Tài liệu Kỹ năng trình bệnh cho sinh viên y khoa

ống nhất. Những điểm chung là:  Giải độc bằng cách ngưng thuốc làm cho người bệnh có các phản ứng ngưng thuốc (withdrawal symptoms) từ 2 ngày đến 2 tuần, tùy theo thuốc và theo từng người bệnh.  Hổ trợ người bệnh trong lúc giải độc thuốc giảm đau bằng cách biện pháp hành vi học, tâm lý, môi trường v.v giống như cai nghiện. Có thể phải dùng thuốc khác có chọn lọc, hay dùng giả dược.  Sau khi giải độc, duy trì sự bớt dùng thuốc. Chú thích: Đây là cách hoạt động của các trung tâm cai nghiện. Họ công bố đạt nhiều kết quả tốt. Riêng tôi thì hoàn toàn chưa có trải nghiệm về cách điều trị nầy. CÁC LỜI KHUYÊN 1. Trình bệnh bắt đầu bằng bệnh sử thật sự của lý do nhập viện, không phải bệnh sử từ lúc nhập viện, theo thứ tự thời gian. Sắp xếp các dấu hiệu dương tính và âm tính theo cách làm nổi bật các yếu tố đi đến chẩn đoán. 2. Học thuộc và nhớ tập hợp của các dấu dương tính đặc trung cho một bệnh, và đưa các dấu nầy vào trình bệnh, tạo tiền đề cho chẩn đoán. 3. Lập danh sách các dấu âm tính làm loại suy cho chẩn đoán phân biệt. 4. Lắng nghe người khác nói về cách chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt của họ, dựa trên các dấu dương tính và âm tính, để học hỏi. 5. Tham gia vào bàn luận bằng cách lật đi lật lại các dấu hiệu dương tính và âm tính cho từng bệnh. Đây là cách học hay nhất để tạo phản xạ định bệnh. 6. Xem càng nhiều ca bệnh càng tốt để thấy các biến thiên của một bệnh. Ca bệnh điển hình thường hiếm hơn ca không điển hình. Kỹ năng chẩn đoán học được từ tập hợp các ca bệnh không điển hình đó. 41 Chương 6 CHẨN ĐOÁN MÔ TẢ LÀ MỘT NGHỆ THUẬT Trình bệnh là nơi chứng tỏ khả năng trình bày của bạn. Biến sự ghi chép trong giấy thành lời kể sống động thu hút người nghe. Nếu trước đây các bậc thầy trong y học, từ Hippocrates đến Sir William Osler đều mô tả chi tiết tỉ mỉ, chính xác các triệu chứng y học làm người nghe hình dung ra ngay, thì ngày nay chúng ta không có thì giờ làm như vậy. Sự mô tả được biểu diễn thành những con số gẫy gọn, đáng tin cậy hơn. Tại sao chúng ta lại phải đi vào những chi tiết rườm rà, tốn nhiều thì giờ, để mô tả khi nghe tim? Chúng ta đã có siêu âm tim, thông tim, CT scanchính xác hơn nhiều những gì mà thời ông Osler thế kỷ trước chưa có. Trí tuệ nhân tạo (AI) cho nhiều chẩn đoán chính xác còn hơn chuyên gia. Do đó không lấy gì ngạc nhiên khi thấy kỹ năng khám lâm sàng của SV YK và ngay cả BS ngày càng rơi rụng như lá mùa thu. Vậy thì có ích lợi gì khi phải thực hành kỹ năng lâm sàng? Người ta đã chỉ ra rằng chính vì sự giảm thiểu kỹ năng lâm sàng đã đưa tới sự chậm trễ trong chẩn đoán, sự phung phí các thiết bị chẩn đoán, điều trị sai, và các hậu quả tai hại do sự lạc mất tư duy nhận xét của người thầy thuốc. Mọi trường phái y học đều đồng ý khai thác bệnh sử đầy đủ sẽ quyết định chính xác 90% chẩn đoán. Vì vậy, việc mô tả chi tiết, đầy đủ, chính xác là một kỹ năng cần thiết, cần được huấn luyện. Hãy xem cách mô tả của 2 SV về một BN nam 67 tuổi bị đau chân như sau: SV1: “Ba tháng qua, người bệnh bị đau cả 2 chân khi ông ta đi bộ chừng nửa khu phố. Đau giảm khi nghỉ.” SV 2: 42 “Ba tháng qua, người bệnh bị đau và tê cả 2 mông và mặt sau đùi khi ông ta đi bộ chừng nửa khu phố. Đau giảm khi người bệnh ngồi xuống nghỉ, nhưng nếu đứng nghỉ thì vẫn đau. Người bệnh còn cho biết nếu ông ta đứng đợi xe buýt hay đứng rửa chén độ 10 phút thì cũng đau. Và nếu ngồi xuống thì bớt.” Nếu ta xem cách mô tả của SV 1, nó có vẻ là bệnh đi cách hồi (intermittent claudication) do hẹp động mạch chi dưới. Còn cách mô tả của SV 2 thì đó chính là dạng cách hồi giả, không do hẹp ĐM chi dưới, mà là do hẹp ống sống thắt lưng. Sự phân biệt giữa đi cách hồi và đi cách hồi giả khá quan trọng, vì nó quyết định các xét nghiệm chẩn đoán kế tiếp và phương thức xử trí hoàn toàn khác hẳn nhau. Một chẩn đoán sai ban đầu sẽ lệch đi 1 dậm, hoang phí các xét nghiệm và làm chậm quá trình điều trị. Đi cách hồi Đi cách hồi giả Tính chất Chân chuột rút, nặng nề, nhức, mệt mõi Dấu hiệu như cách hồi, cộng thêm tê hay châm chích, cảm giác bỏng Vị trí Mông, hông, đùi, bắp chân, bàn chân Giống cách hồi Cân xứng Thường một bên Hai bên Tập vận động Bớt đau Có thể tăng hay giảm Khoảng cách đi bộ gây đau Giống nhau Bất thường Đau khi đứng Không có Vẫn có thể Để làm giảm đau Đứng lại Ngồi xuống hay chồm ra phía trước Thời gian làm tan cơn đau < 5 phút ≤ 30 phút SV ban đầu thường hay lo âu về cách dùng chữ không được chuẩn, nhưng điều này sẽ học dần qua thời gian khi nghe nhiều lần trình bệnh. Với sự giúp đỡ của giảng viên, bạn sẽ học cách sử dụng các thuật ngữ thành thạo hơn. 43 VÀI THÍ DỤ KHÁC CHO THẤY MÔ TẢ GIÚP ÍCH TRONG CHẨN ĐOÁN ĐAU KHỚP GỐI Mô tả 1: Người bệnh đau gối phải 6 tháng nay, đôi lúc bị sưng. Đau hơn khi đứng trì sức nặng về phía phải. Không nhớ có bị va chạm gì trước đây không. Khám gối: không dịch khớp, không nóng, tầm chuyển động với giới hạn bình thường. Chẩn đoán: đau gối phải. Mô tả 2: Người bệnh đau gối phải 6 tháng nay. Đau hơn khi đi bộ hay leo bậc thang. Gối sưng khi vận động nhiều. Khớp gối vẫn vững, nhưng đôi khi bị kẹt, gập lại thì đau. Khám gối: không dịch khớp, không nóng, nhưng đau thốn đường khớp gối trong khi sờ (medial joint line=từ bờ trong xương bánh chè ra sau), không có dấu hiệu lỏng lẻo khi lắc khớp gối vào trong và ngoài (medial & lateral laxity), không có dấu hiệu bấm xương chày di động ra sau hoặc trước (posterior & anterior drawer signs). Dấu McMurray dương tính (tiếng click và đau khi duỗi chân và đồng thời xoay chân vào trong-chú thích: dấu nầy chỉ cho chẩn đoán chính xác 60% và làm đau, trong khi dấu sờ theo đường khớp gối chính xác đến 90% mà gây ít đau hơn) Chẩn đoán: rách sụn chêm trong. ĐAU HÔNG Mô tả 1: Người bệnh than phiền đau hông trái 3 tuần nay. Đau xảy ra khi đi bộ hoặc ngồi lâu. Bớt đau với ibuprofen. Khám: tầm chuyển động hông trái với giới hạn bình thường, không nóng, không thấy sưng. Chẩn đoán: Đau hông. Mô tả 2: Người bệnh than phiền đau hông trái 3 tuần nay. Đau vừa phải khi đi bộ hoặc ngồi lâu, nhưng đau dữ hơn nếu nằm nghiêng trái khi ngủ. Bớt đau với ibuprofen. Khám: đau thốn vùng mấu chuyển lớn của xương đùi trái. Xoay ngoài và xoay trong chân bình thường, không đau. Chẩn đoán: viêm bao hoạt dịch mấu chuyển lớn trái. 44 TRIỆU CHỨNG TUYẾN TIỀN LIỆT Mô tả 1: Người bệnh than phiền đi tiểu nhỏ giọt, chậm và tiểu không hết. Đêm thức dậy đi tiểu đến 3 lần. Tiểu không đau hay có máu. Khám trực tràng thấy tuyến tiền liệt to. Chẩn đoán: phì đại tuyến tiền liệt lành tính. Mô tả 2: Người bệnh than phiền đi tiểu nhỏ giọt, chậm, tiểu không hết, tiểu đêm x 3. Triệu chứng khởi phát bất thình lình, tiểu không đau, không tiểu ra máu. Xuất tinh đau. Khám trực tràng: tuyến tiền liệt to vừa, lổn nhổm, rất đau khi sờ. Chẩn đoán: viêm tuyến tiền liệt mạn tính. ĐAU VÀ SƯNG BẸN Mô tả 1: Người bệnh than phiền đau bẹn phải, như bị đè ép và sưng 3-4 tuần nay. Càng đau nếu nâng vật nặng hay lúc rặn khi đi cầu. Khám bẹn: không thoát vị, bìu phải phồng và thốn. Chẩn đoán: Đau bẹn, tràn dịch tinh mạc. Mô tả 2: Người bệnh than phiền đau bẹn phải, như bị đè ép và sưng 3-4 tuần nay. Càng đau nếu nâng vật nặng hay lúc rặn khi đi cầu. Không buồn nôn, nôn, hay chướng bụng. Khám bẹn: không thoát vị trực tiếp. Khám bìu: có một khối to, thốn, đi qua lổ bẹn phải không đẩy lên được, khối nầy không trong suốt khi chiếu sáng, nghe tiếng ruột trong bìu. Chẩn đoán: thoát vị bẹn phải gián tiếp. PHÁT BAN (DA NỔI MẨN ĐỎ) Mô tả 1: Người bệnh than phiền 5 ngày qua bị sốt nhẹ, kèm theo lạnh run, nhức đầu, đau khớp. Ba ngày sau xuất hiện một đốm đỏ bên đùi phải, người bệnh nghĩ đó là vết côn trùng cắn. Khám: ban đỏ kích thước 5 x 5 cm bên đùi phải, vết hoại tử đen (eschar) ở trung tâm. Chẩn đoán: hội chúng nhiễm vi-rút, côn trùng cắn. Mô tả 2: Người bệnh than phiền 5 ngày qua bị sốt nhẹ, kèm theo lạnh run, nhức đầu, đau khớp. Cách đây 7 ngày, người bệnh mặc quần sọt đi bộ trong rừng (hiking) qua các bụi rậm đầy cỏ cao. Cách đây 2 ngày, người bệnh phát hiện một ban đỏ tròn ở mặt trước đùi phải, kích thước tăng dần. Không nhớ có côn trùng cắn hay không nhưng dường như bị cắn lúc đang ngồi. Khám: ban đỏ phẳng, hình bia bắn ở mặt trước đùi phải với vết hoại tử đen (eschar) ở trung tâm. Chẩn đoán: bệnh Lyme (chú thích: có khả năng bệnh lưu hành ở vùng đồi núi miền Đông và Trung bộ Việt Nam theo tài liệu của Úc). 45 Qua các thí dụ trên, ta thấy sự mô tả bệnh sử chi tiết sẽ đưa đến chẩn đoán chính xác hơn. Các mô tả nầy phải đúng điểm (chứng minh bằng chùm dấu dương tính, và loại suy bằng các dấu âm tính). Tránh các mô tả quá tỉ mỉ nhưng lại không rơi vào trọng điểm, sẽ trở nên thừa thải, mất thời gian. 46 Chương 7 THAY ĐỔI CHẨN ĐOÁN Khi quá nhiều dấu hiệu xuất hiện trên cùng một người bệnh, có 2 trường phái đối lập khi quyết định chẩn đoán: Trường phái thứ nhất, “số nhiều chỉ đặt ra khi cần thiết” (pluralitas non est ponenda sine necessitate). Có nghĩa là ta cố gắng đưa các dấu hiệu và triệu chứng quy về một bệnh, gọi là trường phái Occam. Cách nầy làm cho việc chẩn đoán và điều trị trở nên sáng sủa, hiệu quả mà ít tốn phí nhất. Trường phái Occam chiếm lĩnh trong huấn luyện lâm sàng một thời gian dài. Tác giả C. Packer dẫn chứng một thí dụ: Một người bệnh với van tim ĐM chủ nhân tạo bị sốt cao và đau lưng dữ dội. Tiếng thổi tâm thu 3/6 bờ ức trái, đau khi sờ gai sống ngực, và các đốm xuất huyết dưới móng. MRÌ: viêm xương tủy đốt sống và viêm sụn sống nhiều nơi của cột sống ngực. CT bụng: nhồi máu lách và thận. Cấy máu: Strep sanguinis và Staph hominis. Với nhiều dấu hiệu khắp nơi như vậy, đa số BS sẽ chẩn đoán vào một bệnh: viêm màng trong tim do van tim nhân tạo, và sẽ yêu cầu siêu âm tim đường thực quản để tìm hình ảnh sùi van tim cũng như ổ áp xe quanh van. Nhưng thực tế không phải bao giờ cũng đều đơn giản, do đó có trường phái thứ hai xác định là “một người bệnh có thể có rất nhiều bệnh”, gọi là trường phái Hickam. Sự thật là rất có nhiều người bệnh mang nhiều bệnh cùng lúc, và nhiều khi các bệnh nầy chẳng liên quan gì đến nhau. Nhiều người bệnh đến phòng khám mang cả một danh sách bệnh. Thế thì ta phải ứng phó như thế nào? QUY LUẬT HÌNH SIN Tác giả C. Packer đề nghị: Một người mắc bệnh A nay xuất hiện thêm các triệu chứng mới, ta sẽ cố gắng lý giải các triệu chứng mới nầy là biểu hiện hiếm của bệnh Ă trước khi đặt chúng vào một chẩn đoán mới B. 47 Để dễ hiểu hơn, ta gọi đây là quy luật hình sin theo trình bày dưới đây. Bệnh A và bệnh B là 2 đỉnh của đường sin, tập hợp các triệu chứng thường thấy nhất. Chổ trũng của đường sin là những triệu chứng hiếm thấy hơn của bệnh A và B giao thoa với nhau THÍ DỤ CHẨN ĐOÁN 1: Người bệnh nam 35 tuổi bị có bệnh động kinh. Hôm nay:  Giật nhãn cầu  Dáng đi loạng choạng  Tụt huyết áp thế đứng Chẩn đoán? Nếu ta bỏ qua bệnh động kinh và xem 3 triệu chứng trên là của một bệnh mới, ta sẽ cho làm MRÌ não để loại trừ nhồi máu cuống não hay tiểu não. Nếu ta xem 3 triệu chứng trên là một dạng hiếm của bệnh động kinh, thì ta sẽ nghĩ đến tác dụng phụ của thuốc phenytoin điều trị bệnh động kinh. Xét nghiệm định lượng phenytoin trong máu sẽ nhanh và rẻ hơn nhiều so với MRI và nhiều khi là một chẩn đoán đúng. THÍ DỤ CHẨN ĐOÁN 2: Người bệnh nữ 55 tuổi bị ung thư vú di căn, nay:  Lơ mơ nhưng không có dấu hiệu thần kinh 48  Đau khắp bụng  Tiểu nhiều Chẩn đoán? Nếu bỏ qua bệnh ung thư vú di căn, có lẽ ta phải cho làm CT đầu, CT bụng thường và với chất cản quang. Nhưng nếu ta nghĩ đến rối loạn chuyển hóa trên người bệnh ung thư bị di căn, làm ngay xét nghiệm calci máu, rẻ và nhanh. THÍ DỤ CHẨN ĐOÁN 3: Khám một người bệnh nam 80 tuổi với cao huyết áp, bệnh mạch vành, suy giáp:  Phù chân tăng dần  Khó thở  Tim to trên X-quang  Tràn dịch màng tim vừa trên điện tim Nguyên nhân gây tràn dịch màng tim? Nguyên nhân gây tràn dịch màng tim có thể là do viêm màng ngoài tim, bệnh ác tính, nhiễm siêu vi, bệnh tự miễn, lao, hội chứng thận hư, và suy tim. Với nhiều nguyên nhân phức tạp như vậy, có thể ta phải chọc màng ngoài tim để tìm chẩn đoán. Nhưng nếu ta xem kỹ bệnh án, và phát hiện ra rằng người bệnh ngưng thuốc levothyroxine 6 tháng trước. Tiến hành xét nghiệm đo lượng TSH trong máu (nhanh, rẻ) có thể chẩn đoán ra bệnh phù niêm thay vì đi chọc tim trước. Lẽ dĩ nhiên là quy luật hình sin này không thể áp dụng cho mọi trường hợp. Triệu chứng mới xuất hiện có thể là biểu hiện của một bệnh mới hoàn toàn khác hẳn. Tuy nhiên, một nhà lâm sàng lúc nào cũng nên thận trọng duyệt xét lại các bệnh lý đã có sẵn của người bệnh trước khi đưa ra chẩn đoán mới. LIÊN HỆ NHÂN QUẢ THEO LỐI TRƯỚC SAU Đó là cách suy nghĩ: “ Nếu B xảy ra sau A, thì A là nguyên nhân gây ra B.” Lấy một thí dụ: 49 Một người bệnh nam 62 tuổi bị đau rát từ vai phải xuống tận cổ tay. Ông ta đi mua kem bôi aspirin, thoa lên vùng đau. Bổng chốc vùng da được bôi thuốc đỏ, nổi lên các bọng nước rất đau. Đến khám cấp cứu được chẩn đoán là dị ứng với kem bôi aspirin, BS cho toa dephenhydramine về uống. Các bọng nước mất hẳn nhưng đau càng nhiều hơn. Người bệnh tái khám trong tình trạng đau rát cánh tay. Chẩn đoán: bệnh dời ăn (shingles). Vậy thì điều gì làm cho chẩn đoán lần đầu tiên sai? Đó là vì ta thường liên hệ một hiện tượng đi sau là hậu quả của hiện tượng xảy ra trước đó. Da đỏ, nổi bọng nước đau rát là dấu hiệu điển hình của bệnh dời ăn, nhưng vì người bệnh có bôi kem thuốc trước đó, nên BS phòng cấp cứu dễ dàng liên tưởng đến dị ứng thuốc hơn, mặc dù họ có biết bệnh dời ăn. Tương tự như trong trường hợp người bệnh hạ sốt sau khi cho kháng sinh đều được kết luận là kháng sinh trị được bệnh. ĐOÁN BỆNH Đoán bệnh hay tự nghiệm (heuristics) là con đường ngắn nhất trong chẩn đoán. Trong một số trường hợp, ta đoán ra bệnh nhanh chóng dựa lên vài chi tiết mà chẳng cần nghĩ ngợi nhiều, hay chẳng cần đào thêm chứng cứ. Khả năng này tùy thuộc vào mức độ trải nghiệm của mỗi người và thường mang tính tự tin. Đoán bệnh thường dựa vào 3 kinh nghiệm chính: qua việc thử nhiều thứ thấy sai để lấy được cái đúng (trial and error); nhớ các chăm ngôn có sẵn trong thực hành (rule of thumb); và sử dụng các dự đoán hợp lý (educational guess). Như đã nói, đoán bệnh là điều các BS có kinh nghiệm hay dùng, vì nó nhanh, dễ hiểu, dễ truyền đạt, nhưng lại chẳng cần nhiều thông tin. Thí dụ: đau ngực. Dưới xương ức? Khi gắng sức? Giảm đau với nitroglycerin? Chẳng cần thêm thông tin gì nữa, hô lên chẩn đoán “cơn đau thắt ngực” liền. Thí dụ khác: “sau 48 giờ dùng kháng sinh thích hợp mà người bệnh viêm phổi vẫn sốt và bạch cầu vẫn cao thì nghĩ ngay đến mủ màng phổi.” Hay: “dùng que dò sắt chọc vào vết loét chân người bệnh tiểu đường nghe tiếng cạch thì là đã viêm xương tủy.” Nhưng đoán bệnh dễ bị mắc vào nhiều bẫy. Liệt kê dưới đây là những bẫy có thể gặp: 50 Bẫy Chú giải Mắc kẹt trong ấn tượng đầu tiên Đoán vội khi vừa thu thập chứng cứ ban đầu mà không lý tới các chứng cứ khác nẩy sinh Chủ tâm xác định Chỉ tìm các yếu tố xác định bệnh, bỏ qua các yếu tố loại trừ bệnh Quen thấy Nghĩ ngay đến ca bệnh hay gặp Đợt bệnh Giống như bệnh cảnh quen thấy (về không gian), chẩn đoán thường được gắn dễ dàng hơn khi có đợt bệnh xuất hiện liên tiếp (về thời gian) Dạng ngoài Nhác trông qua từ xa là chẩn đoán ngay (doorway diagnostic) Cố chấp Không từ bỏ chẩn đoán mà mình đã tốn nhiều công sức với nó Cố ý Chỉ muốn chẩn đoán đó, gạt các chẩn đoán khác ra ngoài Đơn giản hóa Ca bệnh phức tạp được đơn giản hóa bằng cách không lý tới một số bệnh cảnh Người SV trong bước đầu chẩn đoán chưa có kỹ năng nầy, nó sẽ được tiếp nhận dần qua sự chỉ dạy của người đi trước hơn là tự nghiệm ra. SV vẫn phải bắt đầu bằng cái tổng thể trong các bệnh lý, nếu không muốn bị các lổ hổng trong kiến thức. Do đó khi là SV, chớ bao giờ tiên đoán vì dễ xảy ra sai lầm, sẽ làm hao tốn thì giờ hơn nữa. Xem 2 thí dụ sau đây: CA BỆNH 1 Khám một người bệnh ung thư phổi và suy tim, đang khó thở, thấy có tràn dịch màng phổi 2 bên. Tràn dịch màng phổi 2 bên thường là dịch thấm, nên BS chọc hút màng phổi và cho furosemide. Vài ngày sau người bệnh càng khó thở hơn và tràn dịch nhiều hơn, kết quả dịch trong màng phổi là dịch tiết với tế bào ung thư. Đây là sự kết luận vội vàng dựa theo dấu hiệu tràn dịch 2 bên thường là dịch thấm, và cho điều trị trước khi xá định chẩn đoán. CA BỆNH 2 Người bệnh nhập viện vì viêm phổi, 3 dòng tế bào máu đều giảm với bạch cầu trung tính giảm nhẹ. Chuyên khoa huyết học được tư vấn, với chẩn đoán giảm tế bào máu do nhiễm khuẩn, cho xuất viện về nhà điều trị với kháng sinh uống. 51 Ba tuần sau người bệnh trở lại với bạch cầu giảm tệ hơn, sốt và nhiễm trùng máu, được xác định là ung thư máu cấp dòng tủy bào (AML). Chẩn đoán ban đầu dựa vào nguyên nhân thông thường của giảm 3 dòng tế bào máu là do nhiễm trùng mà bỏ qua các nguyên nhân khác. 52 Chương 8 TĂNG CHẤT LƯỢNG TRÌNH BỆNH Chương nầy xin được giới thiệu rất sơ lược vì nó đề cập đến các điểm thực hành lâm sàng bên Mỹ mà có thể chưa phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam. CÁCH THAM KHẢO TÀI LIỆU BỆNH HỌC Khi trình bệnh, hay trình bày một đề tài bệnh học, bài học trong trường sẽ không đủ, mà nhiều khả năng ta phải tham khảo tài liệu từ các nguồn khác nhau nữa. May mắn chúng ta sống trong thời đại mạng, dễ dàng tiếp cập thông tin hơn ngày xưa nhiều. Dù vậy một trường đại học y khoa tốt phải có hệ thống thư viện cập nhật và đầy đủ cho SV và đội ngũ giảng viên. Có 4 vấn đề khi tham khảo thông tin bệnh học: 1. Ngôn ngữ ưu thế hiện nay trong y học là tiếng Anh. Hầu hết các sách báo của cộng đồng y khoa thế giới đều viết bằng tiếng Anh. Rành tiếng Anh y khoa là chìa khóa kiến thức của từng cá nhân. Nếu chỉ dựa vào sách báo tiếng Việt thôi sẽ không đi xa. 2. Nguồn thông tin nào đáng tin cậy? Lượng thông tin y học trên thế giới hiện nay rất lớn (30-40 triệu bài đăng trên tạp chí y học), cần có bộ máy dò tìm chuyên dùng (medical search engine) để tìm ra gốc các nguồn ấy. Thư viện các trường đại học y thường đặt mua hệ thống dò tìm như PubMed MeSH (trong MEDLINE), EMBASE, Ovid, Cochrane Library Ngoài ra có trang Google Scholar miễn phí mà SV có thể truy cập tại nhà. Các trang web chính thức của các trường đại học có tiếng trên thế giới, các tổ chức quốc tế chính thức và cơ quan sức khỏe thuộc chính phủ Mỹ là các trang đáng tin cậy về thông tin, tuy chủ yếu truyền tải kiến thức không chuyên sâu bằng tạp chí nghiên cứu. Khi tìm kiếm, quan trọng nhất là chọn từ khóa (keyword). Nếu so sánh, kết hợp 2 từ khóa bằng chữ VS (versus=đối nghịch), OR (hoặc) và AND (và). 53 3. Tham khảo thông tin gì? Thông tin về hướng dẫn (guidelines) thường là do nhóm chuyên gia viết ra, ta xem trường hợp của ta sẽ nằm trong phần nào của bảng hướng dẫn. Thông tin về bằng chứng (evidence-based) xem xét độ tin cậy của một biện pháp y học. Thông tin về so sánh (comparison) cho biết mức hiệu quả giống, khác nhau của các biện pháp y học. Tổng quan (systematic reviews) cho một cái nhìn toàn diện hay tổng kết hiện nay về một đề tài và khuynh hướng (trends) bàn đến hướng đi của các đề tài y học trong tương lai. 4. Óc phân tích đáng giá khi đọc nguồn thông tin. Các bài nghiên cứu có thể áp dụng phương pháp hay đối tượng nghiên cứu không thích hợp, kết luận có thể không đầy đủ hay sai lệch. Các tổng quan có thể không khẳng định rõ ràng khi tổng kết nhiều kết quả nghiên cứu với các mô hình khác nhau. Đây là khu vực xám (không rõ ràng trắng đen), là mảnh đất tranh luận khi áp dụng lâm sàng. Có thể nói hiện nay y học đang ở trong giai đoạn y học thực chứng (evidence- based medicine), mà nền tảng dựa trên các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCTs=randomized controlled trials). Tại Mỹ, các quyết định lâm sàng giờ đây có khuynh hướng thực hành dựa trên thứ hạng khuyến cáo (strength of recommendation) và mức độ thực chứng (level of evidence). Thí dụ đây là một cách xếp hạng (mỗi nơi có thể có tên gọi, xếp hạng khác nhau, dù có chung một ý niệm): Thứ hạng khuyến cáo Mức độ thực chứng Hạng A: khuyến cáo dựa vào thực chứng có giá trị cao và kết quả không thay đổi khi áp dụng trên người bệnh. Hạng B: khuyến cáo dựa vào thực chứng có giá trị giới hạn vì kết quả có thể thay đổi khi áp dụng trên người bệnh. Độ I Kết quả rút ra từ thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (RCTs), hay tổng quan từ các RCTs. Độ II Kết quả rút ra từ thử nghiệm đối chứng nhưng không ngẫu nhiên, hay tổng quan các thử nghiệm, có hay không có RCTs. 54 Hạng C: khuyến cáo dựa vào sự đồng thuận của các chuyên gia, hay quan điểm hiện hành, thói quen thực hành Độ III Kết quả rút ra từ kinh nghiệm của các chuyên gia, quan sát thực tế, thói quen thực hành, không từ thử nghiệm. Nên có thói quen dùng thứ hạng khuyến cáo và mức độ thực chứng vào bài trình bày của minh để làm tăng chất lượng thảo luận. ĐƯA TÍNH TOÁN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VÀO TRÌNH BỆNH Mọi người đều đồng ý chi phí điều trị ngày càng đắt đỏ hiện nay là một yếu tố lớn cản trở sự lựa chọn của người bệnh. Thêm nữa, qua nghiên cứu nhiều hệ thống y tế trên thế giới, người ta nghiệm ra rằng không phải lúc nào chi phí cao cũng sẽ đem lại hiệu quả tốt. Không nước nào chi phí về y tế trên mỗi đầu người cao bằng nước Mỹ, vậy mà tuổi thọ người Mỹ vẫn thấp hơn 20 nước trên thế giới có chi phí chỉ bằng nửa. Rõ ràng trong điều trị có sự bất cân xứng về chi phí bỏ ra và hiệu quả mang lại. Tác giả C. Packer chỉ ra có mấy điều vì sao nước Mỹ lại lãng phí quá nhiều xét nghiệm trong điều trị: 1. Cách dạy: SVỸK được dạy theo lối không hề biết đến các chi phí về xét nghiệm, các kỹ thuật chẩn đoán, các phương pháp điều trị. Họ không được dạy cách tránh làm quá nhiều xét nghiệm. 2. Mù về giá cả: chi phí thường được dấu kín hay trôi nổi, khó biết. 3. Bảo vệ tai nạn nghề nghiệp: thà cho nhiều xét nghiệm cho chắc ăn hơn là hạn chế để tránh kiện thưa. 4. Không linh hoạt: đặt sẵn hàng loạt xét nghiệm thường quy, không bổ ngang cũng bổ dọc, khỏi suy nghĩ. 5. Thích chơi trội: ra lệnh những thứ đắt tiền để đạt ấn tượng. 6. Trùng lấp: làm lại xét nghiệm, không dùng các kết quả nơi khác. 7. Người bệnh yêu cầu: dù không cần thiết. 8. Không học trả lời câu hỏi trước khi cho xét nghiệm: kết quả của xét nghiệm nầy có làm thay đổi phương án xử trí của tôi không? 55 Để tránh lãng phí, người BS cần tính toán cân nhắc giữa lợi là đạt được mục tiêu điều trị và hại là chi phí quá cao hay gây nguy hiểm cho người bệnh. Ỹ sĩ đoàn Mỹ (American College of Physicians) đã ra 5 lời khuyên thật cụ thể cho 5 trường hợp dưới đây: 1. Không tầm soát với điện tim vận động (exercise ECG screening test) đối với người bệnh không triệu chứng hay có nguy cơ bệnh mạch vành thấp. 2. Không làm chẩn đoán hình ảnh ở người bệnh đau thắt lưng nếu khám thực thể không phát hiện gì đặc biệt. 3. Không làm chẩn đoán hình ảnh ở người bệnh bị ngất mà khám lâm sàng thần kinh bình thường. 4. Ở người bệnh ít có nguy cơ huyết khối-thuyên tắc mạch, chỉ cần làm xét nghiệm D-dimer trước để loại trừ. 5. Không chụp X-quang ngực trước mổ nếu người bệnh không có vấn đề tim phổi. 3 MẶT CỦA CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ Khi nói đến chi phí điều trị nói chung, ta cần xem xét 3 mặt: GIÁ TRỊ CHỨNG THỰC Xét nghiệm đó có làm thay đổi phương án của ta không? Thí dụ: người bệnh vào viện vì chảy máu đường tiêu hóa trên, sau 72 giờ không có dấu hiệu lâm sàng chảy máu nữa, các sinh hiệu ổn định. Vậy xét nghiệm đếm máu có làm thay đổi cách điều trị của ta không? Một người bệnh 82 tuổi bị suy tim ứ máu, có nên soi đại tràng tầm soát không? GIÁ TRỊ CẢM NHẬN TỪ NGƯỜI BỆNH Chúng ta thường suy nghĩ điều lợi cho người bệnh, nhưng bản thân người bệnh có thể có thế giới quan khác. Do đó mỗi phương án điều trị đều phải có sự tham gia quyết định của người bệnh, không nên áp đặt. Nếu không giải thích, một phụ nữ đau bụng có thể không muốn làm CT scan. Trường hợp khác, sau khi giải thích, một người bệnh ung thư phổi giai đoạn IV có thể từ chối sinh thiết gan. Do đó giá trị của một xét nghiệm hay điều trị sẽ được đánh giá và cảm nhận khác nhau giữa thầy thuốc và người bệnh khi nói về chi phí. GIÁ TRỊ TƯƠNG ĐỐI 56 Khi so sánh chi phí 2 xét nghiệm hay 2 cách điều trị với kết quả của chúng. Thí dụ: Phát hiện sỏi thận trên hình CT, sỏi nầy cản quang. Thay vì tiếp tục theo dõi sỏi thận bằng CT, ta có thể chụp X-quang hệ niệu (KUB) rẻ và ít ăn tia hơn nhiều. Thí dụ khác: một vết thương sau mổ được thay băng mỗi ngày với gạc thường rẻ tiền, nếu ta dùng loại băng đặc biệt thay mỗi 5 ngày, dù băng đó giá gấp 5 lần thì cũng đã tiết kiệm thì giờ thay băng. BS lẫn SV đều nên làm quen với các chi phí chẩn đoán và điều trị cũng như hiệu năng của chúng. Đưa chi phí điều trị vào thảo luận khi trình bệnh sẽ nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. 57 Chương 9 CUNG CÁCH SINH VIÊN Y KHOA TRONG LÚC TRÌNH BỆNH THĂM BỆNH TẠI GIƯỜNG Nhiều BS giảng viên thích SV tham gia tích cực thảo luận bên giường bệnh hay về một ca bệnh, điều chứng tỏ có sự cảm hứng của cả hai bên. Không một nơi nào mà SVYK có thể nghe, hỏi đáp, chứng kiến, sờ mó cùng một lúc về bệnh học của nhiều bệnh khác nhau trong một thời gian chỉ một vài giờ buổi sáng như vậy! Tôi biết bên Việt Nam lắm lúc SVỸK không được đi phòng, không được nhìn bệnh, không được trình bệnh vì những điều kiện trong bệnh viện, hay vì không có người giảng, hay giảng viên quá bận phải làm công việc của bệnh viện. Thêm nữa khi có nhiều bài vở hay bận vào việc ghi chép giấy tờ hồ sơ, SV có khuynh hướng bỏ nghe trình bệnh bên giường. Nên dùng thời giờ của mình ưu tiên cho việc ấy, vì có khi sẽ không có lần thứ hai, trong khi bài học và giấy tờ có thể làm khi khác. Đi buồng là một truyền thống có từ thời Sir William Osler đầu thế kỷ 20, khi hệ thống giáo dục y khoa Mỹ bắt đầu chấn chỉnh sau nhiều năm dài đào tạo BS thượng vàng hạ cám. Đi buồng là sự kết hợp giữa đào tạo y khoa và chăm sóc người bệnh. Thời gian dành cho đi buồng tùy thuộc vào buổi sáng ấy có bận rộn không, có nhiều bệnh không, có ca bệnh nào nặng không, và hứng thú của người giảng bài nữa. Đi buồng là nơi duy nhất để SV tập luyện khám bệnh với sự kiểm chứng của giảng viên. Dù các kỹ thuật khám bệnh từ xa đang phát triển, chúng cũng không thể thay thế hoàn toàn lối đào tạo bằng cách đi buồng. Ngược lại, các công cụ mới được phát triển để tăng khả năng chẩn đoán ngay tại giường bệnh, gọi là các portables, như máy siêu âm cầm tay hay máy scan sinh lý, sinh hóa, huyết học. Có thể trong 20 năm tới sẽ không còn ống nghe hay máy đo huyết áp cổ điển nữa. Nguyên tắc đào tạo khi đi buồng là đối thoại. Trình bệnh chỉ là bước khởi đầu cho đối thoại. Hãy nghe một mẩu đối thoại sau: 58 -Giảng viên: Em thấy người bệnh suy tim ứ máu mất bù của mình có mất muối sodium (natri) không? -SV: Dạ chưa rõ -GV: Vậy nghĩ như thế này đi. Cung lượng tim của ông ta thế nào? -SV: Dĩ nhiên thấp ạ. -GV: Còn huyết áp ông ta độ bao nhiêu? -SV: Tâm thu khoảng 90-100, huyết áp 95/60. -GV: Ông ta bị phù, tăng khối dịch ngoại mạch, vậy thì dung tích máu sẽ? -SV: Thấp ạ. -GV: Và nếu dung tích máu thấp, huyết áp thấp, phản ứng nội tiết sẽ? -SV: Dạ hệ thống renin/angiotensin/aldosterone sẽ kích hoạt để giữ muối sodium ở thận, do đó giữ lại dịch. Đồng thời mức catecholamine sẽ cao, làm co mạch và tăng nhịp tim, cúng làm tăng tái hấp thu sodium. -GV: Khá lắm. Khi dung tích máu thấp, huyết áp thấp thì baroreceptor làm gì với thùy sau tuyến yên? -SV: Tiết ra vasopressin ạ. -GV: Đúng! Vì sao vasopressin cao lại gây hạ sodium trong máu? -SV: Vasopressin làm tăng hấp thu nước ở thận, làm loãng huyết tương, vì vậy làm hạ sodium. -GV: Chính xác. Ai cũng biết hạ sodium máu sẽ tăng nguy cơ tử vong ở người suy tim. Mức sodium càng thấp, tiên lượng càng xấu. Đó là cách hỏi đáp để giúp SV tập lý giải vấn đề. Giảng viên tốt là người để cho SV trả lời câu hỏi theo sự hướng dẫn của mình, chứ không bao biện để SV thụ động nghe. Câu hỏi ngắn, đơn giản, tách ra thành nhiều đoạn để SV khỏi rối trí. Thí dụ về các câu hỏi: -Khi gõ gan, tại sao phải để các ngón tay song song với bờ gan? -Khi cho thuốc lợi tiểu hydrochlorothiazide, tại sao ta phải hỏi người bệnh có dị ứng với thuốc sulfa không? -Vì sao Cipro (ciprofloxacin) lại không là thuốc được chọn ngay đầu tiên khi trị nhiễm trùng đường tiểu? -Vì sao ta lại hỏi nơi sinh và lớn lên của người bệnh bị bướu cổ mạn tính? 59 Các đối thoại trong lúc trình bệnh không chỉ xoay quanh chẩn đoán, nó còn bàn luận về điều trị và kế hoạch chăm sóc nữa, nhất là phải đặt trong hoàn cảnh gia đình và xã hội của người bệnh. Đôi khi phải đề nghị các buổi họp mặt kế tiếp với sự tham gia của gia đình người bệnh và các chuyên khoa liên hệ khi sự chăm sóc không còn trong lãnh vực của mình. DO DỰ VÀ QUYẾT ĐOÁN SVỸK lúc nào cũng được nhắc nhỡ là thận trọng tránh các sai lầm, không được làm theo mình, không được tự ý cho điều trị hay cho các lời khuyên người bệnh mà không được dạy. Thực tế lâm sàng cho thấy bệnh cảnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, ngay cả BS điều trị nhiều khi cũng phân vân, cũng có mắc sai lầm. Do đó đối với người bắt đầu học việc, tự mình ra quyết đoán là điều đầy nguy hiểm. Tuy nhiên, thực hành chữa bệnh cần sự quyết đoán (decisiveness). Tất cả BS đều ra nhiều quyết đoán trong một ngày làm việc của mình. Vậy thì làm thế nào để tạo sự tự tin cho người SV trong quá trình đào tạo? Qua thời gian? Qua kinh nghiệm? Qua trách nhiệm được giao? Quyết đoán có thể truyền đạt hay là cá tính của mỗi người? Trước khi ra một quyết định gì (decision) là một khoảng thời gian gọi là “không chắc” (uncertainty/ambiguity). Mức chịu đựng sự không chắc nầy tùy theo mỗi người và theo hoàn cảnh. Có người không quen chịu đựng thời gian “không chắc” và ra quyết định ngay để kết thúc, bất kể quyết định gì. Đây là loại người dễ căng thẳng do áp lực, dễ gây quyết định sai lầm hay cứng ngắt. Trong y khoa, người BS cần phải chấp nhận sự mơ hồ, sự bất ổn, sự không rõ ràng trong khoảng thời gian cần thiết, để thu thập thông tin cần và đủ trước khi ra quyết định. Đúng thời điểm, ta gọi là quyết đoán. Quá thời điểm, ta gọi là do dự. Như vậy quyết đoán bao gồm 3 yếu tố: (1) chấp nhận một khoảng thời gian mơ hồ hợp lý, (2) đi tìm chứng cứ, và (3) sau khi thu thập xong, kết thúc bằng quyết định. Hãy xem mẩu đối thoại sau: 60 -SV: Em đang thắc mắc vì sao mình cho BN Bình xuất viện ngày hôm nay. Chưa biết nguyên nhân đau bụng của ông ta, và ông ấy chưa khá hơn. -GV: Ông ấy ăn uống được rồi, không nôn nữa, khỏi truyền dịch. Ta cho về được rồi. -SV: Nhưng mình chưa biết ổng bệnh gì! -GV: Đúng vậy. Nhưng ta biết là người bệnh hiện không có gì. Kết quả xét nghiệm, CT scan, cho thấy ông ta không bị viêm túi mật, viêm tụy, viêm ruột thừa, viêm túi thừa, tắc ruột, hay sỏi thận. Không có dấu thiếu máu cục bộ ở ruột. Không phình ĐM chủ bụng. Đã loại trừ hết các bệnh quan trọng ở ruột. -SV: Chúng ta chưa soi thực quản-dạ dầy-tá tràng (EGD). Có thể ông ta bị loét dạ dầy. -GV: Đúng. Nhưng ta đã cho thuốc chống tiết acid dạ dầy loại ức chế bơm proton với liều cao rồi. Nếu ông ta có bị loét dạ dầy, viêm dạ dầy, hay viêm thực quản thì nó sẽ lành trong một vài tuần. -SV: Nhưng nếu dạ dầy chảy máu thì sao? Chưa kể là có thể ung thư dạ dầy. -GV: Nếu chảy máu dạ dầy, ông ta sẽ trở lại. Nếu là ung thư dạ dầy, nhưng trên CT không thấy điều đó, thì thuốc ức chế bơm proton (PPI) sẽ không hiệu quả. Đã gởi BS gia đình theo dõi vào tuần tới. Và ta có thể hẹn soi ở ngoại chẩn. -SV: Thế thì ghi chẩn đoán xuất viện là gì ạ? -GV: Đau bụng không rõ nguyên nhân. Người bệnh đang chuẩn bị về nhà rồi. Nếu có gì xảy ra, sẽ tính tiếp. Còn không thì là ổn. -SV: Em chưa hiểu. Tại sao chúng ta không soi? Mình chấp nhận vậy sao? -GV: Soi thì người bệnh tốn thêm tiền và soi cũng có nguy cơ của nó. Thêm nữa, không chắc ta phải thay đổi cách xử trí như hiện nay vì đau bụng không có dấu hiệu rõ ràng thì trong vòng 20 năm, hết 70% không có bệnh gì. Tôi nghĩ là ta cho người bệnh xuất viện thôi. Mẩu đối thoại trên cho thấy các quyết định đúng và hợp lý vẫn có thể đưa ra khi tình hình chưa rốt ráo, không nhất thiết phải sa lầy vào việc “tìm ra cho bẳng được” mọi chứng cứ. Học cách ra quyết định đúng trong khi chấp nhận các điểm còn mơ hồ, bất định trong ca bệnh rất khó lúc ban đầu, nhưng sau khi đã quen với các kế hoạch dự phòng cho nhiều tình huống, nó sẽ trở thành dễ dàng như nắm trong bàn tay. 61 KHI BỊ “QUAY” BÀI Quay bài đây không có nghĩa là cóp-dê bài người khác khi đi thi, mà là bị giảng viên tra khảo kiến thức lia lịa khi trình bệnh, trong ý nghĩa “quay như quay dế”. Trong đời đi học của chúng ta, ít nhiều gì cũng có những thầy cô chuyên môn quay học trò. Trong y khoa cũng vậy, có giảng viên thích quay SV bên giường bệnh. Lối dạy của Mỹ trước đây rất thịnh hành lối quay bài, có người nổi tiếng luôn, như trưởng bộ môn Nội ĐH Ỹale, Bs Samuel Thier trong những năm 1970. Tương truyền ông làm SV sợ đến nổi có người ngất xỉu trước khi trình bệnh, do đó ông được mang hổn danh là Syncope Sam (syncope=ngất, Sam=tên gọi tắt của ông). Làm sao phân biệt hỏi theo kiểu quay bài và hỏi theo kiểu để giúp học? Sau đây là một vài đặc tính của quay bài: 1. Các bí ẩn trong lịch sử y khoa (Ăi là người đầu tiên chọc tủy sống?) 2. Mục đích rất trừu tượng (Tại sao các cơ quan của cơ thể lại song đôi với nhau?) 3. Câu hỏi quá tổng quát (Chẩn đoán phân biệt của sốt không rõ nguyên nhân?) 4. Biệt danh ít người biết (Khoảng bán nguyệt Traube ở đâu?) 5. Cơ chế kỹ thuật trong nghiên cứu (Hoạt động của tế bào sát thủ với và không với interleukin 2 trên sarcoma của chuột?) Những người bênh vực cho lối quay bài cho rằng quay bài sẽ động não SV nhiều hơn, gây nhiều hứng thú cho nhóm hơn, đánh giá trình độ SV chính xác hơn, SV sẽ phản ứng nhạy bén hơn. Nhưng họ không nghĩ mặt trái còn tồi tệ hơn nhiều: nó phân chia SV thành 2 nhóm - giỏi và dở, và biến người quay thành trùm. SV nhóm giỏi sẽ tự kiêu, còn SV bị liệt vào nhóm dở sẽ bị chấn thương tinh thần, xấu hổ, lo lắng, hờn giận, ảnh hưởng lớn đến việc học tập. Nhất là việc công khai bêu xấu trước mặt mọi người và người bệnh sẽ phá hủy lòng tự trọng của người SV. Quay bài hiện nay được xem là xấu và cần được loại bỏ trong giáo dục y khoa. Hãy xem mẩu đối thoại dưới đây: 62 -Giảng viên: Đây là người bệnh nữ 63 tuổi suy thận mạn tính giai đoạn V, vào viện vì khó thở và mệt. Em kể cho tôi nghe các chỉ định chạy thận nhân tạo? -SV: Thưa, quá tải dịch cơ thể? -GV: Đúng. Đó là một. Bà ta có dịch quá tải không? -SV: Dạ em không nghĩ là có. -GV: Thế còn gì nữa? Có 5 chỉ định cả thảy. Em mới nói một. -SV (cuống): Dạ -GV: Cái gì sẽ làm bà ta chết? -SV: Dạdo loạn nhịp? Mhồi máu cơ tim? -GV: Quá tải dịch cơ thể, tăng kali máu, nhiễm toan, tăng urê máu, viêm màng ngoài tim. Em nhớ chưa? Về học bài lại! Cùng một người bệnh, chúng ta hãy nghe cách đối thoại khác: -Giảng viên: Đây là người bệnh nữ 63 tuổi suy thận mạn tính giai đoạn V, vào viện vì khó thở và mệt. Em kể cho tôi nghe các chỉ định chạy thận nhân tạo? -SV: Người bệnh khó thở khi hơi gắng sức, phù trước xương chầy 1+ nhưng phổi trong, áp lực tĩnh mạch cổ bình thường, không tăng cân so với tháng rồi. Em không nghĩ người bệnh có quá tải dịch cơ thể. -GV: Đánh giá như thế tốt lắm. Mình đồng ý. Còn chỉ định nào khác? Kết quả xét nghiệm hôm nay thế nào rồi? -SV: Kali hơi cao 5,2. Bà ta đang được cho furosemide để kiểm soát. BUN 54, creatinine 5,3. Calci bình thường, phospho cao 4,9. -GV: Bà ta có bị nhiễm toan không? -SV: Dạ CO2=22 -GV: Các kết quả xem ra tốt đấy. Ngoài ra bà ta có kể là bà yếu, mệt, biếng ăn, buồn nôn đôi lúc, chân có khi bị chuột rút. Em có nghĩ đó là hội chứng gì không? -SV: Dạ tăng urê máu ạ. -GV: Đúng. Tăng urê máu đôi khi là chỉ định chạy thận nhân tạo mà không có tăng kali máu hay nhiễm toan. Cách hỏi thứ nhất là quay bài. Giảng viên truy SV cho bằng được 5 chỉ định trong chạy thận nhân tạo, và không hài lòng khi SV không nhớ. Cách nầy làm cho SV 63 chán nãn không học thêm được gì. Cách hỏi thứ hai là hỏi bài trợ giúp học. Giảng viên đặt câu hỏi gợi ý và linh động đi theo sự trả lời của SV theo kiểu hợp tác. BẠN NÊN LÀM GÌ KHI BỊ HỎI BÀI? Đây là đề nghị của tác giả C. P., dĩ nhiên là theo phong cách Mỹ. Tôi không biết có áp dụng được đối với thực tế ở Việt Nam hay không, vì quan hệ giảng viên- sinh viên không phải là bình đẳng như bên Mỹ. Dù sao ta cũng nên biết qua, và hy vọng sẽ được như thế: 1. Khi bị hỏi, cố trả lời với sự hiểu biết của mình. Nếu mình không biết, nên nói là không biết, đừng trả lời lòng vòng. Một giảng viên tốt sẽ đổi cách hỏi để giúp bạn trả lời. Mục đích hỏi chính là giúp bạn học, chứ không phải thách đố bạn. 2. Biết rõ bệnh sử. Không cách gì hay hơn là phải bỏ thì giờ ra đọc bệnh án và nhớ các chi tiết quan trọng, ghi chép các con số, các xét nghiệm v.v. trước khi đi buồng. 3. Tập suy nghĩ như mình là người trong tư thế đang tự xử trí vấn đề và không dựa dẫm vào ai. Nếu có những điểm chưa rõ, hỏi thẳng giảng viên. 4. Nếu bạn gặp một giảng viên có ý muốn thách đố, chế diễu, hạ nhục bạn, hãy bình tỉnh. Trả lời nhã nhặn với giảng viên đó rằng lối hỏi bài như thế không giúp được bạn, và có cách nào khác hiệu quả hơn không. Bằng không, bạn xin chủ nhiệm đổi qua toán khác. Nếu giảng viên có thái độ thích gây kinh sợ cho tất cả mọi người, hãy tập hợp ý kiến của toán đề lên trên. Chịu đựng môi trường học tập trong căng thẳng là điều không tốt. 5. Đừng sợ “quay” bài lại giảng viên! Học tập là con đường hai chiều, chứ không chỉ là từ trên ban xuống. Thực sự một giảng viên tốt học rất nhiều từ học trò của họ. 64 Chương 10 TRÌNH BÀY ĐỀ TÀI NGẮN 5 PHÚT (một thói quen thực hành khi học Y khoa bên Mỹ) Ngoài việc trình bệnh, rất phổ biến trong bệnh viện Mỹ là loại trình bày ngắn dưới 5 phút của SV về bệnh học, thường tổ chức trong thời gian ngoài đi buồng. Tại sao lấy 5 phút làm giới hạn? Vì 2 phút thì chưa đủ nắm bắt vấn đề, mà 10 phút thì không còn ai chú ý nữa. Báo cáo sau 6 phút thì mọi người bắt đầu lơ đễnh sang chuyện khác. Trong 5 phút ấy SV trình bày bệnh cảnh, vấn đề đặt ra, phương cách giải quyết, bằng ngôn ngữ ngắn gọn, rõ ràng, chính xác, và không cháy giờ! Để làm tốt đề tài ngắn này, tác giả C. P. có các đề nghị sau: 1. Giới hạn đề tài 2. Đào sâu đề tài 3. Dẫn chứng một nghiên cứu mấu chốt liên quan đến đề tài 4. Dàn ý 5. Liên hệ thực tế đến người bệnh đang nằm viện 6. Phát bản tóm tắt sau khi trình bày GIỚI HẠN ĐỀ TÀI Chọn chủ đề hẹp có liên quan đến các ca lâm sàng đang có tại khoa, để mọi người học được điểm mấu chốt. Ta không nên chọn đề tài như “suy tim” hay “bệnh tắc nghẽn phế quản mạn tính” vì chúng quá rộng, không thể nói trong 5 phút được. Vì thế, chọn chủ đề nhỏ hơn nằm trong đó. Sau đây là một vài thí dụ: 65 Chủ đề quá rộng Nên thu hẹp lại thành đề tài Bệnh tắc nghẽn phế quản mạn tính -Cách cắt corticosteroid của 2 trường phái hiện nay, lợi và hại. -Khi nào dùng thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài. -Thuốc beta-blocker có lợi ích gì không trong bệnh tắc nghẽn phế quản mạn tính. Suy tim ứ máu -Tác dụng của spironolactone. -Bệnh cơ tim do nhịp nhanh. -Các chỉ định hổ trợ cho suy tim trái. Tiểu đường loại 2 -Nhận dạng nguy cơ keton-hóa. -Chỉ định thuốc ức chế SGLT2. -Liên quan giữa sulfonylurea và gan nhiễm mỡ. Rung nhĩ -Bảng đánh giá CHĂDS-2. -Khi nào chỉ định amiodarone. -Điểm khác biệt giữa kiểm soát tần số (rate) và kiểm soát loạn nhịp (rhythm) Thiếu máu -Các xét nghiệm trong thiếu máu do thiếu sắt. -Ý nghĩa của mảnh vỡ hồng cầu. -Hiểu gì về thể tích hồng cầu trung bình (MCV) và độ lệch kích thước hồng cầu (RDW)? Điều trị xơ gan -Phình tĩnh mạch trong xơ gan. -Dùng thuốc lợi tiểu như thế nào trong xơ gan? -Dùng beta-blockers trong xơ gan. -Những gì cần biết khi chọc ổ bụng ở người bệnh xơ gan. 66 ĐÀO SÂU ĐỀ TÀI Trong lúc chẩn bị, cần tìm hiểu mọi ngóc ngách của chủ đề để không ú ớ khi bị vặn hỏi. Bài giảng trong trường không bao giờ đầy đủ mà phải tham khảo thêm nguồn thông tin khác. Xem chương 8 (Cách tham khảo tài liệu bệnh học) DẪN CHỨNG ÍT NHẤT MỘT NGHIÊN CỨU MẤU CHỐT LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI Nêu ra được ít nhất một nguồn tham khảo cho đề tài của mình. Có thể đó là các bảng hướng dẫn của các hội chuyên khoa (guidelines), kết quả nghiên cứu thực chứng, hay các tổng quan, các báo cáo ca lâm sàng hay các nhận xét của chuyên gia. Các nghiên cứu bước ngoặt nổi tiếng, dù có cổ điển, vẫn là tài liệu tham khảo tốt. Thí dụ, đề tài huyết khối tĩnh mạch sâu trên người bệnh ung thư đại tràng, thì thử nghiệm CLOT (CLOT trial) năm 2003 về việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp có hiệu quả hơn warfarin vẫn còn giá trị. Hay RALES trial năm 1999 về spironolactone 25 mg làm giảm nguy cơ tử vong trên người bệnh suy tim mất bù dù tỉ lệ máu phụt (ejection fraction) dưới 35%. [xem chú thích ở cuối chương] DÀN Ý Để hoàn tất trong vòng 5 phút, bài trình bày cần phải sắp xếp khít khao. Vì vậy nên ghi ra các điểm cần nói theo thứ tự và không đi lạc khỏi bảng dàn ý nầy. Tránh đi vào một chi tiết nào đó để giải thích rườm rà, làm mất cân xứng bài nói chuyện (có thể để vào phần giải đáp nếu có ai thắc mắc). Lý tưởng nhất trong 5 phút chỉ nói ra 6 ý là nhiều, tức mỗi ý không đầy 1 phút, và được đánh dấu bằng khởi đầu dòng (bullets) Thí dụ: ĐỀ TÀI: Chỉ định thuốc lợi tiểu ở người bệnh xơ gan cổ trướng:  Thuốc lợi tiểu phải kết hợp với chế độ ăn ít muối.  Thuốc lợi tiểu được chuyên chở bằng albumin sẽ kém tác dụng khi albumin máu thấp trên người xơ gan.  Spironolctone không kết hợp với albumin nên có hiệu quả hơn. 67  ĐÌỂM CẦN NHỚ: cho spironolactone và furosemide theo tỉ lệ 5:2 sẽ cân bằng điện giải kali.  Xem chừng nguy hiểm khi cho lợi tiểu quá nhiều: hội chứng gan-thận.  Áp dụng thế nào cho người bệnh X của chúng ta. Tham khảo: Pedersen JS, Bendtsen F, Møller S. Management of cirrhotic ascites. Ther Adv Chron Dis. 2015;6(3):124–37. LIÊN HỆ THỰC TẾ ĐẾN NGƯỜI BỆNH ĐANG NẰM VIỆN Như trên đã nói, phần cuối buổi trình bày dẫn đến người bệnh cụ thể có liên quan. Phần lý thuyết được áp dụng vào lâm sàng cũng như diễn biến kết quả của sự ứng dụng này. Thí dụ người bệnh X với viêm tắc phế quản mạn tính thường được cho toa corticosteroid 14 ngày sau khi xuất viện, nay với kết luận thực chứng mới, có thể áp dụng thuốc trong 5 ngày với phương án dự trù trở lại 14 ngày nếu người bệnh có vấn đề. PHÁT BẢN TÓM TẮT SAU KHI TRÌNH BÀY Tạo ấn tượng người nghe và chứng minh sự làm việc nghiêm túc của mình, in sẵn một bản tóm tắt nội dung về bài trình bày của mình. Bản tóm tắt là sự triển khai dàn ý trên, viết lại cho người đọc nắm bắt được các điểm chính. Viết bản tóm tắt từ bản dàn ý không nhưng giúp cho người nghe mà còn giúp ta nhớ bài, phát triển kỹ năng truyền đạt thông tin. Các bản tóm tắt nên được lưu lại trong hồ sơ cá nhân (porfolio) của ta như cuốn album trong quá trình học y. CHÚ THÍCH: [CLOT trial] Lee AYY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003;349:146–53. [RAIL trial] Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341:709–17. 68 69 Chương 11 TRÌNH BỆNH TRONG TƯƠNG LAI Trình bệnh không chỉ là kỹ năng tường thuật, báo cáo sự kiện. Nó còn là kỹ năng nhận xét, phân tích và thích ứng với hiện thực. Các hoạt động tư duy nầy về cơ bản là không đổi từ ngàn năm nay, nhưng công cụ thì thay đổi đưa đến hai khuynh hướng trái ngược nhau. Một là kỹ thuật ngày một phức tạp hơn như chẩn đoán hình ảnh, robotic, phân tích mã di truyền và theo dõi tín hiệu miễn dịch. Ngược lại, sự diễn dịch ngày càng đơn giản hóa và rõ ràng hơn. Thí dụ: nhiều bệnh riêng lẽ ngày xưa nay quy vào một mối khi cơ chế sinh bệnh, nhất là sinh học phân tử, được làm sáng tỏ. Trí tuệ nhân tạo, dựa trên dữ liệu lớn, đã nhảy qua nhiều công đoạn chẩn đoán, để đưa ra nhiều dự báo chính xác mà không cần kinh nghiệm của nhà lâm sàng, đôi khi vượt qua cả sự nhận thức của chuyên gia. Các công cụ chẩn đoán và điều trị cồng kềnh ngày càng thu nhỏ lại để có thể đưa đến ngay giường bệnh (point of care). Không những SV phải làm quen với cách vận hành các công cụ mới, mà còn phải làm quen với các xét nghiệm mới như định mã di truyền, phân tích tiên lượng, trắc diện dược lý di truyền v.v. Thí dụ: thông tin cổ điển là “người bệnh nam 61 tuổi mắc bệnh ung thư phổi”. Thông tin hiện đại hơn sẽ là “người bệnh nam 61 tuổi, ung thư phổi loại không tế bào nhỏ, giai đoạn T2aN1M0 với PET CT, EGFR đột biến dương có khả năng đáp ứng với NIB (tyrosine kinase inhibitor)”. Như vậy các kỹ thuật mới sẽ dần thay đổi cách hành văn của trình bệnh. Hiện nay trong đào tạo y khoa Mỹ, phần chẩn đoán siêu âm cầm tay được chuyển vào phần khám thực thể cùng với nhìn, sờ, gõ, nghe. Trắc diện dược lý di truyền (pharmacogenomic profile) được xếp vào phần bệnh sử. Sau đây là thí dụ một trường hợp bệnh được trình bày theo lối cổ điển, lối hiện đại, và lối trong tương lai (dự đoán): 70 LỐI CỔ ĐIỂN Người bệnh nam 59 tuổi với cao huyết áp thoát kiểm soát, tiểu đường loại 2, hút thuốc lá 20 gói-năm, vào viện với khó thở 3 ngày nay, khò khè, thở ngồi, có cơn thiếu máu não (TÌĂ) 2 ngày trước. Khám lâm sàng: tình trạng hạ oxy máu, dịch quá tải nhẹ, cơn nghẽn phế quản mạn tính vừa. Điện tim cho thấy rối loạn tâm trương. Bệnh cao huyết áp thoát kiểm soát có rối loạn tâm trương sẽ làm người bệnh có nguy cơ suy tim mất bù cấp. Tuy nhiên X-quang phổi không thấy rõ suy tim, phù chân tăng chân ở mức tối thiểu. Pro-BNP ở mức giới hạn so với tuổi người bệnh. Thang điểm Wells=0 và D-dimer bình thường nên không nghĩ đến thuyên tắc phổi. Không tràn khí màng phổi, viêm phổi, hay viêm phế quản. Khả năng có một cơn rung nhỉ gây TIA, khó thở và suy tim cấp. Vì chưa phân định nguyên nhân khó thở do nghẽn phế quản mạn tính hay do suy tim mất bù cấp, người bệnh được điều trị cả hai với lợi tiểu tĩnh mạch, khí dung beta-agonist, prednisone 5 ngày với theo dõi tình trạng dịch cơ thể. Thêm vào amlodipine để cải thiện tình trạng huyết áp, aspirin và clopidogrel ngừa tái phát TIA. Cho làm cộng hưởng từ mạch não để khảo sát tình trạng hẹp trong và ngoài sọ. Tiếp tục theo dõi cơn rung nhỉ trên màn hình và tư vấn nội thần kinh. LỐI HIỆN ĐẠI Phần giống sẽ được in nghiêng: Người bệnh nam 59 tuổi với cao huyết áp thoát kiểm soát, tiểu đường loại 2, hút thuốc lá 20 gói-năm, vào viện với khó thở 3 ngày nay, khò khè, thở ngồi, có cơn thiếu máu não (TIA) 2 ngày trước. Khám lâm sàng: tình trạng hạ oxy máu, dịch quá tải nhẹ, cơn nghẽn phế quản mạn tính vừa. Siêu âm phổi cho thấy nhiều đường B, chứng tỏ người bệnh bị phù phổi, tĩnh mạch chủ dưới không thay đổi theo nhịp thở nên có nhiều khả năng quá tải dịch và suy tim mất bù cấp. Căn cứ trên điện tim có rối loạn tâm trương nhưng phân số phụt máu bình thường (HFpEF), phù phổi này có khả năng là do cao huyết áp thoát kiểm soát. Về TÌĂ, cơn rung nhỉ cấp có thể gây TIA và phù phổi HfpEF, nhưng đến giờ chúng ta chưa thấy con rung nhỉ trên màn hình. Kế hoạch điều trị: lợi tiểu với furosemide tĩnh mạch, trị co thắt phế quản với khí dung beta-agonist, cải thiện huyết áp với amlodipine. Vì suy tim là nguyên nhân chính, không cho corticosteroid vì nó có thể làm tăng phù và quá tải dịch. Trắc diện dược lý cho biết nếu có gen CỸP2C19 thì người bệnh có thể không đáp ứng với clopidogrel. Tuy nhiên xét nghiệm nầy rất đắt tiền (400 đô la) và phải chờ 71 kết quả đến 10 ngày. Thêm nữa bảng hướng dẫn về đột quỵ não và TIA chưa đề cập đến gen CYP2C19. Do đó chúng ta vẫn tiến hành điều trị với clopidogrel và aspirin theo phác đồ. LỐI TRONG TƯƠNG LAI (DỰ ĐOÁN) Phần giống sẽ được in nghiêng: Người bệnh nam 59 tuổi với cao huyết áp thoát kiểm soát, tiểu đường loại 2, hút thuốc lá 20 gói-năm, vào viện với khó thở 3 ngày nay, khò khè, thở ngồi, có cơn thiếu máu não (TIA) 2 ngày trước. Khám lâm sàng: siêu âm nhiều đường B, TM chủ dưới không đổi theo nhịp thở, pro-BNP= 864, AI X-quang phổi (trí tuệ nhân tạo)= phù phổi sớm, xác suất Watson= 92.4% cho suy tim mất bù cấp. Lịch 30 ngày theo dõi từ xa không có cơn rung nhỉ cấp. TIA xác nhận 38 phút, căn cứ trên phân tích phát âm và vận động. Trắc diện dược lý nhận lúc nhập viện có CỸP2C19 nên người bệnh được cho prasugrel thay vì clopidogrel. Người bệnh còn có CYP2D6 nên carvedilol là beta-blocker được chọn. Tiếp tục lợi tiểu tĩnh mạch furosemide, khí dung beta-agonist vì người bệnh đáp ứng tốt. Cải thiện huyết áp với amlodipine và carvedilol. Cho làm cộng hưởng từ mạch não để đánh giá TIA. Thiết lập hệ thống cảm biến tại nhà để theo dõi tình trạng tim mạch từ xa. Chú ý khuynh hướng đưa thông tin về kiểu hình (phenotype), chẩn đoán hình ảnh ngay giường bệnh, trí tuệ nhân tạo, trắc diện dược lý v.v. vào bệnh sử ngày càng phổ biến. Trong 10 năm tới, các kỹ thuật chẩn đoán và xử trí chắc còn nhiều tiến hóa và sẽ khác hẳn so với ngày hôm nay. 72 NGUỒN TÀI LIỆU CHÍNH Parker CD. Presenting your case: a concise guide for medical students. Springer Nature Switzerland AG 2019.