Tài liệu Sinh lý máu

D, E, c, d, e) là kháng nguyên yếu nên ít có ý nghĩa về mặt lâm sàng trừ kháng nguyên D. Kháng nguyên D cũng được gọi là yếu tố Rh. Người có kháng nguyên D trên hồng cầu được gọi là người Rh dương tính (Rh+). Người không có kháng nguyên D trên hồng cầu được gọi là Rh âm tính (Rh-). Nếu kết hợp cả hai hệ thống ABO và Rh thì ta có các ký hiệu sau: A+, B+, AB+, O+ và A-, B-, AB- và O-. Kháng thể anti-D là kháng thể miễn dịch, bình thường không có trong huyết tương của cả người Rh+ và người Rh-. Khi truyền máu Rh+ cho người Rh- thì những người Rh- sẽ sản xuất ra kháng thể anti-D. Sự tạo thành kháng thể anti-D xảy ra rất chậm, nghĩa là khoảng 2 đến 4 tháng sau nồng độ kháng thể mới đạt đến mức tối đa. Nếu lần sau những người Rh- này lại nhận máu Rh+ thì các kháng thể anti-D trong cơ thể họ sẽ làm ngưng kết các hồng cầu cho Rh+ và sẽ xảy ra phản ứng truyền máu. Như vậy, không được truyền máu Rh+ cho người nhận Rh- nhưng có thể truyền máu Rh- cho người nhận Rh+. Một hậu quả khác của nhóm Rh có thể xảy ra trong sản khoa khi không có sự hoà hợp trong nhóm Rh giữa máu mẹ Rh- và máu thai nhi Rh+. Trong lần có thai đầu tiên không có biến chứng về máu nào xảy ra nếu trước đó người mẹ chưa bao giờ nhận máu của người Rh+. Trong lúc sinh, hàng rào nhau thai bị phá huỷ và có sự trộn lẫn máu mẹ và máu thai nhi, hồng cầu Rh+ của thai đi vào tuần hoàn máu mẹ, kích thích hệ thống miễn dịch của mẹ sản xuất kháng thể anti-D, những kháng thể này có thể tồn tại trong cơ thể mẹ vài năm. Khi người mẹ có thai lần sau mà thai cũng có nhóm Rh+, các kháng thể anti-D trong máu mẹ đi qua nhau thai vào máu bào thai làm cho hồng Nhóm máu Hồng cầu mẫu A B A – + B + – AB – – O + + 85 cầu bào thai ngưng kết gây thiếu máu tan máu ở bào thai. Hậu quả là xảy thai, thai chết lưu hoặc đứa trẻ sinh ra bị thiếu máu tan máu tăng hồng cầu non (erythroblastosis fetalis). Nếu không được truyền máu thay thế, trẻ sơ sinh sẽ chết do thiếu oxy và các biến chứng khác. Nguy cơ thiếu máu tan máu bào thai có thể được khắc phục nếu trong vòng 72 giờ sau khi sinh một đứa con Rh+ người mẹ được tiêm kháng thể anti- D. Những kháng thể này sẽ phản ứng với những hồng cầu Rh+ bào thai đi vào máu mẹ. Nghiệm pháp giải mẫn cảm này hạn chế sự sản xuất kháng thể ở người mẹ và không gây nguy hiểm cho những thai Rh+ tiếp theo. Tỷ lệ Rh+ ở người da trắng là 85%. Những người Mỹ da đen có tỷ lệ Rh+ là 95%. Tỷ lệ này ở người châu Phi là 100%. Ở người Việt Nam tỷ lệ Rh+ là 99,92% do đó những tai biến do không hoà hợp của nhóm máu Rh rất hiếm gặp. 86 5. BẠCH CẦU Bạch cầu là những tế bào có chức năng chống lại các tác nhân lạ đi vào cơ thể. Chúng là một phần của hệ thống bảo vệ cơ thể. Các tế bào này sẽ thực bào các chất hoặc vi khuẩn, khử độc, sản xuất kháng thể, giải phóng các chất truyền tin hoá học, các enzym và những chất khác. Trong quá trình bảo vệ cơ thể, mỗi loại bạch cầu thực hiện những chức năng khác nhau, nhưng mỗi chức năng này đều cần thiết để cho sự bảo vệ được thống nhất và có hiệu quả. 5.1. Phân loại bạch cầu Bằng các phương pháp nhuộm đặc hiệu, người ta có thể nhận biết và đếm được các loại bạch cầu. Người ta phân loại bạch cầu dựa trên hình dáng của nhân và sự có mặt hay vắng mặt các hạt trong bào tương của tế bào. Các hạt này chủ yếu là các tiêu thể (lysosome). Những bạch cầu chứa những hạt lớn trong bào tương được gọi là bạch cầu hạt (granulocyte). Nhân của bạch cầu hạt chia làm nhiều thuỳ nên chúng còn được gọi là bạch cầu đa nhân. Tuỳ theo sự bắt màu của các hạt trong bào tương, bạch cầu hạt lại được chia thành bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid, bạch cầu hạt ưa base. Những bạch cầu không có hạt trong bào tương là bạch cầu không hạt (agranulocyte). Chúng có nhân không chia thành các thuỳ nên còn được gọi là bạch cầu đơn nhân. Có hai loại bạch cầu không hạt là bạch cầu mono và bạch cầu lympho (hình 7.5). Bạch cầu không hạt Bạch cầu hạt 10-14 m 10-14 m 10-14 m 15-20 m 8-10 m Bạch cầu Bạch cầu Bạch cầu Bạch cầu Bạch cầu trung tính ưa acid ưa base mono lympho Hình 7.5. Các loại bạch cầu trong máu ngoại vi. 5.2. Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu 5.2.1. Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi thay đổi trong khoảng 4,0 - 11,0 G/l (Giga/lít). Nam 8,0  2 G/l (x109 tế bào/lít). Nữ 8,1  2 G/l (x109 tế bào/lít). Dùng phương pháp nhuộm đặc hiệu người ta có thể nhận biết và đếm được số lượng của từng loại bạch cầu (BC) trong 100 bạch cầu, gọi là định công thức bạch cầu. 87 Công thức bạch cầu của người trưởng thành: BC hạt trung tính: 57,4  8,4% BC hạt ưa acid: 3,2  2,6% BC hạt ưa base: rất hiếm gặp BC mono : 3,8  0,5% BC lympho : 35  7,2 % Không có sự khác biệt giữa công thức bạch cầu của nam và của nữ. 5.2.2. Thay đổi sinh lý và bệnh lý của số lượng bạch cầu Khi số lượng bạch cầu tăng trên 11,0 G/l thì gọi là tăng bạch cầu, giảm dưới 4,0 G/l gọi là giảm bạch cầu. 5.2.2.1. Thay đổi sinh lý Số lượng bạch cầu thường tăng sau khi ăn, sau khi lao động, tập luyện, trong thời kỳ kinh nguyệt. Bạch cầu cũng tăng trong những tháng cuối của thời kỳ có thai. Lúc sắp sinh, bạch cầu có thể tăng tới 17,0 G/l. Số lượng bạch cầu của trẻ sơ sinh rất cao, khoảng 20,0 G/l. Sau 2 tuần số lượng bạch cầu giảm dần và bằng số bạch cầu của người lớn khi đứa trẻ ở lứa tuổi 5 đến 10 tuổi. 5.2.2.2. Thay đổi bệnh lý - Tăng bạch cầu bệnh lý thường gặp trong các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính hoặc nhiễm virus, các bệnh rối loạn chuyển hoá hoặc rối loạn hormon, dị ứng và một số bệnh ác tính. Leukemia là một bệnh ác tính do sự tăng rất cao số lượng bạch cầu bất thường trong máu ngoại vi. Có hai loại leukemia là leukemia thể lympho và leukemia thể tuỷ. Leukemia thể lympho là sự quá sản của bạch cầu lympho thường bắt đầu trong các hạch bạch huyết hoặc các mô bạch huyết khác rồi lan khắp cơ thể. Leukemia thể tuỷ là sự quá sản của các tuỷ bào non trong tuỷ xương rồi lan khắp cơ thể đến mức bạch cầu có thể được sinh ra ở các cơ quan ngoài tuỷ. Trong leukemia thể tuỷ, quá trình ung thư có thể tạo ra những tế bào đã biệt hoá một phần, do đó có thể có leukemia bạch cầu hạt trung tính, leukemia bạch cầu hạt ưa acid, leukemia bạch cầu mono. Nhưng thông thường các tế bào leukemia thường dị dạng, không biệt hoá và không giống bất kỳ loại bạch cầu nào. Tế bào càng không biệt hoá leukemia càng cấp tính và bệnh nhân chết trong vài tháng nếu không được điều trị. Nếu các tế bào đã biệt hoá, bệnh thường là mạn tính và có thể kéo dài từ 10 đến 20 năm. - Giảm bạch cầu: Xảy ra khi tuỷ xương giảm hoặc ngừng sản xuất bạch cầu. Trong điều kiện này cơ thể không có khả năng chống đỡ lại sự xâm nhập của vi khuẩn và các tác nhân khác. Bình thường cơ thể người sống cộng sinh với nhiều loại vi khuẩn. Các vi khuẩn có mặt ở mắt, miệng, đường hô hấp, đường tiêu hoá Khi số lượng bạch cầu giảm, các vi khuẩn này lập tức xâm nhập vào các mô. Hai ngày sau khi tuỷ xương ngừng sản xuất bạch cầu, các vết loét có thể xuất hiện ở miệng, đại tràng hoặc bệnh nhân bị nhiễm khuẩn đường hô hấp. Vi khuẩn từ những vết loét nhanh chóng xâm nhập vào các mô 88 xung quanh và vào máu. Nếu không được điều trị, bệnh nhân có thể chết trong vòng 3 đến 6 ngày sau khi giảm bạch cầu hoàn toàn. Nguyên nhân của giảm bạch cầu là nhiễm tia , dùng thuốc hoặc tiếp xúc với các chất hoá học có nhân benzen hoặc nhân anthracen. Các thuốc chloramphenicol, thiouracil, thuốc ngủ cũng có thể gây giảm bạch cầu. 5.3. Những đặc tính của bạch cầu Bạch cầu không chỉ khư trú trong máu hoặc bạch huyết. Chúng cũng ở trong các mô khác, đặc biệt là trong các mô liên kết lỏng lẻo. Bạch cầu là những tế bào có khả năng vận động. Chúng di chuyển theo kiểu amip: Tế bào phóng ra các tua bào tương bám vào một điểm nào đó rồi kéo toàn bộ tế bào đi theo. Bạch cầu hạt trung tính và bạch cầu mono có thể vận động theo kiểu amip trong các mô với tốc độ 40 m trong 1 phút. Bạch cầu có khả năng đi qua các lỗ của thành mao mạch (cho dù các lỗ này nhỏ hơn kích thước của bạch cầu) bằng quá trình xuyên mạch để vào các khoang quanh mạch máu khi cần thiết. Bạch cầu di chuyển đến các mô bị viêm nhiễm, bị tổn thương do chúng bị hấp dẫn bởi các hoá chất của tế bào tổn thương hoặc của vi khuẩn giải phóng ra hoặc do các phức hợp miễn dịch tạo ra trong đáp ứng miễn dịch. Bạch cầu di chuyển theo sự hấp dẫn của các chất hoá học được gọi là hiện tượng hoá ứng động (chemotaxis)(hình7.6). Hoá ứng động phụ thuộc vào bậc thang nồng độ của chất gây hoá ứng. Nồng độ cao nhất ở gần nguồn sẽ hấp dẫn bạch cầu rời các mao mạch chuyển động về hướng đó. Hình 7.6. Các đặc tính của bạch cầu. 5.4. Chức năng của các loại bạch cầu 5.4.1. Bạch cầu hạt trung tính 89 Bạch cầu hạt trung tính tạo ra hàng rào bảo vệ đầu tiên chống lại sự xâm nhập của các vi khuẩn sinh mủ. Chúng có khả năng vận động và thực bào rất mạnh. Quá trình thực bào xảy ra như sau: - Đầu tiên tế bào phải lựa chọn những chất hoặc vật để ăn. Có ba cách chọn vật bị thực bào: (1) Nếu bề mặt của vật xù xì, chúng dễ bị thực bào; (2) các mô chết, các vật lạ không có vỏ bọc và tích điện mạnh thường dễ bị thực bào; (3) cơ thể có những phương tiện để nhận biết vật lạ - đó là chức năng của hệ thống miễn dịch. Hệ thống miễn dịch sản xuất ra kháng thể. Các kháng thể này gắn vào màng vi khuẩn làm chúng dễ bị thực bào. Đó là quá trình opsonin hoá. - Sau đó bạch cầu trung tính gắn vào vật lạ rồi phóng chân giả bao vây tạo thành một túi kín chứa vật lạ. Túi này xâm nhập vào khoang bào tương, tách khỏi màng ngoài của tế bào tạo thành túi thực bào trôi tự do trong bào tương. - Các hạt lysosom và các hạt khác trong bào tương sẽ đến tiếp xúc và hoà màng với túi thực bào rồi trút các enzym tiêu hoá vào túi thực bào. Như vậy, túi thực bào trở thành túi tiêu hoá và sự tiêu hoá của vật bị thực bào bắt đầu ngay lập tức. Các hạt của bạch cầu trung tính cũng chứa những tác nhân giết vi khuẩn có khả năng giết hầu hết các vi khuẩn ngay cả khi chúng không bị tiêu hoá bởi các enzym của lysosom. Điều này rất quan trọng vì một số vi khuẩn có vỏ bọc bảo vệ hoặc có các yếu tố khác ngăn cản tác dụng của các enzym tiêu hoá. Các chất này giết khuẩn gồm các tác nhân oxy hoá mạnh như superoxid (O2-), hydrogen peroxid (H2O2), ion hydroxyl, chúng giết vi khuẩn với liều lượng rất nhỏ. Ngoài ra enzym myeloperoxydase của lysosom có tác dụng xúc tác cho phản ứng giữa H2O2 và ion Cl - để tạo ra hypoclorit là chất giết khuẩn rất mạnh. Lysozym của lysosom cũng có tác dụng giết khuẩn vì nó làm tan màng lipid của vi khuẩn. Mặc dù vậy, một số vi khuẩn, chủ yếu là vi khuẩn lao có vỏ bọc chống lại các enzym của lysosom, đồng thời bài tiết những chất chống lại các tác nhân giết khuẩn của bạch cầu trung tính. Các vi khuẩn này thường gây ra các bệnh mạn tính. Bạch cầu trung tính có thể thực bào một số loại vi khuẩn, các tiểu hạt, các tơ fibrin của cục máu đông. Trong quá trình bảo vệ cơ thể, một số bạch cầu hạt bị chết tạo thành mủ ở nơi vi khuẩn xâm nhập. Các bạch cầu hạt bị chết cũng giải phóng những enzym tiêu hoá vào mô liên kết xung quanh gây ra triệu chứng sưng và đau tại chỗ viêm. Sau khi yếu tố xâm nhập và gây chấn thương đã được kiểm soát, nhiều bạch cầu trung tính ở lại tham gia vào quá trình làm lành chỗ tổn thương. 5.4.2. Bạch cầu hạt ưa acid So với bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid ít có khả năng vận động và thực bào. Bình thường, bạch cầu ưa acid không thực bào vi khuẩn. Các hạt lysosom của bạch cầu ưa acid chứa các enzym oxidase, peroxidase và phosphatase. Điều đó chứng tỏ rằng chức năng đầu tiên của bạch cầu ưa acid là khử độc các protein lạ và các chất khác. Bạch cầu ưa acid cũng có khả năng hoá ứng động nhưng yếu tố hấp dẫn chúng là sự có mặt của các kháng thể đặc hiệu với các protein lạ. Phức hợp kháng nguyên - kháng thể hấp dẫn bạch cầu ưa acid di chuyển từ máu vào các mô liên kết. Ở đó chúng thực bào và phá huỷ các phức hợp này. Bạch cầu hạt ưa base và dưỡng bào (mastocyte) cũng giải phóng yếu tố hấp dẫn bạch cầu ưa acid đến vùng mô tổn thương. 90 Bình thường, bạch cầu ưa acid có nhiều ở mô liên kết hơn ở trong máu, đặc biệt là ở phổi, tuyến vú, mạc treo, thành trong của ruột non. Số lượng bạch cầu ưa acid tăng cao trong các phản ứng miễn dịch và tự miễn dịch, trong quá trình phân huỷ protein của cơ thể và trong một số bệnh nhiễm ký sinh trùng. Mặc dù ký sinh trùng có kích thước rất lớn so với bạch cầu hạt ưa acid nhưng bạch cầu hạt ưa acid tấn công được ký sinh trùng và giải phóng ra nhiều chất để giết ký sinh trùng. Ví dụ trong bệnh sán lá máng là bệnh rất phổ biến ở các nước nhiệt đới, ký sinh trùng xâm nhập khắp nơi trong cơ thể. Bạch cầu hạt ưa acid tấn công ấu trùng của sán máng và diệt chúng bằng cách: (1) Giải phóng các enzym thuỷ phân từ các hạt của tế bào; (2) giải phóng ra những dạng hoạt động của oxy có thể giết ký sinh trùng; (3) giải phóng ra một polypeptid giết ấu trùng. 5.4.3. Bạch cầu hạt ưa base Bạch cầu hạt ưa base là loại hiếm nhất trong các loại bạch cầu và thường khư trú bên ngoài mạch máu, trong các mô liên kết lỏng lẻo với số lượng lớn hơn gọi là các dưỡng bào. Chúng ít có khả năng vận động và không chứa các hạt lysosom. Các hạt của bạch cầu ưa base thường chứa heparin và histamin. Cả bạch cầu ưa base và dưỡng bào đều giải phóng heparin vào máu. Heparin là một chất chống đông máu có tác dụng làm tan các cục máu đông rất nhỏ ở các mao mạch. Dưỡng bào và bạch cầu ưa base cũng giải phóng histamin, một lượng nhỏ bradykinin và serotonin. Chính các dưỡng bào trong các mô bị viêm đã giải phóng ra các chất kể trên. Dưỡng bào và bạch cầu ưa base đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong một số phản ứng dị ứng vì kháng thể IgE gây phản ứng dị ứng rất hay gắn vào dưỡng bào và bạch cầu ưa base. Khi có kháng nguyên đặc hiệu phản ứng với kháng thể, kháng nguyên sẽ gắn vào kháng thể làm cho dưỡng bào và bạch cầu ưa base vỡ ra và giải phóng một lượng lớn histamin, bradykinin, serotonin, heparin, chất phản ứng chậm của sốc phản vệ và một số enzym thuỷ phân của lysosom. Những chất này gây ra các phản ứng của mạch và phản ứng mô tại chỗ để gây ra các biểu hiện của dị ứng. 5.4.4. Bạch cầu lympho Dưới kính hiển vi quang học, các bạch cầu lympho trông rất giống nhau, nhưng chúng thực sự khác nhau về sự phát triển, chức năng và đời sống. Có hai loại bạch cầu lympho là lympho T (CD8+, CD4+) và bạch cầu lympho B. Bạch cầu lympho T (CD8+) và (CD4+) Bạch cầu lympho T bắt nguồn từ những tế bào gốc sinh máu vạn năng trong tuỷ xương. Chúng đi vào máu và hoàn thành sự phát triển của chúng trong tuyến ức (một cơ quan bạch huyết trong lồng ngực). Bạch cầu lympho T là loại bạch cầu lympho có nhiều nhất trong máu. Chúng liên tục di chuyển giữa lách, hạch bạch huyết và các mô liên kết. Khi các bạch cầu lympho T đi qua tuyến ức, những receptor bề mặt ký hiệu CD4 và CD8 được cài vào màng tế bào. Bạch cầu lympho T mang receptor CD4 được gọi là CD4+, bạch cầu lympho T mang receptor CD8 được gọi là CD8+. Các recepor bề mặt này cho phép bạch cầu lympho T nhận biết được các kháng nguyên peptid. Đó là những tế bào có thẩm quyền (competent) miễn dịch hoặc các tế bào hoạt hoá. Các bạch cầu lympho T hoạt hoá này đáp ứng với kháng nguyên bằng cách tấn công trực tiếp hoặc bằng cách giải phóng ra các hoá chất gọi là lymphokin. Những lymphokin này hấp dẫn bạch cầu hạt đến vùng xâm nhập và cũng kích thích bạch cầu lympho B và các bạch cầu lympho T khác. Thông qua quá trình phân bào, các bạch cầu lympho 91 T hoạt hoá này cũng tạo ra những dòng (clone) bạch cầu lympho đáp ứng với sự hoạt hoá kháng nguyên. Bạch cầu lympho T cũng đóng vai trò quan trọng trong hoạt động chức năng của bạch cầu lympho B. Chức năng đáp ứng miễn dịch của bạch cầu lympho T được gọi là miễn dịch qua trung gian tế bào. Những người bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) có số lượng bạch cầu lympho T (CD4+) rất giảm. Bạch cầu lympho B: Bạch cầu lympho B phát triển trong tuỷ xương rồi theo máu đến các mô bạch huyết trong lách, hạch amygdal, hạch bạch huyết và thành của ruột non. Chúng ở lại đó một số thời gian trước khi trở lại máu và bạch huyết. Khi bị kích thích bởi một kháng nguyên đặc hiệu, một số bạch cầu lympho B được hoạt hoá để thành nguyên bào lympho. Một số nguyên bào lympho này tiếp tục biệt hoá thành nguyên tương bào (plasmoblast). Các nguyên tương bào phân chia và biệt hoá rất nhanh thành tương bào là những tế bào sản xuất ra kháng thể. Kháng thể được bài tiết vào bạch huyết rồi được đưa vào máu tuần hoàn để phản ứng với kháng nguyên và phá hủy chúng. Các nguyên bào lympho khác phân chia và biệt hoá thành bạch cầu lympho B hoạt hoá. Một số bạch cầu lympho B được đặc hiệu hoá để nhận biết kháng nguyên nếu sau đó kháng nguyên này lại xâm nhập cơ thể một lần nữa. Các bạch cầu lympho B này được gọi là tế bào nhớ. Bạch cầu lympho B có thể sống nhiều năm và thực hiện chức năng miễn dịch dịch thể của cơ thể hay còn gọi là miễn dịch qua trung gian kháng thể. 5.4.5. Bạch cầu mono Bạch cầu mono là một loại tế bào lớn nhất trong các loại bạch cầu. Một số bạch cầu mono có kích thước gấp 3 lần kích thước hồng cầu. Bạch cầu mono được sinh ra trong tuỷ xương và cần khoảng 3 ngày để phát triển trước khi được giải phóng vào máu. Chúng ở lại trong máu tuần hoàn vài ngày rồi di chuyển đến các mô liên kết của các cơ quan khác nhau. Tại đây chúng phát triển thành các đại thực bào của mô như đại thực bào trong gan (tế bào Kupffer), đại thực bào trong phổi (đại thực bào phế nang), đại thực bào của lách và tuỷ xương góp phần bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn và các hoá chất độc hại. Một số các đại thực bào của mô không di chuyển nhiều như các đại thực bào trong các mô liên kết lỏng lẻo, nhưng tất cả các đại thực bào đều có khả năng vận động và thực bào rất mạnh. So với bạch cầu hạt trung tính, đại thực bào có thể thực bào nhiều vi khuẩn hơn và ăn các phần tử có kích thước lớn hơn kể cả bản thân bạch cầu hạt trung tính và một số lượng lớn các mô hoại tử. Do đó chúng có tác dụng dọn sạch các vùng mô tổn thương. Ngoài ra đại thực bào còn đóng vai trò quan trọng trong sự khởi động quá trình sản xuất kháng thể của bạch cầu lympho B. Khi các kháng nguyên xâm nhập vào các mô bạch huyết, các đại thực bào có mặt ở đó sẽ thực bào và tiêu hoá kháng nguyên rồi chuyển các tín hiệu của kháng nguyên cho các bạch cầu lympho B ở bên cạnh để các bạch cầu lympho B này nhận biết được kháng nguyên và sản xuất ra các kháng thể đặc hiệu. 5.5. Quá trình sinh bạch cầu Bạch cầu có nguồn gốc từ các tế bào gốc sinh máu vạn năng (Pluripotential Hemopoietic Stem Cell - PHSC) trong tuỷ xương. Các tế bào gốc sinh máu vạn năng phát triển thành những tế bào tiền thân dòng lympho và các tế bào tiền thân dòng tuỷ. 92 - Các tế bào tiền thân dòng lympho sinh ra các tế bào tiền bạch cầu lympho T và tiền bạch cầu lympho B. Hầu hết bạch cầu lympho rời khỏi tuỷ xương trước khi chín. Bạch cầu lympho T trưởng thành trong tuyến ức, bạch cầu lympho B phát triển và trưởng thành trong các mô bạch huyết ở ruột, lách và tuỷ xương. Sự tạo thành bạch cầu lympho được điều hoà bởi các lymphokin (interleukin). - Các tế bào tiền thân dòng tuỷ gồm: + Đơn vị tạo cụm - bạch cầu hạt, bạch cầu mono (Colony Forming Unit - Granulocyte monocyte: CFU-GM). + Đơn vị tạo cụm bạch cầu ưa acid (Colony Forming Unit – Eosinophil: CFU-Eo). + Đơn vị tạo cụm dưỡng bào (Colony Forming Unit – Mastocyte: CFU - Ma). Những tế bào tiền thân này sẽ tăng sinh và biệt hoá qua các giai đoạn để tạo ra bạch cầu hạt trung tính, bạch cầu hạt ưa acid, dưỡng bào và bạch cầu ưa base, bạch cầu mono... Các bạch cầu hạt và bạch cầu mono phát triển và trưởng thành trong tuỷ xương. Quá trình sinh bạch cầu hạt được kích thích bởi yếu tố gây tăng bạch cầu, một yếu tố đặc hiệu được tìm thấy trong huyết tương khi có giảm bạch cầu. Nhiều chất hóa học khác được giải phóng vào máu khi mô bị tổn thương cũng kích thích qúa trình sinh bạch cầu. Sự sinh bạch cầu hạt, bạch cầu mono, mẫu tiểu cầu cũng được điều hoà bởi các chất hoá học gọi là yếu tố kích thích cụm (Colony Stimulating Factor - CSF), đó là những glycoprotein do nhiều loại tế bào bên trong và bên ngoài tuỷ xương bài tiết. Bảng 7.3. Các yếu tố kích thích cụm (CSF). Tên yếu tố Tế bào đích Cụm được điều hoà Yếu tố kích thích cụm BC mono (M-CSF) Đơn vị tạo cụm BC mono (CFU-M) BC mono Yếu tố kích thích cụm BC hạt (G-CSF) Đơn vị tạo cụm BC hạt (CFU-G) BC hạt trung tính Yếu tố kích thích cụm BC hạt, bạch cầu mono (GM- CSF) Đơn vị tạo cụm BC hạt, BC mono (CFU-GM) BC hạt trung tính và BC mono. Interleukin-3 (IL-3) Đơn vị tạo cụm của nhiều dòng tế bào máu BC trung tính, BC ưa acid, BC mono, mẫu tiểu cầu. Yếu tố kích thích cụm mẫu tiểu cầu (Meg-CSF) Đơn vị tạo cụm mẫu tiểu cầu (CFU-Meg) Mẫu tiểu cầu Erythropoietin Đơn vị tạo cụm hồng cầu (CFU-E) Hồng cầu 5.6. Đời sống của bạch cầu Đời sống của bạch cầu phụ thuộc vào vai trò của chúng trong quá trình bảo vệ cơ thể. Bạch cầu trung tính và những bạch cầu có khả năng vận động và thực bào mạnh thường chỉ sống từ vài phút đến vài ngày vì chúng liên tục bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và bị chết trong quá trình này. Ngược lại, các bạch cầu lympho 93 B và một số bạch cầu lympho T có thể sống và thực hiện chức năng liên tục một cách bình thường trong vài năm trước khi bị phá huỷ. Các bạch cầu già bị phá huỷ ở gan, lách, tuỷ xương và các hạch bạch huyết. 6. TIỂU CẦU 6.1. Cấu trúc và chức năng của tiểu cầu Tiểu cầu là những mảnh tế bào không có nhân, hình đĩa, đường kính khoảng 2 đến 4m, có màng bao bọc. Bên trong tiểu cầu có nhiều ống vi ti tạo thành một khung xương duy trì hình dáng tiểu cầu. Một hệ thống ống nhỏ do màng tiểu cầu luồn vào bên trong tạo thành. Hệ thống này giúp cho sự trao đổi của tiểu cầu với môi trường bên ngoài. Trong bào tương của tiểu cầu có: - Những di tích của mạng nội bào tương và bộ máy Golgi có khả năng tổng hợp nhiều enzym và dự trữ một lượng lớn ion calci. - Ty thể và hệ thống enzym tạo ra ATP, ADP, serotonin. - Hệ thống enzym tổng hợp prostaglandin, đó là thromboxan A2 (một chất gây co mạch) và prostaglandin H2 (một chất gây kết tụ tiểu cầu). - Một protein co (trombosthenin) có vai trò trong sự co cục máu đông. - Yếu tố ổn định fibrin. - Yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu làm tăng sinh và phát triển tế bào nội mạc, tế bào cơ trơn của thành mạch, các nguyên bào xơ để sửa chữa thành mạch. Trên bề mặt của màng tiểu cầu có một lớp glycoprotein. Lớp này ngăn cản tiểu cầu kết dính vào nội mạc bình thường nhưng lại cho phép tiểu cầu dính vào các sợi collagen ở lớp dưới nội mạc bộc lộ ra khi thành mạch bị tổn thương. Màng tiểu cầu chứa phospholipid trong đó có yếu tố III của tiểu cầu có vai trò hoạt hoá quá trình đông máu. Như vậy, tiểu cầu là một cấu trúc rất hoạt động và có vai trò quan trọng trong qúa trình cầm máu. Số lượng tiểu cầu bình thường trong máu ngoại vi dao động trong khoảng 150,0 G/l đến 300,0 G/l. Nam: 263,0  61,0 G/l . Nữ: 274,0  63,0 G/l. Đời sống của tiểu cầu vào khoảng 1 đến 2 tuần. Nếu không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu, tiểu cầu sẽ bị các đại thực bào tiêu hoá và phá huỷ ở gan và lách. 6.2. Quá trình sinh tiểu cầu 94 Tiểu cầu là những mảnh tế bào được tách ra từ một tế bào rất lớn là mẫu tiểu cầu. Một mẫu tiểu cầu có thể sinh ra khoảng 6000 tiểu cầu. Mẫu tiểu cầu có nguồn gốc từ tế bào gốc sinh máu vạn năng trong tuỷ xương. Tế bào gốc phát triển thành tế bào tiền thân của dòng tiểu cầu gọi là đơn vị tạo cụm mẫu tiểu cầu (Colony Forming Unit-Megacaryocyte: CFU-Meg). Các CFU-Meg phát triển thành những cụm mẫu tiểu cầu trưởng thành. Sự phát triển của mẫu tiểu cầu được điều hoà bởi một số interleukin (IL): IL-3, IL-6, IL-11 và hormon thrombopoietin. Hormon này kích thích sự phát triển mẫu tiểu cầu và giải phóng tiểu cầu ra máu ngoại vi. Hầu hết mẫu tiểu cầu ở lại tuỷ xương và giải phóng tiểu cầu vào máu (hình 7.7). Một số mẫu tiểu cầu vào máu rồi đến khư trú ở các cơ quan khác đặc biệt là phổi. Chúng ở lại đó và sản xuất ra tiểu cầu. Lách cũng là một cơ quan dự trữ tiểu cầu. Trong một số trường hợp bị stress như chảy máu, bỏng, sự kích thích giao cảm làm lách giải phóng một số lượng lớn tiểu cầu dự trữ vào máu. 7. CẦM MÁU Cầm máu là những cơ chế hạn chế hoặc ngăn cản sự mất máu khi thành mạch bị tổn thương. Cầm máu có tính chất sinh mạng bởi vì sự chảy máu nếu không được kiểm soát sẽ dẫn đến truỵ tim mạch và chết. Có 4 cơ chế tham gia vào quá trình cầm máu hay người ta còn gọi là 4 giai đoạn: Co mạch tại chỗ, tạo nút tiểu cầu, tạo cục máu đông, co cục máu đông và tan cục máu đông. 7.1. Co mạch tại chỗ Khi thành mạch bị tổn thương, mạch máu lập tức co lại để làm giảm lưu lượng máu và hạn chế sự mất máu. Co mạch là do sự co thắt của cơ trơn trong thành mạch tại chỗ và do các phản xạ giao cảm. Trong các mạch máu nhỏ, co mạch được duy trì nhờ sự giải phóng các chất gây co mạch do các tiểu cầu bắt đầu kết tụ lại ở vị trí tổn thương và giải phóng ra. Một trong những chất đó là serotonin. Co mạch tại chỗ làm hạn chế lượng máu chảy và tạo điều kiện hình thành nút tiểu cầu. 7.2. Tạo nút tiểu cầu Các tế bào tổn thương của thành mạch giải phóng ra ADP. ADP hấp dẫn tiểu cầu đến tiếp xúc với các sợi collagen được bộc lộ ở thành mạch. Các tiểu cầu trở nên hoạt hoá và khử hạt, giải phóng ADP, serotonin và những yếu tố tiểu cầu cần cho sự đông máu. Sự giải phóng ADP của tiểu cầu hấp dẫn thêm các tiểu cầu khác, làm chúng phồng lên và trở nên kết dính (tiểu cầu hoạt hoá). Một số lớn tiểu cầu kết tụ ở chỗ tổn thương tạo thành nút tiểu cầu để bịt miệng vết thương và tạo ra một bộ khung cho cục máu đông hình thành. Các tiểu cầu hoạt hoá cũng giải phóng ra thromboxan A2, một chất gây co Hình 7.7. Quá trình sinh tiểu cầu. 95 mạch rất mạnh và prostaglandin H2, một chất kết tụ tiểu cầu. Khi nút tiểu cầu được tạo ra máu sẽ ngừng chảy đối với những tổn thương nhỏ và tạo điều kiện để hình thành cục máu đông. 7.3. Tạo cục máu đông Đông máu phát triển trong vòng 15 đến 20 giây nếu là tổn thương nặng và trong 1 đến 2 phút nếu là tổn thương nhẹ. Những chất hoá học do thành mạch tổn thương và do tiểu cầu giải phóng ra sẽ cùng với các yếu tố đông máu trong huyết tương khởi động quá trình đông máu. Nếu vết thương không quá rộng, trong vòng 3 đến 6 phút, cục máu đông sẽ bịt kín chỗ tổn thương một cách vững chắc. Đông máu là một quá trình trong đó một số máu từ thể lỏng biến thành thể đặc (cục đông) do sự chuyển fibrinogen, một protein hoà tan của huyết tương thành các sợi fibrin không hoà tan dưới tác dụng của trombin. Các sợi fibrin kết lại với nhau thành một mạng lưới giam giữ các tế bào máu và huyết tương tạo ra cục máu đông. Đông máu là một chuỗi các phản ứng hoá học của các yếu tố đông máu có trong huyết tương, các mô tổn thương và tiểu cầu. 7.3.1. Các yếu tố đông máu Hầu hết các yếu tố đông máu có trong huyết tương dưới dạng tiền chất không hoạt động. Một khi được hoạt hoá nó sẽ đóng vai trò của một enzym xúc tác cho sự hoạt hoá của yếu tố đông máu khác làm cho các phản ứng của đông máu xảy ra theo kiểu dây chuyền cho đến khi mạng lưới fibrin được tạo ra. Theo danh pháp Quốc Tế, các yếu tố đông máu được đặt tên bằng các chữ số La Mã, ngoài những tên gọi thông thường của chúng. 96 Bảng 7.4. Các yếu tố đông máu. Danh pháp Quốc Tế Tên thông thường Nơi khư trú Yếu tố I Yếu tố II Yếu tố III Yếu tố IV Yếu tố V Yếu tố VII Yếu tố VIII Yếu tố IX Yếu tố X Yếu tố XI Yếu tố XII Yếu tố XIII Yếu tố tiểu cầu Fibrinogen Protrombin Tromboplastin của mô Ion calci Proaccelerin Yếu tố không bền Proconvertin Yếu tố bền vững Yếu tố chống hemophilia A Yếu tố Christmas Yếu tố chống hemophilia B Yếu tố Stuart Yếu tố Stuart - Prower Tiền tromboplastin huyết tương Yếu tố chống hemophilia C Yếu tố Hageman Yếu tố tiếp xúc Yếu tố ổn định fibrin Yếu tố III của tiểu cầu Huyết tương Huyết tương Mô Huyết tương Huyết tương Huyết tương Huyết tương Huyết tương Huyết tương Huyết tương Huyết tương Huyết tương Tiểu cầu 7.3.2. Các giai đoạn của quá trình đông máu. Các chuỗi phản ứng hoá học của đông máu được chia thành ba giai đoạn (hình 7.8): 7.3.2.1. Giai đoạn tạo protrombinase (cũng được gọi là tromboplastin hoạt động hoặc yếu tố chuyển protrombin): Giai đoạn này bắt đầu khi máu tiếp xúc với mô tổn thương (con đường ngoại sinh) hoặc được khởi động khi không có tổn thương mô (con đường nội sinh). - Đông máu ngoại sinh: Khi máu tiếp xúc với mô tổn thương, yếu tố III của mô được giải phóng ra sẽ tương tác với yếu tố VII có trong huyết tương và ion calci tạo thành một tác nhân hoạt hoá yếu tố X. Yếu tố X hoạt hoá (Xh) với sự có mặt của ion calci, tương tác với yếu tố V trên các hạt mixen phospholipid của mô tạo ra phức hợp protrombinase. - Đông máu nội sinh: Có thể xảy ra bên trong hoặc bên ngoài cơ thể với bước đầu tiên là sự hoạt hoá của yếu tố XII. Trong cơ thể, sự hoạt hoá của yếu tố XII xảy ra khi tiếp xúc với collagen, fibrin, màng tiểu cầu trong quá trình kết tụ tiểu cầu. Yếu tố XII cũng có thể được hoạt hoá trong một số trạng thái như stress, lo lắng, sợ hãiỞ bên ngoài cơ thể (trong ống nghiệm) yếu tố XII được hoạt hoá khi máu tiếp xúc với bề mặt lạ 97 tích điện âm. Yếu tố XIIh xúc tác cho sự hoạt hoá của yếu tố XI. Với sự có mặt của ion calci, yếu tố XIh sẽ hoạt hoá yếu tố IX. Yếu tố IXh tương tác với yếu tố VIIIh trên bề mặt các hạt mixen phospholipid của tiểu cầu, với sự có mặt của ion calci tạo ra một phức hợp enzym để hoạt hoá yếu tố X. Yếu tố Xh, với sự có mặt của ion calci, tương tác với yếu tố V trên bề mặt các hạt mixen phospholipid tiểu cầu tạo ra phức hợp protrombinase như con đường ngoại sinh. A: Con đường nội sinh B: Con đường ngoại sinh XII XIIh XI XIh Tiểu cầu Ca2+ hoạt hoá IX IXh VIII Ca2+ Trombin VIIIh Trombin X Xh Ca2+ Phospholipid tiểu cầu Vh V Protrombinase XIII Protrombin Trombin Ca2+ XIIIh Fibrinogen Fibrinogen đơn phân Ca2+ Fibrin trùng hợp Hình 7.8. Sơ đồ đông máu. 7.3.2.2. Giai đoạn chuyển protrombin thành trombin Protrombin là một globulin có trong huyết tương và do gan sản xuất. Nó là tiền chất không hoạt động của một enzym tiêu protein rất mạnh là trombin. Với sự có mặt của ion calci, protrombinase sẽ chuyển protrombin thành trombin. Lúc đầu, sự chuyển protrombin xảy ra rất chậm để tạo ra một lượng trombin cần cho máu đông. Sau đó trombin sẽ làm tăng tốc độ của quá trình tạo ra bản thân nó bằng cách hoạt hoá yếu tố Máu tổn thương hoặc tiếp xúc với bề mặt lạ Mô bị tổn thương Tromboplastin VIIh VII Ca2+ 98 V và yếu tố VIII. Yếu tố VIIIh là thành phần của phức hợp enzym hoạt hoá yếu tố X. Yếu tố Vh là thành phần của protrombinase. Như vậy cả hai yếu tố này góp phần làm tăng quá trình chuyển protrombin thành trombin. Trombin cũng hoạt hoá yếu tố XIII để ổn định mạng lưới fibrin. 7.3.2.3. Giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin Fibrinogen là một protein hoà tan trong huyết tương, do gan sản xuất. Trombin chuyển fibrinogen thành sợi fibrin đơn phân. Sau đó các fibrin đơn phân tự trùng hợp hoá tạo thành mạng fibrin không hoà tan. Trombin cũng hoạt hoá yếu tố XIII. Yếu tố XIIIh, với sự có mặt của ion calci làm mạng lưới fibrin trở nên ổn định nhờ các dây nối đồng hoá trị giữa các sợi fibrin. 7.3.3. Mối liên quan giữa đông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh Khi mạch máu bị tổn thương, đông máu được khởi động đồng thời bởi cả hai con đường: Tromboplastin của mô khởi động con đường ngoại sinh trong khi sự tiếp xúc của yếu tố XII và tiểu cầu với các sợi collagen của thành mạch khởi động con đường nội sinh. Mối liên quan giữa hai con đường thể hiện ở tác dụng của trombin làm hoạt hoá các yếu tố trong cơ chế nội sinh. Khi trombin hoạt hoá yếu tố VIII nó cũng tác dụng trực tiếp trên tiểu cầu làm cho tiểu cầu kết tụ với nhau và giải phóng ra các hạt chứa những yếu tố gây đông ở dạng chưa hoạt động. Như vậy sự khởi động của con đường đông máu ngoại sinh cũng gây hoạt hoá con đường nội sinh. Khi máu được lấy vào trong ống nghiệm thì đông máu trong ống nghiệm chỉ thực hiện theo cơ chế nội sinh do yếu tố XII và tiểu cầu được hoạt hoá khi tiếp xúc với thành ống nghiệm. Nếu thành ống nghiệm được tráng silicon, thời gian đông máu sẽ kéo dài tới 1 giờ hoặc hơn nữa. Đông máu trong lòng mạch đôi khi là do một số yếu tố làm hoạt hoá con đường nội sinh. Ví dụ các phản ứng kháng nguyên - kháng thể có thể phát động quá trình đông máu. Một số thuốc khi được đưa vào hệ tuần hoàn cũng gây đông máu. Sự khác nhau quan trọng giữa con đường nội sinh và ngoại sinh là ở chỗ con đường ngoại sinh một khi được phát động có bản chất bùng nổ, tốc độ của phản ứng đông máu chỉ bị giới hạn bởi lượng tromboplastin của mô do các mô tổn thương giải phóng và bởi số lượng của các yếu tố XII, VII, V trong máu. Với những chấn thương nặng của các mô, đông máu xảy ra chỉ trong vòng 15 giây trong khi con đường nội sinh diễn ra với tốc độ chậm hơn rất nhiều, thường là cần thời gian từ 1 đến 6 phút mới gây ra đông máu. 7.4. Co cục máu đông và tan cục máu đông 7.4.1. Co cục máu đông Ít phút sau khi cục đông được hình thành, nó bắt đầu co lại và giải phóng hầu hết các dịch trong cục đông trong vòng 20 đến 60 phút. Dịch đó gọi là huyết thanh. Huyết thanh chính là huyết tương đã bị lấy đi fibrinogen và hầu hết các yếu tố đông máu khác, do đó huyết thanh không đông được. Tiểu cầu rất cần cho sự co cục máu. Nếu cục đông không co lại được chứng tỏ số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm. Vai trò của tiểu cầu như sau: Tiểu cầu làm 99 cho các sợi fibrin gắn chặt vào nhau. Ngoài ra tiểu cầu bị giam trong mạng lưới fibrin tiếp tục giải phóng ra yếu tố ổn định fibrin. Yếu tố này tạo ra nhiều dây nối bắt chéo giữa các sợi fibrin ở cạnh nhau. Bản thân tiểu cầu tham gia trực tiếp vào sự co cục máu bằng cách hoạt hoá trombosthenin. Các protein co này làm co các gai tiểu cầu đang gắn vào fibrin. Tất cả các hiện tượng trên có tác dụng ép mạng lưới fibrin lại làm cho nó nhỏ hơn và huyết thanh bị tiết ra ngoài. Sự co cục máu đông được hoạt hoá bởi trombin và các ion calci. Ion calci do tiểu cầu giải phóng. Sự co cục máu đông kéo các bề mặt vết thương lại làm lòng mạch máu được mở ra nếu trước đó nó bị tắc nghẽn bởi cục đông làm cho sự lưu thông của máu trở lại bình thường, kích thích sự sửa chữa các mô tổn thương và làm tan cục máu đông. 7.4.2. Tan cục máu đông - Vai trò của plasmin Trong huyết tương có một euglobulin gọi là plasminogen. Khi được hoạt hoá nó sẽ trở thành plasmin. Plasmin là enzym tiêu protein giống như trypsin có tác dụng tiêu hoá các sợi fibrin và tiêu hoá cả các chất khác ở chung quanh như fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, yếu tố II và yếu tố XII. Khi plasmin được hình thành bên trong cục máu đông nó có thể làm tan cục đông và cũng phá huỷ nhiều yếu tố đông máu có thể gây chảy máu. 7.4.2.1. Sự hình thành plasmin và sự tan cục máu đông Khi cục đông được hình thành, một lượng lớn plasminogen bị giam giữ trong cục đông cùng với những protein khác của huyết tương. Các mô tổn thương và nội mô mạch máu giải phóng ra một chất hoạt hoá rất mạnh gọi là chất hoạt hoá plasminogen của mô. Khoảng một ngày sau khi máu đông, chất hoạt hoá này có tác dụng chuyển plasminogen thành plasmin và làm tan cục đông. Nhiều mạch máu nhỏ bị tắc nghẽn do các cục đông có thể được khai thông trở lại nhờ cơ chế này. Ngày nay các chất hoạt hoá plasminogen đã được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp gen và được dùng để điều trị huyết khối mạch vành. 7.4.2.2. Chất ức chế plasmin: 2-antiplasmin Plasmin không chỉ tiêu hoá fibrin mà còn tiêu hoá fibrinogen và một số yếu tố đông máu khác. Tuy nhiên, máu cũng chứa một yếu tố khác gọi là 2-antiplasmin, yếu tố này gắn với plasmin và ức chế tác dụng của plasmin. 7.4.2.3. Ý nghĩa của hệ thống plasmin Sự tan cục máu đông cho phép làm sạch những cục máu đông hình thành ở các mô trong một số ngày. Tuy nhiên, đôi khi nó cũng làm cho vết thương của mạch máu đã được bịt bằng cục đông mở miệng trở lại. Một chức năng đặc biệt quan trọng của hệ thống plasmin là lấy đi những cục đông rất nhỏ từ hàng ngàn mao mạch ngoại vi có thể gây tắc mạch nếu như không có cơ chế dọn sạch chúng đi. 7.5. Sự ngăn cản đông máu trong hệ thống mạch máu bình thường - Vai trò của các yếu tố trên bề mặt nội mô và các chất chống đông trong mạch máu 7.5.1. Các yếu tố trên bề mặt nội mô: Các yếu tố ngăn cản đông máu quan trọng nhất là: - Sự trơn nhẵn của nội mô ngăn cản sự hoạt hoá do tiếp xúc của con đường đông máu nội sinh. 100 - Lớp glycocalyx là một chất mucopolysaccarid được hấp phụ vào mặt trong của nội mô, có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu do đó ngăn cản sự hoạt hoá của đông máu. - Trombomodulin là một protein của nội mô có tác dụng chống đông theo cơ chế sau: Phân tử này gắn với trombin làm cho trombin mất tác dụng. Ngoài ra phức hợp trombomodulin - trombin còn có tác dụng hoạt hoá protein C là một protein của huyết tương. Protein C hoạt hoá sẽ làm cho yếu tố Vh và yếu tố VIIIh trở thành không hoạt động. Khi mạch máu bị tổn thương, cả tính trơn nhẵn và lớp glycocalyx, trombomodulin đều bị mất đi. Yếu tố XII và tiểu cầu được hoạt hoá gây ra đông máu nội sinh. Nếu yếu tố XII và tiểu cầu tiếp xúc với các sợi colagen ở lớp dưới nội mô thì sự hoạt hoá đông máu lại càng gia tăng. 7.5.2. Tác dụng chống đông của fibrin và antitrombin III Khi cục đông được hình thành, khoảng 85-90% trombin được hấp phụ vào mạng lưới fibrin. Điều này ngăn cản sự lan truyền của trombin vào máu xung quanh và như thế ngăn cản sự lan rộng của cục đông. Phần trombin không bị hấp phụ sẽ nhanh chóng kết hợp với antitrombin III và trở thành không hoạt động sau 12 đến 20 phút. 7.5.3. Tác dụng chống đông của heparin Heparin là một chất chống đông mạnh, tuy nhiên nồng độ của nó trong máu bình thường rất thấp nên chỉ trong một số điều kiện bệnh lý nó mới có tác dụng chống đông. Heparin cũng được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng để ngăn cản đông máu trong lòng mạch. Phân tử heparin là một polysaccarid kết hợp tích điện âm rất mạnh. Bản thân heparin không có tác dụng chống đông nhưng khi kết hợp với antitrombin III nó làm tăng tác dụng chống đông của phân tử này lên hàng trăm thậm chí hàng ngàn lần. Vì vậy với sự có mặt của một lượng lớn heparin, sự bất hoạt của trombin xảy ra ngay lập tức. Phức hợp heparin - antitrombin III cũng làm cho một số yếu tố đông máu khác như yếu tố XII, XI, IX và X trở thành không hoạt động. Heparin do nhiều loại tế bào của cơ thể sản xuất đặc biệt là các dưỡng bào khư trú trong các mô liên kết ở chung quanh mao mạch trên toàn cơ thể. Các tế bào này liên tục bài tiết một lượng nhỏ heparin và heparin sẽ khuếch tán vào hệ tuần hoàn.Các dưỡng bào tập trung rất nhiều trong các mô ở xung quanh các mao mạch ở phổi và ở một số mao mạch của gan. Mao mạch ở các vùng này luôn phải nhận rất nhiều cục đông được hình thành trong máu tĩnh mạch chảy rất chậm, vì vậy chúng cần một lượng lớn heparin để ngăn cản sự phát triển của các cục đông này. 7.5.4. Tác dụng chống đông của 2 - macroglobulin 2 – macroglobulin là một phân tử globulin lớn có trọng lượng phân tử là 360.000. Nó giống phức hợp heparin - antitrombin III ở chỗ có thể kết hợp với các yếu tố gây đông và làm bất hoạt các yếu tố này. Tuy nhiên, hoạt tính chống đông của 2 - macroglobulin không tăng lên khi có mặt heparin. 101 2 - macroglobulin tác dụng như một tác nhân gắn với một số yếu tố đông máu và ngăn cản tác dụng tiêu protein của các yếu tố này cho đến khi chúng bị phá huỷ bởi những con đường khác chứ không phải bởi bản thân 2 - macroglobulin. 7.6. Những chất chống đông sử dụng trong lâm sàng 7.6.1. Chống đông trong cơ thể Hai chất thường hay được sử dụng để chống huyết khối hoặc đông máu trong lòng mạch là heparin và coumarin. - Heparin chiết xuất từ các mô động vật hoặc từ một số cơ quan. Ngày nay người ta đã tổng hợp được heparin. Tiêm heparin với liều 0,5 - 1 mg/kg trọng lượng cơ thể có thể kéo dài thời gian đông máu tới trên 30 phút. Heparin có tác dụng tức thời nên nhanh chóng ngăn cản sự phát triển của huyết khối. Tác dụng của heparin kéo dài trong 3 - 4 giờ rồi bị phá huỷ bởi enzym heparinase có trong máu. Điều trị cho bệnh nhân quá nhiều heparin có thể dẫn đến chảy máu nặng. Trong trường hợp này phải dùng protamin là một antiheparin để khôi phục lại cơ chế đông máu. - Coumarin: Khi điều trị cho bệnh nhân bằng coumarin, nồng độ của các yếu tố II, VII, IX, X trong huyết tương bệnh nhân bắt đầu giảm vì coumarin ức chế gan tổng hợp các yếu tố đông máu trên. Cơ chế như sau: Coumarin tác dụng cạnh tranh với vitamin K những vị trí hoạt động trong các phản ứng enzym để dẫn đến sự tạo thành bốn yếu tố trên. 12 giờ sau khi cho coumarin, hoạt tính đông máu giảm xuống còn 50% và sau 24 giờ chỉ còn bằng 20% so với bình thường. Như vậy, coumarin không có tác dụng chống đông ngay tức thời vì còn phải đợi cho các yếu tố đông máu có sẵn trong huyết tương bị tiêu thụ hết. Ba ngày sau khi chấm dứt điều trị bằng coumarin thời gian đông máu mới trở lại bình thường. 7.6.2. Chống đông trong ống nghiệm: Khi lấy máu ra khỏi cơ thể người ta có thể chống đông bằng những cách sau: - Ống nghiệm hoặc lọ chứa máu được tráng silicon. Silicon sẽ ngăn cản sự hoạt hoá do tiếp xúc của yếu tố XII và tiểu cầu, do đó ức chế đông máu nội sinh. - Heparin là chất chống đông máu cả ở bên trong và bên ngoài cơ thể. Người ta thường dùng heparin trong phẫu thuật trong đó máu phải đi qua máy tim phổi nhân tạo hoặc thận nhân tạo rồi lại trở về cơ thể. - Các chất làm giảm nồng độ ion calci như kali oxalat hoặc amoni oxalat khi trộn với máu sẽ tạo ra calci oxalat. Máu bị mất ion calci nên không đông được. Natri citrat hoặc amoni citrat khi trộn với máu sẽ tạo ra calci citrat và làm mất ion calci của máu. Các hợp chất citrat thường được sử dụng rộng rãi hơn vì chúng không độc như oxalat. Người ta cũng có thể tiêm một lượng citrat vào tĩnh mạch. Sau khi vào máu citrat được chuyển đến gan và được chuyển hoá thành glucose hoặc được chuyển hoá trực tiếp thành năng lượng vì thế người ta dùng natri citrat làm chất chống đông trong các túi máu lưu trữ. 7.7. Những rối loạn cầm máu ở lâm sàng 7.7.1. Giảm phức hệ protrombin (II, VII, IX, X) do thiếu hụt vitamin K 102 Hầu như các yếu tố đông máu đều được tạo ra ở gan. Vì vậy các bệnh ở gan như xơ gan, viêm gan, teo gan vàng da cấp tính sẽ làm giảm hệ thống đông máu đến mức bệnh nhân có thể bị chảy máu. Một nguyên nhân nữa gây giảm các yếu tố đông máu là sự thiếu hụt vitamin K. Vitamin K rất cần cho sự tạo thành 4 yếu tố đông máu quan trọng là yếu tố II, VII, IX, X. Vitamin K liên tục được các vi khuẩn đường ruột tổng hợp nên rất hiếm khi xảy ra thiếu vitamin K cho dù không có sinh tố này trong thức ăn. Tuy nhiên thiếu hụt vitamin K lại xảy ra khi quá trình hấp thu mỡ ở ruột non bị giảm vì vitamin K hoà tan trong mỡ và thường được hấp thu vào máu cùng với mỡ. Một trong những nguyên nhân thiếu vitamin K là gan không bài tiết mật vào ống tiêu hoá (do tắc ống dẫn mật, các bệnh của gan). Thiếu mật, sự tiêu hoá và hấp thu của mỡ bị giảm và kéo theo sự giảm hấp thu vitamin K. Như vậy bệnh của gan gây giảm sản xuất phức hệ protrombin vì cả hai nguyên nhân: Giảm hấp thu vitamin K và tế bào gan bị tổn thương. Trước khi mổ cho bệnh nhân bị bệnh gan hoặc tắc đường dẫn mật từ 4 đến 8 giờ người ta tiêm cho bệnh nhân vitamin K để giúp cho sự tổng hợp các yếu tố đông máu và hạn chế sự chảy máu trong lúc mổ. Cần chú ý thêm là lúc mới sinh, trẻ không có dự trữ vitamin K vì vitamin K thường do các vi khuẩn đường ruột sản xuất mà trẻ lại sinh ra với một ống tiêu hoá vô trùng. Vì thế giảm protrombin trong máu có thể phát triển ở trẻ sơ sinh gây chảy máu. 7.7.2. Hemophilia Là bệnh ưa chảy máu do thiếu yếu tố VIII (hemophilia A), hoặc thiếu yếu tố IX (hemophilia B). Hemophilia là bệnh di truyền có liên quan giới tính. Bệnh chỉ gặp ở nam giới, nữ giới mang gen bệnh nhưng không bị bệnh. Vào khoảng 85% hemophilia thuộc typA. Hemophilia C do thiếu yếu tố XI là bệnh ưa chảy máu không liên quan giới tính. Bệnh này hiếm gặp. Những bệnh nhân hemophilia thường bị chảy máu dưới da tự phát hoặc do chấn thương, chảy máu ở miệng, môi, lưỡi và ở các khớp. Chảy máu có thể kéo dài hàng tuần sau khi nhổ một cái răng. Cách điều trị hữu hiệu duy nhất là tiêm yếu tố VIII tinh khiết. 7.7.3. Giảm tiểu cầu Giảm tiểu cầu trong máu thường gây chảy máu. Sự khác nhau giữa chảy máu do giảm tiểu cầu và chảy máu do hemophilia là trong hemophilia máu chảy từ các mạch máu lớn còn trong giảm tiểu cầu máu chảy từ nhiều tĩnh mạch nhỏ và mao mạch nên xuất hiện nhiều nốt chảy máu trên toàn cơ thể. Chảy máu xảy ra khi số lượng tiểu cầu giảm dưới 50 G/l máu. Khi tiểu cầu chỉ còn 10 G/l máu thì bệnh nhân sẽ chết vì chảy máu nặng. Người ta có thể nghĩ đến giảm tiểu cầu mà không cần đếm số lượng tiểu cầu bằng cách quan sát sự co cục máu đông vì sự co cục máu đông phụ thuộc vào số lượng tiểu cầu bị giam giữ trong mạng lưới fibrin của cục máu đông. 7.7.4. Huyết khối Trombus và emboli: Một cục đông bất thường phát triển trong mạch máu gọi là trombus (huyết khối). Khi dòng máu bứt cục đông ra khỏi thành mạch, cục đông trôi tự do trong máu gọi là emboli. Emboli chỉ dừng lại khi nó trôi đến những chỗ hẹp của hệ tuần hoàn. Các emboli bắt nguồn từ các động mạch lớn hoặc ở tim trái thường làm tắc động mạch nhỏ hơn hoặc các tiểu động mạch của não, thận Emboli bắt nguồn 103 trong hệ tĩnh mạch và tim phải chảy vào các mạch máu của phổi gây tắc động mạch phổi. Nguyên nhân của huyết khối: - Bề mặt lớp tế bào nội mô của mạch máu trở nên xù xì do xơ vữa động mạch, nhiễm trùng, chấn thương làm khởi động quá trình đông máu. - Máu thường bị đông khi máu chảy rất chậm trong các mạch máu do một lượng nhỏ trombin và một số yếu tố đông máu ở dạng chưa hoạt động luôn được tạo ra và khi nồng độ của các yếu tố này tăng lên, quá trình đông máu được khởi động. Để điều trị huyết khối, hiện nay người ta dùng ống thông (catheter) để đưa các chất hoạt hoá plasminogen của mô vào vùng có huyết khối và đạt được kết qủa khả quan. 104 7.7.5. Đông máu rải rác trong huyết quản Đông máu rải rác trong huyết quản là do sự có mặt của các mô chết hoặc mô bị tổn thương trong cơ thể. Các mô này giải phóng tromboplastin của mô vào máu. Các cục đông thường nhỏ nhưng rất nhiều. Chúng làm tắc một phần lớn các mạch máu nhỏ ngoại vi. Đông máu rải rác cũng thường gặp trong sốc nhiễm khuẩn, khi đó hoặc vi khuẩn, hoặc các độc tố của vi khuẩn, nhất là nội độc tố (endotoxin) sẽ hoạt hoá quá trình đông máu. Các mạch máu bị tắc nghẽn sẽ làm giảm sự cung cấp oxy và các chất dinh dưỡng cho các mô làm cho bệnh cảnh sốc càng thêm trầm trọng. Do đó tỷ lệ tử vong của sốc nhiễm khuẩn là trên 85%. Một đặc trưng của đông máu rải rác trong huyết quản là bệnh thường bắt đầu bằng triệu chứng chảy máu do trong quá trình đông máu, quá nhiều yếu tố đông máu bị tiêu thụ, số còn lại không đủ để duy trì sự cầm máu. Câu hỏi tự lượng giá 1. Nêu các chức năng chung của máu. 2. Trình bày về cấu tạo của hemoglobin. 3. Trình bày về chức năng của hồng cầu. 4. Trình bày về điều hoà sản sinh hồng cầu. 5. Trình bày vai trò của vitamin B12 và acid folic trong qúa trình sản sinh hồng cầu. 6. Trình bày vai trò của sắt trong quá trình sản sinh hồng cầu. 7. Trình bày về các kháng nguyên và kháng thể của hệ thống nhóm máu ABO. 8. Trình bày về các ứng dụng lâm sàng của hệ thống nhóm máu ABO. 9. Trình bày về các kháng nguyên và kháng thể của hệ thống nhóm máu Rh. 10. Trình bày về tai biến do không phù hợp nhóm máu Rh trong truyền máu và trong sản khoa. Cách phòng ngừa. 11. Trình bày công thức bạch cầu phổ thông và ý nghĩa. 12. Trình bày về số lượng bình thường của bạch cầu, những thay đổi sinh lý và bệnh lý của bạch cầu. 13. Trình bày về đặc tính xuyên mạch, chuyển động kiểu amip và hoá ứng động của bạch cầu. 14. Trình bày về hoạt động thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính. 15. Trình bày về chức năng diệt ký sinh trùng và chức năng chống dị ứng của bạch cầu đa nhân ưa acid. 16. Trình bày chức năng của bạch cầu mono. 17. Trình bày về chức năng của bạch cầu lympho. 18. Trình bày chức năng của tiểu cầu. 19. Trình bày cơ chế, ý nghĩa của giai đoạn thành mạch trong quá trình cầm máu. 105 20. Trình bày cơ chế, ý nghĩa của giai đoạn tạo nút tiểu cầu trong quá trình cầm máu. 21. Kể tên các yếu tố đông máu. 22. Trình bày tóm tắt các giai đoạn của quá trình đông máu (có thể trình bày bằng sơ đồ). 23. Trình bày sự hình thành phức hệ protrombinase theo cơ chế ngoại sinh. 24. Trình bày cơ chế, ý nghĩa sự hình thành phức hệ protrombinase theo cơ chế nội sinh. 25. Trình bày về mối liên quan giữa đông máu nội sinh và đông máu ngoại sinh. 26. Trình bày cơ chế, ý nghĩa của hiện tượng co cục máu đông. 27. Trình bày cơ chế, ý nghĩa của giai đoạn tan cục máu đông. 28. Trình bày về vai trò chống đông của heparin và 2 - macroglobulin có sẵn trong máu. 29. Giải thích tại sao trong trường hợp bình thường máu là một chất lỏng lưu thông trong mạch máu (không bị đông). 30. Trình bày cơ chế chống đông của heparin và coumarin trong lâm sàng. 31. So sánh tác dụng của chống đông và ứng dụng lâm sàng của heparin và coumarin.