Tài liệu Hướng dẫn thực hành lâm sàng viêm phổi Covid-19

i các bác sỹ chuyên ngành sức khỏe tâm thần. X. CHIẾN LƯỢC DỰ PHÒNG VÀ KIỂM SOÁT LÂY NHIỄM TRONG KHÁM CHỮA BỆNH CHO NGƯỜI NGHI HOẶC XÁC ĐỊNH COVID-19 Kiểm soát lây nhiễm là phần quan trọng và không thể thiếu trong quản lý người bệnh và cần tiến hành sớm ngay tại thời điểm người bệnh đến bệnh viện 39 (Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu). Các biện pháp dự phòng chuẩn phải luôn được áp dụng thường xuyên 10.1. Chiến lược dự phòng và kiểm soát lây nhiễm trong cơ sở khám chữa bệnh - Nhận biết sớm và kiểm soát nguồn lây (cách ly người bệnh nghi COVID-19); - Áp dụng biện pháp dự phòng tiêu chuẩn cho tất cả người bệnh; - Thực hiện các biện pháp dự phòng bổ sung (giọt bắn và tiếp xúc và các biện pháp dự phòng qua không khí) đối với các trường hợp nghi COVID-19; - Thực hiện các biện pháp hành chính; - Kiểm soát môi trường và kỹ thuật. 10.2. Các biện pháp dự phòng và kiểm soát lây nhiễm cho người bệnh nghi ngờ hoặc xác nhận có COVID-19 10.2.1. Nơi khám sàng lọc - Có khu vực phân loại riêng và nhân viên đã được đào tạo phụ trách. - Xây dựng bộ câu hỏi sàng lọc, cập nhật thường xuyên. - Đặt các banner, áp phích, bảng điện tử nhắc nhở người bệnh có triệu chứng thông báo tới NVYT. - Cung cấp khẩu trang y tế cho người bệnh nghi ngờ. - Giữ khoảng cách 1-2m giữa người bệnh nghi ngờ và người bệnh khác. - Hướng dẫn tất cả người bệnh che mũi và miệng trong khi ho hoặc hắt hơi bằng khăn giấy hoặc khuỷu tay tránh lây cho người khác. - Thực hiện vệ sinh tay sau khi tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp. 10.2.2. Áp dụng biện pháp dự phòng giọt bắn - Hạn chế di chuyển người bệnh trong bệnh viện và yêu cầu người bệnh đeo khẩu trang y tế khi ra khỏi phòng. 10.2.3. Áp dụng biện pháp dự phòng tiếp xúc - Thực hiện vệ sinh tay theo quy định. - Trang bị phương tiện phòng hộ cá nhân: Yêu cầu về phương tiện phòng hộ cá nhân theo từng khu vực (Phụ lục 8). 10.2.4. Áp dụng các biện pháp dự phòng qua không khí khi thực hiện quy trình tạo khí dung - Sử dụng PPE (khẩu trang, kính bảo vệ mắt, găng tay và áo choàng) khi vào phòng và cởi bỏ PPE khi rời khỏi phòng. - Nên sử dụng trang bị dùng một lần hoặc chuyên dụng (ống nghe, máy đo huyết áp, nhiệt kế,). Nếu trang bị cần dùng cho nhiều người bệnh, cần làm sạch và khử trùng giữa mỗi lần sử dụng. - Sử dụng khẩu trang y tế khi làm việc, tiếp xúc trong vòng 1-2 mét với người bệnh. - Sắp xếp người bệnh trong phòng riêng, hoặc nhóm những người có cùng căn nguyên, hoặc cùng hướng chẩn đoán dựa trên các yếu tố nguy cơ và dịch tễ. - Khi tiếp xúc gần với người bệnh có triệu chứng hô hấp (như ho, hắt hơi), sử dụng biện pháp bảo vệ mắt (khẩu trang hoặc kính bảo hộ). 40 - Không được chạm vào mắt, mũi và miệng bằng bàn tay đeo găng hoặc không đeo găng. - Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường không liên quan trực tiếp đến chăm sóc người bệnh (ví dụ: tay nắm cửa và công tắc đèn). - Đảm bảo thông khí phòng đầy đủ. - Tránh để người bệnh di chuyển hoặc vận chuyển. - Khi thực hiện các thủ thuật có tạo khí dung (hút đường hô hấp, đặt nội khí quản, nội soi phế quản, hồi sức tim phổi,) cần sử dụng PPE, bao gồm găng tay, áo choàng dài tay, kính bảo vệ mắt và khẩu trang N95 hoặc tương đương. - Sử dụng các phòng đơn được thông khí đầy đủ khi thực hiện thủ thuật tạo khí dung, (phòng áp suất âm với tối thiểu 12 lần trao đổi khí mỗi giờ hoặc phòng thông khí tự nhiên có ít nhất 160 lít/giây/người bệnh.) - Tránh sự hiện diện của các cá nhân không cần thiết trong phòng. 10.2.5. Thực hiện kiểm soát hành chính - Đào tạo và Giám sát việc tuân thủ của NVYT với các biện pháp dự phòng chuẩn và ban hành các giải pháp cải thiện khi cần. 10.2.6. Kiểm soát về môi trường, kỹ thuật và cơ sở hạ tầng - Đảm bảo có đủ thông khí tại các khu vực trong bệnh viện. - Duy trì khoảng cách ít nhất 1 mét giữa các người bệnh. - Tuân thủ chặt chẽ quy trình vệ sinh khử khuẩn bề mặt môi trường theo quy định. Vệ sinh bề mặt bằng nước và chất tẩy rửa và sử dụng hóa chất khử trùng ở bệnh viện (dung dịch khử trùng có chứa 0,5% Clo hoạt tính). - Tần suất vệ sinh khử khuẩn bề mặt: hai lần mỗi ngày và khi có yêu cầu. - Quản lý đồ vải, dụng cụ, chất thải y tế theo các quy trình an toàn thường quy. - Vệ sinh khử khuẩn tại các phòng khám sàng lọc, khu vực cách ly, xe vận chuyển, theo quy định. 10.3. Dự phòng lây nhiễm trong quá trình thu thập và xử lý bệnh phẩm người nghi / mắc COVID-19 - Giáo dục những người chăm sóc người bệnh; - Xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán sớm COVID-19; - Cách ly người bệnh nhập viện khi có nghi ngờ; - Đảm bảo cung cấp đủ phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE); - Đảm bảo tuân thủ các chính sách và quy trình của kiểm soát nhiễm khuẩn (IPC) cho tất cả các hoạt động chăm sóc điều trị. - Thiết lập quy trình giám sát phơi nhiễm cho NVYT có tiếp xúc trực tiếp; 41 Ghi rõ ràng đầy đủ tên, ngày sinh và nghi ngờ COVID-19 trên phiếu chỉ định xét nghiệm. Thông báo cho phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt khi mẫu bệnh phẩm được chuyển đi. 10.4. Dự phòng lây nhiễm cho người nhà và khách đến thăm - Người bệnh đã xác định COVID-19 (+) tuyệt đối không để thân nhân tiếp xúc gần, thăm khi người bệnh đang cách ly, điều trị. - Không cho khách thăm tại khu vực cách ly khi đang thực hiện các thủ thuật chăm sóc, có thể tạo khí dung, các hạt văng bắn gần. - Hạn chế tối đa việc thăm người bệnh. Trong trường hợp bắt buộc phải tiếp xúc người bệnh, mọi khách thăm cần tuân thủ nguyên tắc dự phòng như một NVYT tại khu cách ly, được hướng dẫn sử dụng thành thạo, mang, loại bỏ phương tiện phòng hộ các nhân. - Khi được phép thăm, không cho khách thăm tiếp xúc gần với người bệnh (trong phạm vi 1 mét). - Những bà mẹ khi mắc bệnh hay nghi ngờ mắc bệnh COVID-19 đang cho con bú phải cai sữa, cách ly con tránh lây lan. - Không ôm hôn, không bắt tay, không tiếp xúc với bất cứ bộ phận nào của cơ thể người bệnh. Đặc biệt lưu ý không đụng tay lên vùng mặt khi đang ở trong khu vực cách ly để tránh lây nhiễm. - Sau khi ra khỏi khu vực cách ly phải tuân thủ quy trình loại bỏ PPE và vệ sinh cá nhân đúng quy định. Cung cấp đầy đủ thông tin cá nhân và giữ liên lạc thường xuyên với cơ quan y tế theo hướng dẫn để theo dõi phơi nhiễm sau tiếp xúc. - Cần có nhân viên y tế đi kèm và hướng dẫn khách thăm tuân thủ nghiêm ngặt và ghi tên lại để tiếp tục theo dõi. - Các bước tiến hành thực hiện dự phòng lây nhiễm COVID-19 cho người nhà và khách thăm (Phụ lục 9). 10.5. Xử lý thi hài người bệnh nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19 Nhân viên y tế xử lý đúng và nghiêm ngặt quy trình, quy định khi xử lý thi hài người bệnh nghi ngờ hoặc nhiễm COVID-19. (Phụ lục 10). Nguyên tắc chung - Khi thu thập bệnh phẩm cần sử dụng PPE thích hợp (bảo vệ mắt, khẩu trang y tế, áo choàng dài tay, găng tay). Nếu lấy bệnh phẩm liên quan tới quy trình tạo khí dung, phải đeo khẩu trang N95; - Nhân viên vận chuyển bệnh phẩm cần được đào tạo về thực hành xử lý an toàn và quy trình khử nhiễm đổ tràn; - Đặt bệnh phẩm trong túi đựng mẫu chống rò rỉ (ví dụ, hộp đựng thứ cấp) có túi có thể bịt kín riêng cho mẫu thử (ví dụ, túi đựng bệnh phẩm bằng nhựa), dán nhãn của người bệnh trên hộp đựng mẫu bệnh phẩm, và có phiếu chỉ định xét nghiệm rõ ràng; - Phòng xét nghiệm tuân thủ các quy trình thực hành an toàn sinh học; - Vận chuyển bệnh phẩm bằng tay (nhân viên tự tay đưa đi). KHÔNG sử dụng hệ thống ống khí nén để vận chuyển bệnh phẩm; 42 - Áp dụng triệt để các biện pháp dự phòng chuẩn và dự phòng cách ly theo đường tiếp xúc và giọt bắn. - Chỉ NVYT có nhiệm vụ, người nhà đã được hướng dẫn quy trình dự phòng và được trang bị đầy đủ PPE phù hợp được tham gia xử lý thi hài nhiễm COVID-19. - Đảm bảo không phát tán mầm bệnh, thực hiện theo quy định tại Thông tư 02/2009/TT-BYT ngày 26/5/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn vệ sinh trong hoạt động mai táng và hoả táng. - Chuyển những người bệnh khác trong buồng bệnh (nếu có) sang buồng cách ly khác trước khi thực hiện xử lý thi hài. - Tất cả các chất thải phát sinh phải được xử lý như chất thải lây nhiễm. 43 PHỤ LỤC 1. Lưu đồ tiếp nhận và xử trí khi có người bệnh nghi/nhiễm COVID-19 * Bảng câu hỏi điền thông tin liên quan đến dịch COVID-19 ** Yếu tố dịch tế 1. Tiếp xúc trực tiếp với nguồn nhiễm hoặc người nhiễm COVID-19 trong vòng 14 ngày (2 tuần) 2. Có người thân trong gia đình tiếp xúc với người nhiễm COVID-19 hoặc trở về từ Vũ Hán, Trung Quốc hoặc từ các quốc gia hiện đã xác định có người nhiễm COVID-19 trong vòng 14 ngày (2 tuần) 3. Trở về từ Vũ Hán, Trung Quốc hoặc từ các quốc gia hiện đã xác định có người nhiễm COVID-19 trong vòng 14 ngày (2 tuần) *** Trong trường hợp có cùng lúc hai người bệnh có biểu hiện suy hô hấp cùng đến khám BỆNH NHÂN ĐẾN BÀN SÀNG LỌC (1 điều dưỡng) - Xác định yếu tỗ dịch tễ qua bảng câu hỏi - Đo dấu hiệu sinh tồn Nhân viên y tế - Mặc áo choàng của bệnh viện - Đeo mũ và khẩu trang phẫu thuật - Vệ sinh tay BN CÓ YẾU TỐ DỊCH TỄ (+) BN CÓ YẾU TỐ DỊCH TỄ (-) Không suy hô hấp Có suy hô hấp Bệnh nhân nhẹ Bệnh nhân nặng Bác sĩ khám đánh giá - Cho bệnh nhân vào phòng cách ly - Xử trí tình trạng suy hô hấp Kiểm soát được tình trạng suy hô hấp Phòng khám thường Phòng khám cấp cứu Chuyển đến khu điều trị cách ly 44 PHỤ LỤC 2. Thực hành liệu pháp Oxy trong điều trị COVID-19 Oxy là loại thuốc thông dụng nhất được sử dụng ở khoa Hồi sức tích cực, có nhiều phương tiện, dụng cụ dùng để thở oxy. Cần tránh dùng oxy quá mức để hạn chế nguy cơ ngộ độc oxy. ü Bước 1: Đánh giá người bệnh có nhu cầu cần thở Oxy - Nhu cầu sử dụng oxy trong viêm phổi do COVID-19 phụ thuộc vào tình trạng thiếu oxy và hoặc sự oxy hoá máu không đầy đủ. - Các triệu chứng lâm sàng của người bệnh cần thở oxy bao gồm thở nhanh, tím môi và đầu chi, co kéo cơ hô hấp... - Đo PaO2 máu động mạch vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán giảm oxy máu. Đo SpO2 là phương pháp không xâm lấn có thể thay thế PaO2 trong theo dõi thường quy. Tuy nhiên trong một số trường hợp SpO2 có thể không đúng. v Chỉ định sử dụng Oxy được áp dụng nếu có bất kỳ biểu hiện dưới đây: - Tình trạng thiếu oxy máu trên lâm sàng hoặc khí máu có PaO2 < 60 mmHg. - Trong các tình huống khẩn cấp (ví dụ, ngừng tim, phù phổi cấp) thì sử dụng oxy theo kinh nghiệm. - Trong các trường hợp thiếu máu nặng, tụt huyết áp, tổn thương phổi nặng thì vẫn sử dụng oxy mặc dù PaO2 có thể bình thường. ü Bước 2: Thực hiện thở Oxy cho người bệnh - Trước khi cho thở oxy cần đảm bảo đường thở thông thoáng. Có thể cần phải đặt nội khí quản hay mở khí quản. - Thường thì bắt đầu với tỷ lệ FiO2 100% với ngừng tim và 50-100% đối với suy hô hấp cấp tính. - Điều chỉnh FiO2 sau khi đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm đáp ứng với việc điều trị ban đầu. - Nồng độ oxy cao có thể làm tình trạng giữ CO2 nặng hơn và gây hôn mê do giảm kích thích hô hấp do thiếu oxy. Tuy nhiên phải đảm bảo FiO2 tối ưu vì giảm ôxy luôn nguy hại hơn là tăng CO2. - Nhiều thiết bị có thể được sử dụng để cung cấp oxy: + Oxy kính mũi thường cung cấp FiO2 không quá 0,4-0,5. + Mặt nạ đơn giản cung cấp FiO2 từ 0.4 đến 0.6 ở tốc độ dòng chảy 5-8 L/phút. + Mặt nạ với bóng dự trữ, đó là một thiết bị oxy lưu lượng cao. Các mask có bóng dự trữ có thể cung cấp một FiO2 cao đến 0,6-0,9. + Cung cấp O2 qua thông khí không xâm nhập (NIPPV) hoặc xâm nhập ü Bước 3: Theo dõi mức độ Oxy hóa thích hợp Mức độ oxy hóa mô là phương pháp đánh giá tốt hơn cho việc cần thiết điều trị liệu pháp oxy, tuy nhiên chỉ thực hiện được ở 1 số đơn vị. Theo dõi SpO2 và PaO2 thay thế cũng có hiệu quả tốt, giúp điều chỉnh FiO2 cũng như các thông số máy thở. 45 ü Bước 4: Nắm vững các nguy cơ khi sử dụng liệu pháp Oxy - Độc tính oxy có thể xảy ra khi sử dụng FiO2 ở độ nồng độ cao (> 0,5 FiO2) trong thời gian dài hơn (³ 36 giờ): + Ngộ độc oxy gây ra các triệu chứng như bồn chồn, buồn nôn, khó thở, cảm giác đau sau xương ức, mất ngủ; sau đó, tổn thương phổi và xơ hóa có thể xảy ra. + Do đó các biện pháp dự phòng sau đây là quan trọng: - Sử dụng FiO2 thấp nhất nhưng vẫn duy trì được oxy hóa đầy đủ và cần thiết. - Sử dụng đúng mức áp lực dương cuối thì thở ra để giảm tổng FiO2 yêu cầu. - Theo dõi thường xuyên biểu hiện ngộ độc oxy. 46 PHỤ LỤC 3. Thực hành thông khí không xâm nhập do COVID-19 Thông khí nhân tạo áp lực dương không xâm nhập (NIPPV) tăng cường thông khí tự nhiên bằng cách sử dụng mặt nạ đường mũi hoặc miệng mũi mà không cần đặt nội khí quản (NKQ). NIPPV có thể sử dụng trong nhiều trường hợp nếu không có chống chỉ định. Trong suy hô hấp do cúm ít khuyến cáo vì nguy cơ trì hoãn việc đặt nội khí quản, tổn thương phổi do thể tích khí ưu thông và áp lực xuyên phổi lớn. Tuy nhiên có thể sử dụng ở một số trường hợp sớm và theo dõi người bệnh chặt chẽ. ü Bước 1: Đánh giá ban đầu - Kiểm tra tình trạng rối loạn huyết động, ý thức, SpO2. - Nếu SpO2 thấp, cho thở oxy không quá 1-2 L/ph. Điều chỉnh lưu lượng oxy tối thiểu vừa đủ duy trì SpO2 87-92%. - Kiểm tra khí máu động mạch. ü Bước 2: Đánh giá có cần NIPPV hay không - NIPPV được chỉ định trên NB có chẩn đoán thích hợp và đáp ứng bất kỳ 2 trong số các tiêu chuẩn lâm sàng: Tiêu chuẩn lâm sàng SHH mức độ vừa → nặng Thở nhanh (> 25 lần/ph) Sử dụng cơ hô hấp phụ hoặc di động bụng nghịch thường Khí máu: pH 45 mmHg PaO2/FiO2 < 300 hoặc SpO2 < 92% với FiO2 0.5 ü Bước 3: Cài đặt NIPPV Protocol cho NIPPV: để tiến hành NIPPV thành công, điều quan trọng là điều chỉnh NB, sự tiếp xúc và máy thở. - Mask miệng mũi - Mode thở: + Thông khí 2 mức áp lực dương: chế độ tự thở hoặc tự thở/thời gian trong máy thở xách tay hoặc lựa chọn chế độ NIPPV trong máy thở thông thường. + Hỗ trợ áp lực/Kiểm soát áp lực/Kiểm soát thể tích: máy thở thông thường. + Giải thích phương pháp và lợi ích cụ thể với NB, thảo luận cả khả năng đặt NKQ. - Chọn đúng kích cỡ Mask. - Cài đặt máy thở NIPPV xách tay ở chế độ thở tự nhiên hoặc chế độ thở tự nhiên/thời gian. - Bắt đầu với mức cài đặt thấp, áp lực dương thì hít vào (IPAP) thấp 6-8 cm H2O và áp lực dương thì thở ra (EPAP) 2-4 cm H2O. Sự chênh lệch giữa IPAP và EPAP luôn ít nhất là 4 cm H2O. - Khởi đầu để Oxy 2 l/ph. - Giữ mask với tay úp lên mặt NB. Không cố định mask ngay. 47 - Tăng mức EPAP mỗi 1-2 cmH2O tới khi thì hít vào của NB có khả năng khởi động chu kì thở của máy. Hầu hết NB cần mức EPAP khoảng 4-6 cmH2O. Khi khả năng NB đủ khởi động chu kì thở, giữ EPAP ở mức hiện tại. - Bắt đầu tăng IPAP mỗi khoảng 1-2 cm H2O tới mức áp lực tối đa NB đáp ứng mà không bị khó chịu và không khó chịu nhiều ở miệng hoặc rò rỉ khí. - Ở một số máy NIPPV, thời gian hít vào (Ti) có thể điều chỉnh. Cài đặt Ti 1s là hợp lý. - Tiếp theo cố định mask bằng dây đai đầu. Không cố định quá chặt. Nếu NB có sonde dạ dày đường mũi, thêm một vòng bịt vào chân mask để giảm thiểu lượng khí rò rỉ. - Sau khi căn chỉnh áp lực, tăng dần lượng oxy làm sao cho SpO2 khoảng 90%. - Mức cài đặt có thể khác nhau khi NB tỉnh hoặc khi ngủ, điều chỉnh cho phù hợp với từng thời điểm. Khi dùng NIPPV trong SHH cấp, theo dõi sát khả năng đặt NKQ, các thiết bị hồi sức khác cũng phải được chuẩn bị sẵn sàng khi cài máy. ü Bước 4: Người bệnh phải được theo dõi chặt chẽ - NB cần được theo dõi sát các biểu hiện lâm sàng - NB sẽ cải thiện các chỉ số nếu thở NIPPV có hiệu quả. - Khí máu cần làm trong 30 phút đến 1h sau khi thở NIPPV. - Sau khi cài đặt máy thở, cần kiểm tra rò rỉ khí, sự khởi động chu kì thở và sự hợp tác của NB với máy thở. Theo dõi NIPPV trong SHH cấp Sự thoải mái khi đeo mask Đáp ứng với mức cài đặt máy thở Khó thở Nhịp thở Cảm giác Sử dụng cơ hô hấp phụ Di động bụng nghịch thường Chỉ số máy thở Rò khí Mức hỗ trợ áp lực đã đủ chưa? Mức PEEP đã đủ? Thể tích khí lưu thông (5-7 ml/kg) Sự đồng bộ giữa NB và máy thở Theo dõi SpO2 liên tục (đến khi ổn định) Khí máu, định kì và mỗi 1-2 h, sau đó tùy chỉ định ü Bước 5: Phát hiện và xử trí biến chứng - Theo dõi cẩn thận sự suy giảm của tình trạng hô hấp cảm giác, thở nhanh hơn, khí máu xấu đi và can thiệp sớm bởi vì chậm trễ đặt NKQ là một biến chứng chính khi thở NIPPV. 48 - Phần lớn biến chứng là nhẹ, có thể xử trí dễ dàng nên cần cố gắng tiếp tục sử dụng NIPPV. - Điều quan trọng là đảm bảo kín không rò rỉ. Loét và hoại tử cho đè ép ở da thường xảy ra ở vùng sống mũi. Có thể dùng miếng lót để hạn chế biến chứng trên. - Kích ứng mắt, đau hoặc nghẹt mũi có thể xảy ra. Sử dụng thuốc nhỏ giảm xung huyết mũi. - Chướng dạ dày do hít phải khí và khí đẩy vào có thể gây nôn. Đặt sonde dạ dày có thể giúp giảm chướng bụng mà vẫn đảm bảo mask kín. - Tác dụng lên huyết động do NIPPV là không thường gặp, mặc dù giảm tiền gánh hoặc hạ huyết áp có thể xảy ra. Cần bù dịch tĩnh mạch. ü Bước 6: Ngừng NIPPV Xác định thời điểm ngừng NIPPV để đặt NKQ và thở máy là rất quan trọng. - Thở NIPPV thất bại: + Ý thức xấu đi + pH và PaCO2 diễn biến xấu sau khi thở NIPPV 1-3 h. + Giảm oxy máu kéo dài – ngay cả khi ngừng NIPPV dẫn đến giảm bão hòa oxy máu nhiều. - Không dung nạp với thở NIPPV. - Huyết động không ổn định. - Không thể ho khạc đờm. ü Bước 7: Cai máy - Ban đầu, cho thở NIPPV liên tục càng lâu càng tốt. - Khi NB có khả năng thở NIPPV ngắt quãng bắt đầu ngừng NIPPV ban ngày, tiếp tục NIPPV và ban đêm. Trong 2-3 ngày có thể cai NIPPV. 49 PHỤ LỤC 4. Thực hành thông khí nhân tạo trong tổn thương ARDS do COVID-19 NB viêm phổi do COVID-19 có thể tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) nhanh chóng, biểu hiện bởi diễn biến cấp tính, sau đó triệu chứng khó thở tăng lên nhanh chóng. Những NB này có tổn thương hệ thống hô hấp rõ rệt và giảm lưu lượng thông khí phổi. Tình trạng thiếu oxy máu dai dẳng với nồng độ oxy thấp và áp lực dương cuối thì thở ra thấp (PEEP). Tỷ lệ tử vong từ ARDS khoảng 35-40%. Liệu pháp điều trị hiện tại của ARDS xoay quanh việc điều trị nguyên nhân, chiến lược thông khí bảo vệ phổi và kiểm soát dịch phù hợp. ü Bước 1: Chẩn đoán ARDS Định nghĩa Berlin về hội chứng suy hô hấp cấp tính Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Thời gian Trong vòng 1 tuần kể từ một tình trạng lâm sàng đã biết hoặc các triệu chứng về hô hấp mới xuất hiện hoặc trầm trọng hơn. Chẩn đoán hình ảnha Đám mờ lan tỏa cả 2 phổi, không thể giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp phổi hay khối u trong phổi. Nguồn gốc của hiện tượng phù phế nang Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hay quá tải dịch. Có thể đánh giá bằng siêu âm tim để loại trừ phù do tăng áp lực thủy tĩnh nếu không có yếu tố nguy cơ nào. Oxy máub Nhẹ 200 mg Hg 5 cm H2Oc Vừa 100 mg Hg 5 cm H2O Nặng PaO2 / FiO2 5 cm H2O a Chụp X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính. b Nếu độ cao cao hơn 1000 m, hệ số hiệu chỉnh phải được tính như sau: [PaO2/FiO2 x (áp suất khí quyển / 760)]. c Mức PEEP này có thể cung cấp bằng các phương pháp của thông khí không xâm nhập ở những người bệnh có ARDS nhẹ. ü Bước 2: Đánh giá có cần thở CPAP hay NIV - NIV / CPAP có vai trò rất hạn chế với NB ARDS tiến triển. Một số ít có cải thiện lâm sàng, tuy nhiên phần lớn phải TKNT xâm nhập. ü Bước 3: Đánh giá nhu cầu thở máy xâm nhập - Trong các trường hợp sau đây của ARDS, nên thông khí xâm nhập ngay, không nên đợi đến khi NB nặng hơn. + Thiếu oxy máu dai dẳng (SpO2 < 90%) đối với thở oxy mask hoặc NIV. + Tăng công hô hấp hoặc thông khí phút tăng, thường là một đánh giá chủ quan. + Huyết động không ổn định. 50 ü Bước 4: Nắm vững nguyên tắc thông khí trong ARDS - Nguyên tắc chính là giữ cho NB ổn định và giảm thiểu tối đa những biến chứng do điều trị cho đến khi bệnh nguyên được giải quyết. - Trong ARDS, thông khí nhân tạo chủ yếu được sử dụng giúp giảm tình trạng thiếu oxy máu và giảm công hô hấp. - Thông khí với áp lực dương là không sinh lý, và các tác động bất lợi này phải được ngăn ngừa hoặc nhanh chóng đảo ngược. - Ban đầu, có thể có suy giảm huyết động đáng kể, đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ và điều trị bằng cách bù dịch, sử dụng các thuốc tăng sức co bóp cơ tim và thuốc co mạch thích hợp. - Thể tích cao, áp lực đường thở cao, việc mở và đóng các phế nang lặp lại đã xẹp có thể làm tổn hại phổi, làm trầm trọng hơn ARDS, và góp phần thúc đẩy tình trạng viêm hệ thống. - Những NB này có nguy cơ bị viêm phổi do thở máy bởi phải thông khí kéo dài và đôi khi do sử dụng corticosteroid. - Quy trình thông khí nhân tạo cho NB ARDS dựa trên khái niệm phổi bị đông đặc rộng, và có thể được xem như là "phổi nhỏ" với khoảng 1/3 số phế nang còn hoạt động. Sự "đông đặc" này chủ yếu xuất phát từ thành phế nang trở nên cứng và xẹp hơn là do các phế nang bị lấp đầy chất lỏng. - Khái niệm "phổi xốp" có nghĩa là ảnh hưởng trọng lực của các tổn thương phổi và chiến lược thông khí thích hợp có thể giúp mở ra hoặc hồi phục các phế nang xẹp này. Điều này đã được chứng minh trong một số nghiên cứu cho thấy sự thay đổi tư thế của NB gây ra sự thay đổi thông khí phổi, với những vùng phụ thuộc ít hoặc nhiều do trọng lượng phổi ở trên, phế nang ở phần cao nhất phần lớn còn mở. Trên cơ sở những khái niệm này, một trong những chiến lược thông khí cơ học là "mở phổi và giữ cho phổi mở”. ü Bước 5: Quyết định cài đặt ban đầu máy thở - Ban đầu cần thiết lập các cài đặt sau: cài đặt chế độ thông khí kiểm soát thể tích (ARDS network protocol) hoặc kiểm soát áp lực. + Thể tích khí lưu thông Vt (trong chế độ kiểm soát thể tích) • Tính trọng lượng cơ thể lý tưởng (IBW): o Nam IBW = 50 + 2,3 [Chiều cao (inch) - 60] o Nữ IBW = 45,5 + 2,3 [chiều cao (inch) - 60]. • Đặt thể tích khí lưu thông ban đầu (Vt): 8 ml / kg IBW. • Giảm Vt khoảng 1 ml/kg mỗi 2 giờ cho đến khi Vt = 6 ml/kg IBW. - Áp lực đường thở thì hít vào (chế độ kiểm soát áp suất) + Áp lực đường thở thì hít vào nên dưới 30cm H2O. - FiO2 và áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) + FiO2 ban đầu phải được giữ ở mức cao và PEEP 5-10 cm H2O để giữ độ bão hòa oxy trên 90%. 51 + FiO2 nên được giảm dần nếu độ bão hòa oxy trên 90%. Đánh giá PEEP theo bảng ARDSnet. - Thông khí phút + Điều chỉnh tần số hô hấp (tối đa 35 nhịp/phút) để đạt được thông khí phút phù hợp với nhu cầu hô hấp của NB. - Lưu lượng hít vào hoặc thời gian hít vào hoặc tỷ lệ I: E (tùy thuộc vào loại máy thở) + Đặt lưu lượng khí hít vào theo nhu cầu hô hấp của NB (thường> 80 L/ phút); điều chỉnh tỷ lệ hít vào: thở ra đạt 1: 1.0-1.3. ü Bước 6: Cố gắng đạt mục tiêu thông khí - Sau khi cài đặt máy thở ban đầu, NB cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả của các cài đặt máy thở và cần cố gắng thông khí trong những mục đích nhất định. + Mục tiêu: PaO2 = 55-80 mmHg hoặc SpO2 = 88-95% + Sử dụng các kết hợp FiO2-PEEP sau để đạt mục tiêu: FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 FiO2 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 1.0 PEEP 14 14 14 16 18 20 22 24 + Mục tiêu áp lực đường thở cao nguyên (Pplat) = 30 cm H2O • Giữ áp lực thở vào trong chế độ kiểm soát áp suất < 30 cm H2O. • Trong chế độ hỗ trợ kiểm soát thể tích, kiểm tra Pplat (dừng ở thì hít vào 0,5 giây), SpO2, tổng nhịp thở, Vt và khí máu động mạch. • Nếu Pplat > 30 cmH2O, giảm Vt theo từng bước, mỗi bước 1 mL/kg (tối thiểu 4 ml/kg IBW). • Nếu Pplat < 25 cm H2O và Vt < 6 mL/kg, tăng Vt lên 1 ml/kg mỗi bước cho đến khi Pplat > 25 cm H2O hoặc Vt = 6 ml/kg. • Nếu Pplat < 30 cm H2O và có nhịp thở chồng, có thể tăng Vt từng bước 1 ml/kg IBW (tối đa là 8 ml/kg) miễn là Pplat < 30 cm H2O. • Ở những NB bị béo phì và bó ngực hoặc áp suất trong ổ bụng cao (IAP) có thể dung nạp được Pplat cao hơn. + Mục tiêu pH: 7.30-7.45: Kiểm soát tình trạng toan máu: (pH dưới 7,30) • Nếu pH từ 7,15-7,30, tăng RR cho đến khi pH > 7,30 hoặc PaCO2 < 25 mmHg (tối đa RR = 35); nếu RR = 35 và PaCO2 < 25 mmHg, có thể sử dụng NaHCO3. • Nếu pH dưới 7,15 và NaHCO3 được xem xét sử dụng, Vt có thể tăng lên 1 ml/kg mỗi bước cho đến khi pH > 7,15 (có thể vượt mục tiêu Pplat). + Kiểm soát tình trạng kiềm máu: nếu pH > 7.45, giảm RR nếu có thể. ü Bước 7: Chiến lược quản lý đối với trường hợp giảm Oxy máu đe dọa tính mạng 52 - Những NB đã được phối hợp tối đa FiO2 và PEEP nhưng vẫn thiếu oxy máu kéo dài thì cần phải áp dụng các chiến lược kiểm soát tình trạng này, thường sử dụng: + Nghiệm pháp huy động phế nang. + Phương thức thông khí xả áp đường thở (APRV)/Thông khí đảo ngược + Tư thế nằm sấp: ARDS nặng nên thở máy nằm sấp > 12h mỗi ngày + Thông khí nhân tạo với tần số cao. + Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO). + Hít nitric oxit. ü Bước 8: Đánh giá tác động của sự Oxy hóa, độ giãn nở phổi tĩnh và thông khí khoảng chết Độ giãn nở phổi tĩnh = !"#$%&'((#**#+&,'-#**#) - Giá trị bình thường của độ giãn nở phổi tĩnh là 100 ml/cm H2O. - Nếu có cải thiện đáng kể, tiếp tục điều trị. Nếu không có cải thiện đáng kể nào thì tiến hành can thiệp tiếp theo. ü Bước 9: Cân nhắc sử dụng Glucocorticoids - Cân nhắc những rủi ro và lợi ích cho từng NB. Nên tránh những trường hợp NB nhiễm trùng. - Nên được sử dụng trong vòng 2 tuần sau khi khởi phát. - Liều dùng nên là methylprednisolone 1mg/kg bolus, sau đó truyền 1mg/kg/ngày. - Chỉ sử dụng khi đã ngừng thuốc giãn cơ. - Đáp ứng thấy được trong vòng 5 ngày. Nếu không đáp ứng, nó có thể ngừng thuốc. - Nếu đáp ứng tốt, tiếp tục trong 14 ngày hoặc cho đến khi rút ống nội khí quản, sau đó giảm nửa liều trong 7 ngày và sau đó là một phần tư liều trong 7 ngày tiếp theo và sau đó dừng lại. - Tính an toàn đã được chứng minh (không bao gồm nguy cơ nhiễm trùng). ü Bước 10: Kiểm soát kỹ lượng dịch - Cần theo dõi tình trạng thừa/thiếu dịch của NB với đường truyền trung tâm. Catheter động mạch phổi không được khuyến cáo. - Có chiến lược kiểm soát dịch chặt chẽ nhưng không để lại nguy cơ giảm tưới máu tổ chức. - Kiểm soát huyết động bằng các loại dịch, thuốc vận mạch, và dobutamine với những NB có cung lượng tim thấp. ü Bước 11: Cân nhắc dinh dưỡng miễn dịch Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo nên bắt đầu dinh dưỡng miễn dịch đường ruột với công thức chứa lipid chống viêm, đó là: axit eicosapentenoic, axit gamalinoleic (GLA) (dầu cá omega-3, dầu cây lưu ly) và các chất chống oxy hoá. Đã có một nghiên cứu gần đây đưa ra nghi ngờ về dinh dưỡng miễn dịch ruột. ü Bước 12: Cân nhắc mở khí quản 53 Nên mở khí quản khi NB không cần phải sử dụng FiO2 và PEEP cao nhưng vẫn cần tiếp tục hỗ trợ hô hấp do thông khí phút cao. ü Bước 13: Cân nhắc cai máy Cai máy thở nên được bắt đầu một khi FiO2 và PEEP hỗ trợ giảm và thông khí phút giảm xuống. ü Bước 14: Vật lý trị liệu tích cực Để hạn chế các biến chứng thần kinh cơ, nên bắt đầu điều trị vật lý trị liệu sớm từ những ngày đầu. 54 PHỤ LỤC 5. Thực hành điều trị sốc nhiễm khuẩn trong viêm phổi do COVID-19 Sốc nhiễm khuẩn trong viêm phổi do COVID-19 là do nhiễm khuẩn bội nhiễm trong quá trình điều trị, do vậy thường mắc các vi khuẩn kháng thuốc, tiên lượng xấu và dễ dẫn tới suy đa tạng . ü Bước 1: Kiểm soát đường thở và thông khí Khai thông đường thở đúng cách và, nếu cần, thông khí hỗ trợ nên được bắt đầu ngay lập tức ở tất cả các NB bị nhiễm trùng nặng và sốc. ü Bước 2: Đánh giá mức độ nặng của tình trạng nhiễm trùng - Sau khi hồi sức ban đầu, vấn đề quan trọng là xác định và đánh giá mức độ nặng của tình trạng nhiễm khuẩn. - Đánh giá NB ở tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng hay sốc nhiễm khuẩn giúp xử lý ban đầu, tiên lượng và lựa chọn liệu pháp điều trị thích hợp. SIRS - Hai hoặc nhiều hơn những điểm sau: Thân nhiệt >38°C hoặc <36°C Nhịp tim >90/phút Nhịp thở >20/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg Bạch cầu > 12,000 hoặc 10% bands) Nhiễm khuẩn - SIRS và tình trạng nhiễm trùng Nhiễm khuẩn nặng Nhiễm trùng với rối loạn chức năng cơ quan do nhiễm trùng hoặc bằng chứng của việc giảm tưới máu mô như tăng lactate Hạ huyết áp do nhiễm khuẩn Huyết áp tối đa (SBP) < 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình < 70 mmHg hoặc SBP giảm >40 mmHg hoặc <2 SD ngưỡng bình thường theo tuổi mà không có nguyên nhân hạ huyết áp khác Sốc nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn có tụt huyết áp (huyết áp tối đa <90 mmHg) dù đã bù đủ dịch ü Bước 3: Đảm bảo tuần hoàn - Bù dịch có tầm quan trọng hàng đầu trong việc xử trí sớm NB nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn. - Truyền ban đầu 1000ml dịch tinh thể để đạt được tối thiểu 30 ml /kg cân nặng trong khoảng hơn 30 đến 60 phút và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn chặt chẽ. - Có thể dùng bổ sung Albumin. Tránh sử dụng dịch truyền chứa hydroxyethyl starch (HES) vì có thể gây độc cho thận. - Tiếp tục truyền dịch kể cả khi huyết động ổn định và lactat máu giảm, theo dõi huyết động chặt chẽ. ü Bước 4: Cần quan tâm các xét nghiệm 55 - Với NB đang được hồi sức, cần làm các xét nghiệm máu gồm: tổng phân tích máu ngoại vi, cấy máu (2 vị trí) và nuôi cấy đờm, urea, creatinine, điện giải đồ, các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, điện tim và Xquang ngực - Lactate máu – lấy máu động mạch dùng đánh giá khí máu và đo lactate. Sự tăng lactate là một dấu hiệu của giảm tưới máu mô và cần được chú ý sớm. - Theo dõi nồng độ lactate máu rất có giá trị đánh giá đáp ứng. Nếu lactate không đo được, thì toan chuyển hóa là một dấu hiệu của nhiễm acid lactic. ü Bước 5: Bắt đầu sử dụng kháng sinh - Các trường hợp sốc nhiễm khuẩn chủ yếu do bội nhiễm vi khuẩn đa kháng tại cơ sở y tế, do vậy nên sử dụng kháng sinh phổ rộng, phối hợp. Các mầm bệnh thông thường là Acinetobacter, Klebsiela, E.coli, Pseudomonas aeruginosa... Nên dùng Phối hợp kháng sinh nhóm beta-lactam phổ rộng và aminoglycoside hoặc fluoroquinolone. - Nên sử dụng kết hợp kháng sinh nhóm beta-lactam và macrolide ở NB nhiễm phế cầu có sốc nhiễm trùng. - Thời gian điều trị thường là 7 tới 10 ngày; việc kéo dài có thể được cân nhắc ở những NB có đáp ứng lâm sàng chậm, các ổ nhiễm trùng không thể dẫn lưu được, một số NB nhiễm nấm hoặc virus, hoặc thiếu hụt miễn dịch bao gồm giảm bạch cầu. - Hiện tại chưa có thuốc kháng virus điều trị COVID-19 - Ở những NB có nguy cơ cao như những người bị giảm bạch cầu và suy giảm miễn dịch nặng, nên điều trị bằng thuốc chống nấm theo kinh nghiệm. ü Bước 6: Theo dõi huyết động - Đối với những NB không duy trì huyết áp trung bình (MAP) trên 65 mmHg mặc dù đã được bù dịch ban đầu, nên đặt các đường truyền tĩnh mạch trung tâm và đo huyết áp động mạch xâm lấn. - Hồi sức với truyền dịch tiếp theo nên được thực hiện theo các nguyên tắc điều trị theo mục tiêu sớm. - Giữ áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 8-10 cm H2O và 12-15 cm H2O với NB thở máy. - Duy trì lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg trọng lượng cơ thể. - Giữ huyết áp trung bình trên 65 mmHg bằng dịch và các thuốc vận mạch. - Duy trì ScvO2 hơn 70% bằng dịch, giữ huyết sắc tố trên 10 g% (truyền máu) và nếu cần, thêm dobutamine. ü Bước 7: Tối ưu hóa việc sử dụng thuốc vận mạch - Nếu NB vẫn hạ huyết áp mặc dù bù dịch với hơn 20 ml/Kg cân nặng dịch tinh thể hoặc tương đương, thuốc vận mạch (tốt nhất là noradrenaline) cần được thêm để giữ MAP hơn 65 mmHg. - Nên đặt catheter động mạch ở tất cả những NB này. - Adrenaline nên được lựa chọn thay thế đầu tiên trong sốc nhiễm khuẩn mà đáp ứng kém với noradrenaline. 56 - Thêm vasopressin liều thấp (0,03 đơn vị/phút) nếu NB vẫn bị tụt huyết áp với catecholamine. - Không nên sử dụng Vasopressin là thuốc đầu tiên trong hạ huyết áp. - Dopamine có thể được sử dụng như một thuốc vận mạch thay thế cho noradrenaline ở những NB được lựa chọn có nguy cơ thấp rối loạn nhịp tim và có cung lượng tim thấp và/hoặc tần số tim thấp. - Thuốc vận mạch liều cao phải luôn luôn được truyền qua đường trung tâm. - Cố gắng giảm liều thuốc vận mạch khi huyết áp ổn định. - Không nên sử dụng dopamine thận liều thấp trong điều trị những NB này. - Nên bổ sung Dobutamine đường truyền hoặc thêm cùng thuốc vận mạch (nếu đang sử dụng) khi có rối loạn chức năng cơ tim như tăng áp lực đổ đầy thất và cung lượng tim thấp. ü Bước 8: Tối ưu hóa huyết động - Nếu NB có huyết động không ổn định trong quá trình theo dõi, tiếp tục bù dịch với 1000 mL tinh thể hoặc 300-500 mL dịch keo trong 30 phút. - Lượng dịch này được bổ sung thêm cùng với dịch duy trì. - Nên giảm tốc độ truyền dịch nếu áp lực đổ đầy thất tăng mà không đồng thời với cải thiện huyết động hoặc NB có dấu hiệu quá tải dịch và giảm độ bão hòa oxy. Bảng 1: Hồi sức nhiễm trùng huyết nặng (trong 6 giờ) Hoàn thành mục tiêu trong vòng 6 giờ sau khi xác định nhiễm trùng huyết nặng. - Đo nồng độ lactate - Cấy máu trước khi dùng kháng sinh - Sử dụng kháng sinh phổ rộng trong vòng 3 giờ sau khi nhập viện tại khoa cấp cứu (ED) và trong vòng 1 giờ sau khi nhập viện không ở ED - Trong trường hợp hạ huyết áp và/hoặc lactate máu> 4 mmol/L: Cung cấp ban đầu tối thiểu là 20ml /kg cân nặng dịch tinh thể Bắt đầu dùng thuốc vận mạch với hạ huyết áp không đáp ứng với hồi sức truyền dịch ban đầu để duy trì MAP> 65 mmHg - Trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng mặc dù hồi sức truyền dịch (sốc nhiễm trùng) và/hoặc lactate máu> 4 mmol/L: o Đạt được áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) > 8 mmHg o Đạt được độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) ³70% hoặc độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) ³ 65% ü Bước 9: Xác định ổ nhiễm khuẩn và đánh giá mức độ rối loạn chức năng các cơ quan - Cần làm thêm các xét nghiệm tùy theo tình trạng bệnh cụ thể. - Xác định nhanh vị trí ổ nhiễm khuẩn với sự trợ giúp của công cụ chẩn đoán hình ảnh sớm như siêu âm và chụp CT. - NB chỉ nên được vận chuyển đi để làm chẩn đoán hình ảnh khi ổn định và có sự theo dõi thích hợp. 57 - Cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và bác sĩ chuyên ngành liên quan. - Dùng bảng điểm SOFA để đánh giá mức độ suy tạng. ü Bước 10: Đạt mục tiêu hồi sức ban đầu trong vòng 6 giờ đầu nhập viện (Bảng 1) Trong nhiễm khuẩn, “Thời gian là mô”, tất cả các nỗ lực nên được thực hiện để đánh giá nhanh và đạt được các mục tiêu hồi sức sớm. ü Bước 11: Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn - Tìm kiếm và xử lý các nguồn nhiễm khuẩn của người bệnh như áp xe... - Loại bỏ các dụng cụ nội mạch nếu có khả năng bị nhiễm trùng. ü Bước 12: Kiểm soát đường huyết - Đường huyết cần phải được theo dõi thường xuyên. - Đề phòng hạ đường huyết. - Tránh biến động nhiều về đường huyết. ü Bước 13: Cân nhắc dùng CORTICOSTEROID trong một số tình huống - Nếu NB vẫn phụ thuộc thuốc vận mạch sau khi bù đủ dịch (đặc biệt nếu nhu cầu thuốc vận mạch cao), hydrocortison, 50 mg mỗi 6 giờ hoặc 100 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ, nên được bắt đầu, lý tưởng trong vòng 24 giờ. - Có thể truyền liên tục để kiểm soát đường huyết tốt hơn. - Theo dõi chặt chẽ kiểm soát đường máu trong quá trình điều trị với steroid. ü Bước 14: Hỗ trợ các cơ quan - Việc hỗ trợ chức năng các cơ quan như hỗ trợ thông khí và chức năng thận khi cần thiết theo phác đồ. - Điều trị thở máy xâm nhập hoặc không xâm nhập, với mục tiêu SpO2 > 92% hoặc PaO2 > 60mmHg và pH> 7,15 ü Bước 15: Điều trị hỗ trợ khác - Các điều trị hỗ trợ chung của ICU như dinh dưỡng, điều trị dự phòng loét do stress và dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu nên được đặt ra. 58 PHỤ LỤC 6. Kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng PHỤ LỤC 7. Cách tính nhu cầu năng lượng và đạm Nhu cầu năng lượng Nhu cầu đạm Người lớn 35kcal/kg cân nặng thực tế 1.5g/kg cân nặng thực tế Trẻ em 100kcal/kg cân nặng thực tế 59 PHỤ LỤC 8. Yêu cầu về phương tiện phòng hộ cá nhân theo từng khu vực + Nhân viên tại nơi tiếp đón ban đầu của Khoa khám bệnh và các Khoa lâm sàng khác có tiếp đón người bệnh: mang khẩu trang y tế. + Nhân viên tại phòng khám sàng lọc người bệnh nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19 (buồng khám BN nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19 của các khoa khám bệnh và khoa cấp cứu): mang áo choàng giấy, khẩu trang y tế và găng khám. + Nhân viên vận chuyển người bệnh nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19: mang áo choàng giấy, găng khám, khẩu trang y tế. + Nhân viên khi vào buồng cách ly người bệnh nhiễm/nghi ngờ nhiễm COVID-19: mang mũ, kính bảo hộ, khẩu trang N95, quần áo phòng chống dịch, bốt, găng khám. 60 PHỤ LỤC 9. Các bước thực hiện dự phòng lây nhiễm COVID-19 cho người nhà và khách thăm + Người nhà người bệnh và khách thăm trước khi vào khu vực cách ly phải được hướng dẫn và mang phương tiện phòng hộ cá nhân đúng quy định, đặc biệt lưu ý với những PTPHCN dự phòng lây truyền qua đường hô hấp. + Nhân viên y tế có mặt để hướng dẫn khách thăm thực hiện đúng các bước mang và loại bỏ trang phục phòng hộ và giám sát hành động của khách thăm. 1. Trước khi vào buồng cách ly + Mọi khách thăm phải tuân thủ đúng hướng dẫn và giám sát của nhân viên y tế tại khu cách ly, không được tuỳ tiện đụng chạm đến tất cả mọi vật dụng trong khu cách ly, không tiếp xúc trực tiếp với người bệnh, không ôm hôn, không bắt tay. + Nhân viên y tế hướng dẫn thay toàn bộ áo quần thường phục bằng trang phục y tế trước khi vào khu cách ly, sử dụng phòng hộ y tế như nhân viên y tế làm việc tại khu cách ly. + Nhân viên y tế kiểm tra tuân thủ đúng hướng dẫn và hiểu rõ các yêu cầu dự phòng lây nhiễm mới được cho phép vào khu cách ly thăm viếng. 2. Ra khỏi buồng cách ly + Tháo bỏ trang phục phòng hộ theo hướng dẫn của nhân viên y tế ngay tại vùng đệm khu cách ly. + Không mang theo bất cứ vật dụng, trang phục phòng hộ tại khu cách ly sau khi sử dụng đến nơi khác. + Khai báo đầy đủ các thông tin cá nhân liên quan để theo dõi và tự theo dõi các triệu chứng sau khi rời khỏi khu cách ly trong vòng 14 ngày. Khi có biểu hiện bất thường về sức khoẻ phải đến ngay cơ quan y tế gần nhất báo cáo để được tư vấn và hướng dẫn cách. + Giám sát kiểm tra việc thực hiện nghiêm ngặt quy trình, quy định tham gia vào quá trình chăm sóc người bệnh hoặc thăm viếng người bệnh nghi ngờ hoặc nhiễm COVID-19. 61 PHỤ LỤC 10. Quy trình xử lý thi hài người bệnh mắc/nghi ngờ mắc COVID-19 1. Ngay sau khi người bệnh tử vong + Không bố trí BN khác (kể cả BN mắc COVID-19) trong buồng bệnh đang có thi hài BN mắc hoặc nghi ngờ mắc COVID-19. + Gọi điện thoại thông báo đến Trung tâm dịch vụ hỗ trợ của Bệnh viện cử nhân viên chuyển tử thi tới nhà Đại thể (Theo quy định về Quy trình vận chuyển người bệnh tử vong sang nhà tang lễ bệnh viện 354 – Quyết định 1095/QĐ-BVPTU) + Nghiêm cấm người không có nhiệm vụ và người nhà BN vào buồng bệnh. + Tuyệt đối không mang bất cứ vật dụng gì ra khỏi buồng bệnh khi buồng bệnh chưa được khử khuẩn. + Trong khi chờ nhân viên đại thể đến lấy xác, nhân viên khoa phòng che phủ tử thi bằng ga trải giường, lau bề mặt toàn bộ khu vực BN nằm bằng dung dịch Clo hoạt tính 1%, + Tiến hành cô lập tử thi theo các bước sau: o Bọc kín tử thi bằng một lớp vải trải giường, phun khử khuẩn bên ngoài túi bọc, chú ý không để dịch tiết (nếu có) thấm ra ngoài. o Bọc tử thi trong 03 lớp túi đựng tử thi. Sử dụng vật liệu chống thấm lót bên trong lớp túi thứ nhất để hạn chế rò rỉ dịch cơ thể ra bên ngoài và kéo kín khóa. Phun khử khuẩn bên ngoài lớp túi thứ nhất bằng dung dịch hóa chất khử trùng có Clo với nồng độ 1% Clo hoạt tính, để khô. Thực hiện tương tự với lớp túi đựng tử thi thứ hai, thứ ba. Túi đựng tử thi phải bằng vật liệu chống thấm, không trong suốt, chắc chắn, không dễ bị bục/thủng, thành túi có độ dày ≥ 150μm; Khóa kéo phải kín và chắc chắn. + Trường hợp không có túi đựng tử thi, bọc kín tử thi bằng 02 lớp vải cot-ton dày, sau đó bọc kín tử thi bằng 03 lớp ni-lon. Sử dụng vật liệu chống thấm lót bên tronglớp ni- lon thứ nhất để hạn chế rò rỉ dịch cơ thể ra bên ngoài. Phun khử khuẩn bên ngoài lớp ni-lon thứ nhất bằng dung dịch hóa chất khử trùng có Clo với nồng độ 1% Clo hoạt tính, để khô và dán kín. Thực hiện tương tự với lớp thứ hai và thứ 3. + Sau khi đóng kín túi đựng tử thi, sử dụng thẻ hoặc miếng dán có biểu tượng nguy hại sinh học (theo mẫu trong Quy chế quản lý chất thải y tế, ban hành kèm theoTT58/2015- TTLT-BYT-BTNMT ở bên ngoài túi. + Trải một chiếc vải trải giường sạch lên xe chở tử thi, đặt tử thi lên trên tấm vải sạch, đi tới gần cửa buồng bệnh và tháo bỏ phương tiện PHCN (để đồ tháo bỏ ở phía trong buồng bệnh), khử khuẩn tay và ra ngoài buồng bệnh. + Nhân viên vận chuyển tử thi mang đủ phương tiện PHCN tiếp nhận thi hài bên ngoài buồng bệnh, vận chuyển tử thi về nhà đại thể. Phun khử khuẩn trước khi chuyển đi. + Khử khuẩn lại toàn bộ buồng bệnh, hành lang sau khi xử lý. + Trong suốt thời gian kể từ khi người bệnh tử vong tới khi mang tử thi ra khỏi buồng bệnh, nhân viên y tế tại khoa có BN tử vong cần giám sát nhắc nhở mọi đối tượng vào 62 buồng bệnh phải thực hiện đúng quy định về cách ly dự phòng lây nhiễm. 2. Vận chuyển tử thi từ buồng bệnh đến nhà Đại thể + Nhân viên y tế trong suốt quá trình vận chuyển tử thi phải mang đầy đủ phương tiện PHCN (khẩu trang ngoại khoa, găng tay, áo choàng giấy, mũ, ủng + Vận chuyển tử thi theo đường cách ly và phải phun khử khuẩn ngay sau đó; Nếu vận chuyển bằng thang máy thì không cho người khác đi cùng, trong trường hợp người nhà BN yêu cầu đi cùng thì phải mang đầy đủ phương tiện PHCN. Hạn chế vận chuyển tử thi qua nơi đông người. + Ngay sau khi đưa tử thi vào phòng lưu giữ, nhân viên vận chuyển tử thi phải tiến hành phun khử khuẩn xe vận chuyển tử thi bằng dung dịch Chlorispray (clo1%) để trong vòng 30 phút, sau đó tháo bỏ phương tiện PHCN theo đúng trình tự, thải bỏ các phương tiện này vào túi nilon màu vàng, rửa sạch tay và vệ sinh cá nhân trước khi thực hiện các nhiệm vụ khác. + Không vận chuyển thi hài ra ngoại tỉnh. Chuyển thi hài BN bằng xe ô tô chuyên dụng. Người nhà BN không được lên xe chuyển thi hài. Nhân viên lái xe chuyển thi hài phải mang đầy đủ phương tiện PHCN. 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO I. Tiếng Việt 1. BỘ Y TẾ (2020). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm phổi cấp do chủng vi rút mới (COVID-19). 2. BỘ Y TẾ (2015). Sổ tay hướng dẫn dự phòng lây nhiễm vi rút gây hội chứng viêm đường hô hấp vùng Trung Đông (MERS-CoV). 3. Bộ y tế (2017), "Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS", pp. 4. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bộ Y tế, bản cập nhật. Nhà Xuất bản Y học 2018. 5. Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới không do lao. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Nhà xuất bản Y học – 2013 6. Hướng dẫn quốc gia xử trí hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Nhà xuất bản Y học – 2015 7. Bộ Y tế, Thông tư 15/ TT-BYT/2016 Quy định về bệnh nghề nghiệp được hưởng bảo hiểm xã hội. 8. Trường đại học Y hà Nội,( 2017) Bệnh nghề nghiệp, Nhà xuất bản Y học 9. Lưu Ngân Tâm. Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị NB nặng. 2019. Nhà xuất bản y học. II. Tiếng Anh 1. WHO (2020). Clinical management of severe acute respiratory infection when novel virus (COVID-19) infection is suspected. 2. Transmission of COVID-19 Infection from an Asymptomatic Contact in Germany 3. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel virus in Vietnam 4. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel virus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study 5. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel virus–Infected Pneumonia 6. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel virus indicating person-to- person transmission: a study of a family cluster 7. A Novel virus from Patients with Pneumonia in China, 2019 8. Association Between Treatment with Oral Third-Generation Cephalosporin Antibiotics and Mortality Outcomes in Ebola Virus Disease: A Multinational Retrospective Cohort Study 9. Clinical features of patients infected with 2019 novel virus in Wuhan, China 10. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel virus(COVID-19) 11. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel virus: implications for virus origins and receptor binding 12. A Novel virus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment 13. CT Imaging of the 2019 Novel virus (COVID-19) Pneumonia 14. The American-European Consensus Conference definition of the acute respiratory distress syndrome is dead, long live positive end-expiratory pressure 15. First Case of 2019 Novel virus in the United States 16. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (COVID-19) infection is suspected; WHO; 2020 17. Surinder K.Jindal and Ashutosh Nath Aggarwal. Noninvasion Positive Pressure Ventilation. ICU protocols A Stepwise Approach; page 23-30; Spinger 2012. 18. Jk Karanja, Kiboi Nathan (2016), "Highly Active Antiretroviral Therapy and Anti- tuberculosis Drug Interactions with Associated Clinical Implications: A Review", Journal of Drug Metabolism & Toxicology, 7, pp. 64 19. McIlleron Helen, Meintjes Graeme, et al. (2007), "Complications of Antiretroviral Therapy in Patients with Tuberculosis: Drug Interactions, Toxicity, and Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome", The Journal of Infectious Diseases, 196(Supplement_1), pp. S63- S75. 20. SH Khoo S Gibbons, K Seden, DJ Back "Drug-drug Interactions between Antiretrovirals and medications used to treat TB, Malaria, Hepatitis B&C and opioid dependence", pp. 21. Mukonzo J., Aklillu E., et al. (2019), "Potential drug-drug interactions between antiretroviral therapy and treatment regimens for multi-drug resistant tuberculosis: Implications for HIV care of MDR-TB co-infected individuals", Int J Infect Dis, 83, pp. 98-101 22. Global Initiative for Asthma (GINA). update 2019. 23. Global Initiative for Chronic Ostructive Disease (GOLD). update 2019. 24. Kurai D, Saraya T, Ishii H, and Takizawa H., (2013). Virus-induced exacerbations in asthma and COPD. Frontiers in Microbiology. doi: 10.3389/fmicb.2013.00293 25. Hewitt R, Farne H, Ritchie A, et al., (2016). The role of viral infections in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and asthma. Ther Adv Respir Dis, Vol. 10(2) 158– 174. DOI: 10.1177/1753465815618113. 26. Guideline (S2k, AWMF) of the Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin and the Deutsche Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin “Diagnostics and Expert Opinion in the Occupational Disease No. 4101 Silicosis (Including Coal Worker’s Pneumoconiosis) 27. W. Richard Webb; Chales B Higgins (2017), “Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology”, 3 E, 497-508. 28. W. Richard Webb MD; Nestor L. Muller MD.PhD; David P.Naidich MD (2015), “High Resolution CT of the Lung”; 5E, 473-491. 29. Images Courtesy of New England Journal of Medicine 30. EatRight. Nutrition tips to keep the immune system strong. Access date: 4/2/2020. 31. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD000980. [PMID:23440782] 32. Bergman P, Norlin AC, Hansen S, et al. Vitamin D supplementation to patients with frequent respiratory tract infections: a post hoc analysis of a randomized and placebo-controlled trial. BMC Res Notes. 2015;8:391. [PMID:26319134] 33. Goodall EC, Granados AC, Luinstra K, et al. Vitamin D3 and gargling for the prevention of upper respiratory tract infections: a randomized controlled trial. BMC Infect Dis. 2014;14:273. [PMID:24885201] 34. Hageman JH, Hooyenga P, Diersen-Schade DA, et al. The impact of dietary long-chain polyunsaturated fatty acids on respiratory illness in infants and children. Curr Allergy Asthma Rep. 2012;12(6):564-73. [PMID:23001718] 35. Hemilä H. Zinc lozenges may shorten the duration of colds: a systematic review. Open Respir Med J. 2011;5:51-8. [PMID:21769305] 36. Hemilä H, Petrus EJ, Fitzgerald JT, et al. Zinc acetate lozenges for treating the common cold: an individual patient data meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016;82(5):1393- 1398. [PMID:27378206] 37. Hulisz D . Efficacy of zinc against common cold viruses: an overview. J Am Pharm Assoc (2003) . 2004;44:594-603. 38. Hao Q, Dong BR, Wu T. Probiotics for preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2:CD006895. [PMID:25927096] 39. Pratter MR. Cough and the common cold: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 Suppl):72S-74S. [PMID:16428695] 40. World Health Organization (WHO). Nutritional care of children and adults with Ebola virus disease in treatment centers. Access date: 5/2/2020. https://www.who.int/elena/titles/full_recommendations/nutrition_ebola/en/ 65 41. World Health Organization (WHO). Interim guideline. Nutritional care of children and adults with Ebola virus disease in treatment centres. Geneva, World Health Organization; 2014 ( 42. en-net. Infant feeding and Ebola outbreak ( net.org/question/1445.aspx#lastpost). 43. Duggan C, Fontaine O, Pierce NF, Glass RI, Mahalanabis D, Alam NH et al. Scientific rationale for a change in the composition of oral rehydration solution. JAMA. 2004; 291(21):2628–31. 44. WHO, WFP, UNSCN, UNICEF. Community-based management of severe acute malnutrition. A joint statement by the World Health Organization, World Food Programme, United Nations Standing Committee on Nutrition, United Nations Children’s Fund. Geneva, World Health Organization; 2007 ( 45. WHO. Technical note: Supplementary foods for the management of moderate acute malnutrition in infants and children 6–59 months of age. Geneva, World Health Organization; 2012 ( 46. Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008; 336(7659):1495–8.