Tiêm truyền tĩnh mạch chậm foscarnet bằng một máy truyền có kiểm soát (thí dụ máy bơm truyền). Không đƣợc truyền tĩnh mạch nhanh hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp vì có thể dẫn đến những nồng độ foscarnet có khả năng gây độc. Không cần pha loãng dung dịch tiêm có trên thị trƣờng (24 mg/ml) khi tiêm vào tĩnh mạch trung tâm nhƣng khi tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi, phải pha loãng dung dịch tiêm thành dung dịch 12 mg/ml với dung dịch dextrose 5% hoặc natri clorid 0,9% trƣớc FOSCARNET NATRI khi tiêm để tránh kích ứng tại chỗ. Ðể giảm thiểu nguy cơ quá liều, bất cứ lƣợng thuốc nào thừa so với liều đã tính cho ngƣời bệnh phải loại bỏ trƣớc khi tiêm. Ngƣời bệnh phải đƣợc tiếp nƣớc đầy đủ (thí dụ 1 - 2,5 lít dung dịch natri clorid 0,9% hoặc dextrose 5% mỗi ngày) trƣớc và trong khi dùng foscarnet để giảm thiểu nguy cơ độc cho thận. Cũng có thể tiếp nƣớc bằng đƣờng uống ở một số ngƣời bệnh. Liều lượng: Foscarnet hòa tan kém trong dung dịch nƣớc và cần phải hoà tan với thể tích lớn để tiêm. Ở ngƣời bệnh AIDS mắc viêm võng mạc CMV, foscarnet với liều 60 mg/kg truyền trong ít nhất 1 giờ, cách 8 giờ một lần trong 14 đến 21 ngày, tiếp theo điều trị duy trì kéo dài với liều 90 - 120 mg/kg/ngày trong 1 liều làm ổn định lâm sàng đƣợc khoảng 90% ngƣời bệnh. Một thử nghiệm so sánh foscarnet với ganciclovir thấy kết quả kiểm soát đƣợc võng mạc CMV là tƣơng tự ở ngƣời bệnh AIDS nhƣng toàn bộ thời gian sống thêm đƣợc cải thiện là ở nhóm foscarnet (nghiên cứu biến chứng mắt của nhóm nghiên cứu bệnh AIDS năm 1992). Thời gian sống đƣợc cải thiện với foscarnet có thể liên quan đến tác dụng kháng HIV nội tại của foscarnet hoặc do ngƣời bệnh trong nhóm điều trị foscarnet thƣờng dùng zidovudin. ở nhóm foscarnet đã có rối loạn chức năng thận khi đƣa vào thử nghiệm thì tỷ lệ tử vong cao và số ngƣời bệnh phải ngừng foscarnet thƣờng gấp trên 3 lần so với ganciclovir vì tác dụng phụ. Foscarnet tỏ ra có hiệu quả trong điều trị nhiễm virus kháng ganciclovir. Ðã dùng phối hợp foscarnet với ganciclovir trong viêm võng mạc kháng thuốc. Foscarnet có thể có hiệu quả với các hội chứng nhiễm CMV khác ở ngƣời bệnh AIDS hoặc ghép cơ quan, nhƣng không hiệu quả khi dùng đơn độc trong điều trị viêm phổi CMV ở ngƣời bệnh ghép tủy. Ðang nghiên cứu foscarnet uống để phòng CMV. FOSCARNET NATRI Trong nhiễm HSV niêm mạc - da kháng aciclovir, foscarnet liều thấp (40 mg/kg cách 8 giờ một lần trong 7 ngày hoặc lâu hơn) làm ngừng bong da do virus và lành hoàn toàn ở 3/4 số ngƣời bệnh. Foscarnet cũng tỏ ra hiệu quả trong nhiễm VZV kháng aciclovir. Ðã phân lập đƣợc trong lâm sàng những chủng virus herpes kháng thuốc xuất hiện trong khi điều trị và có thể cho đáp ứng lâm sàng kém đối với điều trị bằng foscarnet. Liều dùng khi có rối loạn chức năng thận: Ở ngƣời bệnh có rối loạn chức năng thận, phải thay đổi liều foscarnet tùy theo mức độ rối loạn chức năng thận. Liều lƣợng phải dựa vào độ thanh thải creatinin đo hoặc ƣớc lƣợng trên ngƣời bệnh. Ngoài ra, có thể cần phải điều chỉnh liều lƣợng foscarnet ở ngƣời lúc đầu có chức năng thận bình thƣờng, phần lớn ngƣời bệnh có chức năng thận giảm trong quá trình điều trị. Nhà sản xuất khuyến cáo không dùng foscarnet cho ngƣời bệnh có độ thanh thải creatinin dƣới 50 ml/phút hoặc nồng độ cơ sở creatinin huyết thanh vƣợt 2,8 mg/dl. Nhà sản xuất khuyến cáo liều khởi đầu và duy trì, dựa trên độ thanh thải creatinin của ngƣời bệnh nhƣ sau: FOSCARNET NATRI Có thể tính độ thanh thải creatinin 24 giờ điều chỉnh theo cân nặng ngƣời bệnh theo công thức sau: (140 - tuổi) Clcr (cho 1 kg) nam = ------------------------------------------ 72 x creatinin huyết thanh Clcr (cho 1 kg) nữ = 0,85 x Clcr nam Trong đó tuổi tính theo năm và creatinin huyết thanh tính theo mg/decilit. Tương tác thuốc Dùng đồng thời foscarnet với các thuốc khác cũng độc với thận, nhƣ aminoglycosid hoặc amphotericin B, có thể tăng nguy cơ độc tính cho thận. FOSCARNET NATRI Dùng đồng thời foscarnet với pentamidin tiêm tĩnh mạch có thể gây giảm mạnh calci huyết, giảm magnesi huyết và độc cho thận nhƣng có thể phục hồi. Dùng đồng thời foscarnet với zidovudin có thể gây tác dụng hiệp đồng, tăng nguy cơ thiếu máu nhƣng không có chứng cứ tăng ức chế tủy xƣơng. Phải thận trọng khi dùng đồng thời foscarnet với các thuốc khác đƣợc biết có ảnh hƣởng đến nồng độ calci huyết thanh. Tương kỵ Không đƣợc pha trộn foscarnet với bất kỳ dung dịch nào ngoài dung dịch tiêm dextrose 5% hoặc natri clorid 0,9%. Foscarnet tƣơng kỵ với dung dịch tiêm dextrose 30%, dung dịch lactat Ringer hoặc bất cứ dung dịch nào chứa calci. Không đƣợc trộn foscarnet với bất cứ thuốc nào. Ðộ ổn định và bảo quản Bảo quản thuốc ở nhiệt độ 15 - 30oC, trừ khi nhà sản xuất có ý kiến khác. Không đƣợc để đông lạnh. Foscarnet chƣa pha loãng ổn định đƣợc trong 24 tháng ở 25oC. Vì foscarnet không chứa chất bảo quản, nên phải bỏ foscarnet pha loãng sau 24 giờ. Chế phẩm đã để đông lạnh phải bỏ đi. Quá liều và xử trí Ðã quan sát đƣợc một số ngƣời bệnh dùng foscarnet quá liều. Tất cả đều có các triệu chứng ngoại ý và đều hồi phục hoàn toàn trừ một ngƣời chết sau khi điều trị tổng liều hàng ngày 12,5 g trong 3 ngày (đáng lẽ FOSCARNET NATRI liều dự kiến là 10,9 g). Chín ngƣời bệnh kia đã dùng liều trung bình gấp 4 lần liều khuyến cáo. Mô hình triệu chứng phụ do quá liều phù hợp với các triệu chứng đã thấy trƣớc trong liệu pháp foscarnet. Không có thuốc giải độc đặc hiệu. Thẩm tách máu và tiếp nƣớc có thể làm giảm nồng độ thuốc trong huyết tƣơng, nhƣng hiệu quả của các can thiệp này chƣa đƣợc đánh giá. Ngƣời bệnh phải đƣợc theo dõi về các triệu chứng và dấu hiệu rối loạn chức năng thận và rối loạn điện giải. Nếu cần, phải điều trị nội khoa. Thông tin qui chế Thuốc phải đƣợc kê đơn và bán theo đơn. FUROSEMID FUROSEMID Tên chung quốc tế: Furosemide. Mã ATC: C03C A01. Loại thuốc: Thuốc lợi tiểu quai. Dạng thuốc và hàm lượng Thuốc tiêm: 20 mg/2 ml. Viên nén: 40 mg. Dược lý và cơ chế tác dụng Furosemid là thuốc lợi tiểu dẫn chất sulfonamid thuộc nhóm tác dụng mạnh, nhanh, phụ thuộc liều lƣợng. Thuốc tác dụng ở nhánh lên của quai Henle, vì vậy đƣợc xếp vào nhóm thuốc lợi tiểu quai. Cơ chế tác dụng chủ yếu của furosemid là ức chế hệ thống đồng vận chuyển Na+, K+, 2Cl - , ở đoạn dày của nhánh lên quai Henle, làm tăng thải trừ những chất điện giải này kèm theo tăng bài xuất nƣớc. Cũng có sự tăng đào thải Ca++ và Mg++. Tác dụng lợi tiểu của thuốc mạnh, do đó kéo theo tác dụng hạ huyết áp, nhƣng thƣờng yếu. Ở NGƢỜI bệnh phù phổi, furosemid gây tăng thể tích tĩnh mạch, do đó làm giảm huyết áp tiền gánh cho thất trái trƣớc khi thấy rõ tác dụng lợi tiểu. Dược động học Furosemid hấp thu tốt qua đƣờng uống, tác dụng lợi tiểu xuất hiện nhanh sau 1/2 giờ, đạt nồng độ tối đa sau 1 - 2 giờ và duy trì tác dụng từ 4 - 6 giờ. Tác dụng chống tăng huyết áp kéo dài hơn. Khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng của thuốc thể hiện sau khoảng 5 phút và kéo dài khoảng 2 giờ. Với ngƣời bệnh phù nặng, khả dụng sinh học của thuốc giảm, có thể do ảnh hƣởng trực tiếp của việc giảm hấp thu đƣờng tiêu hóa. FUROSEMID Sự hấp thu của furosemid có thể kéo dài và có thể giảm bởi thức ăn. Một phần ba lƣợng thuốc hấp thu đƣợc thải trừ qua thận, phần còn lại thải trừ qua nƣớc tiểu, chủ yếu dƣới dạng không chuyển hóa, thuốc thải trừ hoàn toàn trong 24 giờ. Furosemid qua đƣợc hàng rào nhau thai và vào trong sữa mẹ. Chỉ định Phù phổi cấp; phù do tim, gan, thận và các loại phù khác; tăng huyết áp khi có tổn thƣơng thận; tăng calci huyết. Chống chỉ định Mẫn cảm với furosemid và với các dẫn chất sulfo- namid, ví dụ nhƣ sulfamid chữa đái tháo đƣờng. Tình trạng tiền hôn mê gan, hôn mê gan. Vô niệu hoặc suy thận do các thuốc gây độc đối với thận hoặc gan. Thận trọng Thận trọng với những ngƣời bệnh phì đại tuyến tiền liệt hoặc đái khó vì có thể thúc đẩy bí tiểu tiện cấp. Thời kỳ mang thai Thiazid, các thuốc lợi tiểu dẫn chất thiazid và các thuốc lợi tiểu quai đều qua hàng rào nhau thai vào thai nhi và gây rối loạn nƣớc và chất điện giải cho thai nhi. Với thiazid và dẫn chất nhiều trƣờng hợp giảm tiểu cầu ở trẻ sơ sinh đã đƣợc thông báo. Nguy cơ này cũng xuất hiện sau khi sử dụng thuốc lợi tiểu quai nhƣ furosemid và bumetamid. Vì vậy, trong 3 tháng cuối thai kỳ, thuốc chỉ đƣợc dùng khi không có thuốc thay thế, và chỉ với liều thấp nhất trong thời gian ngắn. Thời kỳ cho con bú FUROSEMID Dùng furosemid trong thời kỳ cho con bú có nguy cơ ức chế tiết sữa. Trƣờng hợp này nên ngừng cho con bú. Tác dụng không mong muốn (ADR) Tác dụng không mong muốn chủ yếu xảy ra khi điều trị liều cao (chiếm 95% trong số phản ứng có hại). Hay gặp nhất là mất cân bằng điện giải (5% ngƣời bệnh đã điều trị), điều này xảy ra chủ yếu ở ngƣời bệnh giảm chức năng gan và với ngƣời bệnh suy thận khi điều trị liều cao kéo dài. Một số trƣờng hợp nhiễm cảm ánh sáng cũng đã đƣợc báo cáo. Thường gặp, ADR > 1/100 Tuần hoàn: Giảm thể tích máu trong trƣờng hợp liệu pháp điều trị liều cao. Hạ huyết áp thế đứng. Chuyển hóa: Giảm kali huyết, giảm natri huyết, giảm magnesi huyết, giảm calci huyết, tăng acid uric huyết, nhiễm kiềm do giảm clor huyết. Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hóa. Hiếm gặp, ADR < 1/1000 Máu: Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, mất bạch cầu hạt. Da: Ban da, viêm mạch, dị cảm. Chuyển hóa: Tăng glucose huyết, glucose niệu. Tai: Ù tai, giảm thính lực có hồi phục (ở liều cao). Hướng dẫn cách xử trí ADR Dấu hiệu mất cân bằng điện giải bao gồm đau đầu, tụt huyết áp và chuột rút, hay xảy ra khi dùng liều cao, kéo dài, cần kiểm tra thƣờng xuyên điện giải đồ. Việc bổ sung kali hoặc dùng kèm với thuốc lợi tiểu FUROSEMID giữ kali có thể đƣợc chỉ định cho ngƣời bệnh có nguy cơ cao phát triển hạ kali huyết. Ðể giảm nguy cơ độc cho thính giác, furosemid không đƣợc tiêm tĩnh mạch với tốc độ vƣợt quá 4 mg/phút. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu mạnh nhƣ furosemid có thể gây ra thiếu máu cục bộ ở não. Vì vậy không dùng để điều trị chống tăng huyết áp cho ngƣời cao tuổi. Liều lượng và cách dùng Ðiều trị phù: Liều uống bắt đầu thƣờng dùng là 40 mg/ngày. Ðiều chỉnh liều nếu thấy cần thiết tùy theo đáp ứng. Trƣờng hợp phù nhẹ có thể dùng liều 20 mg/ngày hoặc 40 mg cách nhật. Một vài trƣờng hợp có thể tăng liều lên 80 mg hoặc hơn nữa, chia làm 1 hoặc 2 lần trong ngày. Trƣờng hợp nặng, có thể phải dò liều tăng dần lên tới 600 mg/ngày. Trong trƣờng hợp cấp cứu, hoặc khi không dùng đƣợc đƣờng uống, có thể tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm 20 - 40 mg hoặc cần thiết có thể cao hơn. Nếu liều lớn hơn 50 mg thì nên tiêm truyền tĩnh mạch chậm. Ðể chữa phù phổi, liều tiêm tĩnh mạch chậm ban đầu là 40 mg. Nếu đáp ứng chƣa thoả đáng trong vòng một giờ, liều có thể tăng lên 80 mg, tiêm tĩnh mạch chậm. Với trẻ em liều thƣờng dùng, đƣờng uống là 1 - 3 mg/kg/ngày, tới tối đa là 40 mg/ngày. Liều thƣờng dùng, đƣờng tiêm là 0,5 - 1,5 mg/kg /ngày, tới tối đa là 20 mg/ngày. Ðiều trị tăng huyết áp: Furosemid không phải là thuốc chính để điều trị bệnh tăng huyết áp và có thể phối hợp với các thuốc chống tăng huyết áp khác để điều trị tăng huyết áp ở ngƣời có tổn thƣơng thận. Liều dùng đƣờng uống là 40 - 80 mg/ngày, dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc hạ huyết áp khác. Ðiều trị tăng calci máu: FUROSEMID Uống: 120 mg/ngày uống 1 lần hoặc chia làm 2 hoặc 3 liều nhỏ. Ngƣời cao tuổi: Có thể dễ nhạy cảm với tác dụng của thuốc hơn so với liều thƣờng dùng ở ngƣời lớn. Liệu pháp liều cao Ðiều trị thiểu niệu - vô niệu trong suy thận cấp hoặc mãn, khi mức lọc của cầu thận dƣới 20 ml/phút, lấy 250 mg furosemid pha loãng trong 250 ml dịch truyền thích hợp, truyền trong một giờ. Nếu tác dụng lợi tiểu chƣa đạt yêu cầu một giờ sau khi truyền xong liều có thể tăng lên 500 mg pha với số lƣợng dịch truyền phù hợp và thời gian truyền khoảng 2 giờ. Nếu tác dụng lợi tiểu chƣa thoả đáng 1 giờ sau khi kết thúc lần thứ hai, thì cho liều thứ ba: 1 gam furosemid đƣợc truyền tiếp trong 4 giờ, tốc độ truyền không quá 4 mg/phút. Nếu liều tối đa 1 gam truyền tĩnh mạch không có tác dụng, ngƣời bệnh cần đƣợc lọc máu nhân tạo. Có thể dùng nhắc lại liều đã có hiệu quả sau 24 giờ hoặc có thể tiếp tục bằng đƣờng uống (500 mg uống tƣơng đƣơng với 250 mg tiêm truyền). Sau đó, liều phải đƣợc điều chỉnh tùy theo đáp ứng của ngƣời bệnh. Ðiều trị suy thận mạn, liều ban đầu là 250 mg có thể dùng đƣờng uống. Khi cần thiết có thể cứ 4 giờ lại thêm 250 mg, tối đa là 1,5 g/24 giờ, trƣờng hợp đặc biệt có thể lên tới 2 g/24 giờ. Ðiều chỉnh liều tùy theo đáp ứng của ngƣời bệnh. Tuy nhiên không dùng kéo dài. Trong khi dùng liệu pháp liều cao, nhất thiết phải kiểm tra theo dõi cân bằng nƣớc - điện giải, và đặc biệt ở ngƣời bị sốc, phải theo dõi huyết áp và thể tích máu tuần hoàn để điều chỉnh, trƣớc khi bắt đầu liệu pháp này. Liệu pháp liều cao này chống chỉ định trong suy thận do các thuốc gây độc cho thận hoặc gan, và trong suy thận kết hợp với hôn mê gan. Tương tác thuốc Tƣơng tác thuốc có thể xảy ra khi dùng furosemid phối hợp với các thuốc sau: FUROSEMID Cephalothin, cephaloridin vì tăng độc tính cho thận. Muối lithi làm tăng nồng độ lithi/ huyết, có thể gây độc. Nên tránh dùng nếu không theo dõi đƣợc lithi huyết chặt chẽ. Aminoglycozid làm tăng độc tính cho tai và thận. Nên tránh. Glycozid tim làm tăng độc tính do hạ K+ máu. Cần theo dõi kali huyết và điện tâm đồ. Thuốc chống viêm phi steroid làm giảm tác dụng lợi tiểu. Corticosteroid làm tăng thải K+. Các thuốc chữa đái tháo đƣờng có nguy cơ gây tăng glucose huyết. Cần theo dõi và điều chỉnh liều. Thuốc giãn cơ không khử cực làm tăng tác dụng giãn cơ. Thuốc chống đông làm tăng tác dụng chống đông. Cisplatin làm tăng độc tính thính giác. Nên tránh. Các thuốc hạ huyết áp làm tăng tác dụng hạ huyết áp. Nếu phối hợp cần điều chỉnh liều. Ðặc biệt khi phối hợp với thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin, huyết áp có thể giảm nặng. Ðộ ổn định và bảo quản Thuốc còn chất lƣợng thể hiện dung dịch không màu, viên màu trắng. Thuốc biến màu là hỏng. Bảo quản nơi mát, tránh ánh sáng Tương kỵ FUROSEMID Dung dịch tiêm truyền furosemid cần môi trƣờng kiềm nhẹ hoặc trung tính, dung dịch acid gây kết tủa thuốc, không đƣợc phối hợp bất cứ thuốc gì vào dịch truyền hoặc bơm tiêm có chứa furosemid. Quá liều và xử trí Biểu hiện: Mất cân bằng nƣớc và điện giải bao gồm: đau đầu, yếu cơ, chuột rút, khát nƣớc, huyết áp tụt, chán ăn, mạch nhanh. Xử trí: Bù lại lƣợng nƣớc và điện giải đã mất. Thông tin qui chế Furosemid có trong danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam ban hành lần thứ tƣ năm 1999. Thuốc dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn. GALAMIN GALAMIN Tên chung quốc tế: Gallamine. Mã ATC: M03A C02. Loại thuốc: Thuốc giãn cơ loại phong bế thần kinh cơ không khử cực Dạng thuốc và hàm lượng Ống tiêm 1 ml, 2 ml và 3 ml (40 mg/ml hay 20 mg/ml). Tá dƣợc natri edetat, natri bisulfit (Flaxedil Mỹ); kali metabisulfit, natri sulfit (Flaxedil Canada). Dược lý và cơ chế tác dụng Galamin là thuốc phong bế thần kinh cơ không khử cực. Thuốc tác dụng theo cơ chế cạnh tranh đối với các thụ thể acetylcholin, chiếm chỗ 1 hoặc 2 vị trí của thụ thể, do đó ngăn sự khử cực vì không cho acetylcholin tiếp cận thụ thể. Thuốc có thể bị đối kháng bởi các chất ức chế cholinesterase nhƣ neostigmin, edrophonium và pyridostigmin là những chất ngăn chặn sự phân hủy của acetylcholin khiến cho có nhiều acetylcholin hơn đến cạnh tranh với thuốc giãn cơ. Galamin có tác dụng làm liệt dây thần kinh phế vị và ít gây giải phóng histamin hơn nhiều chất phong bế thần kinh cơ khác. Dược động học Galamin là một hợp chất amoni bậc 4 và hấp thu rất ít qua đƣờng tiêu hóa. Thuốc hấp thu chậm và không đều khi tiêm bắp. Sau khi tiêm tĩnh mạch, galamin phân bố khắp các mô của cơ thể. Nửa đời phân bố là 16 phút. Thể tích phân bố ở trạng thái bền vững là khoảng 0,5 lít/kg. Giống nhƣ các thuốc phong bế thần kinh cơ khác, galamin không dễ qua hàng rào máu - não, màng tế bào hoặc nhau thai. Thuốc không bị chuyển hóa mà bài tiết hoàn toàn nguyên dạng ra nƣớc tiểu qua lọc cầu thận. Ðộ thanh thải của cơ thể khoảng 1,6 ml/kg/phút và nửa đời thải trừ là GALAMIN 134 phút. Ở ngƣời suy thận, sự phong bế kéo dài đáng kể khi dùng thuốc. Nửa đời thải trừ tăng rất nhiều ở những ngƣời bệnh này, vì vậy chống chỉ định dùng galamin trong suy thận ở bất kỳ mức độ nào. Chỉ định Galamin đƣợc dùng trong gây mê phối hợp để làm liệt cơ sâu và để tạo thuận lợi cho phẫu thuật. Thuốc đƣợc dùng trong ngoại khoa, sản khoa và khoa chỉnh hình khi cần phải làm giãn cơ, sau khi dùng thuốc mê và khi cần hô hấp hỗ trợ. Hiện tƣợng giãn cơ xảy ra trong khoảng 1 - 2 phút sau khi tiêm tĩnh mạch và kéo dài khoảng 20 - 30 phút. Hiện nay, galamin không đƣợc dùng phổ biến trong thực tế lâm sàng. Chống chỉ định Không dùng cho những ngƣời bệnh bị bệnh nhƣợc cơ (myasthenia gravis), sốc, suy thận nặng và quá mẫn với galamin, iod và sulfit. Vì thuốc thải trừ qua thận, nên không đƣợc dùng cho những ngƣời bị rối loạn chức năng thận (mức lọc cầu thận dƣới 50 ml/phút). Thận trọng Cần hết sức thận trọng khi dùng thuốc cho ngƣời bệnh bị rối loạn chức năng thận (mức lọc cầu thận dƣới 50 ml/phút). Chỉ đƣợc dùng khi có sẵn những phƣơng tiện bảo đảm thông khí có hiệu quả và hô hấp có kiểm soát bằng oxy. Cũng cần chú ý khi dùng galamin cho ngƣời bị bệnh tim, cao huyết áp và rối loạn chức năng phổi. Phải dùng thận trọng cho ngƣời có nguy cơ bị tăng nhịp tim nhƣng có thể ƣu tiên sử dụng cho ngƣời có nhịp tim chậm. Tác dụng của galamin có thể bị ảnh hƣởng bởi thân nhiệt, tình trạng nhƣợc cơ, mất cân bằng điện giải và khi có ung thƣ phế quản. GALAMIN Có thể xảy ra phản ứng trụy tim mạch hô hấp ở một số ngƣời mẫn cảm với sulfit khi dùng các chế phẩm galamin có chứa sulfit để bảo quản (đặc điểm của phản ứng với sulfit là trụy tim mạch - hô hấp). Thời kỳ mang thai Chƣa có bằng chứng thỏa đáng về an toàn trong thời kỳ đầu mang thai. Tuy nhiên trong nhiều năm thuốc vẫn đƣợc sử dụng rộng rãi mà không thấy có hậu quả xấu rõ rệt. Chỉ nên dùng khi không có cách nào an toàn hơn. Trong phẫu thuật sản khoa, cần theo dõi cẩn thận khi dùng thuốc cho tới khi lấy đƣợc con ra ngoài. Thời kỳ cho con bú Galamin không có tác dụng khi dùng qua đƣờng uống, do đó không ảnh hƣởng gì đến trẻ đang bú mẹ. Tác dụng không mong muốn (ADR) Nhịp tim nhanh do tác dụng liệt phế vị của galamin: Tác dụng làm liệt thần kinh phế vị của galamin mạnh hơn các thuốc phong bế thần kinh cơ khác. Các liều lâm sàng bình thƣờng gây tăng nhẹ huyết áp động mạch trung bình, giảm nhẹ sức cản mạch toàn thân và tăng đáng kể chỉ số tim. Tác dụng giải phóng histamin: Các phản ứng phản vệ và dạng phản vệ, da đỏ ửng, co thắt phế quản, trụy tim mạch. Galamin ít có tác dụng giải phóng histamin hơn một số chất phong bế thần kinh cơ khác. Hướng dẫn cách xử trí ADR Cần truyền dịch và thuốc co mạch để điều trị hạ huyết áp nặng hoặc sốc. Liều lượng và cách dùng GALAMIN Liều lƣợng nêu ở đây có tính chất hƣớng dẫn chung. Liều thực tế phải tùy theo từng ngƣời. Ðể giảm thiểu nguy cơ quá liều, nên sử dụng một máy kích thích thần kinh ngoại vi nhằm theo dõi đáp ứng đối với các thuốc phong bế thần kinh cơ. Người lớn: Lúc đầu tiêm tĩnh mạch 1 mg/kg, tối đa là 100 mg, sau đó tiêm những liều 0,5 - 1 mg/kg cách nhau 30 - 40 phút nếu cần, đối với kỹ thuật gây mê kéo dài. Có thể cho liều đầu tiên là 20 mg để thử trƣớc khi gây mê để xác định độ nhạy cảm. Nếu không tiêm đƣợc tĩnh mạch, có thể tiêm bắp galamin có hoặc không kết hợp với hyaluronidase. Người cao tuổi: Không có liều đặc biệt, ở ngƣời cao tuổi thƣờng suy chức năng thận, hệ số thanh thải của galamin có thể giảm và do đó kéo dài tác dụng của thuốc. Trẻ em: Nên tiêm tĩnh mạch liều 1,5 mg/kg. Trẻ sơ sinh: Nhạy cảm với galamin, vì vậy nên dùng liều 0,6 mg/kg. Tương tác thuốc Các kháng sinh (amikacin, gentamicin, kanamycin, neomycin, polymycin, tobramycin) và các thuốc mê (enfluran, ether, isofluran, và methoxyfluran) làm tăng tác dụng của thuốc giãn cơ cho nên khi sử dụng kết hợp với những thuốc này nên giảm 30 - 50% liều galamin. Halothan ít có tác dụng phong bế thần kinh cơ hơn, vì vậy liều galamin cần giảm ít hơn. Diazepam làm chậm hồi phục các tác dụng do galamin. Quinidin làm tăng tác dụng của các chất phong bế thần kinh cơ và có thể dẫn đến tình trạng tái sử dụng cura nếu dùng thuốc sau phẫu thuật. Azathioprin có thể làm đảo ngƣợc hoặc làm giảm tác dụng phong bế thần kinh cơ của galamin. GALAMIN Tác dụng gây liệt thần kinh phế vị của galamin có thể làm giảm nguy cơ chậm nhịp tim và/hoặc hạ huyết áp do thuốc giảm đau gây ngủ, nhƣng có thể làm tăng nguy cơ gây tăng nhịp tim và/hoặc tăng huyết áp ở một số ngƣời bệnh. Dùng kết hợp với glycosid digitalis, không gây loạn nhịp hay tác dụng không mong muốn khác trên tim. Các thuốc phong bế beta - adrenergic làm tăng hoặc kéo dài tác dụng của galamin. Ðộ ổn định và bảo quản Thuốc đƣợc bảo quản ở nhiệt độ dƣới 40oC, tốt hơn là 15 - 30oC, trừ khi có quy định đặc biệt của nhà sản xuất. Tránh ánh sáng và tránh đông lạnh. Tương kỵ Galamin tƣơng hợp với dung dịch natri thiopenton, song điều quan trọng là phải đổ galamin vào dung dịch thiopenton mà không đƣợc làm ngƣợc lại. Thuốc tƣơng kỵ với các dung dịch pethidin hydroclorid. Tốt hơn hết là không trộn các thuốc phong bế thần kinh cơ trong cùng một bơm tiêm hay dùng cùng một kim tiêm nhƣ các thuốc khác. Quá liều và xử trí Dùng quá liều galamin có thể gây ức chế hô hấp kéo dài nhƣ ngừng thở và truỵ tim mạch. Tuy nhiên hậu quả của quá liều galamin chƣa chắc đã xảy ra. Nếu cần khử nhanh chóng tác dụng của thuốc, nên tiêm tĩnh mạch chất đối kháng neostigmin methylsulfat với liều khởi đầu 1 mg, sau đó thêm 0,5 mg cho tới khi đã hô hấp hồi phục tốt. Trƣớc khi tiêm neostigmin bao giờ cũng phải tiêm tĩnh mạch atropin sulfat 0,5 - 1 mg. Phải theo dõi chặt chẽ ngƣời bệnh sau khi tiêm neostigmin cho tới khi hết nguy cơ về nhịp tim chậm quá mức và tái phát liệt cơ. Thông tin qui chế GALAMIN Galamin dạng tiêm phải kê đơn và bán theo đơn. GALI NITRAT GALI NITRAT Tên chung quốc tế: Gallium nitrate. Mã ATC: Chƣa có. Loại thuốc: Thuốc chống tăng calci máu. Dạng thuốc và hàm lượng Thuốc tiêm: 25 mg/ml. Dược lý và cơ chế tác dụng Gali nitrat là muối vô cơ kim loại có tác dụng làm giảm calci huyết. Thuốc có tác dụng ức chế tiêu xƣơng do mô ung thƣ gây ra, gần đây đã đƣợc nhiều nƣớc chấp nhận để điều trị tăng calci huyết do ung thƣ. Thuốc ức chế hoạt tính hủy cốt bào nhƣng không tác động đến hình thái hoặc khả năng sống của hủy cốt bào. Có chứng cứ gợi ý thuốc có thể kích thích chức năng tạo cốt bào. Một số kinh nghiệm lâm sàng trên ngƣời bệnh bị tăng calci huyết do ung thƣ chứng tỏ gali nitrat có hiệu quả làm calci huyết trở lại bình thƣờng trong 75 - 85% ngƣời bệnh và đƣợc dung nạp tốt ở ngƣời có chức năng thận bình thƣờng, ít gây tác dụng có hại về lâm sàng. Trong một số thử nghiệm lâm sàng so sánh, gali nitrat chứng tỏ là một thuốc chống tăng calci huyết hiệu quả hơn calcitonin hoặc etidronat và tạo đƣợc đáp ứng calci huyết bình thƣờng kéo dài hơn. Gali nitrat thƣờng vẫn đƣợc chỉ định để điều trị triệu chứng tăng calci huyết do ung thƣ ở ngƣời đã không đáp ứng với liệu pháp bù nƣớc đầy đủ. Gali nitrat không qua bất kỳ biến đổi sinh học nào và bài tiết qua thận. Chỉ định GALI NITRAT Gali nitrat chƣa đƣợc thử nghiệm rộng rãi ở các thể tăng calci huyết khác, nên sử dụng hiện nay chỉ hạn chế cho tăng calci huyết do ung thƣ. Chống chỉ định Suy thận khi creatinin huyết thanh lớn hơn 2,5 mg/decilit. Thận trọng Nếu dùng gali nitrat cho ngƣời có suy thận nhẹ (nồng độ creatinin huyết thanh khoảng 2 - 2,5 mg/decilit) phải giám sát thƣờng xuyên chức năng thận; nhà sản xuất khuyến cáo phải ngừng dùng gali nitrat nếu nồng độ creatinin huyết thanh tăng quá 2,5 mg/decilit trong khi điều trị bằng thuốc này. Phải giám sát calci huyết thanh hàng ngày, phospho huyết thanh mỗi tuần hai lần và albumin huyết thanh trƣớc và sau mỗi đợt điều trị. Trong khi điều trị phải theo dõi hàng ngày hoặc cách 2 đến 3 ngày creatinin huyết thanh và nitơ urê máu. Thời kỳ mang thai Vì thiếu số liệu chứng tỏ tính an toàn, nên chỉ dùng gali nitrat cho ngƣời mang thai khi rất cần thiết. Thời kỳ cho con bú Gali nitrat chỉ dùng hạn chế cho chứng tăng calci huyết do ung thƣ, do đó, nên tránh cho con bú khi dùng thuốc. Tác dụng không mong muốn (ADR) Gali nitrat có thể gây độc nghiêm trọng cho thận, đặc biệt khi truyền tĩnh mạch nhanh. Thường gặp, ADR >1/100 GALI NITRAT Chuyển hóa: Giảm phosphat huyết (đau xƣơng, chán ăn, yếu cơ). Thận: Ðộc cho thận (đái máu, tăng hoặc giảm nhiều số lần tiểu tiện hoặc số lƣợng nƣớc tiểu, khát nhiều, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn). Ít gặp, 1/1000 < ADR <1/100 Chuyển hóa: Giảm calci huyết (co cứng cơ bụng, co cơ, lú lẫn). Tiêu hóa: Ỉa chảy, vị kim loại, buồn nôn, nôn. Hiếm gặp, ADR<1/1000 Máu: Thiếu máu. Hướng dẫn cách xử trí ADR Gali nitrat dung nạp tốt đối với ngƣời có chức năng thận tốt, gây ít tác dụng phụ về lâm sàng. Phải ngừng điều trị nếu creatinin huyết thanh lớn hơn 2,5 mg/decilit hoặc nếu có hạ calci huyết và có thể phải cho calci thay thế ngắn hạn khi hạ calci huyết. Liều lượng và cách dùng Cách dùng: Gali nitrat đƣợc truyền tĩnh mạch chậm. Pha loãng liều gali nitrat đã tính dùng cho một ngày, tốt nhất với 1 lít dung dịch tiêm natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% và phải truyền liều này trong thời gian 24 giờ. Liều lượng: Ðể điều trị tăng calci huyết do ung thƣ: Liều 100 đến 200 mg/m2 diện tích cơ thể cho mỗi ngày, truyền trong 5 ngày. Có thể điều trị nhắc lại sau 2 đến 4 tuần, nếu cần thiết. Cần phải bổ sung nƣớc đầy đủ trƣớc và trong điều trị; phải duy trì lƣợng nƣớc tiểu đào thải ít nhất là 2 lít mỗi ngày, và phải theo dõi đều đặn chức năng thận. GALI NITRAT Ðể điều trị tăng calci huyết nhẹ hoặc không có triệu chứng, các biện pháp bảo tồn (thí dụ chỉ bù nƣớc hoặc bù nƣớc phối hợp với thuốc lợi tiểu) tốt hơn liệu pháp gali nitrat thƣờng đƣợc dùng. Tương tác thuốc Nên tránh dùng đồng thời thuốc này với các thuốc độc cho thận khác nhƣ aminoglycosid. Dùng đồng thời với các chế phẩm chứa calci hoặc vitamin D kể cả calcifediol và calcitriol có thể gây đối kháng tác dụng của gali nitrat. Ðộ ổn định và bảo quản Bảo quản dƣới 40oC, tốt nhất là từ 15 đến 300C, trừ phi nhà sản xuất có chỉ dẫn khác. Dung dịch đã pha chế bảo quản ở nhiệt độ trong phòng có điều hòa trong 48 giờ hoặc để tủ lạnh trong 7 ngày cũng không mất hiệu lực. Tương kỵ Không nên pha lẫn gali nitrat với các thuốc khác. Quá liều và xử trí Xử trí quá liều: ngừng thuốc; bù đủ nƣớc, có thể dùng hoặc không dùng thuốc lợi tiểu trong 2 đến 3 ngày; theo dõi calci huyết thanh, chức năng thận và lƣu lƣợng nƣớc tiểu. Thông tin qui chế Gali nitrat dạng tiêm phải đƣợc kê đơn và bán theo đơn. GANCICLOVIR GANCICLOVIR Tên chung quốc tế: Ganciclovir. Mã ATC: J05A B06, S01A D09. Loại thuốc: Thuốc chống virus. Dạng thuốc và hàm lượng Viên nang: 250 mg Lọ bột pha tiêm: 500 mg ganciclovir natri. Dược lý và cơ chế tác dụng Ganciclovir là một nucleosid tổng hợp tƣơng tự guanin có cấu trúc giống aciclovir. Ganciclovir có tác dụng chống virus Herpes simplex typ I (HSV - 1), Herpes simplex typ II (HSV - 2), virus cự bào ở ngƣời (CMV). Virus Epstein - Barr, virus Varicella zoster và virus Herpes simplex 6 cũng nhạy cảm. Ðể có tác dụng, ganciclovir phải đƣợc phosphoryl hóa bởi enzym thymidin kinase (trong tế bào nhiễm Varicella zoster và Herpes simplex) hoặc bởi deoxyguanosin kinase (trong tế bào nhiễm virus cự bào hay virus Epstein- Barr) thành dạng ganciclovir monophosphat, sau đó chuyển tiếp thành dạng diphosphat và dạng hoạt động triphosphat. Nồng độ ganciclovir triphosphat có thể nhiều gấp 100 lần ở tế bào nhiễm CMV so với tế bào không bị nhiễm, chứng tỏ phosphoryl hóa ƣa xảy ra trong tế bào nhiễm virus. Ganciclovir triphosphat ức chế tổng hợp DNA của virus bằng cách ức chế polymerase DNA và cũng sát nhập cả vào DNA của virus. Quá trình này xảy ra một cách chọn lọc trong các tế bào nhiễm virus. Ganciclovir có phổ tác dụng giống aciclovir, tác dụng tốt nhất trên Herpes simplex 1 và 2. Tuy nhiên, cytomegalovirus nhạy cảm với ganciclovir hơn aciclovir. GANCICLOVIR Dược động học Khả dụng sinh học của ganciclovir từ 6% đến 9% khi uống trong bữa ăn, và từ 28 tới 31% nếu bữa ăn có nhiều chất béo. Nồng độ thuốc trong huyết tƣơng cao nhất sau khi tiêm truyền trong 1 giờ với liều 5 mg/kg trung bình là 32 micromol/lít; 11 giờ sau khi tiêm, nồng độ trong huyết tƣơng giảm xuống còn khoảng 2 micromol/lít. Nồng độ của ganciclovir trong dịch não tủy biến thiên trong khoảng 7 - 70% nồng độ trong huyết tƣơng. Liên kết với protein từ 1 đến 2%. Nửa đời thải trừ là 2 - 6 giờ, với độ thanh thải là 3 - 4 ml/phút/kg ở ngƣời bệnh có chức năng thận bình thƣờng. Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, phần lớn thải trừ ở dạng không đổi trong nƣớc tiểu (94 - 99%). Ở ngƣời bệnh có chức năng thận giảm, phải điều chỉnh liều. Chỉ định Ðiều trị viêm võng mạc do virus cự bào ở ngƣời bệnh suy giảm miễn dịch, bao gồm cả các ngƣời bệnh AIDS, và một số bệnh nhiễm virus cự bào khác bao gồm viêm phổi, viêm đại tràng và viêm thực quản. Phòng nhiễm bệnh do CMV ở những ngƣời bệnh ghép cơ quan có nguy cơ nhiễm bệnh này. Chống chỉ định Quá mẫn với aciclovir hoặc ganciclovir. Số lƣợng tuyệt đối bạch cầu đa nhân trung tính dƣới 500/mm3, số lƣợng tiểu cầu dƣới 25.000/mm3. Thận trọng Thận trọng với ngƣời bệnh suy thận, liều dùng phải điều chỉnh theo độ thanh thải creatinin huyết thanh. Không đƣợc tiêm tĩnh mạch nhanh hoặc tiêm cả liều ngay một lúc. Thận trọng với ngƣời bệnh bị giảm bạch GANCICLOVIR cầu, hoặc có tiền sử phản ứng giảm bạch cầu khi dùng thuốc, ngƣời bệnh điều trị bằng các thuốc ức chế tủy xƣơng, điều trị phóng xạ. Cần chú ý dùng liều thích hợp đối với ngƣời cao tuổi. Thời kỳ mang thai Ganciclovir có thể gây quái thai hay độc cho phôi khi dùng với liều dùng cho ngƣời. Kinh nghiệm về việc sử dụng ở ngƣời mang thai còn rất ít. Ganciclovir chỉ sử dụng trong thời kỳ có thai khi lợi ích hơn hẳn rủi ro có thể xảy ra với bào thai. Do khả năng tiềm ẩn gây đột biến của ganciclovir, phụ nữ ở tuổi sinh đẻ nên dùng biện pháp tránh thai khi điều trị bằng ganciclovir. Cũng vì lý do đó, nam giới cũng đƣợc khuyên dùng biện pháp tránh thai khi điều trị và trong 90 ngày sau khi ngừng điều trị. Thời kỳ cho con bú Không biết ganciclovir có thải trừ qua sữa mẹ không. Tuy vậy, do có nhiều thuốc bài tiết vào sữa và do ganciclovir gây quái thai hay ung thƣ trên động vật thực nghiệm, nên có thể xảy ra các phản ứng nghiêm trọng ở trẻ đang bú khi ngƣời mẹ dùng ganciclovir. Cần chỉ dẫn ngƣời mẹ ngừng cho con bú nếu họ đang dùng ganciclovir. Không đƣợc cho con bú trƣớc 72 giờ sau liều cuối cùng. Tác dụng không mong muốn (ADR) Ðộc tính lâm sàng của ganciclovir là giảm bạch cầu hạt, thiếu máu (20 - 25%), giảm tiều cầu (6%), giảm bạch cầu trung tính (5% nếu uống, 14% nếu tiêm). Giảm bạch cầu trung tính có thể xuất hiện ở tuần đầu hoặc tuần thứ 2 sau khi điều trị bằng ganciclovir. Ngƣời bệnh AIDS có nguy cơ giảm bạch cầu trung tính nhiều hơn so với ngƣời bệnh bị suy giảm miễn dịch khác. Ngƣời bệnh suy giảm miễn dịch do thuốc có nhiều nguy cơ bị giảm tiểu cầu hơn ngƣời bệnh AIDS. Thường gặp, ADR > 1/100 GANCICLOVIR Toàn thân: Sốt. Máu: Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. Da: Ngoại ban. Gan: Tăng transaminase. Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 Toàn thân: Run rẩy, chán ăn, chóng mặt, đau đầu. Máu: Tăng bạch cầu ƣa eosin. Tuần hoàn: Loạn nhịp, tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp. Thần kinh: Suy nghĩ không bình thƣờng, mộng, mất điều vận, hôn mê, lú lẫn, mất ngủ, run, dễ kích động. Tiêu hóa: Táo bón, ỉa chảy, chảy máu, đau bụng, buồn nôn. Da: Rụng tóc, ngứa, mày đay. Hô hấp: Khó thở. Mắt: Tổn thƣơng võng mạc ở ngƣời bệnh AIDS, bị viêm võng mạc do nhiễm CMV. Phần khác: Ðau và viêm tĩnh mạch ở vùng tiêm, urê và creatinin huyết cao, giảm glucose huyết. Liều lượng và cách dùng Cách dùng: Ganciclovir chỉ đƣợc dùng bằng đƣờng truyền tĩnh mạch; nếu tiêm bắp hoặc tiêm dƣới da, mô sẽ bị kích ứng nặng vì pH của ganciclovir cao (khoảng 11). Phải truyền tĩnh mạch chậm với tốc độ hằng định trong ít nhất 1 giờ, dùng dung dịch có nồng độ không quá 10 mg/ml, và ngƣời bệnh cần đƣợc cung cấp nƣớc đầy đủ để tránh tăng GANCICLOVIR độc tính. Dùng thiết bị tiêm truyền có màng lọc với lỗ xốp 0,22 - 5 micromet. Thuốc viên ganciclovir phải uống vào bữa ăn. Ðiều trị người bệnh viêm võng mạc do CMV, có chức năng thận bình thường. Ðiều trị khởi đầu: Tiêm truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ, với tốc độ không đổi: 5 mg/kg, 12 giờ/lần, dùng trong 14 - 21 ngày, sau đó điều trị duy trì. Không dùng đƣờng uống khi điều trị khởi đầu. Ðiều trị duy trì: Tiêm truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ: 5 mg/kg/ngày, 1 lần/ngày, dùng trong 7 ngày/tuần hoặc 6 mg/kg/ngày, dùng 5 ngày/tuần. Uống: 1000 mg, 3 lần/ngày, uống vào bữa ăn hoặc 500 mg/lần, 6 lần/ngày, cách nhau 3 giờ/lần, cùng với thức ăn. Ðối với ngƣời bệnh đang điều trị duy trì mà viêm võng mạc do CMV tiến triển hoặc tái phát thì nên bắt đầu lại bằng một đợt khác bằng tiêm truyền tĩnh mạch nhƣ đã làm trong điều trị khởi đầu. Phòng bệnh nhiễm CMV cho người bệnh bị nhiễm HIV giai đoạn cuối, chức năng thận bình thường. Uống: 1000 mg, 3 lần/ngày, cùng với thức ăn. Phòng bệnh nhiễm CMV cho người bệnh ghép cơ quan, có chức năng thận bình thường: Liều đầu tiên và liều duy trì giống nhƣ điều trị viêm võng mạc do CMV, trừ liệu trình khởi đầu 7 - 14 ngày. Thời gian dùng liều duy trì phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng và mức độ suy giảm miễn dịch (nhƣ phòng cho ngƣời bệnh ghép cơ quan có huyết thanh dƣơng tính với CMV, thời gian điều trị cần ít nhất 1 tháng). Người bệnh suy thận GANCICLOVIR Tiêm truyền tĩnh mạch: Uống: Ðộ thanh thải creatinin là 50 - 69 ml/phút: 1500 mg/ngày một lần hoặc 500 mg, 3 lần/ngày Ðộ thanh thải creatinin là 25 - 49 ml/phút: 1000 mg/ngày một lần hoặc 500 mg, 2 lần/ngày; Ðộ thanh thải creatinin là 10 - 24 ml/phút: 500 mg/ngày một lần. Ðộ thanh thải creatinin dƣới 10 ml/phút: 500 mg /lần, 3 lần/tuần sau khi thẩm tách máu. Thẩm tách phúc mạc: Liều nhƣ liều dùng với độ thanh thải creatinin dƣới 10 ml/phút. Lọc máu động - tĩnh mạch hoặc tĩnh - tĩnh mạch liên tục: Dùng với liều 2,5 mg/kg/lần, 24 giờ/lần. Chú ý: Tiêm truyền thuốc trong 1 giờ, vào tĩnh mạch có lƣu lƣợng máu cao vì thuốc có pH khá cao. Pha dung dịch tiêm truyền Ganciclovir tiêm truyền tĩnh mạch đƣợc hòa tan trong 10 ml nƣớc cất pha tiêm (50 mg/ml), và sau đó đƣợc pha loãng bằng dung dịch tiêm truyền natri clorid 0,9%, hoặc dung dịch dextrose 5%, hoặc dung dịch tiêm truyền Ringer hoặc Ringer lactat để có dung dịch chứa không quá 10 mg/ml. Không đƣợc dùng nƣớc pha tiêm có chất bảo quản paraben vì có thể gây tủa. GANCICLOVIR Dung dịch tiêm truyền phải dùng trong vòng 24 giờ để giảm nguy cơ nhiễm khuẩn. Tương tác thuốc Giảm tác dụng: Dùng didanosin 2 giờ trƣớc khi dùng ganciclovir làm giảm diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) ở nồng độ ổn định của ganciclovir. Probenecid làm giảm thải trừ ganciclovir qua thận. Zidovudin và ganciclovir đều có tiềm năng giảm bạch cầu trung tính và gây thiếu máu, do đó gây tác dụng hiệp đồng có hại. Dùng đồng thời ganciclovir và imipenem - cilastatin có thể gây co giật. Ganciclovir đƣợc khuyến cáo không dùng cùng với các thuốc sau: Dapson, pentamidin, flucytosin, vincristin, vinblastin, adriamycin, amphotericin B, cotrimoxazol, vì có thể làm tăng độc tính của thuốc. Ðộ ổn định và bảo quản Bảo quản ở nhiệt độ dƣới 300C. Quá liều và xử trí Triệu chứng: Giảm bạch cầu trung tính, nôn, tăng tiết nƣớc bọt, ỉa có máu, giảm tế bào máu, teo tinh hoàn. Xử trí: Ðiều trị hỗ trợ; thẩm tách máu (có thể loại khoảng 50% số thuốc); ngừng thuốc và truyền dịch nếu cần thiết. Có thể xét đến việc dùng yếu tố tăng trƣởng tạo máu. Thông tin qui chế Ganciclovir dạng tiêm, dạng uống phải kê đơn và bán theo đơn. GEMFIBROZIL GEMFIBROZIL Tên chung quốc tế: Gemfibrozil. Mã ATC: C10A B04. Loại thuốc: Thuốc chống tăng lipid huyết. Dạng thuốc và hàm lượng Nang: 300 mg, viên nén: 600 mg. Dược lý và cơ chế tác dụng Gemfibrozil là một chất tƣơng tự acid fibric không có halogen, và là thuốc chống tăng lipid huyết. Gemfibrozil làm giảm nồng độ lipoprotein giàu triglycerid, nhƣ VLDL (lipoprotein tỷ trọng rất thấp), tăng nhẹ nồng độ HDL (lipoprotein tỷ trọng cao) và có tác dụng khác nhau trên LDL (lipoprotein tỷ trọng thấp). Tác dụng trên nồng độ VLDL có thể chủ yếu do tăng hoạt tính của lipoprotein lipase, đặc biệt trong cơ, dẫn đến tăng thủy phân lƣợng triglycerid trong VLDL và tăng dị hóa VLDL. Gemfibrozil còn làm thay đổi thành phần của VLDL do làm giảm sản sinh ở gan apoC - III là chất ức chế hoạt tính của lipoprotein lipase, và cũng làm giảm tổng hợp triglycerid trong VLDL ở gan. Cùng với tác dụng trên lipid máu, gemfibrozil còn có tác dụng giảm kết tập tiểu cầu, nên làm giảm nguy cơ về bệnh tim mạch. Tác dụng lâm sàng của gemfibrozil hoặc của bất cứ thuốc acid fibric nào khác trên nồng độ lipoprotein phụ thuộc vào tình trạng ban đầu của lipoprotein tùy theo tăng hoặc không tăng lipoprotein huyết. Ngƣời tăng lipid máu đồng hợp tử apoE2/apoE2 đáp ứng tốt nhất với liệu pháp gemfibrozil. Nồng độ cao triglycerid và cholesterol có thể giảm mạnh, và bệnh u vàng phát ban nhiều cục và u vàng gan bàn tay có thể giảm GEMFIBROZIL hoàn toàn. Cũng có tác dụng tốt trên đau thắt ngực và tập tễnh cách hồi. Liệu pháp gemfibrozil ở ngƣời tăng triglycerid huyết nhẹ (ví dụ, triglycerid < 400 mg/dl) tức 4,5 mmol/lít thƣờng gây giảm nồng độ triglycerid 50% hoặc hơn, và tăng nồng độ HDL cholesterol 15% đến 25%, đặc biệt ở ngƣời tăng lipid huyết kết hợp có tính gia đình. Gemfibrozil có tác dụng tốt ở ngƣời tăng triglycerid huyết nặng và có hội chứng vi chylomicron huyết. Trong khi liệu pháp đầu tiên là phải loại trừ chất béo khỏi chế độ ăn với mức tối đa có thể đƣợc, thì gemfibrozil giúp vừa làm tăng hoạt tính của lipoprotein lipase vừa làm giảm tổng hợp triglycerid ở gan. Ở ngƣời bệnh này, liệu pháp duy trì với gemfibrozil có thể giữ nồng độ triglycerid dƣới 600 đến 800 mg/dl tức 6,8 - 9 mmol/lít để dự phòng biến chứng viêm tụy và u vàng phát ban. Dược động học Gemfibrozil đƣợc hấp thu nhanh và nhiều (khả dụng sinh học: 98 ± 1%) khi uống trong bữa ăn, nhƣng kém hơn nếu uống lúc đói. Ðạt nồng độ đỉnh huyết tƣơng trong vòng 2 đến 4 giờ. Hơn 97% gemfibrozil gắn với protein huyết tƣơng. Nửa đời là 1,1 ± 0,2 giờ. Thuốc phân bố rộng và nồng độ trong gan, thận và ruột cao hơn nồng độ trong huyết tƣơng. Thể tích phân bố: 0,14 ± 0,03 lít/kg. Gemfibrozil bài tiết chủ yếu dƣới dạng chất liên hợp glucuronid; 60 đến 90% liều uống bài tiết trong nƣớc tiểu, và lƣợng nhỏ hơn trong phân. Sự bài tiết gemfibrozil ở ngƣời suy thận tuy có giảm, nhƣng giảm ít hơn so với những fibrat khác. Ðộ thanh thải: 1,7 ± 0,4 ml/phút/kg. Chỉ định Gemfibrozil là thuốc chọn lọc để điều trị tăng lipid huyết đồng hợp tử apoE2/apoE2 (tăng lipoprotein - huyết typ III). Tăng triglycerid huyết vừa và nặng có nguy cơ viêm tụy. Tăng lipid huyết kết hợp có tính gia đình, có nồng độ VLDL cao; nếu nồng độ LDL cao, có chỉ định dùng thêm thuốc ức chế HMG CoA reductase liều thấp. GEMFIBROZIL Gemfibrozil chỉ đƣợc chỉ định để điều trị tăng lipid huyết và làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành trong tăng lipid huyết typ IIb không có tiền sử hoặc triệu chứng hiện tại của bệnh mạch vành, mà không đáp ứng với chế độ ăn kiêng, luyện tập, giảm cân hoặc việc dùng thuốc khác một mình và có bộ ba triệu chứng: HDL cholesterol thấp, LDL - cholesterol tăng và triglycerid tăng. Gemfibrozil đƣợc chỉ định trong điều trị tăng lipid huyết tiên phát nặng (tăng lipid huyết typ IV và V) có nguy cơ bệnh động mạch vành, đau bụng điển hình của viêm tụy, không đáp ứng với chế độ ăn kiêng hoặc những biện pháp khác một mình. Gemfibrozil không có tác dụng với tăng lipid huyết typ I. Chống chỉ định Rối loạn chức năng thận hoặc gan, bệnh túi mật, xơ gan mật tiên phát. Quá mẫn với gemfibrozil hoặc bất cứ thành phần nào. Không dùng gemfibrozil cho phụ nữ mang thai và trẻ em. Thận trọng Bắt đầu điều trị: Làm các xét nghiệm để biết chắc nồng độ lipid thực sự không bình thƣờng. Trƣớc khi tiến hành điều trị với gemfibrozil, phải cố gắng kiểm soát lipid huyết thanh bằng chế độ ăn thích hợp, luyện tập, giảm cân ở ngƣời béo phì, và kiểm soát những bệnh khác nhƣ đái tháo đƣờng và giảm năng tuyến giáp đang góp phần gây những bất thƣờng về lipid. Trong khi điều trị: Ðịnh kỳ xét nghiệm lipid huyết thanh, và ngừng thuốc nếu tác dụng trên lipid không thoả đáng sau 3 tháng điều trị. Khi ngừng gemfibrozil, cần có chế độ ăn kiêng gây giảm lipid huyết thanh thích hợp và theo dõi lipid huyết thanh cho tới khi ngƣời bệnh ổn định, vì nồng độ triglycerid và cholesterol huyết thanh có thể tăng trở lại mức ban đầu. GEMFIBROZIL Thời kỳ mang thai Gemfibrozil qua nhau thai. Không có công trình nghiên cứu đầy đủ và có kiểm chứng dùng gemfibrozil cho phụ nữ mang thai; không đƣợc dùng gemfibrozil trong thời kỳ mang thai. Thời kỳ cho con bú Không biết gemfibrozil có phân bố vào trong sữa ngƣời hay không. Vì gemfibrozil có khả năng gây những ADR nghiêm trọng trên trẻ nhỏ bú sữa mẹ, nên tránh không cho con bú. Tác dụng không mong muốn (ADR) ADR của gemfibrozil nói chung ít gặp và nhẹ, tuy nhiên, vì có những điểm giống nhau về hóa học, dƣợc lý và lâm sàng với clofibrat, nên gemfibrozil có thể có cùng ADR nhƣ clofibrat. Những ADR thƣờng gặp của gemfibrozil ở đƣờng tiêu hóa đôi khi khá nặng đến mức phải ngừng thuốc. Thường gặp, ADR > 1/100 Tiêu hóa: Khó tiêu, đau bụng, ỉa chảy, buồn nôn, nôn, táo bón, viêm ruột thừa cấp tính. Gan: Sỏi mật. Thần kinh trung ƣơng: Mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu. Da: Eczema, ban. Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100 Tim mạch: Rung nhĩ. Thần kinh trung ƣơng: Tăng cảm, chóng mặt, ngủ lơ mơ, buồn ngủ, trầm cảm. GEMFIBROZIL Tiêu hóa: Ðầy hơi. Thần kinh, cơ và xƣơng: Dị cảm. Mắt: Nhìn mờ. Hướng dẫn cách xử trí ADR Những ADR nặng về tiêu hóa có thể cần phải ngừng dùng gemfibrozil. Khi ngƣời bệnh đang dùng gemfibrozil than phiền về đau cơ, sờ ấn đau, hoặc yếu cơ, cần phải đánh giá nhanh chóng về viêm cơ; qua xác định nồng độ creatine kinase. Nếu nghi ngờ hoặc chẩn đoán có viêm cơ, phải ngừng dùng gemfibrozil. Phải làm những xét nghiệm chẩn đoán thích hợp nếu xuất hiện những dấu hiệu nghi là có liên quan với hệ gan mật. Thăm dò chức năng gan và làm công thức máu 3 - 6 tháng sau khi bắt đầu liệu pháp gemfibrozil rồi sau đó làm xét nghiệm hàng năm. Phải ngừng dùng gemfibrozil và không tiếp tục dùng lại nếu kết quả xét nghiệm chức năng gan tăng đều đặn hoặc tăng quá mức, hoặc có những bất thƣờng đáng kể; những kết quả xét nghiệm bất thƣờng nói chung hồi phục đƣợc. Nếu thấy có sỏi mật, phải ngừng dùng gemfibrozil. Liều lượng và cách dùng Gemfibrozil đƣợc dùng uống. Liều thƣờng dùng cho ngƣời lớn là 600 mg ngày 2 lần, uống 30 phút trƣớc các bữa ăn sáng và chiều. Phải ngừng thuốc sau 3 tháng nếu nồng độ lipoprotein huyết thanh không tốt lên đáng kể. Tương tác thuốc Thuốc chống đông, dẫn xuất coumarin hoặc indandion: Dùng đồng thời với gemfibrozil có thể làm tăng đáng kể tác dụng chống đông của những thuốc này; cần phải hiệu chỉnh liều thuốc chống đông dựa trên xét nghiệm thời gian prothrombin thƣờng xuyên. GEMFIBROZIL Chenodesoxycholique hoặc ursodesoxycholique: Tác dụng có thể giảm khi dùng đồng thời những thuốc này với gemfibrozil, là chất có xu hƣớng làm tăng bão hòa cholesterol ở mật. Lovastatin: Dùng đồng thời với gemfibrozil có thể làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân: tăng đáng kể nồng độ creatine kinase, và myoglobin niệu dẫn đến suy thận cấp; có thể phát hiện sớm là 3 tuần và muộn là vào tháng sau khi bắt đầu liệu pháp phối hợp; theo dõi creatin kinase không dự phòng đƣợc bệnh cơ nặng hoặc thƣơng tổn thận. Ðộ ổn định và bảo quản Bảo quản gemfibrozil trong đồ đựng kín ở nhiệt độ dƣới 30oC. Quá liều và xử trí Các triệu chứng quá liều gồm đau bụng, ỉa chảy, buồn nôn, nôn. Ðiều trị quá liều gemfibrozil gồm điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Trƣờng hợp quá liều gemfibrozil cấp tính, phải làm sạch dạ dày ngay bằng gây nôn hoặc rửa dạ dày. Thông tin qui chế Thuốc độc bảng B. Thành phẩm giảm độc: Thuốc viên có hàm lƣợng tối đa là 300 mg.