Tài liệu Một số kĩ năng cơ bản cấp cứu hô hấp và tuần hoàn

170 BÀI 24. MỘT SỐ KĨ NĂNG CƠ BẢN CẤP CỨU HÔ HẤP VÀ TUẦN HOÀN Mục tiêu 1. Trình bày được các kĩ năng cơ bản trong xử trí hô hấp và tuần hoàn ở nạn nhân chấn thương. 2. Thực hiện được một số kĩ thuật cơ bản trong xử trí hô hấp và tuần hoàn ở nạn nhân chấn thương. Nội dung 1. Đặt canyl miệng hầu 1.1. Mục đích Thủ thuật đặt canyl miệng hầu nhằm mục đích khai thông tắc nghẽn đường thở để thông khí tạm thời cho những nạn nhân hôn mê trong khi chờ đặt NKQ. Nguyên nhân tắc nghẽn đường thở trong trường hợp này chủ yếu là do tụt lưỡi. 1.2. Kĩ thuật (1) Lựa chọn canyl miệng hầu có kích thước thích hợp (đo từ góc miệng tới bình nhĩ cùng bên của nạn nhân). (2) Mở miệng nạn nhân bằng cách nâng cằm hoặc bằng ngón tay. (3) Đặt dụng cụ đè lưỡi vào sâu trong miệng và phía trên lưỡi, đè lưỡi xuống dưới, chú ý tránh gây phản xạ nôn ở nạn nhân. (4) Đưa canyl miệng hầu vào sâu bên trong bằng cách nhẹ nhàng trượt canyl theo đường cong của lưỡi cho tới khi đầu ngoài canyl nằm giữa hai môi nạn nhân. Canyl đúng vị trí sẽ nâng được lưỡi ra trước, khai thông đường thở. (5) Rút dụng cụ đè lưỡi. (6) Thông khí cho nạn nhân bằng bóng qua mặt nạ. 2. Đặt canyl mũi hầu 2.1. Mục đích Đặt canyl mũi hầu được chỉ định cho những nạn nhân có tắc nghẽn đường hô hấp trên nhưng vẫn còn phản xạ nôn, ho sặc. Lúc này khó có thể đặt được canyl miệng hầu. 2.2. Kĩ thuật (1) Khám hai lỗ mũi nạn nhân loại trừ tắc nghẽn cơ học như polyp mũi, gãy xương vùng hàm mặt, chảy máu, v.v. (2) Chọn canyl có kích thước thích hợp. (3) Dùng gel bôi trơn đầu canyl mũi hầu giúp cho việc đặt canyl dễ dàng hơn. (4) Đặt đầu canyl vào trong lỗ mũi và điều chỉnh đầu canyl về phía sau hướng 171 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH về phía tai của nạn nhân. (5) Nhẹ nhàng đẩy canyl qua lỗ mũi sau vào vùng hạ hầu cho tới khi gờ ngoài của canyl nằm sát lỗ mũi ngoài . (6) Thông khí cho nạn nhân bằng bóp bóng qua mặt nạ. 3. Thông khí bằng bóng ambu qua mặt nạ 3.1. Mục đích Thông khí bằng bóp bóng ambu qua mặt nạ là kĩ thuật thông khí nhân tạo tạm thời chỉ định cho nạn nhân suy hô hấp nặng, nạn nhân thở chậm hoặc ngừng thở, nạn nhân được gây mê. 3.2. Kĩ thuật (1) Chọn mask có kích thước thích hợp vừa với mặt của nạn nhân. (2) Nối dây dẫn oxy với bóng ambu và điều chỉnh lưu lượng oxy 6 – 12 lít/phút. (3) Đảm bảo đường thở của nạn nhân đã thông thoáng và an toàn bằng các kĩ thuật đã được mô tả ở trên. (4) Đặt mask lên trên mặt nạn nhân, dùng tay của mình giữ chặt đảm bảo mask phủ kín mặt nạn nhân. Giữ mask bằng 2 tay nếu có khó khăn. (5) Thông khí cho nạn nhân bằng cách bóp bóng. (6) Đánh giá mức độ thông khí đầy đủ cho nạn nhân bằng cách quan sát chuyển động lồng ngực nạn nhân. (7) Bóp bóng nhanh 5 giây/lần nếu nạn nhân đang thiếu oxy. Hình 25. Giữ mask mặt để thông khí nhân tạo bằng bóng ambu. Hình 26. Thông khí nhân tạo qua mask mặt: một tay giữ mask, tay kia bóp bóng ambu 4. Đặt nội khí quản đường miệng cho người lớn 4.1. Mục đích Đặt nội khí quản nhằm kiểm soát hoàn toàn đường thở để thông khí nhân tạo kéo dài cho nạn nhân và bảo vệ đường thở khỏi sự trào ngược của dịch tiêu hóa, máu và các dị vật khác. 4.2. Kĩ thuật (1) Trước khi đặt nội khí quản (NKQ) cần thông khí hỗ trợ tối đa qua mặt nạ với oxy 100% cho nạn nhân, chuẩn bị sẵn sàng máy hút và ống hút. (2) Bơm thử cuff NKQ để chắc chắn bóng cuff không bị thủng rồi hút làm xẹp cuff. 172 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH (3) Lắp lưỡi có đèn soi thanh quản vào cán, kiểm tra độ sáng của bóng đèn. (4) Yêu cầu người phụ dùng tay cố định đầu và cổ nạn nhân. Đầu-cổ nạn nhân phải ở tư thể thẳng và trung gian trong quá trình làm thủ thuật. (5) Giữ cán đèn soi thanh quản bằng tay trái. (6) Đặt lưỡi có đèn soi thanh quản vào phía bên phải miệng nạn nhân, gạt lưỡi sang trái. (7) Tìm nắp thanh quản và 2 dây thanh âm bằng mắt thường. (8) Nhẹ nhàng đặt ống NKQ vào trong khí quản, chú ý không tỳ đèn soi thanh quản vào răng hay phần mềm xung quanh. (9) Bơm cuff với 4 – 6ml để cố định ống NKQ, tránh bơm cuff quá căng. (10) Kiểm tra vị trí của ống NKQ bằng thông khí qua NKQ. (11) Quan sát sự di chuyển lên xuống của lồng ngực theo nhịp bóp bóng. (12) Dùng ống nghe để nghe ngực và bụng nạn nhân để đảm bảo ống NKQ được đặt đúng vị trí. (13) Nếu việc đặt NKQ thất bại sau vài giây, tạm dừng đặt NKQ và tiến hành thông khí hỗ trợ cho nạn nhân bằng bóng, và tiến hành đặt NKQ lại, không để nạn nhân thiếu oxy trong lúc đặt NKQ. (14) Nếu theo dõi được khí CO2 thở ra (đường biểu diễn ETCO2) thì đây là dấu hiệu chắc chắn ống NKQ được đặt đúng chỗ Hình 27. Thao tác đặt nội khí quản. Hình 28. Ống nội khí quản được đặt đúng chỗ trong khí quản 5. Đặt mask thanh quản 5.1. Mục đích Mask thanh quản (mặt nạ thanh quản) là một phương tiện kiểm soát đường thở dễ sử dụng và rất hiệu quả trong cấp cứu. Đặt mask thanh quản là lựa chọn đầu tiên trong trường hợp đặt NKQ thất bại trong khi nạn nhân cần thông khí nhân tạo khẩn cấp. Tuy nhiên mask thanh quản không có khả năng bảo vệ hoàn toàn đường thở khỏi chất nôn, má, v.v. 5.2. Kĩ thuật (1) Đặt đầu nạn nhân ở tư thế trung gian hoặc hơi ngửa. Một tay mở miệng nạn nhân. Tay kia đưa mask qua các cung răng vào gốc lưỡi, tỳ mặt sau mask vào khẩu cái cứng, đẩy mask trượt dọc theo khẩu cái cứng để vào vùng hạ hầu. Dừng 173 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH lại khi gặp lực cản (2) Bơm cuff theo đúng thể tích được hướng dẫn trên mask. (3) Lắp ambu vào mask và bóp bóng ambu. Nhìn thấy ngực nạn nhân lên xuống theo nhịp bóp bóng, mask không hở (khí không phì ra ngoài). (4) Điều chỉnh vị trí mask nếu mask hở hoặc không thể thông khí được (5) Sau khi xác định mask đã nằm đúng vị trí, kín và đảm bảo thông khí, cố định mask bằng băng dính (6) Có thể không đặt được mask thanh quản sau vài lần thử: cần rút mask, tiếp thông khí nhân tạo qua mask mặt và sử dụng các biện pháp kiểm soát đường thở khác (đặt ống nội khí quản, mở màng giáp nhẫn cấp cứu, v.v). Hình 29. Mask thanh quản thông thường Hình 30. Động tác đặt mask thanh quản. A: Cầm mask đúng cách, mở miệng nạn nhân và đưa mask qua các cung răng, đẩy mask vào trong miệng. B: Giữ đầu nạn nhân hơi ngửa, đẩy mask trượt dọc theo khẩu cái cứng để vào vùng hạ hầu. C và D: Dừng lại khi gặp lực cản; mask đã nằm đúng vị trí. 6. Mở màng giáp nhẫn 6.1. Mục đích Là thủ thuật tối cấp cứu nhằm thông khí, cung cấp oxy cho nạn nhân trong tình trạng thiếu oxy nặng trong khi các biện pháp thông khí nhân tạo khác thất bại. 6.2. Kĩ thuật 174 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH (1) Đặt nạn nhân nằm ngửa, cổ thẳng. Sờ tìm gờ giáp hình chữ V (sụn giáp) và màng giáp-nhẫn (vùng giới hạn giữa sụn giáp và sụn nhẫn). Sẵn sàng các dụng cụ cần thiết. (2) Sát trùng và gây tê tại chỗ nếu nạn nhân tỉnh. (3) Dùng bàn tay trái để cố định sụn giáp và đảm bảo sự cố định này cho đến khi NKQ được đặt xong. (4) Dùng dao rạch một đường ngang ở da phía trên màng giáp nhẫn, và tiếp tục cẩn thận rạch qua màng giáp nhẫn. (5) Đặt cán dao mổ vào trong đường cắt và quay 90 o để mở đường thở (có thể dùng kẹp cầm máu hay dụng cụ tách khí quản để thay thế). (6) Đặt một ống NKQ có cuff, kích thước thích hợp (số 4 – 6) hay ống mở khí quản (số 5, 6) qua lỗ mở màng giáp nhẫn, hướng và đẩy ống này vào trong lòng của khí quản. (7) Bơm cuff và tiến hành thông khí cho nạn nhân. (8) Quan sát lồng ngực lên xuống và nghe phổi để đánh giá sự thông khí. (9) Cố định chắc ống NKQ hoặc ống mở khí quản. (10) Không được cắt hay lấy bỏ sụn giáp nhẫn. 7. Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi 7.1. Mục đích Là kĩ thuật cơ bản để duy trì đường truyền tĩnh mạch, nhằm mục đích truyền dịch, máu và thuốc trong cấp cứu và điều trị. 7.2. Kĩ thuật (1) Chọn một vị trí thích hợp mu tay, vùng trước cẳng tay, trước xương chày, tĩnh mạch hiển. (2) Buộc ga rô ở phía trên vùng định đặt kim truyền (đường truyền). (3) Sát trùng vùng da định đặt đường truyền (4) Chọc tĩnh mạch bằng kim có khẩu kính lớn 16 - 20G. (5) Nếu có máu ra luồn đường truyền vào tĩnh mạch qua kim chọc, tháo bỏ kim và ga rô. (6) Nên tiến hành lấy máu làm xét nghiệm ở giai đoạn này. (7) Nối đường truyền vào dây truyền. (8) Đường truyền đúng vị trí khi hạ thấp chai dịch có máu ra theo dây truyền dịch và dịch chảy tốt. (9) Cố định đường truyền và dây truyền . 8. Đặt đường truyền tĩnh mạch đùi: kĩ thuật seldinger 8.1. Mục đích Kĩ thuật này nhằm đặt đường truyền vào tĩnh mạch lớn (được coi là tĩnh mạch trung tâm) trong cấp cứu và hồi sức nạn nhân nặng hoặc gặp khó khăn khi đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. 8.2. Kĩ thuật 175 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH (1) Đặt nạn nhân nằm ngửa. (2) Sát trùng vùng da xung quanh nơi định chọc và trải một khăn vô trùng lên trên vùng đó. Đi găng vô trùng khi tiến hành thủ thuật này. (3) Tìm tĩnh mạch đùi bằng cách sờ tìm mốc động mạch đùi. Tĩnh mạch đùi nằm ngay sát phía trong của động mạch đùi (theo thứ tự từ ngoài vào trong là thần kinh, động mạch, tĩnh mạch). Sau khi sờ thấy động mạch đùi, đặt một ngón tay lên trên động mạch xác định mốc giải phẫu và tránh chọc kim vào động mạch. (4) Nếu nạn nhân tỉnh, cần tiến hành gây tê tại chỗ trước khi chọc. (5) Nối kim chọc có khẩu kính lớn với một xy lanh 10 ml có 1 - 2ml nước muối sinh lý. Kim chọc được hướng về phía đầu nạn nhân, chọc qua da vào tĩnh mạch đùi. (7) Hướng kim về phía đầu và ra sau, từ từ đẩy kim trong khi nhẹ nhàng hút xy lanh. (8) Khi thấy máu chảy vào xy lanh, tháo xy lanh và dùng một ngón tay bịt kín đầu kim để phòng ngừa tắc mạch do khí. (9) Luồn dây dẫn (sendinger) vào lòng kim chọc và tháo bỏ kim chọc. Sau đó đặt đường truyền qua dây dẫn (guidewire). (10) Tháo bỏ dây dẫn và nối đường truyền với dây truyền. Kiểm tra vị trí của đường truyền bằng cách hạ chai truyền có máu ra theo đường truyền. (11) Cố định đường truyền đúng vị trí (nên dùng kim khâu cố định), băng kín vùng này. (13) Chụp Xquang ngực và bụng xác định vị trí của đường truyền nếu cần thiết. (14) Lưu đường truyền trong vòng 3 ngày. Rút đường truyền càng sớm càng tốt sau khi đã thực hiện được mục đích điều trị để hạn chế các biến chứng có thể xảy ra. 9. Đặt đường truyền nội tủy xương: trên xương chày 9.1. Mục đích Thủ thuật này chỉ áp dụng cho trẻ từ 6 tuổi trở xuống, tạm thời do không thể chọc được tĩnh mạch vì các lý do khác nhau. Đặt đường truyền nội tuỷ xương chỉ nên hạn chế cho những trường hợp hồi sức cấp cứu bệnh nhi và cần dừng lại ngay sau khi chọc được tĩnh mạch. 9.2. Kĩ thuật (1) Đặt nạn nhân nằm ngửa, chọn chi dưới không bị thương. Cần đặt đệm phía dưới gối để có thể tạo ra góc gập gối khoảng 30 o và cho phép gót chân nạn nhân nằm thoải mái. (2) Xác định vị trí cần chọc: mặt trước trong của đầu trên xương chày ở khoảng 1 – 3cm phía dưới chỗ lồi củ xương chày. (3) Sát trùng kĩ vùng da xung quanh vị trí định chọc và trải khăn lên trên. Đi găng vô trùng khi thực hiện thủ thuật này. (4) Nếu nạn nhân tỉnh, tiến hành gây tê tại chỗ tại vị trí chọc. (5) Lúc đầu chọc với một góc 90 o (dùng 1 kim chọc tuỷ xương ngắn khẩu kính lớn hoặc kim chọc tuỷ sống ngắn, 18G có nòng) qua da và màng xương hướng về 176 CẤP CỨU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH phía bàn chân và cách xa bản sụn khớp. (6) Sau khi chọc tới xương, hướng kim một góc 45 – 60 o so với bản sụn. Xoáy nhẹ nhàng, đẩy kim qua vỏ xương vào trong tủy xương. (7) Tháo nòng và nối kim với 1 xi lanh 10ml đã có sẵn khoảng 6ml dung dịch nước muối 9‰. Hút nhẹ nhàng xi lanh. Nếu có tuỷ xương chứng tỏ chắc chắn kim đã vào trong khoang tuỷ. (8) Bơm nước muối sinh lý qua kim để đẩy máu cục có thể làm tắc kim. Nếu nước muối chảy qua kim dễ dàng và không có dấu hiệu sưng phồng, kim đã được đặt ở vị trí thích hợp. Ngoài ra, dấu hiệu khác thể hiện kim chọc được đặt đúng vị trí là kim chọc đứng thẳng không cần đỡ và dung dịch truyền chảy tự do không có dấu hiệu của dịch thoát vào tổ chức dưới da. (9) Nối kim chọc với dây truyền có khẩu kính lớn và bắt đầu tiến hành truyền dịch. Kim chọc sau đó được cẩn thận xoáy vào trong khoang nội tuỷ xương cho đến đầu ngoài của kim. Nếu dùng kim tù, cần cố định kim ở góc 45 - 60 o so với bề mặt trước trong chân bệnh nhi. (10) Bôi mỡ kháng sinh và băng bằng gạc vô trùng. Cố định kim và dây truyền đúng vị trí. (11) Đánh giá thường xuyên vị trí của kim chọc đảm bảo rằng kim đã chọc luôn nằm bên trong khoang nội tuỷ. Đặt đường truyền nội tuỷ xương chỉ dùng tạm thời cho các trường hợp cấp cứu nhi và cần dừng ngay khi thực hiện thành công chọc tĩnh mạch. Câu hỏi lượng giá cuối bài: 1. Trình bày các kĩ năng cơ bản trong xử trí hô hấp ở nạn nhân chấn thương? 2. Trình bày các kĩ thuật cơ bản trong xử trí tuần hoàn ở nạn nhân chấn thương?