Tài liệu Huyết áp và tăng huyết áp là tiền đề của đột quỵ

thấy amlodipine (và nếu cần thiết perindopril) có tai biến tim mạch ít hơn so với những người ngẫu nhiên dùng atenolol (và nếu cần bendrofluazide) 142 L.J. Laffin and G.L. Bakris Fig. 7.4 Blood pressure-lowering regimens based on different drug classes for the outcome total major cardiovascular events and age groups <65 vs. ≥65. Negative blood pressure values indicate lower mean follow-up blood pressure in first-listed than in second-listed groups. (From Blood Pressure Lowering Treatment Trialists C, Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008;336(7653):1121, with permission) Một phân tích tổng hợp về điều trị chẹn beta (hầu như chỉ dùng atenolol) ở bệnh nhân tăng huyết áp để phòng đột quỵ thấy hạn chế so với các thuốc khác [74]. Vì những dữ liệu và bằng chứng phù hợp cho thấy tăng nguy cơ mắc bệnh bệnh tiểu khi dùng beta-blockers, đặc biệt là khi kết hợp với thuốc lợi tiểu [59, 60, 75-78], beta-blockers không nên là thuốc điều trị đầu tiên phần lớn các bệnh nhân. Nhiều thử nghiệm chứng minh rằng beta-blockers (chủ yếu là atenolol) và các thuốc lợi tiểu thiazide gây khó khăn cho việc kiểm soát đường huyết ở những bệnh nhân đái tháo đường và tăng tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường mới khởi phát và rối loạn dung nạp đường huyết lúc đói [76, 77, 79-81]. Ngoài ra, những nguy cơ của bệnh tiểu đường không giảm khi một thiazide được kết hợp với một thuốc ƯCMC hoặc ARB ở bệnh nhân béo phì có rối loạn dung nạp đường huyết lúc đói [78]. 7 Cardiovascular Risk Assessment, Summary of Guidelines 143 yếu tố quyết định giảm nguy cơ tim mạch là giảm huyết áp [73]. Trường hợp ngoại lệ cho quy tắc này là thuốc beta-blockers mới như carvedilol, có thêm tính chất chặn alpha-adrenergic, và NEBIVOLOL gây giãn mạch bằng tăng giải phóng oxit nitric. Cả hai tác nhân có tác động trung lập về kiểm soát đường huyết và tăng mức độ nhạy cảm insulin [83, 84]. Trong thử nghiệm, bệnh nhân có nguy cơ cao bị tai biến tim mạch được chọn ngẫu nhiên dùng benazepril (ACEi) với amlodipine hoặc hydrochlorothiazide (HCTZ) [71]. Mặc dù HA so sánh (131,6 / 73,3 với amlodipine so với 132,5 / 74,4 với HCTZ), bệnh nhân dùng với amlodipine thấy giảm 19,6% tai biến mạch vànhvà huyết áp có hơi thấp hơn nhóm dùng lợi tiểu. vì vậy nghiên cứu gợi ý rằng amlodipin nên được coi như thuốc đầu tiên lựa chọn Một nghiên cứu thứ hai là thử nghiệm ADVANCE, thêm perindopril / indapamide so với giả dược dùng cho bệnh nhân bị bệnh tiểu đường bất kể huyết áp[85]. Những bệnh nhân được ngẫu nhiên dùng perindopril / indapamide làm giảm 18% tỷ lệ tử vong do nguyên nhân tim mạch, bất kể huyết áp ban đầu. . 7 Cardiovascular Risk Assessment, Summary of Guidelines 145 References Mensah GA, Bakris G. The United Nations high level meeting addresses noncommunicable diseases, but where is hypertension? J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13(11):787–90. Mosley II WJ, Greenland P, Garside DB, Lloyd-Jones DM. Predictive utility of pulse pressure and other blood pressure measures for cardiovascular outcomes. Hypertension. 2007;49(6):1256–64. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A, International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet. 2008;371(9623):1513–8. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, et al. Heart disease and stroke statistics—2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015;131(4):e29–322. Nwankwo T, Yoon SS, Burt V, Gu Q. Hypertension among adults in the United States: National Health and Nutrition Examination Survey, 2011-2012. NCHS Data Brief. 2013;(133):1–8. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):e21–181. Rutan GH, Kuller LH, Neaton JD, Wentworth DN, McDonald RH, Smith WM. Mortality asso- ciated with diastolic hypertension and isolated systolic hypertension among men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circulation. 1988;77(3):504–14. Kannel WB. Cardiovascular hazards of components of blood pressure. J Hypertens. 2002;20(3):395–7. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart Disease? The Framingham heart study. Circulation. 1999;100(4):354–60. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 2001;103(9):1245–9. Antikainen RL, Jousilahti P, Vanhanen H, Tuomilehto J. Excess mortality associated with increased pulse pressure among middle-aged men and women is explained by high systolic blood pressure. J Hypertens. 2000;18(4):417–23. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of indi- vidual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903–13. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, D’Agostino RB, Beiser A, Wilson PW, et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation. 2006;113(6):791–8. Franco OH, Peeters A, Bonneux L, de Laet C. Blood pressure in adulthood and life expectancy with cardiovascular disease in men and women: life course analysis. Hypertension. 2005;46(2):280–6. Miura K, Daviglus ML, Dyer AR, Liu K, Garside DB, Stamler J, et al. Relationship of blood pressure to 25-year mortality due to coronary heart disease, cardiovascular diseases, and all causes in young adult men: the Chicago Heart Association Detection Project in Industry. Arch Intern Med. 2001;161(12):1501–8. Yano Y, Stamler J, Garside DB, Daviglus ML, Franklin SS, Carnethon MR, et al. Isolated systolic hypertension in young and middle-aged adults and 31-year risk for cardiovascular mortality: the Chicago Heart Association Detection Project in Industry study. J Am Coll Cardiol. 2015;65(4):327–35. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, Evans JC, O’Donnell CJ, Kannel WB, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001;345(18):1291–7. Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insights from the Framingham Study. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S–10. 146 L.J. Laffin and G.L. Bakris Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual’s absolute cardiovascular risk. Lancet. 2005;365(9457):434–41. D’Agostino Sr RB, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6):743–53. Goff Jr DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, D’Agostino RB, Gibbons R, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S49–73. DeFilippis AP, Young R, Carrubba CJ, McEvoy JW, Budoff MJ, Blumenthal RS, et al. An analysis of calibration and discrimination among multiple cardiovascular risk scores in a mod- ern multiethnic cohort. Ann Intern Med. 2015;162(4):266–75. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;120(16):1640–5. Wilson PW, D’Agostino RB, Parise H, Sullivan L, Meigs JB. Metabolic syndrome as a precur- sor of cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2005;112(20):3066–72. Kannel WB, Wilson PW, Nam BH, D’Agostino RB. Risk stratification of obesity as a coronary risk factor. Am J Cardiol. 2002;90(7):697–701. Wilson PW, D’Agostino RB, Sullivan L, Parise H, Kannel WB. Overweight and obesity as determinants of cardiovascular risk: the Framingham experience. Arch Intern Med. 2002;162(16):1867–72. Zhang C, Rexrode KM, van Dam RM, Li TY, Hu FB. Abdominal obesity and the risk of all- cause, cardiovascular, and cancer mortality: sixteen years of follow-up in US women. Circulation. 2008;117(13):1658–67. Madala MC, Franklin BA, Chen AY, Berman AD, Roe MT, Peterson ED, et al. Obesity and age of first non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2008;52(12):979–85. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2224–60. Bakris GL, Ritz E, World Kidney Day Steering Committee. The message for World Kidney Day 2009: hypertension and kidney disease: a marriage that should be prevented. Am J Nephrol. 2009;30(1):95–8. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, Manns BJ, Klarenbach S, Pannu N, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population- level cohort study. Lancet. 2012;380(9844):807–14. Fox CS, Matsushita K, Woodward M, Bilo HJ, Chalmers J, Heerspink HJ, et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis. Lancet. 2012;380(9854):1662–73. Matsushita K, Coresh J, Sang Y, Chalmers J, Fox C, Guallar E, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta- analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(7):514–25. McCullough PA, Jurkovitz CT, Pergola PE, McGill JB, Brown WW, Collins AJ, et al. Independent components of chronic kidney disease as a cardiovascular risk state: results from the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Arch Intern Med. 2007;167(11):1122–9. Culleton BF, Larson MG, Wilson PW, Evans JC, Parfrey PS, Levy D. Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency. Kidney Int. 1999;56(6):2214–9. 7 Cardiovascular Risk Assessment, Summary of Guidelines 147 Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, MacLeod B, Salem DN, Griffith JL, et al. Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community. J Am Coll Cardiol. 2003;41(1):47–55. Mann JF, Gerstein HC, Pogue J, Bosch J, Yusuf S. Renal insufficiency as a predictor of cardio- vascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE randomized trial. Ann Intern Med. 2001;134(8):629–36. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2003;108(17):2154–69. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351(13):1296–305. Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, Solomon SD, Kober L, Rouleau JL, et al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351(13):1285–95. Bakris GL, Molitch M. Microalbuminuria as a risk predictor in diabetes: the continuing saga. Diabetes Care. 2014;37(3):867–75. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507–20. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281–357. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16(1):14–26. Hypertension: the clinical management of primary hypertension in adults: update of clinical guidelines 18 and 34. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. London; 2011. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560–72. Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T, Williams B, Guideline Development Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ. 2011;343:d4891. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension. 2005;46(1):156–61. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, Aronow WS, Black HR, Blumenthal RS, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J Am Soc Hypertens. 2015;9(6):453–498. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42(2):517–84. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45(7):2160–236. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, et al. Dogma dis- puted: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144(12):884–93. 148 L.J. Laffin and G.L. Bakris Protogerou AD, Safar ME, Iaria P, Safar H, Le Dudal K, Filipovsky J, et al. Diastolic blood pressure and mortality in the elderly with cardiovascular disease. Hypertension. 2007;50(1):172–80. Peralta CA, Norris KC, Li S, Chang TI, Tamura MK, Jolly SE, et al. Blood pressure compo- nents and end-stage renal disease in persons with chronic kidney disease: the Kidney Early Evaluation Program (KEEP). Arch Intern Med. 2012;172(1):41–7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of inten- sive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351(9118):1755–62. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255–64. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703–13. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, de Leeuw PW, Mancia G, Rosenthal T, et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium- channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet. 2000;356(9227):366–72. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359(9311):995–1003. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre ran- domised controlled trial. Lancet. 2005;366(9489):895–906. Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000;23 Suppl 2:B54–64. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlof B, Lanke J, Schersten B, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 1999;354(9192):1751–6. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Syvertsen JO, et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet. 2000;356(9227):359–65. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated sys- tolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757–64. Group AS, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff Jr DC, Grimm Jr RH, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575–85. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, Callender T, Perkovic V, Patel A. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2015;313(6):603–15. Investigators O, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358(15):1547–59. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, Bavry AA, Denardo SJ, Bakris GL, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabe- tes and coronary artery disease. JAMA. 2010;304(1):61–8. 7 Cardiovascular Risk Assessment, Summary of Guidelines 149 Weber MA, Bakris GL, Jamerson K, Weir M, Kjeldsen SE, Devereux RB, et al. Cardiovascular events during differing hypertension therapies in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol. 2010;56(1):77–85. UpadhyayA, EarleyA, Haynes SM, Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier. Ann Intern Med. 2011;154(8):541–8. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V, et al. Benazepril plus amlo- dipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359(23):2417–28. Khosla N, Kalaitzidis R, Bakris GL. The kidney, hypertension, and remaining challenges. Med Clin North Am. 2009;93(3):697–715. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major car- diovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008;336(7653):1121–3. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treat- ment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet. 2005;366(9496):1545–53. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, Brunner HR, Ekman S, Hansson L, et al. Outcomes in hyper- tensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlo- dipine: the VALUE randomised trial. Lancet. 2004;363(9426):2022–31. Mancia G, Grassi G, Zanchetti A. New-onset diabetes and antihypertensive drugs. J Hypertens. 2006;24(1):3–10. Sarafidis PA, McFarlane SI, Bakris GL. Antihypertensive agents, insulin sensitivity, and new- onset diabetes. Curr Diab Rep. 2007;7(3):191–9. Bakris G, Molitch M, Hewkin A, Kipnes M, Sarafidis P, Fakouhi K, et al. Differences in glu- cose tolerance between fixed-dose antihypertensive drug combinations in people with meta- bolic syndrome. Diabetes Care. 2006;29(12):2592–7. Officers A, Coordinators for the ACRGTA, Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981–97. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007;369(9557):201–7. Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, Davis BR, Iiamathi E, Kostis JB, et al. Clinical out- comes in antihypertensive treatment of type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentra- tion, and normoglycemia: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2005;165(12):1401–9. Kostis JB, Wilson AC, Freudenberger RS, Cosgrove NM, Pressel SL, Davis BR, et al. Long- term effect of diuretic-based therapy on fatal outcomes in subjects with isolated systolic hyper- tension with and without diabetes. Am J Cardiol. 2005;95(1):29–35. Bakris GL, Fonseca V, Katholi RE, McGill JB, Messerli FH, Phillips RA, et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(18):2227–36. Kaiser T, Heise T, Nosek L, Eckers U, Sawicki PT. Influence of nebivolol and enalapril on metabolic parameters and arterial stiffness in hypertensive type 2 diabetic patients. J Hypertens. 2006;24(7):1397–403. Patel A, Group AC, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9590):829–40. 150 L.J. Laffin and G.L. Bakris McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, Granger CB, Held P, Michelson EL, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362(9386):767–71. Wright Jr JT, Fine LJ, Lackland DT, Ogedegbe G, Dennison Himmelfarb CR. Evidence sup- porting a systolic blood pressure goal of less than 150 mm Hg in patients aged 60 years or older: the minority view. Ann Intern Med. 2014;160(7):499–503. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358(18):1887–98. Chapter 8 Xử trí THA sau đột quỵ Dedrick Jordan and William J. Powers Tăng huyết áp (HA) hay gặp kèm với cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính; Tuy nhiên, việc xử trí huyết áp là vấn đề khó giải quyết. Trong khi có những lợi ích rõ ràng cho việc giảm HA lâu dài để phòng ngừa đột quỵ thứ phát, tranh cãi vẫn tồn tại trong giai đoạn ngay sau đột quỵ thiếu máu cục bộ. Mối quan tâm chính ở đây là hạ huyết áp làm giảm tưới máu não xung quanh khu vực nhồi máu. Những giữ huyết áp cao sẽ làm tăng nguy cơ dẫn đến xuất huyết và các biến chứng toàn thân. Chương này sẽ xem xét các bằng chứng hiện tại về xử trí huyết áp trong trường hợp đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính và ảnh hưởng đến thần kinh. Tăng huyết áp có đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính Tỷ lệ mắc Nhiều bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính vào cấp cứu kèm theo có huyết áp cao; Tuy nhiên, vẫn chưa rõ đây là dấu hiệu bù trừ do giảm tưới máu não hay có liên quan đến nguyên nhân đáp ứng hệ thống [1, 2]. Một số nghiên cứu đã giúp làm sáng tỏ những thay đổi huyết áp sau đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. J.D. Jordan, M.D., Ph.D. (*) • W.J. Powers, M.D. Departments of Neurology and Neurosurgery, University of North Carolina School of Medicine, 170 Manning Drive, POB 2118, CB #7025, Chapel Hill, NC 27599-7025, USA e-mail: dedrick@unc.edu; powersw@neurology.unc.edu © Springer International Publishing Switzerland 2016 V. Aiyagari, P.B. Gorelick (eds.), Hypertension and Stroke, Clinical Hypertension and Vascular Diseases, DOI 10.1007/978-3-319-29152-9_8 151 152 J.D. Jordan and W.J. Powers Tỷ lệ đột quỵ kèm huyết áp cao gặp ở 76,5% trong một phân tích hồi cứu lớn của 276.734 bệnh nhân đến khám tại phòng cấp cứu [3]. Điều này tiếp tục được hỗ trợ bởi hai thử nghiệm lớn về đột quỵ thiếu máu cục bộ. nghiên cứu CAST với 21.106 bệnh nhân và nghiên cứu đột quỵ quốc tế (IST) với 19.435 bệnh nhân, được ghi nhận là huyết áp tâm thu >140 mmHg trong 75 % và 80% bệnh nhân. Hơn nữa, THA nghiêm trọng, như định nghĩa là huyết áp tâm thu> 180 mmHg, đã được báo cáo ở 25% bệnh nhân trong CAST và 28% bệnh nhân trong IST [4, 5]. Thông thường quá trình THA này sẽ giảm trong vài ngày tới [1, 2, 6, 7]. Một nghiên cứu đột quỵ lớn cho thấy HA tâm thu giảm từ 20-30% kèm theo quá trình phục hồi thần kinh [8]. Ảnh hưởng của tăng huyết áp với hậu quae quả sau đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính Các mục tiêu tối ưu cho huyết áp sau đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính vẫn chưa rõ ràng, như một số nghiên cứu đã chứng minh sự tương quan hình chữ U giữa huyết áp và tiên lượng xấu. huyết áp rất cao hoặc rất thấp khi nhập viện đều đi kèm với tiên lượng xấu. Nguy cơ tương đối của tỉ lệ tử vong ở 1 tháng và 1 năm tăng với mỗi thay đổi 10 mmHg huyết áp tâm thu trên hoặc dưới 130 mmHg [10]. Dữ liệu từ IST chứng minh rằng cả BP cao và BP thấp là chỉ số tiên lượng độc lập cho tiên lượng xấu. HA tâm thu 140- 179 mmHg thường tiên lượng không xấu[11]. Các nghiên cứu khác đã chứng minh mối liên quan giữa huyết áp tâm thu cao hay thấp và kết quả bệnh nhân. Một nghiên cứu như vậy cho thấy những bệnh nhân có huyết áp tâm thu dưới 155 mmHg có nhiều khả năng sẽ chết trong vòng 90 ngày so với những bệnh nhân có huyết áp tâm thu giữa 155 và 220 mmHg [12]. Nghiên cứu về dùng nimodipine tĩnh mạch ở bn đột quỵ Châu Âu cho thấy huyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg, là một yếu tố dự báo tử vong hoặc tàn tật so với những bệnh nhân lúc vào huyết áp bình thường (HA tâm thu 120-160 mmHg và huyết áp tâm trương BP 60- 90 mmHg) [13]. phân tích VISTA xét mối quan hệ giữa các biện pháp huyết động, biến đổi huyết áp, và sự thay đổi huyết áp trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Nghiên cứu này đã chứng minh rằng huyết áp tâm thu liên tục tăng trong 24h đầu liên quan đáng kể với tăng rối loạn thần kinh và tiên lượng xấu. Ngoài ra, thay đổi huyết áp trong 24 h đầu tiên này có liên quan đáng kể đến tiên lượng xấu khi giảm lớn (> 75 mmHg) hoặc tăng (> 25 mmHg) huyết áp [14 ]. Phân tích đột quỵ Fukuoka đã chứng minh rằng huyết áp tâm thu (trung bình hơn 48 giờ đầu tiên) khoảng 144-153 mmHg làm giảm khả năng phục hồi thần kinh. HA tâm thu cao cũng làm tăng nguy cơ suy giảm thần kinh và tiên lượng xấu [15]. 8 Acute Blood Pressure Management After Ischemic Stroke 153 Sinh lý bệnh mạch máu não và đột quỵ thiếu máu cục bộ Trong điều kiện sinh lý bình thường, lưu lượng máu não (CBF) được tự điều bất chấp sự khác biệt về áp lực khu vực não được tưới máu (CPP) [17]. CPP khu vực bằng áp lực trung bình động mạch (MAP) trừ đi áp lực nội sọ tại chỗ (ICP). Trong trường hợp không có tắc động mạch hoặc hẹp hoặc tăng ICP, CPP tương đương MAP. Các mạch máu não hoặc sẽ co hoặc giãn duy trì ổn định CBF trong một khu vực có nghĩa là phạm vi của CPP 50-150 mmHg [18, 19]. Khi CPP khu vực giảm xuống dưới giới hạn dưới của tự điều chỉnh, CBF khu vực bị giảm dẫn đến thiếu máu cục bộ não. Ngược lại, khi CPP trên giới hạn trên của quá trình tự điều chỉnh CBF khu vực, có thể dẫn đến phù nề hoặc xuất huyết não. Việc tự điều chỉnh của CBF có thể bị ảnh hưởng bởi tăng huyết áp hệ thống mãn tính. Sự thay đổi này có thể dẫn đến giảm tưới máu não ngay cả khi MAP trong phạm vi sinh lý bình thường 50-150 mmHg. Trước khi ra đời chụp cắt lớp não hiện đại như CT, PET, MRI, các nghiên cứu CBF ở người sử dụng kỹ thuật tiêm chất đánh dấu phóng xạ vào động mạch cảnh để phát hiện các tinh thể lấp lánh trên da đầu cho thấy bất thường trong những ngày đầu tiên sau đột quỵ thiếu máu cục bộ.; Tuy nhiên, nó không thể xác định những thay đổi ở mô nhồi máu, vùng ven vùng nhồi máu hoặc mô không thiếu máu cục bộ [20-22]. Những nghiên cứu này đã dẫn đến quan điểm rằng áp lực tưới máu não CBF đáp ứng với những thay đổi trong huyết áp hệ thống bị suy giảm trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Nhiều dữ liệu gần đây sử dụng kỹ thuật tạo ảnh để đo CBF có độ phân giải không gian tốt hơn đã cho ra kết quả khác nhau từ các nghiên cứu trước đó. Trong ba nghiên cứu sử dụng các thuốc truyền tĩnh mạch để giảm nhanh chóng sau đó ổn định huyết áp, không có quá trình tự điều chỉnh vùng ven nhồi máu để giảm MAP ở những bệnh nhân được nghiên cứu trong vòng 6 giờ hoặc 1-11 ngày sau khi khởi phát đột quỵ [23-25]. Hai nghiên cứu bổ sung sử dụng thuốc uống để giảm huyết áp hơn 6-8 h cũng không chứng minh được quá trình tự điều chỉnh tưới máu não sau 2-8 ngày kể từ khi khởi phát đột quỵ. Những nghiên cứu này đã không giải quyết được vấn đề nhồi máu phù nề lớn gây tăng áp lực nội sọ hoặc những người có tắc động mạch lớn kéo dài gây giảm tưới máu MAP. Trong những tình huống, khi CPP khu vực thấp hơn MAP hệ thống, giảm MAP hệ thống trong phạm vi 50-150 mmHg có thể gây ra giảm CPP khu vực dưới giới hạn tự điều chỉnh và giảm CBF dù quá trình tự điều chỉnh của mạch máu não là bình thường. 154 J.D. Jordan and W.J. Powers Xử trí cấp tính huyết áp sau đột quỵ thiếu máu cục bộ 8 Acute Blood Pressure Management After Ischemic Stroke 155 Table 8.1 Studies evaluating the effect of blood pressure control after acute ischemic stroke Trial Design Study arms/cohort Number of patients Time from onset to presentation (h) Results CHHIPS [29] Randomized, double-blinded, prospective Labetalol vs. lisinopril vs. placebo 179 <36 No difference in death or dependency at 2 weeks Reduced 3 month mortality in treatment arm SCAST [30] Randomized, double-blinded, prospective Candesartan vs. placebo 2004 <30 Trend toward increased risk of poor functional outcome at 6 months in treatment group CATIS [31] Randomized, single-blind, blinded endpoint, prospective Antihypertensive treatment vs. discontinue all antihypertensive medications 4071 <48 No difference in death or major disability at hospital discharge or at 2 weeks or 3 months COSSACS [32] Open, blinded-endpoint, prospective Continue vs. discontinue preexisting antihypertensive drug 763 <48 No difference in death or dependency at 2 weeks ENOS [33] Randomized, single-blinded, blinded-outcome, prospective Glyceryl trinitrate vs. no treatment; subset of patients taking antihypertensive agents on admission randomized to continue or stop these medications 4011 <48 No difference in modified Rankin Score at 90 days in either treatment comparison Patients continued on antihypertensive agents had increased risk of hospital death or have been discharged to an institution, and be dead or disabled VENTURE [34] Randomized, blinded-end- point, open-label, prospective Valsartan vs. no treatment 393 <24 No reduction in death or dependency and major vascular events at 90 days Increased risk of early neurological deterioration 156 J.D. Jordan and W.J. Powers thuốc hạ áp với mục tiêu để giảm huyết áp tâm thu 10-25% trong vòng 24 h và huyết áp dưới 140/90 mmHg trong vòng 7 ngày. Tiêu chí chính là giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật sau 14 ngày hoặc khi xuất viện. vẫn có tranh luận có nên tiếp tục hay ngừng thuốc hạ huyết áp mà bệnh nhân đã dùng trước khi nhập viện vì cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Nghiên cứu (COSSACS) đánh giá hiệu quả và tính an toàn của việc tiếp tục hay dừng thuốc hạ áp ở những bệnh nhân có đột quỵ cấp. Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên để tiếp tục (n = 379; 67% đột quỵ thiếu máu cục bộ) hoặc dừng (n = 384; 58% đột quỵ thiếu máu cục bộ) thuốc chống tăng huyết áp dùng từ trước của họ trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát. BP trong nhóm thuốc tiếp tục dùng thấp hơn đáng kể sau 2 tuần giảm 13/8 mmHg; Tuy nhiên không có sự khác biệt trong kết quả ban đầu về tỷ lệ tử vong trong 2 tuần. Cuộc thử nghiệm này cung cấp dữ liệu chỉ ra rằng tiếp tục dùng thuốc hạ áp trước đó là an toàn; Tính hiệu quả của Nitric Oxide trong thử nghiệm đột quỵ (Enos) ngẫu nhiên ở bệnh nhân đột quỵ cấp tính, khoảng 85% bệnh nhân thiếu máu cục bộ và 15% xuất huyết có tăng huyết áp tâm thu dùng miếng dán thẩm thấu qua da glyceryl trinitrate hoặc không dùng trinitrate glyceryl, vẫn dùng hạ áp trước khi vào viện trong vòng 48 giờ sau khởi phát đột quỵ. Trong khi có một sự giảm đáng kể huyết áp trong 24 h ở những người dùng glyceryl trinitrate cũng như những người tiếp tục dùng thuốc hạ áp trước đây của họ. Người ta thấy với bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc hạ huyết áp trước vào viện có nguy cơ tử vong cao hơn (trong vòng 90 ngày) so với những người ngừng thuốc huyết áp đang dùng khi nhập viện. Hơn nữa, về tri giác những người tiếp tục dùng thuốc giảm hơn và tăng nguy cơ mắc bệnh viêm phổi [33].). Trong thử nghiệm ngẫu nhiên, với 393 bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính và tăng huyết áp hoặc dùng valsartan hoặc không dùng. Trong khi HA tâm thu không khác biệt giữa hai nhóm, HA tâm trương (huyết áp tâm trương) thấp hơn đáng kể trong thời gian 7 ngày khoảng 2 mmHg ở nhóm điều trị valsartan. Nhóm dùng valsartan không giảm nguy cơ tử vong hoặc giảm các biến cố mạch máu lớn trong 90 ngày, tuy nhiên làm tăng suy giảm thần kinh sớm [34]. 8 Acute Blood Pressure Management After Ischemic Stroke 157 chúng tôi tiếp tục dùng thuốc hạ huyết áp sau khi nhập viện hoặc bằng miệng hoặc qua sonde dạ dày. Chúng tôi ban đầu thường giảm liều một loại thuốc duy nhất hoặc giảm số lượng thuốc chống làm tụt nhanh huyết áp trong trường hợp bệnh nhân không tuân thủ điều trị ngoại trú. Sau 3 hoặc 4 ngày, chúng tôi sẽ bắt đầu thêm thuốc trở lại. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp mới được chẩn đoán hoặc tăng huyết áp được biết đến trước đó nhưng không được điều trị, chúng tôi bắt đầu một loại thuốc hạ huyết áp duy nhất sau 3-4 ngày theo JNC 8 [35]. chúng tôi muốn tránh việc sử dụng các thuốc hạ huyết áp tĩnh mạch để kiểm soát huyết áp, trừ khi có biểu hiện cấp tính như suy tim hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim. Xử trí huyết áp ở bệnh nhân hội đủ điều kiện dùng liệu pháp tiêu huyết khối Trong khi xử trí THA ở những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính đã được thảo luận, hạ áp cho bệnh nhân có huyết áp> 185/110 mmHg được khuyến cáo cho bệnh nhân hội đủ điều kiện để điều trị tiêu huyết khối. Một nghiên cứu đánh giá các yếu tố liên quan đến xuất huyết nội sọ (ICH) sau khi sử dụng liệu pháp tan huyết khối phát hiện ra rằng nguy cơ ICH kết hợp với tăng huyết áp tâm trương [36]. Do đó, cần kiểm soát HA <185/110 mmHg và duy trì trong 24 h với mục tiêu BP <180/105 mmHg [37 ]. Tiên lượng tốt nhất ở những bệnh nhân có giá trị huyết áp tâm thu giữa 141 và 150 mmHg đến 24 h sau liệu pháp tiêu huyết khối [40]. 158 J.D. Jordan and W.J. Powers Hướng dẫn xử trí huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ (AHA) / (ASA) hướng dẫn xử trí thận trọng huyết áp ở bệnh nhân sau đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. Đối với những bệnh nhân dùng thuốc làm tan huyết khối, BP nên giảm xuống dưới 185/110 mmHg trước khi bắt đầu điều trị và nên được duy trì ở mức dưới 180/105 mmHg trong 24 giờ sau khi điều trị. Việc sử dụng labetalol truyền tĩnh mạch và nicardipin được khuyến cáo như là thuốc đầu tiên mặc dù có rất ít thông tin để hỗ trợ khuyến cáo này. Đối với bệnh nhân không dùng tiêu huyết khối hướng dẫn chưa nên dùng thuốc gì trừ khi huyết áp tâm thu lớn hơn 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 120 mmHg. Khuyến nghị này là một ý kiến ​​thống nhất tuy nhiên không dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên [26]. Tổ chức đột quỵ châu Âu đề nghị hướng dẫn tương tự cho những người điều trị với tiêu huyết khối. Đối với các bệnh nhân không dùng tiêu huyết khối, họ khuyên không nên dùng thuốc trừ khí huyết áp trên 220/120 mmHg hoặc có bằng chứng rối loạn cơ quan đích [41]. (AHA) / (ASA) 2013 đề nghị không điều trị hạ huyết trong tuần đầu tiên sau khi đột quỵ cấp tính "bất kể mức huyết áp, mặc dù đánh giá lâm sàng nên được sử dụng khi đối mặt với các giá trị huyết áp tâm thu rất cao "[42]. lựa chọn thuốc hạ huyết áp trong đột quỵ thiếu máu cục bộ Hai nghiên cứu so sánh đánh giá đáp ứng điều trị và khả năng dung nạp của labetalol và nicardipin sau đột quỵ cấp [43, 44]. Cả hai thử nghiệm được đánh giá theo hướng dẫn của AHA và ASA liên quan đến điều trị BP sau đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết cấp tính và bệnh nhân được đánh giá trong 24 giờ đầu tiên. Nghiên cứu đầu tiên là một nghiên cứu hồi cứu không ngẫu nhiên đánh giá giảm BP giữa labetalol và nicardipin. Bệnh nhân dùng nicardipin đạt mục tiêu HA sau 1h tốt hơn so với dùng labetalol. Hơn nữa, bệnh nhân được điều trị với nicardipin cần điều chỉnh liều ít hơn hoặc phải phối hợp thuốc hạ áp khác so với khi dùng labetalol. Một nghiên cứu hồi cứu 54 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết cấp với cao huyết áp. Các bệnh nhân được dùng labetalol hoặc nicardipin trong 24 giờ đầu tiên sau khi nhập viện. Bệnh nhân được điều trị với nicardipin đạt mục tiêu huyết áp trong vòng 60 phút khi bắt đầu thuốc, duy trì huyết áp tốt hơn.Không có bệnh nhân nào cần phối hợp thêm thuốc khi dùng nicardipin trong khi 72,7% số người được chọn ngẫu nhiên để dùng labetalol cần một thuốc khác để đạt mục tiêu BP [44]. Bảng 8.2 tóm tắt các thuốc hạ áp ưa thích dùng trong điều trị tăng huyết áp – đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính. 8 Acute Blood Pressure Management After Ischemic Stroke 159 Table 8.2 Rapidly acting antihypertensive agents for the treatment of hypertension immediately after acute ischemic stroke Thuốc Cơ chế Liều tĩnh mạch Time to onset (min) Cân nhắc Nicardipine Dihydropyridine calcium channel blocker Infusion at 5–15 mg/h 5–10 Liều chuẩn Không cần theo dõi HA xâm nhập Thuốc đầu tay Labetalol Mixed α- and β-receptor antagonist 10–40 mg bolus every 15 min; max of 300 mg 5–10 Có thể nhịp chậm Không tác động mạch não Infusion at 0.5–2 mg/min Thuốc lựa chọn thứ 2 Hydralazine Vasodilator 5–10 mg bolus 5–10 Có thể tăng áp nội sọ Enalaprilat ACE inhibitor 0.625–1.25 mg bolus every 6 h 15 Chỉnh liều theo chức năng thận Thời gian tác dụng 4–6 h Data from [26, 40, 42] ACE angiotensin converting enzyme . References Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA. 1981;246:2177–80. Britton M, Carlsson A, de Faire U. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls. Stroke. 1986;17:861–4. Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, Suri MFK, Kirmani JF, Hussein HM, Divani AA, Reddi AS. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United States. Am J Emerg Med. 2007;25:32–8. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet 1997;349:1641–49. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet 1997;349:1569–81. 160 J.D. Jordan and W.J. Powers Harper G, Castleden CM, Potter JF. Factors affecting changes in blood pressure after acute stroke. Stroke. 1994;25:1726–9. Broderick J, Brott T, Barsan W, Haley EC, Levy D, Marler J, Sheppard G, Blum C. Blood pres- sure during the first minutes of focal cerebral ischemia. Ann Emerg Med. 1993;22:1438–43. Chamorro A, Vila N, Ascaso C, Elices E, Schonewille W, Blanc R. Blood pressure and func- tional recovery in acute ischemic stroke. Stroke. 1998;29:1850–3. Mattle HP, Kappeler L, Arnold M, Fischer U, Nedeltchev K, Remonda L, Jakob SM, Schroth G. Blood pressure and vessel recanalization in the first hours after ischemic stroke. Stroke. 2005;36:264–8. Vemmos KN, Tsivgoulis G, Spengos K, Zakopoulos N, Synetos A, Manios E, Konstantopoulou P, Mavrikakis M. U-shaped relationship between mortality and admission blood pressure in patients with acute stroke. J Intern Med. 2004;255:257–65. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock PAG, IST Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke. 2002;33:1315–20. Stead LG, Gilmore RM, Vedula KC, Weaver AL, Decker WW, Brown RD. Impact of acute blood pressure variability on ischemic stroke outcome. Neurology. 2006;66:1878–81. Ahmed N, Wahlgren G. High initial blood pressure after acute stroke is associated with poor functional outcome. J Intern Med. 2001;249:467–73. Sare GM, Ali M, Shuaib A, Bath PMW, for the VISTA Collaboration. Relationship between hyperacute blood pressure and outcome after ischemic stroke: data from the VISTA collabora- tion. Stroke. 2009;40:2098–103. Ishitsuka K, Kamouchi M, Hata J, Fukuda K, Matsuo R, Kuroda J, Ago T, Kuwashiro T, Sugimori H, Nakane H, Kitazono T, Investigators FSR. High blood pressure after acute ischemic stroke is associated with poor clinical outcomes: Fukuoka Stroke Registry. Hypertension. 2014;63:54–60. Jensen MB, Yoo B, Clarke WR, Davis PH, Adams HR. Blood pressure as an independent prognostic factor in acute ischemic stroke. Can J Neurol Sci. 2006;33:34–8. Strandgaard S, Paulson OB. Cerebral autoregulation. Stroke. 1984;15:413–6. Paulson OB, Strandgaard S, Edvinsson L. Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev. 1990;2:161–92. Lang EW, Lagopoulos J, Griffith J, Yip K, Yam A, Mudaliar Y, Mehdorn HM, Dorsch NWC. Cerebral vasomotor reactivity testing in head injury: the link between pressure and flow. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 2003;74:1053–9. Agnoli A, Fieschi C, Bozzao L, Battistini N, Prencipe M. Autoregulation of cerebral blood flow. Studies during drug-induced hypertension in normal subjects and in patients with cere- bral vascular diseases. Circulation. 1968;38:800–12. Paulson OB, Lassen NA, Skinhoj E. Regional cerebral blood flow in apoplexy without arterial occlusion. Neurology. 1970;20:125–38. Paulson OB. Regional cerebral blood flow in apoplexy due to occlusion of the middle cerebral artery. Neurology. 1970;20:63–77. Pozzilli C, Di Piero V, Pantano P, Rasura M, Lenzi GL. Influence of nimodipine on cerebral blood flow in human cerebral ischaemia. J Neurol. 1989;236:199–202. Vorstrup S, Andersen A, Blegvad N, Paulson OB. Calcium antagonist (PY 108-068) treatment may further decrease flow in ischemic areas in acute stroke. J Cereb Blood Flow Metab. 1986;6:222–9. Powers WJ, Videen TO, Diringer MN, Aiyagari V, Zazulia AR. Autoregulation after ischaemic stroke. J Hypertens. 2009;27:2218–22. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJB, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Wintermark M, Yonas H, Council AHAS, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947. Hornig CR, Dorndorf W, Agnoli AL. Hemorrhagic cerebral infarction—a prospective study. Stroke. 1986;17:179–85. 8 Acute Blood Pressure Management After Ischemic Stroke 161 Geeganage C, Bath PMW (2008) Interventions for deliberately altering blood pressure in acute stroke. Cochrane Database Syst Rev. CD000039 Potter JF, Robinson TG, Ford GA, Mistri A, James M, Chernova J, Jagger C. Controlling hypertension and hypotension immediately post-stroke (CHHIPS): a randomised, placebo- controlled, double-blind pilot trial. Lancet Neurol. 2009;8:48–56. Sandset EC, Bath PMW, Boysen G, Jatuzis D, Kõrv J, Lüders S, Murray GD, Richter PS, Roine RO, Terént A, Thijs V, Berge E, SCAST Study Group. The angiotensin-receptor blocker candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a randomised, placebo-controlled, double- blind trial. Lancet. 2011;377:741–50. He J, Zhang Y, Xu T, Zhao Q, Wang D, Chen C-S, Tong W, Liu C, Xu T, Ju Z, Peng Y, Peng H, Li Q, Geng D, Zhang J, Li D, Zhang F, Guo L, Sun Y, Wang X, Cui Y, Li Y, Ma D, Yang G, Gao Y, Yuan X, Bazzano LA, Chen J. Effects of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke. JAMA. 2014;311:479–89. Robinson TG, Potter JF, Ford GA, Bulpitt CJ, Chernova J, Jagger C, James MA, Knight J, Markus HS, Mistri AK, Poulter NR, Investigators OBOTC. Effects of antihypertensive treatment after acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study (COSSACS): a prospective, randomised, open, blinded-endpoint trial. Lancet Neurol. 2010;9:767–75. Investigators TET. Efficacy of nitric oxide, with or without continuing antihypertensive treat- ment, for management of high blood pressure in acute stroke (ENOS): a partial-factorial ran- domised controlled trial. Lancet. 2015;385:617–28. Oh MS, Yu K-H, Hong K-S, Kang D-W, Park J-M, Bae H-J, Koo J, Lee J, Lee B-C. Valsartan efficacy oN modesT blood pressUre REduction in acute ischemic stroke (VENTURE) study group. Modest blood pressure reduction with valsartan in acute ischemic stroke: a prospective, random- ized, open-label, blinded-end-point trial. Int J Stroke. 2015;10(5):745–51. doi:10.1111/ijs.12446. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, LeFevre ML, MacKenzie TD, Ogedegbe O, Smith Jr SC, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright Jr JT, Narva AS, Ortiz E. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. JAMA. 2014;311:507–14. Levy DE, Brott TG, Haley EC, Marler JR, Sheppard GL, Barsan W, Broderick JP. Factors related to intracranial hematoma formation in patients receiving tissue-type plasminogen acti- vator for acute ischemic stroke. Stroke. 1994;25:291–7. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1581–87. Wityk RJ, Lewin JJ. Blood pressure management during acute ischaemic stroke. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:247–58. Lopez-Yunez AM, Bruno A, Williams LS, Yilmaz E, Zurru C, Biller J. Protocol violations in community-based rTPA stroke treatment are associated with symptomatic intracerebral hem- orrhage. Stroke. 2001;32:12–6. Ahmed N, Wahlgren N, Brainin M, Castillo J, Ford GA, Kaste M, Lees KR, Toni D, Investigators SITS. Relationship of blood pressure, antihypertensive therapy, and outcome in ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: retrospective analysis from Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register (SITS- ISTR). Stroke. 2009;40:2442–9. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis. 2008;25:457–507. Authors/Task Force M, Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F, Scientific Council ESH, Redon J, Dominiczak A, Narkiewicz K, Nilsson PM, Burnier M, Viigimaa M, Ambrosioni E, Caufield M, Coca A, Olsen MH, Schmieder RE, Tsioufis C, van de Borne P, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, 162 J.D. Jordan and W.J. Powers Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tendera M, Torbicki A, Wijns W, Windecker S, Document R, Clement DL, Coca A, Gillebert TC, Tendera M, Rosei EA, Ambrosioni E, Anker SD, Bauersachs J, Hitij JB, Caulfield M, De Buyzere M, De Geest S, Derumeaux GA, Erdine S, Farsang C, Funck-Brentano C, Gerc V, Germano G, Gielen S, Haller H, Hoes AW, Jordan JD, Kahan T, Komajda M, Lovic D, Mahrholdt H, Olsen MH, Ostergren J, Parati G, Perk J, Polonia J, Popescu BA, Reiner Z, Ryden L, Sirenko Y, Stanton A, Struijker-Boudier H, Tsioufis C, van de Borne P, Vlachopoulos C, Volpe M, Wood DA. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the man- agement of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34:2159–219. Liu-DeRyke X, Janisse J, Coplin WM, Parker Jr D, Norris G, Rhoney DH. A comparison of nicardipine and labetalol for acute hypertension management following stroke. Neurocrit Care. 2008;9:167–76. Liu-DeRyke X, Levy PD, Parker D, Coplin W, Rhoney DH. A prospective evaluation of labet- alol versus nicardipine for blood pressure management in patients with acute stroke. Neurocrit Care. 2013;19:41–7.