Tài liệu Sinh lý nội tiết

n trong bụng mẹ do thai nhận được hormon của mẹ nên thai vẫn có thể phát triển bình thường. Sau khi sinh vài tuần cho đến vài năm đầu nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời đứa trẻ kém phát triển về thể chất và trí tuệ. Nếu được điều trị, đứa trẻ có thể phát triển về thể chất bình thường nhưng trí tuệ vẫn chậm do chậm phát triển, chậm phân nhánh, chậm myelin hoá các nơron của hệ thần kinh trung ương (ngoại trừ được điều trị rất sớm ngay vài tuần sau khi sinh). Ở những đứa trẻ này, sự phát triển của khung xương bị ức chế mạnh hơn so với mô mềm do đó tạo ra sự mất cân đối về hình thể. Bệnh nhân thường có hình dạng thấp lùn nhưng béo, đôi khi lưỡi to đến mức khó nuốt, khó thở. 4.7.4. Bệnh bướu cổ do thiếu iod Nguyên nhân chủ yếu là do thiếu iod trong thức ăn hoặc nước uống. Lượng iod cung cấp hàng ngày không đủ để tổng hợp hormon tuyến giáp nhưng quá trình tổng hợp thyroglobulin vẫn bình thường. Lượng hormon được bài tiết không đủ để ức chế bài tiết TSH làm cho tuyến giáp nở to và lượng thyroglobulin được sản xuẩt ra quá nhiều. Tuyến giáp có thể nặng tới 300 - 500 gam. Thời kỳ đầu của bệnh, chức năng tuyến giáp vẫn bình thường nhưng nếu bệnh kéo dài không được điều trị sẽ dẫn tới suy giáp. Phòng ngừa và điều trị bằng cách cho uống, ăn muối iod, cho tiêm dầu iod. 257 4.8. Hormon calcitonin 4.8.1. Nguồn gốc, bản chất hoá học Calcitonin do các tế bào cạnh nang của tuyến giáp bài tiết hoặc còn được gọi là tế bào C. Đây là những tế bào nằm ở mô kẽ xen giữa các nang giáp, những tế bào này chỉ chiếm 0,1% tuyến giáp. Calcitonin là một polypeptid có 32 acid amin với trọng lượng phân tử là 3.400. 4.8.2. Tác dụng của calcitonin - Tác dụng nhanh của calcitonin là làm giảm hoạt động của các tế bào huỷ xương do đó chuyển dịch sự cân bằng theo hướng lắng đọng các muối calci ở xương. Tác dụng này đặc biệt quan trọng ở những động vật còn non và trẻ em vì ở lứa tuổi này quá trình thay đổi trong xương ( giữa lắng đọng và tiêu huỷ) thường xảy ra nhanh chóng. - Tác dụng thứ phát và kéo dài hơn đó là tác dụng làm giảm hình thành các tế bào huỷ xương mới. - Calcitonin cũng có tác dụng điều hoà tái hấp thu ion calci ở ống thận và hấp thu ion calci ở ruột, tác dụng này yếu và ngược với tác dụng của parathormon. Vì những tác dụng đã trình bày ở trên, calcitonin có tác dụng làm giảm nồng độ ion calci huyết tương nhưng tác dụng này rất yếu ở người trưởng thành vì hai lý do: + Tác dụng giảm nồng độ ion calci huyết tương của calcitonin đã kích thích mạnh tuyến cận giáp bài tiết parathormon. + Ở người trưởng thành tốc độ đổi mới xương hàng ngày thường rất chậm. 4.8.3. Điều hoà bài tiết calcitonin Sự bài tiết calcitonin được điều hoà bởi nồng độ ion calci trong huyết tương. Khi nồng độ ion calci tăng khoảng 10% thì ngay tức khắc calcitonin được bài tiết tăng gấp 2 - 3 lần. Tuy nhiên cơ chế này thường yếu và xảy ra trong một thời gian ngắn. 5. TUYẾN THƯỢNG THẬN 5.1. Đặc điểm cấu tạo Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm ở phía trên hai thận. Mỗi tuyến nặng khoảng 4 gam (hình 13.13). Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần riêng biệt là phần vỏ thượng thận và phần tuỷ thượng thận. Tuỷ thượng thận nằm ở phần trung tâm của tuyến và chiếm khoảng 20% trọng lượng tuyến. Có thể coi hai tuỷ thượng thận như hai hạch giao cảm lớn trong đó các nơron mất sợi trục và trở thành tế bào bài tiết. Chức năng của tuỷ thượng thận liên quan với hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, các hormon của chúng được bài tiết nhiều khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích. Những hormon này gây ra tác dụng giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm. Phần vỏ thượng thận được cấu tạo bởi ba lớp riêng biệt đó là lớp cầu, lớp bó và lớp lưới (hình 13.14): Lớp cầu là lớp tế bào rất mỏng nằm ở vùng ngoài cùng. Lớp này tiết các hormon vỏ chuyển hoá muối nước mà đại diện là aldosteron. Lớp thứ hai là lớp bó nằm ở giữa và lớp lưới nằm ở sát phía trong cùng. Cả hai lớp này bài tiết cortisol và các hormon khác thuộc nhóm hormon vỏ chuyển hoá đường và hormon sinh dục (androgen). 258 Tuyến thượng thận tuy nhỏ như vậy nhưng lại là tuyến sinh mạng. Trên động vật thực nghiệm nếu nạo bỏ hai tuỷ thượng thận, con vật sẽ rối loạn huyết áp một thời gian rồi trở lại bình thường nhưng nếu loại bỏ hai vỏ thượng thận con vật sẽ chết trong tình trạng rối loạn điện giải và stress. Hình 13.13. Vị trí và sự cung cấp máu của hai tuyến thượng thận 5.2. Vỏ thượng thận 5.2.1. Bản chất hoá học và phân loại hormon vỏ thượng thận Các hormon vỏ thượng thận đều là hợp chất steroid. Chúng đều có một nhân chung là nhân sterol hay cyclopentanoperhydrophenanthren. Nhân này gồm ba vòng sáu cạnh và một vòng năm cạnh. Hormon vỏ thượng thận được chia làm hai nhóm: - Nhóm 19 carbon có nhân cơ bản là androstan. Các hormon sinh dục có nguồn gốc từ vỏ thượng thận thuộc nhóm này. - Nhóm 21 carbon có nhân cơ bản là pregnan bao gồm các hormon vỏ chuyển hoá đường và chuyển hoá muối nước. Hơn 30 loại hormon được tách chiết từ tuyến vỏ thượng thận. Tất cả các hormon này đều được tổng hợp từ những mẩu acetat theo con đường cholesterol, qua chặng trung gian là pregnenolon và progesteron và từ đó được hydrat hoá ở vị trí C11, C17, C21 để tạo thành các hormon. Dựa vào cấu tạo và tác dụng chính, các hormon vỏ thượng thận được phân chia thành ba nhóm trong đó hai nhóm đóng vai trò quan trọng là nhóm hormon vỏ chuyển hoá đường mà quan trọng nhất là cortisol và nhóm hormon vỏ chuyển hoá muối nước đại diện là aldosteron. - Nhóm hormon vỏ chuyển hoá đường gồm: + Cortisol: Tác dụng rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính. + Corticosterol: Tác dụng yếu hơn cortisol, chiếm 4% tổng hoạt tính. + Cortison: Là hormon tổng hợp, tác dụng cũng mạnh gần như cortisol. + Prednisolon: Là hormon tổng hợp, tác dụng mạnh gấp bốn lần cortisol. 259 + Dexamethason: Là hormon tổng hợp, tác dụng mạnh gấp 30 lần cortisol. - Nhóm hormon vỏ chuyển hoá muối nước gồm: + Aldosteron: Tác dụng rất mạnh, chiếm 90% tổng hoạt tính của nhóm. + Desoxycorticosteron: Hoạt tính yếu và lượng bài tiết rất ít. + Corticosteron: Có tác dụng chuyển hoá muối nước yếu. + Cortisol: Được bài tiết một lượng lớn nhưng tác dụng lên chuyển hoá muối nước rất yếu. + Cortison: Là hormon tổng hợp, tác dụng lên chuyển hoá muối nước yếu. - Nhóm hormon sinh dục: Androgen. Hình 13.14. Cấu tạo tuyến thượng thận 5.2.2. Vận chuyển và thoái hoá hormon vỏ thượng thận Trong máu cortisol gắn chủ yếu với globulin, phức hợp này thường được gọi là transcortin. Chỉ một lượng nhỏ gắn với albumin. 94% lượng cortisol trong máu nằm dưới dạng kết hợp, chỉ 6% ở dạng tự do. Khác với cortisol, androgen chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương và khoảng 50% ở dạng tự do. Ở mô đích cortisol tác dụng và bị phá huỷ trong vòng 1-2 giờ còn aldosteron thì trong khoảng 30 phút. Nồng độ aldosteron trong máu bình thường khoảng 6 ng/dl, mức bài tiết trong 24 giờ là 150 - 250 g. Nồng độ cortisol khoảng 12 g/dl và mức bài tiết trung bình là 260 15 - 20 mg/ngày. Trên người Việt Nam trưởng thành nồng độ cortisol khoảng 150 - 600 nmol/l. 5.2.3. Tác dụng và điều hoà bài tiết cortisol 5.2.3.1. Tác dụng lên chuyển hoá glucid - Tăng tạo đường mới ở gan (tạo glucose từ nguồn nguyên liệu là protein và các chất khác). Mức tăng tạo đường mới dưới tác dụng của cortisol có thể tăng từ 6-10 lần. Tác dụng này là kết quả của hai tác dụng do cortisol gây ra: + Cortisol làm tăng tất cả các enzym tham gia trong quá trình chuyển hoá acid amin thành glucose ở gan. + Cortisol làm tăng huy động acid amin từ các mô ngoài gan mà chủ yếu từ cơ vào huyết tương rồi vào gan, do vậy thúc đẩy quá trình tạo glucose ở gan. Kết quả là làm tăng dự trữ glucose ở gan. - Giảm tiêu thụ glucose ở tế bào: Cortisol làm giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose của tế bào khắp mọi nơi trong cơ thể. Cơ chế của hiện tượng này cho đến nay vẫn chưa rõ. Do một mặt làm tăng tạo đường mới, một mặt là giảm tiêu thụ glucose ở tế bào nên cortisol có tác dụng làm tăng đường huyết và có thể gây ra đái tháo đường. 5.2.3.2. Tác dụng lên chuyển hoá protein - Giảm protein của tế bào: Một trong những tác dụng chính của cortisol lên hệ thống chuyển hoá của cơ thể đó là giảm dự trữ protein của tất cả các tế bào trong cơ thể trừ tế bào gan. Tác dụng này là do cortisol một mặt làm tăng thoái hoá protein ở tế bào, mặt khác làm giảm sinh tổng hợp protein. - Tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan đồng thời làm tăng hàm lượng enzym tham gia vào quá trình sinh tổng hợp protein ở gan do đó cortisol làm tăng sử dụng acid amin ở tế bào gan cho quá trình sinh tổng hợp protein và tạo đường mới. - Tăng nồng độ acid amin huyết tương đồng thời làm giảm vận chuyển acid amin vào tế bào trừ gan. 5.2.3.3. Tác dụng lên chuyển hoá lipid - Tăng thoái hoá lipid ở các mô mỡ do đó làm tăng nồng độ acid béo tự do trong huyết tương. - Tăng oxy hoá acid béo tự do ở tế bào để tạo năng lượng. Mặc dù tác dụng của cortisol là làm tăng thoái hóa lipid nhưng khi cortisol được bài tiết quá nhiều thì lại có tác dụng làm tăng lắng đọng mỡ và rối loạn phân bố mỡ trong cơ thể. Trong những trường hợp này mỡ thường ứ đọng ở mặt, vùng ngực, bụng. Cơ chế cho đến nay vẫn chưa rõ, người ta cho rằng có lẽ do cortisol một mặt làm tăng sự ngon miệng mặt khác tăng bài tiết insulin. 5.2.3.4. Tác dụng chống stress Trong tình trạng stress, ngay lập tức nồng độ ACTH tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên nhờ đó mà có thể chống lại được các stress và đây là tác dụng có tính sinh mạng. 261 Những loại stress có tác dụng làm tăng nồng độ cortisol thường gặp là chấn thương, nhiễm khuẩn cấp, quá nóng hoặc quá lạnh, phẫu thuật, tiêm các chất gây hoại tử dưới da, hầu hết các bệnh gây suy nhược (debilitating), sự căng thẳng thần kinh quá mức. Cơ chế chống stress của cortisol vẫn chưa rõ. Người ta cho rằng có lẽ cortisol huy động nhanh chóng nguồn acid amin và mỡ dự trữ để cung cấp năng lượng và nguyên liệu cho việc tổng hợp các chất khác bao gồm glucose là chất rất cần cho mọi tế bào hoặc một số hợp chất như purin, pyrimidin, creatin phosphat là những chất rất cần cho sự duy trì đời sống tế bào và sinh sản các tế bào mới. Một giả thuyết khác lại cho rằng cortisol làm tăng vận chuyển nhanh dịch vào hệ thống mạch nên giúp cơ thể chống lại tình trạng shock. 5.2.3.5. Tác dụng chống viêm Cortisol có tác dụng làm giảm tất cả các giai đoạn của quá trình viêm do đó có tác dụng chống viêm mạnh và trên lâm sàng tác dụng này được ứng dụng nhiều. Tác dụng chống viêm của cortisol được giải thích bằng hai cơ chế sau: - Cortisol làm vững bền màng lysosom do đó lysosom khó phồng căng và khó vỡ. Hầu hết các enzym phân giải protein được giải phóng ra từ mô viêm và làm tăng phản ứng viêm đều được dự trữ trong các lysosom. Một khi lysosom khó vỡ thì những sản phẩm trên sẽ không được bài tiết. - Cortisol ức chế enzym phospholipase A2 là enzym tham gia trong quá trình tổng hợp prostaglandin, leukotrien do vậy làm giảm phản ứng viêm bởi chính hai hợp chất này gây ra giãn mạch, tăng nhiệt độ, tăng tính thấm của mao mạch. 5.2.3.6. Tác dụng chống dị ứng Khi có dị nguyên xâm nhập vào cơ thể (các dị nguyên này là các kháng nguyên có khả năng phản ứng đặc hiệu với một loại kháng thể là IgE), phản ứng kết hợp giữa dị nguyên và kháng thể xảy ra và kéo theo một chuỗi các phản ứng dị ứng. Một đặc tính đặc biệt của IgE là có khả năng gắn mạnh với dưỡng bào (mastocytes) và bạch cầu ưa toan. Khi dị nguyên phản ứng với kháng thể IgE, phức hợp này sẽ gắn vào bề mặt của dưỡng bào hoặc bạch cầu ưa kiềm và ngay lập tức làm thay đổi tính thấm của màng tế bào dưỡng bào và bạch cầu ưa kiềm làm cho tế bào này vỡ và giải phóng các chất có tác dụng giãn mạch, tăng tính thấm của mao mạch như histamin. Cortisol không làm ảnh hưởng đến phản ứng kết hợp giữa dị nguyên và kháng thể nhưng có tác dụng ức chế giải phóng histamin và do vậy làm giảm hiện tượng dị ứng. Trên lâm sàng, cortisol thường được dùng cho các trường hợp bị dị ứng do choáng phản vệ. 5.2.3.7. Tác dụng lên tế bào máu và hệ thống miễn dịch - Làm giảm bạch cầu ưa toan và bạch cầu lympho. - Làm giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể như giảm kích thước hạch, tuyến ức. - Làm giảm sản xuất lympho T và kháng thể do vậy nếu dùng cortisol kéo dài sẽ gây nhiễm khuẩn, ngược lại dùng cortisol sẽ làm giảm hiện tượng loại bỏ mảnh ghép trong trường hợp ghép tim, thận và các mô khác. - Làm tăng sản sinh hồng cầu. 262 5.2.3.8. Các tác dụng khác - Tăng bài tiết HCl của dịch vị do vậy dùng cortisol kéo dài có thể gây viêm loét dạ dày. - Nồng độ cortisol tăng có thể làm tăng áp lực nhãn cầu. - Khi nồng độ cortisol tăng nó sẽ ức chế hình thành xương bằng cách giảm quá trình tăng sinh tế bào, giảm sinh tổng hợp RNA, protein, collagen của xương. 5.2.4. Tác dụng và điều hoà bài tiết aldosteron 5.2.4.1. Tác dụng Thiếu toàn bộ hormon vỏ thượng thận sẽ dẫn tới chết trong vòng vài ngày đến vài tuần trừ phi người đó được tiếp muối liên tục hoặc tiêm hormon vỏ chuyển hoá muối nước. Đây là tác dụng có tính sinh mạng của aldosteron. - Tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali ở tế bào ống thận. Aldosteron khi đến tế bào ống thận đặc biệt là tế bào ống lượn xa và ống góp sẽ hoạt hoá hệ gen ở nhân tế bào và làm tăng tổng hợp các enzym và các protein vận tải. Một trong những enzym tăng một cách đặc biệt đó là Na+ , K+ - ATPase. Enzym này là thành phần chủ yếu của bơm Na+ - K+ ở màng đáy- bên của tế bào ống thận do đó làm tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali. Chính vì cơ chế tác dụng như đã trình bày ở trên nên aldosteron không gây ra tác dụng ngay tức khắc mà thường phải sau 30 phút các ARN thông tin mới được tổng hợp và sau 45 phút mức vận chuyển ion natri mới tăng và phải sau nhiều giờ mới đạt hiệu quả tối đa. - Tác dụng lên thể tích dịch ngoại bào và huyết áp động mạch. Nếu nồng độ aldosteron tăng cao có thể làm tăng thể tích dịch ngoại bào từ 5-15% và tăng huyết áp động mạch từ 15-25 mmHg. Ngược lại khi nồng độ aldosteron giảm xuống bằng không, một lượng lớn ion natri sẽ bị mất qua đường nước tiểu, không chỉ thế mà cả thể tích dịch ngoại bào cũng giảm. Mặt khác khi thiếu aldosteron, nồng độ ion kali trong dịch ngoại bào sẽ tăng cao. Khi kali tăng từ 60-100% trên mức bình thường thì sẽ gây ngộ độc tim, cơ tim không co được do đó không bơm được máu. - Tác dụng của aldosteron đối với tế bào ống tuyến mồ hôi và ống tuyến nước bọt. Trên tế bào ống tuyến mồ hôi và ống tuyến nước bọt, aldosteron cũng làm tăng tái hấp thu ion natri và tăng bài xuất ion kali. Tác dụng này đặc biệt quan trọng khi cơ thể làm việc trong môi trường nóng. Nhờ có aldosteron mà việc mất muối qua con đường bay mồ hôi sẽ giảm bớt. 5.2.4.2. Điều hoà bài tiết Ba yếu tố chủ yếu tham gia điều hoà bài tiết aldosteron là: - Tăng nồng độ ion kali trong dịch ngoại bào sẽ làm tăng bài tiết aldosteron. - Tăng hoạt động của hệ thống renin-angiotensin trong trường hợp mất máu cũng làm tăng bài tiết aldosteron. - Tăng nồng độ ion natri trong dịch ngoại bào làm giảm nhẹ aldosteron. 263 Trong ba yếu tố trên thì nồng độ ion kali và hệ thống renin-angiotensin có hiệu lực mạnh trong điều hoà bài tiết aldosteron. Nồng độ ion kali chỉ cần tăng nhẹ hoặc lưu lượng máu qua thận giảm đều tăng bài tiết aldosteron lên nhiều lần so với bình thường. 5.2.5. Tác dụng của androgen - Ở nam giới: Với chức năng bình thường của tuyến sinh dục thì testosteron và dihydrotestosteron có nguồn gốc vỏ thượng thận chỉ chiếm một lượng nhỏ trong tổng lượng hormon sinh dục nam do vậy tác dụng sinh học của nó không đáng kể. Ở nam trưởng thành, sự bài tiết quá mức của androgen vỏ thượng thận không gây ra biểu hiện lâm sàng, nhưng ở trẻ con nó sẽ làm dương vật to trước tuổi trưởng thành, làm phát triển các đặc tính sinh dục thứ phát trước tuổi dậy thì. - Ở nữ giới: Trong trường hợp chức năng của tuyến sinh dục nữ bình thường lượng androgen bình thường do tuyến vỏ thượng thận bài tiết sẽ không gây biểu hiện bất thường. Tuy nhiên nếu tuyến vỏ thượng thận bài tiết quá nhiều androgen như trong hội chứng Cushing, u tuyến thượng thận hoặc tăng sản thượng thận bẩm sinh thì sẽ gây hiện tượng nam hoá. 5.3. Tuỷ thượng thận 5.3.1. Sinh tổng hợp hormon tủy thượng thận Các hormon của tủy thượng thận được tổng hợp từ L-tyrosin (là một acid amin có trong thức ăn) theo sơ đồ dưới đây: TH DDC L – tyrosin L – DOPA Dopamin Oxy hóa Khử carboxyl DBH Oxy hóa PNMT Adrenalin Noradrenalin Methyl hóa TH: Tyrosin hydroxylase DDC: Dopa Decarboxylase DBH: Dopamin  hydroxylase PNMT: Phenethanolamin – N – Methyl – Transferase Sơ đồ 13.1. Sinh tổng hợp hormon tuỷ thượng thận. Trên lâm sàng tập hợp ba chất dopamin, adrenalin và noradrenalin được gọi là catecholamin. Bình thường trong máu khoảng 80% là adrenalin và 20% là noradrenalin. 5.3.2. Tác dụng của các hormon tủy thượng thận Adrenalin và noradrenalin trong máu khi được đưa đến các cơ quan đích chúng gây ra các tác dụng hầu như giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm. Điểm duy nhất khác 264 đó là thời gian tác dụng từ 5-10 phút vì các hormon này thải trừ chậm hơn so với các hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. 5.3.2.1. Tác dụng của adrenalin - Trên cơ tim: Làm tim đập nhanh, làm tăng lực co bóp của cơ tim. - Trên mạch máu: Làm co mạch dưới da, giãn mạch vành, mạch não, mạch thận và mạch cơ vân do đó làm tăng huyết áp tối đa. - Trên các cơ trơn khác: Làm giãn cơ trơn ruột non, tử cung, phế quản, bàng quang, giãn đồng tử. - Làm tăng mức chuyển hoá của toàn bộ cơ thể: Làm tăng tiêu thụ oxy và tăng sinh nhiệt. Chính nhờ tác dụng này mà adrenalin làm tăng hoạt động và sự hưng phấn của cơ thể. - Làm tăng phân giải glycogen thành glucose ở gan và cơ do đó tăng giải phóng glucose vào máu. 5.3.2.2. Tác dụng của noradrenalin Nhìn chung noradrenalin có tác dụng giống adrenalin nhưng tác dụng trên mạch máu thì mạnh hơn, nó làm tăng cả huyết áp tối đa và cả huyết áp tối thiểu do làm co mạch toàn thân. Các tác dụng lên tim, lên cơ trơn đặc biệt là tác dụng lên chuyển hoá thì yếu hơn adrenalin. 5.3.3. Cơ chế tác dụng Bảng 13.3: Đáp ứng chọn lọc của catecholamin tại các mô Cơ quan hoặc mô Receptor Tác dụng Cơ tim 1 Tăng lực co bóp và nhịp Mạch máu  2 Co mạch Giãn mạch Thận  Tăng giải phóng renin Ruột ,  Giảm vận động và tăng trương lực cơ thắt Tụy   Giảm bài tiết insulin và glucagon Tăng bài tiết insulin và glucagon Gan  Tăng phân giải glycogen Mô mỡ  Tăng phân giải lipid Hầu hết các mô  Tăng tạo năng lượng Da  Tăng bài tiết mồ hôi Phế quản 2 Giãn phế quản 265 Tử cung  2 Co cơ Giãn cơ Cũng như các hormon khác, adrenalin và noradrenalin khi đến tế bào đích, trước tiên là gắn vào các receptor có trên màng tế bào đích. Phức hợp hormon - receptor hoạt hoá một chuỗi các phản ứng hóa học tiếp theo xảy ra tại bào tương của tế bào đích. Tại mô đích có hai loại receptor tiếp nhận adrenalin và noradrenalin đó là  receptor và  receptor. Loại  và  được chia thành 1, 2, 1, 2. Tác dụng của hai hormon này lên receptor ở mô đích không giống nhau, do: - Noradrenalin kích thích chủ yếu lên  receptor. Tác dụng của nó lên  receptor rất yếu. - Adrenalin lại kích thích cả  và  receptor với hiệu quả tương đương nhau. Như vậy tác dụng của hai hormon này lên các cơ quan đích phụ thuộc chủ yếu vào receptor có ở cơ quan đó. 5.3.4. Điều hoà bài tiết Trong điều kiện cơ sở hai hormon adrenalin và noradrenalin được bài tiết ít nhưng trong tình trạng stress, lạnh, đường huyết giảm hoặc kích thích hệ giao cảm thì tuyến tuỷ thượng thận tăng bài tiết cả hai hormon này. Nồng độ adrenalin trong máu ở điều kiện cơ sở là 170-520 pmol/l, còn nồng độ noradrenalin là 0,3 - 28 nmol/l (Phạm Thị Minh Đức và cs, 1998). 5.4. Rối loạn hoạt động tuyến thượng thận - Bệnh Addison 80% trường hợp này có lẽ là do hiện tượng tự miễn. Một số trường hợp khác có thể do lao tuyến thượng thận hoặc do khối u chèn ép. Biểu hiện của bệnh là biểu hiện của sự thiếu hai hormon aldosteron và cortisol. - Do thiếu aldosteron: Giảm nồng độ ion natri trong máu, tăng nồng độ ion kali trong máu, giảm thể tích dịch ngoại bào. Vì thể tích dịch ngoại bào giảm, thể tích huyết tương giảm nên số lượng hồng cầu trong một đơn vị thể tích máu tăng lên rõ rệt, lưu lượng tim giảm và bệnh nhân sẽ chết trong tình trạng shock sau 4 ngày đến 2 tuần nếu không được điều trị bằng aldosteron. - Do thiếu cortisol: Giảm nồng độ glucose trong máu, giảm huy động protein và lipid từ các mô do đó làm giảm nhiều chức năng chuyển hóa khác của cơ thể. Thiếu cortisol làm cho cơ trở nên yếu, vận động kém, người mệt mỏi và khả năng chống stress kém. - Ứ đọng sắc tố melanin Ngoài những biểu hiện do thiếu aldosteron, thiếu cortisol người bị bệnh Addison còn có biểu hiện rối loạn sắc tố ở da và niêm mạc. Những mảng sắc tố này thường xuất hiện ở những vùng da mỏng và ở vùng niêm mạc. Nguyên nhân gây ra biểu hiện này là do lượng bài tiết cortisol giảm đã gây tác dụng điều hoà ngược lên vùng dưới đồi và tuyến yên và làm tăng bài tiết ACTH. Chính hormon ACTH đã kích thích sản xuất nhiều sắc tố melanin và gây ứ đọng thành mảng sắc tố trên da và niêm mạc. 266 5.4.2. Hội chứng Cushing: Hội chứng Cushing là hội chứng ưu năng tuyến vỏ thượng thận do u tế bào bài tiết cortisol, u tuyến vỏ thượng thận hoặc u tế bào chế tiết ACTH của tuyến yên. Người bị bệnh thường có biểu hiện đặc biệt như ngực, bụng trên béo, tứ chi gầy do có hiện tượng tăng huy động mỡ ở phần thấp cơ thể nhưng lại gây ứ đọng mỡ ở ngực và bụng trên. Đi kèm với rối loạn phân bố mỡ của cơ thể, người bệnh còn có biểu hiện phù đặc biệt thể hiện trên mặt. Người bệnh thường có khuôn mặt căng tròn đôi khi có mụn trứng cá. Da dễ nứt, cơ yếu do giảm bớt protein và collagen ở da và cơ. Huyết áp tăng đồng thời có biểu hiện đái tháo đường. Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện loãng xương. 5.4.3. Hội chứng nam hoá Hội chứng nam hoá là do u vỏ thượng thận (u tế bào bài tiết androgen). Bệnh thường gặp ở trẻ em và thường gặp ở trẻ trai. Từ 3-4 tuổi trẻ đã có dấu hiệu dậy thì như lớn nhanh; cơ bắp phát triển, giọng nói ồ; mọc trứng cá, lông nách, lông mu; dương vật to; tuổi xương phát triển nhanh hơn so với tuổi thực. 5.4.4. Bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh(Congenital Adrenal Hyperplasia -CAH) Bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh còn được gọi là hội chứng sinh dục - thượng thận. Bệnh xuất hiện do có khuyết tật gen gây thiếu một số enzym tham gia trong quá trình sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận trong đó hay gặp nhất là thiếu enzym 21 hydroxylase. Do thiếu enzym 21 hydroxylase nên không sản xuất được cortisol và aldosteron. Nồng độ cortisol giảm đã kích thích tuyến yên tăng bài tiết ACTH. Dưới tác dụng của ACTH tuyến vỏ thượng thận nở to và tăng tổng hợp hormon sinh dục nam. Nồng độ androgen tăng làm nam hoá các em gái và dậy thì sớm các em trai. 5.4.5. U tủy thượng thận Nguyên nhân là do u các tế bào ưa crom của tuỷ thượng thận (pheocromocytoma). U tuỷ thượng thận là loại u lành tính nhưng nếu không được phẫu thuật cắt bỏ khối u thì bệnh nhân có thể chết vì tăng huyết áp và suy tim. Các dấu hiệu để chẩn đoán đó là nồng độ catecholamin trong máu tăng cao và nhìn thấy khối u trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp ổ bụng. 6. TUYẾN TỤY NỘI TIẾT 6.1. Đặc điểm cấu tạo Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc được gọi là các tiểu đảo Langerhans, mỗi tiểu đảo đường kính chỉ khoảng 0,3 mm. Bao quanh tiểu đảo có nhiều mao mạch (hình 13.15). 267 Hình 13.15. Cấu tạo của tuyến tụy Mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là tế bào alpha, beta và delta. Những tế bào này được phân biệt với nhau bằng cấu tạo hình thái và tính chất bắt màu khi nhuộm. - Tế bào beta chiếm tổng số 60% các loại tế bào. Chúng nằm ở phần giữa của mỗi tiểu đảo và bài tiết insulin. - Tế bào alpha chiếm 25%, bài tiết glucagon. - Tế bào delta chiếm khoảng 10%, bài tiết somatostatin. - Một số ít tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng bài tiết một hormon chưa rõ chức năng và được gọi là polypeptid của tuỵ. 6.2. Hormon insulin 6.2.1. Bản chất hoá học và cấu tạo của phân tử insulin Insulin là một protein nhỏ với trọng lượng phân tử 5.808. Nó được cấu tạo bởi hai chuỗi acid amin có nối với nhau bằng những cầu nối disulfua. Khi hai chuỗi acid amin này bị tách ra thì hoạt tính sẽ mất. 6.2.2. Vận chuyển và thoái hoá insulin Trong máu insulin hầu như hoàn toàn nằm dưới dạng tự do. Thời gian bán huỷ của insulin là 6 phút và sau 10-15 phút nó mới được bài xuất hoàn toàn ra khỏi máu. Nồng độ insulin trung bình lúc đói là 69 pmol/l. Ở người Việt Nam trưởng thành (16-36 tuổi) bình thường nồng độ insulin lúc đói là 0,178  0, 077 nmol/l. 6.2.3. Tác dụng của insulin 6.2.3.1. Tác dụng lên chuyển hoá glucid - Tăng thoái hoá glucose ở cơ Màng tế bào cơ bình thường chỉ cho glucose khuếch tán qua rất ít trừ phi có tác dụng kích thích của insulin. Ngoài bữa ăn lượng insulin bài tiết rất ít nên glucose khó khuếch tán qua màng tế bào cơ. Tuy nhiên khi lao động nặng hoặc luyện tập thì tế bào 268 cơ có thể sử dụng một lượng lớn glucose mà không cần một lượng insulin tương ứng vì khi đó có một lý do nào đó chưa rõ đã làm cho màng tế bào cơ đang vận động tăng tính thấm đối với glucose. Trường hợp thứ hai tế bào cơ sử dụng nhiều glucose đó là trong thời gian vài giờ sau bữa ăn. Lúc này nồng độ glucose trong máu tăng cao, tuyến tuỵ bài tiết một lượng lớn insulin. Nồng độ insulin tăng đã làm vận chuyển glucose vào tế bào. - Tăng dự trữ glycogen ở cơ Nếu sau bữa ăn mà cơ không vận động thì glucose vẫn được vận chuyển vào tế bào cơ. Lượng glucose không được sử dụng sẽ được tích trữ lại dưới dạng glycogen và được dùng khi cần. - Tăng thu nhập, dự trữ và sử dụng glucose ở gan: + Hầu hết glucose được hấp thu từ ruột vào máu sau bữa ăn trở thành dạng glycogen dự trữ hầu như ngay tức khắc tại gan. Khi đói nồng độ glucose giảm trong máu, tuyến tuỵ sẽ giảm bài tiết insulin, lúc này glycogen của gan sẽ được phân giải thành glucose làm cho nồng độ glucose trong máu không giảm xuống quá thấp. + Khi lượng glucose được đưa vào tế bào gan quá nhiều thì hoặc là chúng được dự trữ dưới dạng glycogen như đã trình bày ở trên hoặc là dưới tác dụng của insulin, lượng glucose thừa này sẽ được chuyển thành acid béo và được chuyển đến mô mỡ dưới dạng phân tử lipoprotein tỷ trọng thấp và lắng đọng dưới các mô mỡ dự trữ. - Ức chế quá trình tạo đường mới + Insulin làm giảm số lượng và hoạt tính của các enzym tham gia vào quá trình tạo đường mới. + Insulin làm giảm giải phóng acid amin từ các cơ và từ các mô khác vào gan do đó làm giảm nguyên liệu của quá trình tạo đường mới. Chính vì các tác dụng đã nêu ở trên nên insulin là hormon có tác dụng làm giảm nồng độ glucose trong máu. 6.2.3.2. Tác dụng lên chuyển hoá lipid - Tăng tổng hợp acid béo và vận chuyển acid béo đến mô mỡ Dưới tác dụng của insulin, một mặt lượng glucose được sử dụng nhiều cho mục đích sinh năng lượng nên đã "tiết kiệm" được lipid, mặt khác lượng glucose không được sử dụng hết sẽ được tổng hợp thành acid béo ở gan và được vận chuyển đến mô mỡ. - Tăng tổng hợp triglycerid từ acid béo để tăng dự trữ lipid ở mô mỡ. 6.2.3.3. Tác dụng lên chuyển hoá protein và sự tăng trưởng - Tăng vận chuyển tích cực các acid amin vào trong tế bào. - Tăng sao chép chọn lọc phân tử DNA mới ở nhân tế bào đích để tạo thành RNA thông tin. - Tăng dịch mã RNA thông tin tại ribosom để tạo thành các phân tử protein mới. Do các tác nhân trên nên insulin có tác dụng tăng tổng hợp và dự trữ protein và do vậy tham gia làm phát triển cơ thể. 269 6.2.4. Điều hoà bài tiết insulin 6.2.4.1. Cơ chế thể dịch - Nồng độ glucose: Ở nồng độ glucose trong máu là 80-90 mg/dl, lượng insulin được bài tiết rất ít. Nếu nồng độ glucose đột ngột tăng lên 2-3 lần cao hơn bình thường và giữ ở mức này thì insulin được bài tiết nhiều. Nồng độ glucose tăng trên 100mg/dl, insulin có thể được bài tiết tăng từ 10-25 lần so với mức cơ sở. Đây là một cơ chế điều hoà rất quan trọng nhằm điều hoà nồng độ glucose của cơ thể. - Nồng độ acid amin: Một số acid amin đặc biệt arginin, lysin cũng có tác dụng kích thích bài tiết insulin. Khi nồng độ các acid amin này tăng lên thì insulin cũng được bài tiết nhiều tuy nhiên nếu chỉ đơn thuần acid amin thì tác dụng kích thích bài tiết insulin yếu hơn nhiều so với glucose hoặc phối hợp với glucose. - Nồng độ hormon do thành ống tiêu hoá bài tiết như gastrin, secretin, cholecystokinin cũng có tác dụng bài tiết insulin. Những hormon này thường được bài tiết sau bữa ăn và nhờ có tác dụng làm tăng bài tiết insulin mà chúng tham gia làm cho glucose và acid amin được hấp thu dễ dàng hơn. 6.2.4.2. Cơ chế thần kinh Dưới những điều kiện nhất định, kích thích thần kinh giao cảm và phó giao cảm có thể làm tăng bài tiết insulin. Tuy nhiên hình như hệ thần kinh tự chủ ít có vai trò điều hoà bài tiết insulin trong trường hợp bình thường. 6.3. Hormon glucagon 6.3.1. Bản chất hoá học Glucagon được bài tiết từ tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans khi nồng độ glucose giảm trong máu. Glucagon có nhiều tác dụng ngược với tác dụng của insulin. Glucagon là một polypeptid có 29 acid amin với trọng lượng phân tử là 3.485 6.3.2. Tác dụng của glucagon 6.3.2.1. Tác dụng lên chuyển hoá glucid - Tăng phân giải glycogen ở gan: Glucagon có khả năng làm tăng phân giải glycogen ở gan do đó làm tăng nồng độ glucose máu sau vài phút. - Tăng tạo đường mới ở gan: Ngay cả khi glycogen ở gan đã bị phân giải hết, nếu tiếp tục truyền glucagon vào cơ thể thì nồng độ glucose máu vẫn tiếp tục tăng. Có hiện tượng này là do glucagon làm tăng mức vận chuyển acid amin vào tế bào gan rồi sau đó lại tăng chuyển acid amin thành glucose. 6.3.2.2. Các tác dụng khác của glucagon Các tác dụng ngoài tác dụng tăng nồng độ glucose trong máu của glucagon chỉ xuất hiện khi glucagon được bài tiết quá mức. - Tăng phân giải lipid ở mô mỡ dự trữ thành acid béo để tạo năng lượng do hoạt hoá lipase ở mô mỡ dự trữ. - Ức chế tổng hợp triglycerid ở gan và ức chế vận chuyển acid béo từ máu vào gan. Chính tác dụng này cũng góp phần làm tăng lượng acid béo cung cấp cho các mô khác để tạo năng lượng. 270 6.3.3. Điều hoà bài tiết Nồng độ glucagon huyết tương bình thường là 50-100pg/ml. Sự bài tiết glucagon phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ glucose trong máu, ngoài ra nồng độ acid amin trong máu hoặc một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến bài tiết glucagon. - Ảnh hưởng của nồng độ glucose máu: Tác dụng của nồng độ glucose máu lên sự bài tiết glucagon thì hoàn toàn ngược với insulin. Nồng độ glucose máu giảm xuống dưới 70mg/dl sẽ kích thích tế bào alpha của tiểu đảo Langerhans tăng bài tiết glucagon lên nhiều lần so với bình thường. Ngược lại nồng độ glucose tăng sẽ làm giảm bài tiết glucagon. - Ảnh hưởng của nồng độ acid amin máu: Nồng độ acid amin tăng cao trong máu đặc biệt alanin và arginin (ví dụ sau bữa ăn) sẽ kích thích tăng bài tiết glucagon. - Ảnh hưởng của vận động: Luyện tập và lao động nặng, nồng độ glucagon có thể tăng từ 4-5 lần. Yếu tố nào làm tăng bài tiết glucagon thì chưa rõ bởi vì trong trường hợp này nồng độ glucose máu không giảm đến mức đủ để kích thích bài tiết nhiều glucagon như vậy. 6.4. Rối loạn hoạt động tuyến tụy nội tiết 6.4.1. Bệnh đái tháo đường Hầu hết các trường hợp bệnh xảy ra là do giảm bài tiết insulin từ tế bào beta của tiểu đảo Langerhans, đôi khi có thể do tế bào beta tăng nhạy cảm với tác dụng phá huỷ của virus hoặc có thể do các kháng thể tự miễn chống lại tế bào beta. Trong một số trường hợp khác bệnh xuất hiện do yếu tố di truyền ảnh hưởng đến sự sinh sản tế bào beta. Bệnh béo phì cũng đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường lâm sàng vì béo phì làm giảm nhạy cảm của các receptor tiếp nhận insulin tại các tế bào đích do đó làm giảm hiệu quả thúc đẩy chuyển hoá của insulin như bình thường. Bệnh nhân bị đái tháo đường thường ăn nhiều nhưng vẫn gầy và mệt mỏi do glucose không được sử dụng ở tế bào nên cơ thể luôn thiếu vắng năng lượng để hoạt động. Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn như bị mụn nhọt ngoài da, lao phổi. Trên lâm sàng người ta thường dựa vào một hội chứng bao gồm các triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhanh để chẩn đoán bệnh đái tháo đường. Hội chứng này được gọi là hội chứng "bốn nhiều". Tuy nhiên hội chứng này thường chỉ gặp ở typ đái tháo đường phụ thuộc insulin. Ngoài biến chứng dễ bị nhiễm khuẩn, do có sự rối loạn liên quan giữa chuyển hóa glucid và lipid nên dẫn tới sự lắng đọng cholesterol ở thành động mạch do đó người bị bênh đái tháo đường có nguy cơ bị xơ vữa động mạch và các bệnh về mạch mành. 6.4.2. Hạ đường huyết do tăng bài tiết insulin Bệnh thường do có khối u ở tế bào beta nên lượng insulin bị bài tiết quá mức đã làm giảm nồng độ glucose trong máu, những bệnh nhân này hàng ngày cần tiêm tới 1000g glucose. Hội chứng lâm sàng xuất hiện do thừa insulin được gọi là choáng insulin. Khi nồng độ glucose giảm xuống mức 50-70 mg/dl, hệ thần kinh trung ương trở nên bị kích thích, dấu hiệu thường gặp là rất bồn chồn, run rẩy, vã mồ hôi. Khi nồng độ 271 glucose trong máu giảm xuống mức 20-50 mg/dl sẽ xuất hiện những cơn co giật và mất ý thức. Nếu nồng độ glucose tiếp tục giảm nữa bệnh nhân sẽ ngừng co giật nhưng lại rơi vào trạng thái hôn mê. Lúc này nếu chỉ dựa vào những quan sát lâm sàng đơn thuần thì sẽ khó phân biệt hôn mê toan huyết do thiếu insulin và hôn mê hạ đường huyết do thừa insulin. Tuy nhiên kiểu nhịp thở nhanh, sâu, có mùi aceton sẽ là dấu hiệu quan trọng để phân biệt hai loại hôn mê vì dấu hiệu này chỉ có ở hôn mê đái tháo đường. 7. TUYẾN CẬN GIÁP 7.1. Đặc điểm cấu tạo Bình thường mỗi người đều có bốn tuyến cận giáp và chúng nằm ngay sau tuyến giáp, 2 tuyến ở cực trên và 2 tuyến ở cực dưới (hình 13.16). Tuyến cận giáp có kích thước rất nhỏ, chỉ vào khoảng 6 x 3 x 2 mm. Khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp thường rất khó phân biệt giữa tuyến giáp và tuyến cận giáp bằng mắt vì màu sắc của mô hai tuyến này gần như nhau. Bởi vậy cắt bỏ phần lớn tuyến giáp dễ dẫn đến lấy mất cả 4 tuyến cận giáp. Tuy nhiên nếu chỉ còn lại phần nhỏ của tuyến cận giáp thì phần này sẽ tăng sinh tế bào để đảm bảo chức năng của toàn bộ tuyến. Tuyến cận giáp ở người trưởng thành bao gồm hai loại tế bào là tế bào chính và tế bào ưa oxy. Tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu của tuyến cận giáp. Tế bào ưa oxy chỉ có ở người trưởng thành. Chức năng của tế bào chính là bài tiết parathormon, một hormon có tính sinh mạng. Còn chức năng của tế bào ưa oxy đến nay vẫn chưa rõ. 7.2. Bản chất hoá học của parathormon Parathormon ở dạng hoạt động trong máu là một polypeptid có 84 acid amin, trọng lượng phân tử là 9.500. 7.3. Tác dụng của parathormon (PTH) PTH đóng vai trò quan trọng trong điều hoà nồng độ ion calci và ion phosphat của huyết tương. Dưới tác dụng của PTH nồng độ ion calci huyết tương tăng nhưng ngược lại nồng độ phosphat lại giảm. PTH thực hiện chức năng này bằng các tác động trên xương, thận và ruột. 7.3.1. Tác dụng của PTH trên xương Hình 13. 16. Cấu tạo của tuyến cận giáp 272 PTH làm tăng mức giải phóng ion calci từ xương vào máu bằng cách tác động lên các tế bào xương (osteocyte), tế bào tạo xương (osteoblast) và tế bào huỷ xương (osteoclast). - Tác dụng lên tế bào xương và tạo xương. Màng tế bào xương và tế bào tạo xương có các receptor tiếp nhận PTH. Phức hợp receptor - PTH hoạt hoá bơm calci và ion calci được bơm từ dịch xương vào dịch ngoại bào. - Tác dụng lên tế bào huỷ xương Trên màng tế bào huỷ xương không có recepor tiếp nhận PTH nên tế bào huỷ xương không chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà phải thông qua các "tín hiệu" chuyển từ tế bào xương và tế bào tạo xương. Do vậy tác dụng trên tế bào huỷ xương của PTH thường xảy ra chậm hơn. Tác dụng này thường trải qua hai giai đoạn. + Hoạt hoá ngay tức khắc các tế bào huỷ xương có sẵn do đó làm tăng quá trình huỷ xương để giải phóng ion calci vào dịch xương. + Hình thành các tế bào hủy xương mới. Sau vài ngày, dưới tác dụng của PTH số lượng của các tế bào huỷ xương tăng lên. Tác dụng này có thể kéo dài vài tháng dưới ảnh hưởng kích thích của PTH. Do sự huỷ xương mạnh làm cho xương rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của tế bào tạo xương để làm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thương ở xương. Như vậy ở thời điểm muộn cả tế bào huỷ xương và tạo xương đều tăng cả về số lượng và hoạt tính. Tuy nhiên dưới tác dụng của PTH hiện tượng huỷ xương bao giờ cũng mạnh hơn tạo xương. 7.3.2. Tác dụng trên thận - Làm giảm bài xuất ion calci ở thận. - Làm tăng tái hấp thu ion calci và magiê ở ống thận đặc biệt ở ống lượn xa và ống góp. - Làm giảm tái hấp thu ion phosphat ở ống lượn gần do đó làm tăng đào thải ion phosphat ra nước tiểu. 7.3.3. Tác dụng lên ruột Do PTH hoạt hoá quá trình tạo 1,2 dihydroxycholecalciferol từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có những tác dụng lên ruột như sau: - Tăng tạo enzym ATPase ở diềm bàn chải của tế bào biểu mô niêm mạc ruột. - Tăng tạo chất vận tải ion calci ở niêm mạc ruột. - Tăng hoạt tính enzym phosphatase kiềm ở tế bào niêm mạc ruột. Cả ba tác dụng trên dẫn tới kết quả là tăng hấp thu ion calci và phosphat ở ruột. 7.4. Điều hoà bài tiết Nồng độ PTH bình thường trong máu vào khoảng dưới 50 pg/ml. PTH được bài tiết nhiều hay ít tuỳ thuộc vào nồng độ ion calci và phosphat trong máu đặc biệt là nồng độ ion calci. Chỉ cần giảm nhẹ nồng độ ion calci trong máu thì tuyến cận giáp đã tăng bài tiết PTH. Nếu tình trạng giảm nồng độ ion calci kéo dài thì tuyến cận giáp sẽ nở to, đôi 273 khi to gấp 5 lần hoặc hơn. Ngược lại nếu nồng độ ion calci trong máu tăng thì hoạt động và kích thước của tuyến cận giáp sẽ giảm. 7.5. Rối loạn hoạt động tuyến cận giáp 7.5.1. Nhược năng tuyến cận giáp Khi tuyến cận giáp bài tiết không đủ lượng PTH do giảm hoạt động chức năng của tuyến hoặc do thiếu tuyến cận giáp thì sẽ dẫn tới rối loạn hoạt động chức năng do giảm nồng độ ion calci trong máu. 7.5.1.1. Dấu hiệu lâm sàng Nồng độ ion calci trong máu cần để đảm bảo cho sự hoạt động bình thường của hệ thần kinh cơ. Khi nồng độ ion calci trong máu giảm, ngưỡng kích thích của sợi thần kinh giảm xuống hay nói cách khác là sợi thần kinh dễ bị hưng phấn hơn. Chức năng không bình thường của hệ thần kinh xảy ra đồng thời với cả sợi thần kinh cảm giác và vận động và do đó làm tăng các đáp ứng thần kinh - cơ. - Thể nhẹ: Người ta thường dùng nghiệm pháp Chvosteck và Trousseau để phát hiện dấu hiệu co cơ. + Nghiệm pháp Chvosteck: Gõ vào điểm giữa của đường nối tai ngoài với mép, nếu nồng độ ion calci trong máu hạ do thiếu PTH ta sẽ thấy cơ mặt co làm cho mép môi bị kéo lên phía trên. + Nghiệm pháp Trouseau hay nghiệm pháp bàn tay người đỡ đẻ: Đặt garo ở cánh tay sẽ gây co cơ tạo ra một bàn tay giống bàn tay người nữ hộ sinh chuẩn bị đón đứa trẻ ra đời. - Thể nặng: Xuất hiện các cơn co cứng cơ (cơn tetani). Hiện tượng co cơ thường xảy ra ở đầu chi, mặt. Bàn tay, cẳng tay, bàn chân co quắp. Nhưng nguy hiểm nhất là cơ thanh quản co thắt gây ngừng thở và nếu không được cấp cứu kịp thời bệnh nhân sẽ chết. Chính vì vậy người ta gọi tuyến cận giáp là tuyến sinh mạng. 7.5.1.2. Xét nghiệm Trong trường hợp này xét nghiệm máu và nước tiểu thấy nồng độ PTH huyết tương giảm, nồng độ ion calci huyết tương giảm, nồng độ ion phosphat huyết tương tăng, nồng độ ion ion calci nước tiểu giảm, nồng độ ion phosphat nước tiểu giảm. 7.5.2. Ưu năng tuyến cận giáp Ưu năng tuyến cận giáp thường do có khối u ở một trong số các tuyến cận giáp. Bệnh thường gặp ở phụ nữ hơn là nam giới và trẻ con bởi vì có thai và cho con bú thường kích thích tuyến cận giáp và đây là điều kiện để có thể phát triển thành khối u. Ưu năng tuyến cận giáp gây ra sự phá huỷ xương mạnh do các tế bào huỷ xương hoạt động quá mạnh dẫn tới tăng nồng độ ion calci trong máu. Do tình trạng huỷ xương xảy ra mạnh nên xương bị rỗng và dễ gẫy. Đồng thời do lượng ion calci và phosphat được đào thải qua thận nhiều nên dễ gây ra sỏi thận. 8. CÁC HORMON TẠI CHỖ 8.1. Định nghĩa và phân loại 274 Hormon tại chỗ là những hormon do một nhóm tế bào bài tiết ra, thấm vào máu và có tác dụng sinh học ở tại chỗ hoặc ở những mô ngay gần nơi chúng được bài tiết. Dựa vào bản chất hóa học có thể phân hormon ra thành nhiều nhóm: - Nhóm hormon có bản chất hoá học là polypeptid, những hormon này chủ yếu do niêm mạc ống tiêu hoá bài tiết. Ngoài ống tiêu hoá, não cũng bài tiết ra các hormon này như: Gastrin, secretin, pancreozymin (cholecystokinin - CCK), VIP, bradykinin, chất P, glucagon, somatostatin, bombesin, motylin... - Nhóm hormon là dẫn xuất của acid amin: Histamin, serotonin, acid gamma amino butyric (GABA). - Nhóm hormon có bản chất hoá học không phải là polypeptid: Prostaglandin, erythropoietin... 8.2. Tác dụng của một số hormon 8.2.1. Gastrin: Là polypeptid do niêm mạc hang vị bài tiết. Ngoài ra tiểu đảo tuỵ, tuyến yên, vùng dưới đồi cũng bài tiết gastrin. - Kích thích bài tiết các dịch tiêu hoá như dịch vị (tăng bài tiết cả enzym pepsin và HCl), dịch tuỵ (tăng bài tiết cả enzym tuỵ, nước và bicarbonat). - Làm tăng tiết một số hormon như insulin, glucagon, secretin. - Co cơ trơn dạ dày, ruột, túi mật, cơ thắt tâm vị, giãn cơ Oddi. - Chức năng gastrin của não chưa rõ. 8.2.2. Secretin: Là polypeptid do niêm mạc tá tràng bài tiết, ngoài ra còn do vùng dưới đồi, thân não, vỏ não bài tiết. - Kích thích tuỵ bài tiết dịch tuỵ loãng. - Kích thích gan sản xuất mật, nước, bicarbonat tăng nhưng muối mật không tăng. - Giãn cơ trơn dạ dày, ruột, cơ thắt tâm vị, cơ Oddi. - Ức chế giải phóng gastrin. - Kích thích giải phóng insulin. 8.2.3. Cholecystokinin-pancreozymin (CCK): Là polypeptid do niêm mạc tá tràng bài tiết, ngoài ra còn tìm thấy ở vỏ não, vùng dưới đồi, cấu trúc lưới. - Co túi mật (có tên cholecystokinin). - Kích thích tụy bài tiết dịch tuỵ có nhiều enzym (có tên pancreozymin). - Tăng bài tiết glucagon và insulin. - Chức năng ở vỏ não chưa rõ. 8.2.4. Bombesin: Là polypeptid do niêm mạc dạ dày, tá tràng bài tiết, còn tìm thấy ở da, não, phổi. - Tăng bài tiết dịch vị (HCl). - Tăng bài tiết gastrin. - Tăng co bóp ruột non và túi mật. 275 - Chức năng ở não: Có lẽ liên quan tới điều hoà thân nhiệt. 8.2.5. VIP (Vasoactive Intestinal Peptide): Là polypeptid do niêm mạc ruột bài tiết, có thể tìm thấy ở vỏ não, vùng dưới đồi. - Ức chế bài tiết HCl, ức chế co bóp dạ dày. - Giãn phế quản dẫn đến tăng thông khí phổi. - Giãn động mạch phổi, động mạch vành. - Tác dụng lên não chưa rõ. 8.2.6. Serotonin: Là sản phẩm chuyển hoá của tryptophan, do niêm mạc ruột, dạ dày bài tiết, còn tìm thấy ở tiểu cầu, vùng dưới đồi, tiểu não, hệ viền, tuỷ sống. - Co mạch làm tăng huyết áp và tham gia trong cơ chế cầm máu. - Co phế quản. - Tăng nhu động ruột. 8.2.7. Erythropoietin: Là một lipoprotein do các tế bào biểu mô quanh ống thận sản xuất khi thận bị thiếu máu. Erythropoietin có vai trò quan trọng trong quá trình sản sinh hồng cầu (xem bài 7). 8.2.8. Histamin: Là sản phẩm khử carboxyl của histidin. Histamin là một hormon được sản xuất ở hầu hết các mô trong cơ thể như niêm mạc đường tiêu hoá, da, phổi, tế bào lympho, vùng dưới đồi, tuyến yên. - Histamin đóng vai trò quan trọng trong phản ứng quá mẫn của hiện tượng dị ứng. Khi có dị nguyên xâm nhập vào cơ thể (các dị nguyên này là những kháng nguyên có khả năng phản ứng đặc hiệu với kháng thể IgE), phản ứng kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể sẽ tác động vào dưỡng bào hoặc bạch cầu ưa kiềm và làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, tế bào phồng to, vỡ ra và giải phóng histamin. Histamin có tác dụng giãn mạch, tăng tính thấm của mao mạch gây nổi mẩn ngứa, đỏ hoặc hạ huyết áp tuỳ theo mức độ. Dùng các thuốc kháng histamin hoặc cortisol, các biểu hiện trên sẽ giảm. - Histamin còn có tác dụng kích thích tế bào viền làm tăng bài tiết HCl của dịch vị do gắn vào receptor H2 của tế bào viền. Hiện nay nhiều loại thuốc điều trị viêm loét dạ dày như ranitidin đều là loại ức chế receptor H2 vì vậy những người loét dạy dày do cơ chế thần kinh hoặc nhiễm khuẩn thì các loại thuốc này không có tác dụng. 8.2.9. Prostagladin (PG): Là một acid béo không no có vòng 5 cạnh và 2 mạch nhánh. Căn cứ vào vòng 5 cạnh người ta chia ra 5 loại prostaglandin là A, E, F, B, I. Mỗi loại được chia thành nhiều nhóm A1, A2, A3. Prostaglandin có tác dụng trên nhiều cơ quan. - Tim: Điều hoà trương lực mạch vành, do đó người ta có thể dùng để điều trị bệnh nhồi máu cơ tim hoặc suy mạch vành. - Mạch máu + Gây giãn mạch và tăng tính thấm của mao mạch, do đó làm hạ huyết áp (PG I2, E2, A2). + Co động mạch cảnh ngoài. - Phổi 276 + PGE1, E2 làm giãn cơ phế quản. + PGF2 làm co cơ phế quản. Cả hai loại này đều được tìm thấy trong phổi. Hen có thể do rối loạn tỷ lệ PGE2 / PGF2. - Cơ quan tiêu hoá + Làm giảm bài tiết dịch vị (PGE, I2). Do đó các chất kháng PG như aspirin có thể gây loét dạ dày. + Làm tăng vận động dạ dày, ruột non. Ỉa chảy nếu dùng các chất kháng PG sẽ đỡ. + Ức chế bài tiết nước nhưng làm tăng tiết enzym của dịch tụy. +Tăng bài tiết mật. - Cơ quan sinh dục: PG làm co cơ tử cung, tăng áp lực buồng ối, do đó kích thích chuyển dạ. Thai một tháng nếu đặt PG vào âm đạo sẽ kích thích gây co cơ tử cung và đẩy thai ra. - PG và cầm máu + PGE1, I2 ức chế kết dính tiểu cầu. + PGE2 làm tăng kết dính tiểu cầu. Bình thường tiểu cầu chứa PGE2 và PG F2, những loại PG này được giải phóng khi tiểu cầu được hoạt hoá. Aspirin ức chế enzym PG synthetase, do đó ức chế tổng hợp PG (chất kháng PG). Người ta thường dùng aspirin để điều trị bệnh đông máu rải rác. - PG và quá trình viêm nhiễm Phản ứng viêm được đặc trưng bởi sự tăng tính thấm của thành mạch, giãn mạch và kèm theo sự xuyên mạch của bạch cầu đa nhân trung tính, dẫn đến những dấu hiệu kinh điển của viêm là sưng, nóng, đỏ, đau. PG đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng viêm. + Prostaglandin loại E và A làm tăng tính thấm của thành mạch. + Prostaglandin E, I2 gây sốt, giảm ngưỡng cảm giác đau của các receptor. Trong trường hợp viêm nhiễm nếu dùng aspirin ức chế enzym PG synthetase, do đó làm giảm sản xuất PG. Cortisol cũng là một chất chống viêm mạnh vì ức chế enzym phospholipase A2 là enzym tham gia quá trình tổng hợp PG, do đó cũng làm giảm tạo PG. Câu hỏi tự lượng giá 1. Trình bày được bản chất hoá học, vị trí và vai trò của chất tiếp nhận trong cơ chế tác dụng của hormon tại tế bào đích. 2. Trình bày cơ chế tác dụng của hormon thông qua chất truyền tin thứ hai, cho ví dụ. 3. Trình bày cơ chế tác dụng của hormon thông qua hoạt hoá hệ gen, cho ví dụ. 4. Trình bày cơ chế điều hoà ngược âm tính: Định nghĩa, đặc điểm, cho ví dụ. 277 5. Trình bày cơ chế điều hoà ngược dương tính: Định nghĩa, đặc điểm, cho ví dụ. 6. Trình bày nguồn gốc, bản chất hoá học, tác dụng và điều hoà bài tiết các hormon giải phóng và ức chế của vùng dưới đồi. 7. Trình bày nguồn gốc, bản chất hoá học, tác dụng lên mô sụn và xương của GH. 8. Trình bày tác dụng lên chuyển hoá protid, lipid, glucid của hormon GH. 9. Trình bày bản chất hoá học, tác dụng và điều hoà bài tiết TSH, ACTH. 10. Trình bày bản chất hoá học, tác dụng và điều hoà bài tiết FSH, LH, prolactin. 11. Trình bày nguồn gốc, bản chất hóa học, tác dụng và điều hoà bài tiết ADH (vasopressin) và oxytocin. 12. Giải thích về các triệu chứng của bệnh khổng lồ, to đầu ngón và lùn tuyến yên. 13. Trình bày tác dụng của T3, T4 đối với sự phát triển của cơ thể và so sánh với tác dụng của GH. 14. Trình bày tác dụng của T3, T4 lên chuyển hoá tế bào, chuyển hoá chất. 15. Trình bày tác dụng của T3, T4 lên hệ thống tim mạch và thần kinh cơ. 16. Nêu nguyên nhân và giải thích các biểu hiện của bệnh Basedow. 17. Trình bày tác dụng của calcitonin. 18. Trình bày tác dụng của cortisol lên chuyển hoá glucid, protid và lipid. 19. Trình bày tác dụng chống stress, chống viêm và chống dị ứng của cortisol. 20. Trình bày tác dụng của aldosteron. 21. Giải thích tại sao lại nói tuyến thượng thận là tuyến sinh mạng. 22. So sánh tác dụng của adrenalin và noradrenalin và giải thích tại sao hai hormon này lại có tác dụng khác nhau tại mô đích. 23. Nêu nguyên nhân và giải thích về các biểu hiện của bệnh Addison. 24. Trình bày tác dụng của insulin lên chuyển hoá glucid, lipid và protid. 25. Trình bày tác dụng của glucagon. 26. Trình bày tác dụng và điều hoà bài tiết hormon tuyến cận giáp. 27. Giải thích các biểu hiện của bệnh suy tuyến cận giáp và tại sao lại gọi tuyến cận giáp là tuyến sinh mạng. 28. Kể tên, nguồn gốc, bản chất hoá học và tác dụng của histamin. 29. Nêu nguồn gốc, bản chất hoá học và tác dụng của prostaglandin lên quá trình cầm máu và viêm nhiễm. 30. Kể tên, nguồn gốc, bản chất hoá học của các hormon làm phát triển cơ thể. 31. Kể tên, nguồn gốc, bản chất hoá học của các hormon có tác dụng lên tim mạch. 32. Kể tên, nguồn gốc, bản chất hoá học của các hormon có tác dụng lên chuyển hoá glucid, nói rõ hormon nào làm tăng/giảm đường huyết. 278 33. Kể tên, nguồn gốc, bản chất hoá học của các hormon có tác dụng lên chuyển hoá protid và lipid, nói rõ hormon nào làm tăng tổng hợp/ tăng thoái hoá. 34. Kể tên, nguồn gốc, bản chất hoá học của các hormon có tác dụng lên chuyển hoá các ion và nước.