Tài liệu Hướng dẫn thực hành siêu âm tim thai nhi theo Isuog

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH SIÊU ÂM TIM THAI NHI THEO ISUOG Người dịch: BS Nguyễn Xuân Lan Hiệu chỉnh: BS Hà Tố Nguyên Hội đồng chuẩn mực lâm sàng (Clinical Standards Committee - CSC) ISUOG là một tổ chức khoa học với tiêu chí hoạt động là thúc đẩy việc thực hành an toàn, huấn luyện và nghiên cứu khoa học đạt tiêu chuẩn cao trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh của nữ giới. Hội đồng chuẩn mực lâm sàng của ISUOG (Clinical Standards Committee -CSC) có thẩm quyền đưa ra các hướng dẫn thực hành cũng như các đồng thuận cho các bác sĩ khi thực hành siêu âm chẩn đoán. ISUOG đã rất cố gắng để các hướng dẫn tại thời điểm lưu hành là đúng và cập nhật nhất, không một ai, dù là các hội viên hay các thành viên nào trong tổ chức ISUOG chấp nhận khả năng có sự sai sót trong các hướng dẫn, khuyến cáo hay dữ liệu được đưa ra bởi CSC. Các tài liệu được phát hành bởi CSC không nhằm mục đích xây dựng một chuẩn mực có tính pháp lý vì sự ứng dụng của các khuyến cáo và các hướng dẫn này có thể bị ảnh hưởng tuỳ từng cá thể, từng vùng miền và nguồn lực sẵn có tại địa phương. Các hướng dẫn này được ISUOG cho phép lưu hành miễn phí (info@isuog.org). GIỚI THIỆU Tài liệu này được sửa đổi và cập nhật thêm những hướng dẫn gần đây nhất của ISOUG trong tầm soát dị tật tim thai nhi giai đoạn giữa thai kỳ1 cũng như phát hiên dị tật tim trước sanh (CHD). Khuyến cáo mới của ISOUG là mặt cắt các buồng thoát cũng như mặt cắt bốn buồng tim nên được đưa vào siêu âm tầm soát thường quy dựa trên những bằng chứng, những hướng dẫn gần đây và những khuyến cáo từ những các chuyên ngành khác2–5. Dị tât tim (CHD) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em, với tỉ lệ mắc khoảng 4-13/1000 ca sinh sống6-8 . Giữa năm 1950 và 1994, theo báo cáo của tố chức y tế thế giới (WHO) có 24 % thai nhi tử vong do dị tật tim9. Bất thường cấu trúc tim là bất thường thường bị bỏ sót trong số những bất thường hay gặp trong siêu âm trước sinh10,11. Phát hiện dị tật tim trước sinh có thể cải thiện dự hậu của thai nhi có bất thường tim đặc biệt12–16, nhưng tỉ lệ phát hiện trước sanh rất khác nhau17. Có thể do kinh nghiệm người khám, mẹ béo phì, đầu dò, sẹo mổ ở bụng, tuổi thai, thể tích nước ối và tư thế thai18,19. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. ISUOG GUIDELINES Các chuyên gia tiền sản nên có những phản hồi và đào tạo cơ bản cho tuyến dưới , giúp số lượng bệnh chuyển đến giảm và tạo thuận lợi cho việc đánh giá những trường hợp bệnh lí đặc biệt là những yếu tố rất quan trọng để cải thiện hiệu quả cho chương trình tầm soát8,20.Ví dụ, tỉ lệ phát hiện dị tật tim tăng gấp đôi sau khi thực hiện một chương trình đào tạo 2 năm cho một cơ sở y tế ở miền Bắc nước Anh21. Chương trình tầm soát tim thai nhi được thiết kế sao cho tỉ lệ phát hiện cao nhất trong tam cá nguyệt hai22. Hướng dẫn này có thể được dùng để đánh giá những thai kì nguy cơ thấp như một phần trong quá trình khám thường qui 23–25. Cách tiếp cận này có thể giúp nhận diện những thai nhi có nguy cơ bị những hội chứng di truyền và cung cấp những thông tin hữu ích cho việc tư vấn bệnh nhân, quản lý thai sản và những chăm sóc khác. Khi nghi ngờ bất thường tim thai , cần đánh giá toàn diện hơn bằng siêu âm tim thai chuyên sâu 26 ĐÁNH GIÁ TỔNG QUAN Ngoài việc thực hiện được các mặt cắt 4 buồng tim và các buồng thoát, ta phải nhận biết được những xảo ảnh để có thể kịp thời phát hiện dị tật tim27– 29. Nhận biết mặt cắt 4 buồng tim trong tầm soát tim thai nhi giúp phát hiện dị tật tốt hơn khi xem đơn giản buồng tim . Chúng ta phải hiểu rằng có những tổn thương không thể phát hiện sớm mãi đến giai đoạn thai kỳ sau, và có những loại bất thường đặc biệt (như chuyển vị đại động mạch hoặc hẹp eo động mạch chủ) không thể thấy bằng mỗi một mặt cắt bốn buồng tim. Bổ sung thêm mặt cắt các buồng thoát thêm vào mặt cắt bốn buồng tim trong khám tầm soát dị tật tim là một bước tiến trong việc phát hiện dị tật tim. Tuổi thai Siêu âm tim nên được thực hiện từ 18 – 22 tuần, mặc dù nhiều cấu trúc giải phẫu có thể thấy trước 22 tuần. Một số bất thường có thể thấy ở cuối tam cá nguyệt một và đầu tam cá nguyệt hai đặc biệt trong những trường hợp độ mờ da gáy dày30–35. Tầm soát lúc thai 20-22 tuần, là thời điểm để đánh giá tốt nhất tim thai nhi, mặc dù nhiều bệnh nhân muốn biết bất thường tim trong giai đoạn sớm của thai kỳ 36. Các yếu tố kỹ thuật Đầu dò siêu âm Đầu dò tần số cao sẽ giúp cải thiện việc phát hiện các dị tật nhỏ. Siêu âm hòa âm (Harmonic imaging) có thể cải thiện hình ảnh đặc biệt cho những bệnh nhân thành bụng dày trong tam cá nguyệt ba của thai kỳ 37. ISUOGGuidelines 349 Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. Các thông số hình ảnh Siêu âm 2D vẫn là siêu âm bước cơ bản trong siêu âm tim thai. Nên điều chỉnh các yếu tố kỹ thuật trên máy giúp cho hình ảnh rõ nét: tốc độ quyét hình nhanh, tăng độ tương phản và độ phân giải cao. Nên dùng sóng âm tập trung khảo sát vào một vùng hẹp. Zoom và cine-loop Hình ảnh nên được phóng to sao cho tim thai nhi chiếm ½ hay 1/3 màn hình siêu âm. Chức năng cine-loop có thể đánh giá những cấu trúc tim bình thường như đánh giá cử động các lá van trong một chu kỳ hoạt động của tim. Phóng đại hình ảnh và dùng tính năng cine loop có thể giúp phát hiện bất thường tim thai . CÁCH KHÁM TIM THAI Dựa vào những hướng dẫn ban đầu được công bố của ISUOG1 và những bằng chứng gần đây từ y văn, khám tầm soát tim bao gồm mặt cắt bốn buồng tim và các buồng thoát 38–46. Mặt cắt bốn buồng tim Mặt cắt bốn buồng tim nên đánh giá cẩn thận. Những yếu tố thăm khám chính được hướng dẫn chỉ trong bảng 1 và hình 1 và 2. Để đánh giá vị trí tim, điều cần thiết là nhận biết tư thế thai, ví dụ: nhận diện bên phải và bên trái thai nhi, trước tiên cần chắc rằng cả dạ dày và tim đều ở bên trái thai nhi. Tim bình thường không lớn hơn 1/3 diện tích lồng ngực. Một vài mặt cắt có thể thấy viền echo kém bao quanh tim, mà chúng ta có thể nhầm lẫn với tràn dịch màng ngoài tim. Đó là một biến thể bình thường khác 47,48 Bảng 1 Đánh giá vị trí thai và bốn buồng tim Vị trí và những đặc điểm chung Tư thế thai (nhận biết bên phải và trái của thai) Dạ dày và tim nằm bên trái Tim chiếm diện tich 1/3 lồng ngực Tim ở bên trái lồng ngực Trục tim (mỏm) lệch về bên trái#45◦±20◦ Bốn buồng tim Nhịp tim thai bình thường Không tràn dịch màng ngoài tim Các buồng nhĩ Hai nhĩ, thường kích thước gần bằng nhau ISUOGGuidelines 349 Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. Van bầu dục mở về nhĩ trái Hiện diện vách liên nhĩ tiên phát Tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái Các buồng thất Hai buồng thất, kích thước gần bằng nhau Thành thất không dày Dãy cơ điều hòa ở mõm tim bên thất phải Vách liên thất liên tục (từ mõm đến phần chân của van nhĩ thất) Sự liên tục của vách liên thất và các lá van Sự liên tục của vách liên thất Hai lá van nhĩ thất mở và đóng đều đặn Có sự chệnh lệch van nhĩ thất: lá van ba lá bám vào vách liên thất gần về phía mõm tim hơn so với van hai lá Tim nằm bên trái lồng ngực và trục lệch về bên trái khoảng 45±20◦(2 SD)49 (hình 1). Cẩn thận chú ý đến trục tim và vị trí tim, nó có thể đánh giá dễ dàng cho dù mặt cắt bốn buồng tim chưa đạt chuẩn như mong đợi50. Nên nghi ngờ bất thường vị thế khi tim thai và hoặc dạ dày không nằm cùng một bên trái. Khi có bât thường trục tim có khả năng nguy cơ cao dị tật tim và thương kèm theo bất thường nhiễm săc thể. Bất thường vị trí của tim (bình thường ở phía trước bên trái) có thể do nguyên nhân thoát vị hoành hoặc những khôí choán chỗ như tăng sinh tuyến dạng nang ở phổi. Bất thường vị trí có thể thứ phát do giảm sản phổi hoặc bất sản. Sự di chuyển trục về bên trái có thể xảy ra khi có thoát vị rốn hoặc hở thành bụng. Nên kiểm tra nhịp tim thai, bình thường từ 120- 160nhịp/ phút. Nhịp nhanh trung bình có thể thấy thoáng qua bình thường ở tam cá nguyệt hai của thai nhi. Nhịp chậm cố định đặc biệt khi dưới 110 lần / phút51, cần phải đánh giá kịp thời bởi các chuyên gia tim mạch, có khả năng bị block. Nhịp tim thai chậm lập lại trong tam cá nguyệt ba có thể xảy ra khi thai nhi bị thiếu oxy máu. Thỉnh thoảng có nhip tim thai bất thường, thường không phối hợp bất thường cấu trúc tim và tự mất đi. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp có rối loạn nhip tim đáng kể nên chỉ định siêu âm tim thai chuyên sâu52–54. Ngoài ra, có thể dùng doppler để giúp loại trừ tràn dịch màng ngoài tim và xác định những mặt cắt bình thường của tim thai. Nhịp nhanh trung bình (>160 lần /phút) có thể bình thường khi thai nhi cử động. Tuy nhiên khi nhịp nhanh liên tục (≥180lần/phút)55, nên đánh giá lại có thể thai nhi thiếu oxy hoặc bị rối loạn nhịp nhanh nặng. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 350 ISUOGGuidelines Hình 1(a) mặt cắt ngang bụng thai nhi . Sau khi xác định bên nào cuả thai nhi dựa vào tư thế thai nhi trong tử cung, dạ dày nằm vị trí bên bên trái cùng với động mạch chủ xuống (D.Aorta) và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) nằm bên phải cột sống. Thấy được một đoạn ngắn tĩnh mạch rốn (UV). Hình 1(b) vị trí và trục tim: tim thai nằm bên trái (L), mõm tim lệch về bên trái 45±20◦ so với trục trước sau của lồng ngực.LA,nhĩ trái; LV,thất trái; R,phải; RA,nhĩ phải;RV,thất phải. Cả hai buồng nhĩ bình thường có kích thước gần bằng nhau và lỗ van bầu dục mở vào nhĩ trái. Luôn thấy mép dưới của thành nhĩ, còn gọi là vách liên nhĩ tiên phát. Tạo nên thành phần “crux” của tim, nơi mà phần phía dưới của thành nhĩ tiếp xúc với phần trên của thành thất và là nơi bám của các van nhĩ thất. Các tĩnh mạch phổi bình thường được thấy đổ vào nhĩ trái, và khuyến cáo là khi thực hiện phải thấy ít nhất được hai tĩnh mạch phổi đổ vào. Dãy cơ điều hòa, là một bó cơ nằm riêng biệt băng ngang trong buồng thất phải, gần với mõm tim, và là yếu tố giúp nhận diện hình thái buồng thất phải. Đỉnh của thất trái trơn láng và tạo nên mõm tim. Cả hai buồng thất có kích thước gẩn bằng nhau và thành không dày. Mặc dù sự chệnh lệch nhẹ có Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 350 ISUOGGuidelines thể xảy ra ở tam cá nguyệt ba như là một biến thể bình thường, nhưng nếu thấy rõ mất cân đối giữa hai thất ở thai kỳ giữa thì nên kiểm tra thêm56; có những tổn thương gây tắt nghẽn bên trái như hẹp eo động mạch chủ và hội chứng thiểu sản tim trái có thể gây sự chênh lệch này57-58 Vách liên thất nên được khám một cách cẩn thận từ mõm đến đáy để tìm những lỗ thông liên thất. Có những khiếm khuyết trên thành rất khó thấy. Vách liên thất có thể được thấy tốt nhất khi tia siêu âm vuông góc với nó. Khi sóng siêu âm song song với thành thất dễ gây chẩn đoán sai bởi vì tạo ra sự khiếm khuyết giả. Những lỗ thông liên thất nhỏ(1–2mm) có thể rất khó để xác định nếu siêu âm không đủ độ xuyên sâu đặc biệt khi tư thế thai không thuận lợi. Tuy nhiên, hầu hết những trường hợp này không có dấu hiệu lâm sàng và có thể tự đóng lại trong tử cung 59,60 Hai van nhĩ thất (bên phải, van ba lá; bên trái, van hai lá) nên được thấy đóng mở đều đặn . Vách của lá van ba lá gắn vào vách liên thất gần phía mõm tim hơn so với van hai lá. Bất thường khi các van nhĩ thất nằm thẳng hàng, là dấu hiệu để tìm bất thường tim như kênh nhĩ thất. Hình 2 Mặt cắt bốn buồng tim. Những yếu tố chính bình thường trong mặt cắt này ở tam cá nguyệt hai: diện t ích t im không quá 1/3 lồng ngực, t im bên phải và bên trái gần bằng nhau (kích thước buồng t im và độ dày thành) , van của lỗ bầu dục mở vào nhĩ trái, “crux’ với sự gắn kết đúng vị trí của các van nhĩ thất và sự liên tục vách liên thất. Hình thái của thất phải (RV) được nhận diện bởi sự hiện diện của dãy cơ điều hòa và van 3 lá, lá van này thường gắn vào thành thất thấp hơn so với van 2 lá.. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. ISUOGGuidelines 351 Các mặt cắt buồng thoát Các mặt cắt của buồng thoát thất trái và phải (LVOT và RVOT) được xem như một phần không thể thiếu trong khám tầm soát tim thai. Điều quan trọng để khẳng định hai mạch máu bình thường là sự kết nối liên tục với các buồng thất, kích thước và vị trí và sự mở tương xứng với các van động mạch. Khuyến cáo rằng nếu không thể khảo sát được thì nên chuyển đến tuyến cao hơn. Việc khám các buồng thoát tối thiểu cần phải xem hai đại động mạch kích thước gần bằng nhau và có dấu bắt chéo (bình thường ‘bắt chéo’, phụ lục S1,bảng 1). Một nghiên cứu siêu âm sản qui mô lớn, trên 18000 thai nhi, được khám theo tiêu chuẩn phối hợp mặt cắt bốn buồng vá đánh giá các buồng thoát, trong khám thường qui 30 phút. Hầu hết cuộc thăm khám (93%) thực hiện được. Tỉ lệ đã không thực hiện được: 4,2 % cho buồng thoát thất trái, 1,6 % cho buồng thoát thất phải và 1,3% cho cả hai đường thoát. Ở mặt cắt bắt chéo của các đại động mạch, chúng ta sẽ quan sát được thêm hình thái của các đại động mạch và những cấu trúc bao quanh chúng. Mặt cắt liên tục từ buồng thoát thất phải là mặt cắt ba mạch máu (3V) và mặt cắt 3 mạch máu cùng khí quản (3VT) (phụ lục S1, bảng l2). Trong một nghiên cứu liên quan, gần 3000 thai phụ nguy cơ thấp được khám bởi một kỹ thuật viên, mặt cắt 3V và 3VT được thêm vào trong mặc cắt bốn buồng tim như một phần thăm khám thường qui. Thời gian trung bình thực hiện những mặc cắt trên là khoảng 2 phút (135 giây; SD 20 giây) nhưng có khoảng 1/3 ca khám tim bị hoản lại 15-20 phút do tư thế thai nhi không thuận lợi (cột sống nằm phía trước )46. Đánh giá các đường thóat làm tăng khả năng phát hiện dị tật tim chính so với chỉ thực hiên mặt cắt 4 buồng20,40,42,62,63. Thêm những mặt cắt của đường thoát có thể nhận biết những bất thường về thân chung như tứ chứng Fallot, chuyển vị đại động mạch, thất phải hai đường ra và thân chung đại động mạch 43–46 64–69. Kỹ thuật siêu âm Thực hiện kỹ thuật quét ngang, di chuyển đầu dò từ bụng thai nhi (ở mặt cắt chu vi bụng chuẩn) về phía đầu thai sẽ ngang qua mặt cắt bốn buồng và hướng về phiá trung thất trên một cách có hệ thống để đánh giá tim thai, và cung cấp những mặt cắt khác của đường thoát có thể xác định được : LVOT, RVOT, 3V và 3VT70 (hình 3). Cuộc thăm khám lý tưởng là có thể thực hiện được tất cả các mặt cắt đường thoát dễ dàng. Tuy nhiên kỹ thuật này không khả thi cho tất cả bệnh nhân trong khám tầm soát thường qui. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 352 ISUOGGuidelines R Ao SV C D A Tr Sp SVC P A d A o Tr L V d A o Ao R R PA IV Sp MPA L LPA dAo Ao PA III R RV LV L Ao RA dAo L A S p I I R V R L V L R A F O L A P V P V I dA o Sp L L i R Hình 3: Năm mặt cắt ngang siêu âm tim. Hình ảnh màu chỉ khí quản (Tr), tim và các đại động mạch, gan và dạ dày với năm lát cắt hình đa giác cho hình trên siêu âm tương ứng chỉ ra phía bên phải . (I) mặt cắt hướng về phía chân: dạ dày(St), cắt ngang của động mạch chủ xuống (dAo), cột sống(Sp) và gan (Li). Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. ISUOGGuidelines 353 (II) mặt cắt bốn buồng: thất phải, thất trái (RV,LV) và nhĩ trái phải (RA,LA), lỗ bầu dục(FO) và tĩnh mạch phổi (PV) đến bên phải và trái của dAo. (III) mặt cắt đường thoát thất trái: chỉ từ gốc động mạch chủ(Ao),LV,RV,LA và RA và cắt ngang của dAo. (IV) mặt cắt đường thoát thất phải: di chuyển nhẹ vế phía đầu, động mạch phổi chính (MPA) và sự chia hai nhánh động mạch phổi phải (RPA)và động mạch phổi trái(LPA) và cắt ngang động mạch chủ lên (Ao)và dAo. (V) mặt cắt ba mạch máu và khí quản chỉ ra tĩnh mạch chủ trên (SVC), động mạch phổi (PA), ống động mạch(DA), ngang qua cung động mạch chủ (từ Aođến Ao) và khí quản (Tr). IVC, tĩnh mạch chủ dưới;L, trái; R, phải. Được sử dụng với sự cho phép của Yagel và cộng sự.70 . Hình 4 Kỹ thuật siêu âm tim. Mặt cắt bốn buồng được thực hiện ở mặc cắt ngang ngực thai nhi. Sau đó đầu dò nghiêng về phía đầu từ mặt cắt 4 buồng sẽ cho các mặt cắt các đường thoát theo thứ tự đường thoát thất trái (LVOT), đường thoát thất phải (RVOT),ba mạch máu (3V) và ba mạch máu cùng khí quản(3VT). Mặt cắt LVOT và RVOT có thể thực hiện bằng cách trượt (hoặc xoay góc) của đầu dò hướng về phía đầu thai nhi (kỹ thuật quét) (hình4), bắt đầu từ mặt cắt bốn buồng tim sau đó bắt chéo qua động mạch phổi và động mạch chủ . Có thể thấy động mạch phổi chia hai nhánh (phụ lục 1, bảng1 và 2). Ngoài ra, một phương pháp khác cho việc đánh giá các đường thoát cũng được mô tả: kỹ thuật xoay đầu dò41(phụ lục S2,bảng 1). Từ mặt cắt bốn buồng tim, đầu tiên xoay đầu dò hướng về vai phải thai nhi. Kỹ thuật này dễ thực hiện khi vách liên thất vuông góc với tia siêu âm, trượt nhẹ đầu dò sẽ thấy đường thoát thất trái, đặc biệt là sự liên tục với vách động mạch chủ. Nó giúp quan Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. ISUOGGuidelines 353 sát toàn bộ động mạch chủ xuống, trong khi đó kỹ thuật quyét bình thường chỉ cho thấy 1 phần của động mạch chủ xuống thôi. Với cả hai kỹ thuật trên, mặt cắt đường thoát thất trái có thể thực hiện được, đầu dò tiếp tục xoay về hướng đầu thai nhi cho đến khi thấy được động mạch phổi, thường là vuông góc với động mạch chủ. Thêm các mặt cắt từ động mạch chủ và động mạch phổi bằng cách trượt hoặc nghiêng đầu dò về phía đầu thai nhi từ buồng thoát thất phải. Đó là mặt cắt 3V và 3VT , trong các mặt cắt này chúng ta có thể xem mối liên quan giữa hai động mạch với tĩnh mạch chủ trên và khí quản. Ống động mạch cũng như cung động mạch chủ cắt ngang cũng được thấy trong mặt cắt này64–67. Mặt cắt đường thoát thất trái (LVOT). Mặt cắt LVOT để xác định hình thái đại động mạch xuất phát từ buồng thất trái (hình 5).Vách liên thất và thành trước động mạch chủ luôn liên tục với nhau. Van động mạch chủ cử động mở đều đặn và không dày. Chúng ta có thể xác định động mạch chủ bằng cách đi theo cung động mạch chủ từ đó có ba mạch máu đi lên cổ. Tuy nhiên, nhận biết những mạch máu từ cung động mạch chủ không xem như là môt bước trong quá trình khám tim thường qui. Mặt cắt LVOT giúp phát hiện ra những bất thường thông liên thất và thân chung động mạch mà ở mặc cắt 4 buồng tim không thể phát hiện được. Mặt cắt đường thoát thất phải (RVOT). Mặt cắt RVOT để xác định hình thái của động mạch xuất phát từ buồng thất phải (hình 6): bình thường động mạch phổi sẽ xuất phát từ buồng thất này và hướng về phía bên trái của động mạch chủ xuống. Nó thường lớn hơn động mạch chủ một chút trong suốt thời kỳ bào thai và bắt chéo qua phía bên phải động mạch chủ lên. Ở mặt cắt này, như đã thấy ở hình 6, tĩnh mạch chủ trên nằm bên phải của động mạch chủ. Mặt cắt này cũng giống với mặt cắt 3V, được mô tả bởi Yoo và cộng sự.64 Van động mạch phổi cử động đều đặn tự do và không dày. Mạch máu xuất phát từ buồng thất phải chỉ xác định là động mạch phổi khi nhánh của nó phân nhánh sau một đoạn ngắn. Phân nhánh đầu tiên của động mạch phổi là nhánh phải sau đó là nhánh trái. Sự phân chia không phải lúc nào cũng thấy được do tư thế thai nhi. Động mạch phổi bình thường sẽ hướng về bên trái vào ống động mạch, sau đó nối tiếp động mạch chủ xuống (hình 6 và phụ lục S1). Mặt cắt ba mạch máu (3V) và mặt cắt ba mạch máu kèm khí quản (3VT). nên được thực hiện như một phần trong quá trình khám tim thường qui, mặc dù kỹ thuật có thể khó thực hiện trong tất cả bệnh nhân. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 354 ISUOGGuidelines Hai mặt cắt siêu âm chuẩn này nhằm xác định cấu trúc ba mạch máu, mối liên của chúng với nhau và với khí quản.Yoo và cộng sự64 đã mô tả mặt cắt 3 mạch máu để đánh giá kích thước động mạch phổi, động mạch chủ lên và tỉnh mạch chủ trên (hình7). Tóm lại, cần đánh giá số lượng mạch máu, kích thước, sự thẳng hàng và sự sắp xếp của chúng. Từ trái qua phải, những mạch máu đó là: động mạch phổi, động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên. Động mạch phổi là mạch máu nằm phía trước và tĩnh mạch chủ trên nằm phía sau nhất. Đường kính của chúng giảm dần từ trái qua phải, động mạch phổi lớn hơn động mạch chủ, và động mạch chủ lớn hơn tĩnh mạch chủ trên. Có một số bất thường hay gặp như: chuyển vị đại động mạch, tứ chứng Fallot và hẹp động mạch phổi kèm với thông liên thất thì trên mặt cắt bốn buồng bình thường, chỉ phát hiện trên mặt cắt 3V. Yagel và cộng sự.67 gần đây đã mô tả về mặt cắt 3VT, cắt hướng về phía đầu, có thể quan sát cung động mạch chủ tốt hơn (“mặt cắt cung động mạch chủ” ) và mối liên hệ với khí quản. Khí quản thường được nhận diện bởi hình ảnh vòng echo dày bao quanh một túi dịch nhỏ. Cả hai cung động mạch và ống động mạch đều nằm bên trái khí quản và có hình chữ V trước khi cả hai hợp lại thành động mạch chủ xuống (hình 8). Cung động mạch chủ là cấu trúc nằm giữa của động mạch chủ lên và xuống, vì vậy để thấy cả hai phần động mạch chủ lên và xuống trên cần điều chỉnh đầu dò song song đi từ mặt cắt bốn buồng tim đi lên trên. Mặt cắt 3VT có thể phát hiện ra những tổn thương như hẹp eo động mạch chủ, cung động mạch chủ bên phải và cung động mạch chủ đôi và dị dạng vòng mạch. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 354 ISUOGGuidelines Hình 5 Mặt cắt đường thoát thất trái (LVOT) .Ở mặt cắt này cho thấy sự liên tục của vách liên thất với thành trước của mạch máu này, nếu bình thường là động mạch chủ. Van động mạch chủ không dày và cử động mở tự do. Van động mạch chủ đóng (a) và mở (b). D.động mạch chủ, động mạch chủ xuống;L,trái;LA, nhĩ trái ;R,phải; RA,nhĩ phải;RV,thất phải. DOPPLER MÀU Mặc dù việc sử dụng doppler màu không bắt buộc trong những hướng dẫn này, nhưng hầu như nó thường được sử dụng và khuyến khích dùng trong siêu âm thường qui 71. Sơ đồ dòng chảy là một phần không thể thiếu trong siêu âm tim thai và nó có vai trò quan trọng không thể bỏ qua trong chẩn đoán bệnh lý tim. Nếu người làm có thể thực hiện được thì Dopper màu có thể được dùng trong suốt quá trình siêu âm thường qui. Hình ảnh dòng chảy doppler màu có đánh giá những cấu trúc tim khác nhau cũng như làm nỗi bật lên những dòng chảy bất hường có thể. Nó có giá trị trong việc đánh giá giải phẫu tim ở những bệnh nhân béo phì 72và có thể cải thiện tỉ lệ phát hiện dị tât tim chính ở những thai kỳ nguy cơ thấp46,73. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. ISUOGGuidelines 355 Cách dùng doppler màu tối ưu : dùng hộp màu hẹp (chọn vùng thích hợp) cũng như tốc độ quyét hình ảnh tốt nhất, tần số lập lại xung (PRF) thích hợp, duy trì dòng chảy thấp và chỉnh gain phù hợp để có thể thấy được dòng chảy qua van và các mạch máu (xem phụ lụcS2). Hình 6 Mặt cắt đường thoát thất phải (RVOT). Mặt cắt này cho thấy một mạch máu nối với thất phải (RV). Bình thường, mạch máu này bắt chéo qua động mạch chủ, giúp cho việc nhận diện nó là động mạch phổi chính (PA).Van động mạch phổi không dày và cử động tự do.(a), sự chia hai nhánh của động mạch phổi, van động mạch phổi đóng . (b)trượt nhẹ đầu dò về phía đầu. PA, động mạch phổi, động mạch phổi phải (RPA) và ống động mạch được thấy. D.động mạch chủ, động mạch chủ xuống L,left; LPA ,động mạch phổi trái; R,phải ; SVC,tĩnh mạch chủ trên . Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 358 ISUOGGuidelines SIÊU ÂM TIM THAI Siêu âm tim thai chuyên sâu nên được thực hiện khi nghi ngờ dị tật tim,hoặc nếu mặt cắt 4 buồng bình thường mà không thể thực mặt cắt những đường thoát trong thời điểm khảo sát hoặc nếu có yếu tố nguy cơ dị tật tim. Những chi tiết cụ thể của những hướng dẫn đặc biệt này đã được xuất bản trước đây26 và không đề cập trong bài báo này. Một tỉ lệ cao những trường hợp dị tật tim được phát hiện trước sinh không có bất cứ yếu tố nguy cơ gì hoặc bất thường ngoài tim63;vì vậy, rất quan trọng khi tầm soát tim thai. Tuy nhiên, các chuyên gia cần biết một số lí do nên chuyển bệnh nhân tới nơi có đánh giá tim toàn diện74.Ví dụ, độ mờ da gáy dày hơn 3,5 mm ở tuối thai 11- 14 tuần là một chỉ định cho việc đánh gia tim thai mặc dù sau đó các số đo bình thường75–78. Siêu âm tim thai chuyên sâu nên được thực hiện bởi những chuyên gia chẩn đoán trước sinh về dị tật tim thai. Ngoài các thông tin được cung cấp bởi khám cơ bản, còn cho thêm những chi tiết cấu trúc và chức năng như thêm vào đó vị trí ngũ tạng (visceroatrial situs), sự tuần hoàn và kết nối tĩnh mạch phổi, van bầu dục, sự kết nối nhĩ thất , thất và động mạch, mối liên hệ đại động mạch và mặt cắt dọc của động mạch chủ và ống động mạch. Những kỹ thuật thông dụng khác có thể dùng trong siêu âm tim thai như siêu âm doppler có thể dùng để đo vận tốc dòng máu hoặc nhận biết những dòng chảy bất thường qua các lá van và trong các buồng tim. M-mode là phương pháp quan trọng trong phân tích nhịp tim, chức năng tâm thất và bề dày thành cơ tim. Siêu âm Doppler và thể tích (hình ảnh 3D/4D) cũng được kết hợp để đánh giá chi tiết hơn giải phẫu và chức năng tim thai. Siêu âm tim thai 4D trong những trường hợp bất thường phức tạp bao gồm bất thường thân chung, cung động mạch chủ, bất thường sự hồi lưu tĩnh mạch phổi79–81.Gần đây, có thêm siêu âm tim đánh dấu mô được dùng trong các nghiên cứu nhưng có thể trở thành công cụ để đánh giá chức năng tim thai. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 358 ISUOGGuidelines Hình 7.Mặt cắt 3 mạch máu (3V).Mặt cắt này cho thấy mối liên hệ giữa động mạch phổi, động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên (SVC) ở trung thất trên. Điều quan trọng nhất cần chú ý là vị trí chính xác, sự sắp xếp thẳng hàng của 3 mạch máu cũng như mối tương quan kích thước của chúng. Động mạch phổi ở bên trái, lớn nhất trong ba mạch máu, ngược lại, SVC thì nhỏ nhất và ở sau nhất. D.động mạch chủ, Hình8. Mặt cắt 3 mạch máu và khí quản(3VT).Mặt cắt này thấy được cắt ngang cung động mạch chủ, và mối tương quan của nó với khí quản. Đối với tim bình thường, cả hai cung động mạch chủ và ống động mạch nằm bên trái khí quản, có hình chữ “V”.L,bên trái;R,bên phải; SVC,tĩnh mạch chủ trên. TÁC GIẢ HƯỚNG DẪN J. S.Carvalho,Royal BromptonHospital,London,UK; FetalMedicineUnit, StGeorge’s Hospital&StGeorge’s University ofLondon,London,UK L.D.Allan,HarrisBirthrightResearch Centre for Fetal Medicine,King’sCollegeHospital,London,UK R. Chaoui, Center for Prenatal Diagnosisand Human Genetics, Friedrichstrasse147, Berlin,Germany J.A.Copel,Obstetrics,Gynecology andReproductiveSci- ences,YaleUniversity School ofMedicine,New Haven, CT,USA G.R.DeVore,FetalDiagnosticCenter,South FairOaks Ave,Pasadena,CA,USA;DepartmentofObstetricsandGynecology,David GeffenSchoolofMedicineatUCLA, LosAngeles,CA,USA K. Hecher,DepartmentofObstetrics andFetalMedicine, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg,Germany W.Lee,Texas Children’s Pavilion for Women,Depart- ment of Obstetricsand Gynecology,Baylor College of Medicine,Houston,TX,USA H.Munoz,FetalMedicineUnit,Obstetric &Gynecology Department, University ofChile,Santiago,Chile;Clinica lasCondes,Santiago,Chile Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 358 ISUOGGuidelines D.Paladini,FetalMedicineandCardiologyUnit,Depart- ment ofObstetricsand Gynecology,University Federico IIofNaples,Naples,Italy B.Tutschek,CenterforFetalMedicineandGynecological Ultrasound,Basel,Switzerland;MedicalFaculty,Heinrich Heine University, Du¨sseldorf, Germany S. Yagel, Division of Obstetrics and Gynecology, Hadassah- HebrewUniversityMedicalCenters,Jerusalem, Israel TRÍCH DẪN These Guidelinesshould becited as:‘CarvalhoJS,Allan LD,ChaouiR,Copel JA,DeVore GR,Hecher K,LeeW, MunozH,Paladini D,Tutschek B,YagelS.ISUOGprac- ticeguidelines(updated):sonographicscreeningexamina- tion ofthefetalheart. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359.’ TÀI LIỆU THAM KHẢO 1.Cardiac screening examination ofthefetus:guidelines for performing the‘basic’and‘extendedbasic’cardiacscan.Ultra- sound ObstetGynecol2006; 27:107–113. 2. Antenatalcare: routinecare for the healthy pregnantwoman. [Accessed23October2011]. 3. 18+0 to 20+6weeks fetal anomalyscan – Nationalstan- dards and guidance for England2010. screening.nhs.uk/standardsandpolicies2010 [Accessed 26 November2011]. 4. UltrasoundScreening: SupplementtoUltrasoundScreeningfor Fetal Abnormalities. health/clinical- guidance/ultrasound-screeningRCOG2011 [Accessed27November2011]. 5. Israel Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Link&stld=301[Accessed6February2012]. 6. FerenczC,Rubin JD,McCarterRJ,Brenner JI,NeillCA,Perry LW,HepnerSI,DowningJW.Congenitalheart disease: preva- lenceatlivebirth.TheBaltimore-WashingtonInfant Study.Am JEpidemiol1985; 121: 31–36. 7. MebergA,OtterstadJE,FrolandG, LindbergH, SorlandSJ. Outcomeofcongenitalheart defects--a population-basedstudy. Acta Paediatr2000; 89:1344–1351. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 358 ISUOGGuidelines 8. Cuneo BF,CurranLF,Davis N, Elrad H. Trendsinprenatal diagnosisof critical cardiac defects in an integratedobstetric and pediatriccardiac imaging center. JPerinatol 2004; 24: 674–678. 9. Rosano A,Botto LD,Botting B,Mastroiacovo P.Infant mor- talityandcongenitalanomaliesfrom1950 to1994: aninterna- tional perspective.JEpidemiolCommunityHealth 2000; 54: 660–666. 10. Crane JP,LeFevreML,Winborn RC,EvansJK,EwigmanBG, Bain RP, FrigolettoFD, McNellisD. A randomizedtrial of prenatalultrasonographicscreening: impact on the detection, management,andoutcomeofanomalousfetuses.TheRADIUS StudyGroup. Am JObstetGynecol1994; 171: 392–399. 11. Abu-HarbM,HeyE,Wren C.Death ininfancy from unrecog- nisedcongenitalheart disease. Arch DisChild 1994; 71:3–7. 12. BonnetD,Coltri A,ButeraG,FermontL,LeBidoisJ,Kachaner J, Sidi D. Detectionof transpositionof the great arteries in fetuses reduces neonatalmorbidityand mortality.Circulation 1999; 99:916–918. 13. Tworetzky W,McElhinneyDB,Reddy VM,Brook MM,Han- leyFL,Silverman NH. Improvedsurgical outcome after fetal diagnosisofhypoplasticleftheart syndrome.Circulation2001; 103: 1269–1273. 14. AndrewsR,Tulloh R,SharlandG,SimpsonJ,RollingsS,Baker E,QureshiS,RosenthalE,Austin C, AndersonD. Outcome ofstaged reconstructivesurgery forhypoplastic leftheart syn- drome followingantenataldiagnosis.ArchDisChild 2001; 85: 474–477. 15. FranklinO,BurchM,ManningN,SleemanK,Gould S,Archer N. Prenatal diagnosisof coarctationof the aortaimproves survival andreduces morbidity.Heart 2002; 87:67–69. 16. TworetzkyW,Wilkins-HaugL,Jennings RW, Van Der Velde ME, MarshallAC, MarxGR, Colan SD, Benson CB, Lock JE,Perry SB.Balloon dilationofsevere aortic stenosis inthe fetus: potentialfor preventionof hypoplasticleft heart syn- drome: candidateselection,technique,andresults ofsuccessful intervention.Circulation2004; 110: 2125–2131. 17. Simpson LL. Screening for congenitalheart disease. Obstet GynecolClinNorthAm 2004; 31:51–59. 18. DeVore GR, MedearisAL,BearMB, HorensteinJ,Platt LD. Fetal echocardiography:factors that influence imaging ofthe fetal heart during the second trimesterofpregnancy.JUltra- sound Med 1993; 12:659– 663. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. 358 ISUOGGuidelines 19. SharlandGK,AllanLD.Screening forcongenitalheart disease prenatally.Results of a 2 1/2-year study in the South East ThamesRegion. BrJObstetGynaecol1992; 99:220–225. 20. CarvalhoJS,MavridesE,ShinebourneEA,CampbellS,Thi- laganathanB.Improvingthe effectiveness ofroutineprenatal screening for major congenitalheart defects. Heart 2002; 88: 387–391. 21. HunterS,Heads A,WyllieJ,RobsonS.Prenataldiagnosis of congenitalheart diseaseinthenorthernregionofEngland:ben- efitsofatrainingprogrammefor obstetricultrasonographers. Heart 2000; 84:294–298. 22. LeeW.Performanceofthebasicfetalcardiacultrasoundexam- ination.JUltrasoundMed 1998; 17:601–607. 23. AIUM. AIUM Practice Guidelinefor the performanceof an antepartum obstetricultrasound examination. J Ultrasound Med 2003; 22:1116– 1125. 24. ACR Practice Guidelinefor the performanceof antepartum obstetricalultrasound.Am CollRadiol 2003: 689–695. 25. ACOG PracticeBulletinNo.58.Ultrasonographyinpregnancy. ObstetGynecol2004; 104: 1449–1458. 26. LeeW, Allan L,CarvalhoJS,ChaouiR, Copel J,Devore G, Hecher K,MunozH, Nelson T, Paladini D, Yagel S;ISUOG Fetal EchocardiographyTask Force. ISUOG consensusstate- ment: what constitutes a fetal echocardiogram? Ultrasound ObstetGynecol2008; 32:239–242. 27. TegnanderE, Eik-Nes SH, JohansenOJ, Linker DT. Prena- tal detectionofheart defects at the routinefetal examination at 18weeks in anon-selectedpopulation. UltrasoundObstet Gynecol1995; 5:372–380. 28. ChaouiR.The four-chamberview:four reasons why itseems tofailinscreening forcardiac abnormalitiesandsuggestions to improve detectionrate. UltrasoundObstetGynecol2003; 22: 3–10. 29. TegnanderE,Eik-Nes SH,Linker DT. Incorporatingthefour- chamberviewofthefetalheartintothesecond-trimesterroutine fetalexamination.UltrasoundObstetGynecol1994; 4:24–28. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. ISUOGGuidelines 359 30. Achiron R,RotsteinZ, Lipitz S,MashiachS,Hegesh J.First- trimesterdiagnosisoffetalcongenitalheartdiseasebytransvagi- nalultrasonography.ObstetGynecol1994; 84:69–72. 31. YagelS,WeissmanA,RotsteinZ,ManorM,Hegesh J,Anteby E,LipitzS,Achiron R.Congenital heart defects:naturalcourse andinutero development.Circulation1997; 96:550–555. 32. RusticoMA, BenettoniA, D’OttavioG, Fischer-TamaroL, ConoscentiGC, Meir Y,NataleR, Bussani R, Mandruzzato GP. Early screening for fetal cardiacanomaliesby transvagi- nal echocardiographyin an unselectedpopulation: the role ofoperatorexperience.UltrasoundObstetGynecol2000; 16: 614–619. 33. CarvalhoJS.Fetal heart scanninginthefirsttrimester.Prenat Diagn 2004; 24:1060–1067. 34. CarvalhoJS,MoscosoG,TekayA,CampbellS,Thilaganathan B,ShinebourneEA.Clinical impact of first and early second trimesterfetalechocardiographyonhighriskpregnancies.Heart 2004; 90:921–926. 35. HuggonIC,GhiT,Cook AC,ZosmerN,AllanLD,Nicolaides KH. Fetal cardiac abnormalitiesidentified prior to 14 weeks’ gestation.UltrasoundObstetGynecol2002; 20:22–29. 36. SchwarzlerP,Senat MV, HoldenD, Bernard JP,MasroorT, VilleY.Feasibility ofthesecond-trimester fetalultrasound examinationinanunselectedpopulationat18,20or22weeks ofpregnancy:arandomizedtrial. UltrasoundObstetGynecol 1999; 14:92–97. 37. Paladini D,Vassallo M,TartaglioneA,LapadulaC,Martinelli P.Theroleoftissue harmonicimaging infetalechocardiogra- phy.UltrasoundObstetGynecol2004; 23:159–164. 38. AllanLD,CrawfordDC,Chita SK,Tynan MJ.Prenatalscreen- ingforcongenitalheart disease. BrMed J(ClinResEd)1986; 292: 1717–1719. 39. Copel JA, Pilu G, Green J,HobbinsJC, KleinmanCS. Fetal echocardiographicscreening for congenitalheart disease: the importanceof the four-chamberview. Am JObstetGynecol 1987; 157: 648–655. 40. KirkJS,RiggsTW,ComstockCH,LeeW,YangSS,Weinhouse E.Prenatalscreening forcardiac anomalies: thevalueofroutine additionofthe aortic root to the four-chamberview. Obstet Gynecol1994; 84:427–431. 41. DeVore GR.Theaortic andpulmonaryoutflowtract screening examinationinthehumanfetus. JUltrasoundMed 1992; 11: 345–348. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. ISUOGGuidelines 359 42. Achiron R,Glaser J,GelernterI,Hegesh J,YagelS.Extended fetalechocardiographicexaminationfordetectingcardiacmal- formationsinlowriskpregnancies.BMJ1992; 304: 671–674. 43. Achiron R, RotsteinZ, Heggesh J,BronshteinM, ZimandS, Lipitz S,Yagel S.Anomaliesofthe fetal aortic arch: anovel sonographicapproachtoin-utero diagnosis.UltrasoundObstet Gynecol2002; 20:553–557. 44. YooSJ,MinJY,LeeYH,RomanK,JaeggiE,SmallhornJ.Fetal sonographic diagnosisof aortic arch anomalies.Ultrasound ObstetGynecol2003; 22:535–546. 45. Barboza JM, Dajani NK, Glenn LG, AngtuacoTL. Prenatal diagnosisofcongenitalcardiac anomalies:apracticalapproach using two basic views. Radiographics2002; 22: 1125–1137; discussion1137–1138. 46. Del Bianco A,Russo S,LacerenzaN, Rinaldi M, RinaldiG, NappiL, Greco P. Four chamberview plus three-vessel and tracheaviewforacomplete evaluationofthefetalheart during thesecond trimester.JPerinatMed 2006; 34:309–312. 47. Di Salvo DN, Brown DL, DoubiletPM, Benson CB, Frates MC.Clinical significance ofisolated fetalpericardialeffusion. J UltrasoundMed 1994; 13:291–293. 48. Yoo SJ, Min JY, Lee YH. Normal pericardialfluid in the fetus: color and spectralDoppleranalysis. UltrasoundObstet Gynecol2001; 18:248–252. 49. ComstockCH. Normalfetal heart axis and position.Obstet Gynecol1987; 70:255–259. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. ISUOGGuidelines 359 50. Smith RS, ComstockCH, Kirk JS,LeeW. Ultrasonographic leftcardiac axisdeviation:amarker forfetalanomalies.Obstet Gynecol1995; 85:187– 191. 51. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartumfetal heart rate monitoring:nomenclature,interpretation,andgeneralmanage- ment principles.ObstetGynecol2009; 114: 192–202. 52. Copel JA,Liang RI,DemasioK,OzerenS,KleinmanCS.The clinical significance of the irregularfetal heart rhythm.Am J ObstetGynecol2000; 182: 813–817. 53. SimpsonJL,YatesRW,SharlandGK.Irregularheart rateinthe fetus:notalways benign. Cardiol Young1996; 6:28–31. 54. Cuneo BF,StrasburgerJF,Wakai RT, OvadiaM. Conduction systemdiseaseinfetusesevaluatedforirregularcardiacrhythm. FetalDiagn Ther2006; 21:307–313. 55. SrinivasanS,StrasburgerJ.Overviewoffetalarrhythmias.Curr OpinPediatr2008; 20:522–531. 56. Kirk JS,ComstockCH, LeeW, Smith RS,Riggs TW, Wein- houseE.Fetalcardiac asymmetry:amarkerforcongenitalheart disease. ObstetGynecol1999; 93:189–192. 57. SharlandGK, Chan KY,Allan LD. Coarctationofthe aorta: difficulties inprenataldiagnosis.BrHeart J1994; 71:70–75. 58. HornbergerLK,Sanders SP,Rein AJ,Spevak PJ,Parness IA, Colan SD. Left heart obstructivelesions and left ventricular growthinthe midtrimesterfetus. Alongitudinalstudy. Circu- lation 1995; 92:1531–1538. 59. Paladini D,Palmieri S,LambertiA,TeodoroA,MartinelliP, NappiC. Characterizationand naturalhistoryof ventricular septal defects inthe fetus. UltrasoundObstetGynecol2000; 16:118–122. 60. Axt-FliednerR, Schwarze A,Smrcek J,GermerU,Krapp M, GembruchU. Isolatedventricularseptal defects detected by color Dopplerimaging: evolutionduring fetaland firstyearof postnatallife.UltrasoundObstetGynecol2006; 27:266–273. 61. VettrainoIM, Lee W, BronsteenRA, ComstockCH. Sono- graphic evaluationofthe ventricularcardiac outflowtracts.J UltrasoundMed 2005; 24:566. 62. Bromley B,Estroff JA,Sanders SP,Parad R,RobertsD,Frigo- letto FD,Jr.,BenacerrafBR.Fetalechocardiography:accuracy and limitationsinapopulationathigh and low risk forheart defects. Am JObstetGynecol1992; 166: 1473–1481. 63. Stumpflen I,Stumpflen A,WimmerM, BernaschekG. Effect of detailedfetal echocardiographyas part of routineprena- talultrasonographic screening ondetectionofcongenitalheart disease. Lancet 1996; 348: 854–857. Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. ISUOGGuidelines 359 64. Yoo SJ,LeeYH, KimES,RyuHM,KimMY, Choi HK, Cho KS,KimA.Three- vesselviewofthefetaluppermediastinum:an easymeansofdetectingabnormalitiesoftheventricularoutflow tracts and great arteries during obstetricscreening. Ultrasound ObstetGynecol1997; 9:173–182. 65. YooSJ,Lee YH,ChoKS.Abnormalthree-vessel viewonsonog- raphy: acluetothediagnosisofcongenital heart diseaseinthe fetus.AJR Am JRoentgenol1999; 172: 825–830. 66. Vinals F,HerediaF,GiulianoA.The role ofthe three vessels and tracheaview (3VT) in the diagnosisof congenitalheart defects. UltrasoundObstetGynecol2003; 22:358–367. 67. YagelS,Arbel R,Anteby EY,Raveh D,Achiron R.Thethree vesselsandtrachea view(3VT)infetalcardiac scanning.Ultra- sound ObstetGynecol2002; 20:340–345. 68. TongsongT, TongprasertF, SrisupunditK, Luewan S. The completethree-vessel viewinprenataldetection ofcongenital heart defects. PrenatDiagn 2010; 30:23–29. 69. BergC, GembruchU,Geipel A.Outflowtract views intwo- dimensionalfetal echocardiography-part ii.Ultraschall Med 2009; 30:230–251. 70. Yagel S, Cohen SM, Achiron R. Examination of the fetal heart byfiveshort-axisviews:aproposedscreening methodfor comprehensivecardiacevaluation.UltrasoundObstetGynecol 2001; 17:367–369. 71. ChaouiR, McEwingR. Three cross-sectionalplanes for fetal color Dopplerechocardiography.UltrasoundObstetGynecol 2003; 21:81–93. 72. Paladini D. Sonography in obese and overweight pregnant women: clinical, medicolegaland technicalissues. Ultrasound ObstetGynecol2009; 33:720–729. 73. Nadel AS.Additionofcolor Dopplerto the routineobstetric sonographicsurvey aidsinthedetectionofpulmonicstenosis. FetalDiagn Ther2010; 28:175–179. 74. Small M, Copel JA. Indicationsfor fetal echocardiography. PediatrCardiol 2004; 25:210–222. 75. Hyett J, Moscoso G, Papapanagiotou G, Perdu M, Nico- laidesKH.Abnormalities oftheheartandgreatarteries in chromosomally normalfetuses with increasednuchal translu- cencythicknessat11– 13weeksofgestation.UltrasoundObstet Gynecol1996; 7:245–250. 76. Hyett JA,Perdu M,SharlandGK,Snijders RS,NicolaidesKH. Increasednuchal translucencyat10–14weeksofgestationasa markerformajor cardiac defects. UltrasoundObstetGynecol Copyright 2013 ISUOG. PublishedbyJohn Wiley&Sons,Ltd. UltrasoundObstetGynecol2013; 41:348–359. ISUOGGuidelines 359 1997; 10:242–246. 77. MavridesE,Cobian-SanchezF,TekayA,MoscosoG,Campbell S,ThilaganathanB,CarvalhoJS. Limitationsof using first- trimesternuchal translucencymeasurementinroutinescreening formajor congenitalheart defects. UltrasoundObstetGynecol 2001; 17:106–110. 78. Ghi T, Huggon IC, Zosmer N, Nicolaides KH. Incidence of major structuralcardiacdefects associatedwith increased nuchal translucencybut normalkaryotype.UltrasoundObstet Gynecol2001; 18:610–614. 79. Paladini D, Volpe P, Sglavo G, Vassallo M, De Robertis V, MarasiniM, Russo MG. Transpositionofthegreat arteries in the fetus: assessmentof the spatial relationshipsof the arte- rialtrunks byfour- dimensionalechocardiography.Ultrasound ObstetGynecol2008; 31:271– 276. 80. VolpeP,CampobassoG,DeRobertisV,DiPaoloS, Caruso G, StanzianoA,VolpeN,Gentile M.Two- and four-dimensional echocardiography with B-flow imaging and spatiotemporal imagecorrelationinprenataldiagnosisofisolatedtotal anoma- louspulmonaryvenousconnection.UltrasoundObstetGynecol 2007; 30:830–837. 81. Volpe P,Tuo G,DeRobertisV,CampobassoG,MarasiniM, TempestaA,Gentile M,RembouskosG.Fetalinterruptedaor- ticarch: 2D- 4Dechocardiography,associations and outcome. UltrasoundObstetGynecol2010; 35:302–309. SUPPORTINGINFORMATIONONTHEINTERNET Thefollowing supportinginformationmaybefound intheonline version ofthisarticle: AppendixS1AdditionalB-modepanels: outflow tracts AppendixS2Color flowpanels (Guideline reviewdate:December 2015)