Tài liệu Vi sinh lâm sàng (Phần 1)

có biểu hiện sốt trong khoảng 8 ngày, nhưng rồi sau đó sẽ lại có cơn tái phát bệnh với những đặc điểm tương tự trong 3-6 ngày tiếp theo. Các cơn tái phát sẽ tiếp tục xảy ra, mặc dù thời gian xảy ra tái phát này dần ngắn lại, các triệu chứng nhẹ đi cũng như khoảng cách giữa những cơn sốt cũng kéo dài hơn. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 190 Sự Biến Đổi Kháng Nguyên: Chiếc Chìa Khóa Để Gây Bệnh Tái Phát 14.12. Vậy chúng đặt ra câu hỏi rằng: “Tại sao lại tái phát?”. Vậy thì hãy kiểm tra “người bạn” đến từ bên ngoài của chúng ta, Boris (trong từ Borrelia), một bậc thầy về nghệ thuật “biến đổi kháng nguyên – antigenic variation”. Ban đầu, hắn ta được ngụy trang rất tốt ở trong máu, nhưng các kháng thể cũng được sảm xuất ra rất sớm bởi hệ thống miễn dịch của túc chủ. Các kháng thể đặc hiệu này có thể liên kết đặc hiệu với các protein bề mặt của Borrelia và do đó loại bỏ được Borrelia ở trong máu. Nhưng tên trộm lén lút Boris này nhanh chóng thay đổi các protein bề mặt (surface protein) của hắn ta, cho nên các kháng thể không còn nhận ra được. Bây giờ Boris có thể an toàn để sinh sôi mà không có sự can thiệp của kháng thể, từ đó dẫn đến sốt. Ngay sau khi hệ thống miễn dịch nhận ra được rằng là có các protein mới lạ ở trong máu, thì hệ thống miễn dịch này lại tạo ra các kháng thể đặc hiệu với các protein bề mặt mới này của Boris, nhưng Boris đã chuẩn bị sẵn cho điều này và một lần nữa hắn ta lại nhanh chóng thay đổi các protein bề mặt. Chính sự biến đổi kháng nguyên đã cho phép Boris tiếp tục gây tái phát trong nhiều tuần. Việc chẩn đoán được dựa trên sự nuôi cấy máu (nuôi cấy trong môi trường đặc biệt) chỉ trong khoảng thời gian phát sốt (vì nuôi cấy máu thường cho kết quả âm tính ở những bệnh nhân không có sốt). Nhuộm máu ngoại vi (peripheral blood) bằng phương pháp Wright và Giemsa trong khoảng thời gian phát sốt có thể cho thấy xoắn khuẩn giữa các tế bào hồng cầu. Xem bằng kính hiển vi trường tối cũng là một phương pháp hữu ích. Điều trị bằng kháng sinh Doxycyclin hay Erythromycin là sự lựa chọn khá hữu hiệu. LEPTOSPIRA Leptospira là một xoắn khuẩn hiếu khí, có kích thước dài và mảnh. Chúng có cái móc ở một hoặc cả hai đầu làm cho chúng có hình dạng giống như cái “kẹp nước đá”. Hiện nay, Leptospira được chia thành 2 chủng: Một trong số đó, Leptospira interrogans, là gây bệnh trên con người và được chia theo phương pháp huyết thanh thành 23 nhóm huyết thanh (phân nhóm) và hơn 250 chủng huyết thanh (tiểu phân nhóm). Leptospira được tìm thấy trong nước tiểu của chó, chuột, gia súc và các loài động vật hoang dã ở trên khắp thế giới. Các xoắn khuẩn có thể xâm nhập vào cơ thể qua da hay lớp màng nhầy bị trầy xước khi con người tiếp xúc với nước tiểu hoặc trực tiếp hoặc do bơi lội trong nguồn nước bị nhiễm khuẩn. Hiện nay sự bùng phát bệnh xoắn khuẩn vàng da (leptospirosis) thường có liên quan đến các trò chơi mạo hiểm vì chúng hay xảy ra do việc bơi qua các con sông ở những vùng Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 191 xa xôi hay đi bộ trong những khu đầm lầy đã nhiễm Leptospira từ nước tiểu của những loài động vật hoang dã. Về mặt lâm sàng, gồm có 2 giai đoạn. Ở giai đoạn đầu tiên hay giai đoạn nhiễm xoắn khuẩn huyết (leptospiremic phase) vi khuẩn xâm nhiễm vào trong máu và dịch não tủy (CSF) gây nên cơn sốt cao đột ngột, đau đầu và đau nhức cơ dữ dội (cơ đùi và cơ lưng dưới). Về mặt điển hình thì bệnh nhân có kết mạc mắt có màu đỏ và mắc chứng sợ ánh sáng (photophobia). Khoảng 1 tuần sau thì có một khoảng thời gian ngắn bệnh nhân không có biểu hiện sốt và khi đó sốt cùng các triệu chứng ở lúc ban đầu lại tái diễn, đây là giai đoạn 2 hay là giai đoạn miễn dịch (immune phase). Ở giai đoạn này có xuất hiện các kháng thể IgM và bệnh nhân có thể tiến triển chứng kích thích màng não (meningismus) và xét nghiệm dịch não tủy có thể thấy số lượng bạch cầu tăng cao ở hầu hết các bệnh nhân. Leptospira interrogans (thuộc nhóm huyết thanh điển hình icterohaemorrhagiae, nhưng cũng có thể là thuộc nhóm huyết thanh khác) có thể gây nên một bệnh lý quan trọng được gọi là bệnh lý Weil (Weil’s disease), hay vàng da do nhiễm khuẩn (infectious jaundice), trong đó bao gồm suy thận, vàng da do viêm gan, thay đổi trạng thái tâm thần (metal status change) và xuất huyết ở nhiều cơ quan. Việc chẩn đoán được dựa vào việc nuôi cấy (trên môi trường đặc biệt) máu và dịch não tủy trong giai đoạn sốt đầu tiên. Ở giai đoạn thứ 2 và sau nhiều tháng thì có thể nuôi cấy xoắn khuẩn từ nước tiểu. Chỉ có một vấn đề ở đây đó là việc điều trị phải được tiến hành nhanh chóng, trước khi bất kỳ một xét nghiệm chẩn đoán nào có kết quả. Để đưa ra chẩn đoán xác định chúng ta phải tổng hợp tiền sử (như là tiếp xúc với động vật hay bơi lội trong vùng nước có các loài động vật sinh sống), các triệu chứng gợi ý về bệnh vàng da do Leptospira và các xét nghiệm cho thấy các cơ quan bị ảnh hưởng (các xét nghiệm cho thấy có tăng chức năng năng gan và protein trong nước tiểu). Điều trị nhanh chóng cho bệnh nhân bằng kháng sinh penicillin hoặc doxycyclin. Hiện nay có các xét nghiệm chẩn đoán mới hơn bao gồm như tìm kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody) dựa vào ELISA để phát hiện các kháng nguyên Leptospira trong nước tiểu và phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để phát hiện ADN của vi khuẩn trong huyết thanh, dịch não tủy và nước tiểu. 14.13. Bảng Tóm Tắt Về Các Xoắn Khuẩn Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 192 Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 192 Xoắn Khuẩn Gram(-) Cư Trú Truyền Nhiễm Chuyển Hóa và Hình Dạng Độc Lực Lâm Sàng Chẩn Đoán Điều Trị Tổng quát về xoắn khuẩn 1. Đa phần là sinh sản bằng phân chia cắt ngang 2. Di động: 6 sợi trục cuộn xung quanh vi khuẩn giữa lớp peptido-glycan và lớp màng ngoài tế bào. Sự co kéo của sợi trục làm cho xoắn khuẩn chuyển động Không có ngoại độc tố!!! Không thể chẩn đoán trong môi trường nhân tạo (ngoại trừ Leptospira) Treponema pallidum Chỉ có ở con người Qua đường tình dục 1. Vi hiếu khí 2. Hình dạng: hình xoắn ốc, cứng và dày 3. Rất nhạy cảm với nhiệt độ cao Di động GIANG MAI A. Giai đoạn 1: săng giang mai không đau (loét da) B. Giai đoạn 2: 1. Phát ban ở lòng ban tay và lòng bàn chân 2. Sẩn phì đại: không đau, tổn thương giống như mụn cơm, nổi ở những vùng ẩm ướt (âm hộ, bìu) 3. Hệ TKTW, thận, mắt, xương và/hoặc khớp có thể bị ảnh hưởng. C. Giai đoạn tiềm tàng: khoảng 25% số bệnh nhân tái phát trở lại giai đoạn 2 D. Giai đoạn 3 (33%): 1. Gôm ở da và xương 2. Giang mai tim mạch 3. Giang mai thần kinh: có thể có đồng tử Argyll-Robertson E. Giang mai bẩm sinh: nhiễm giang mai từ trong tử cung 1. Tổn thương da có thể được kiểm tra bằng kính hiển vi trường tối, miễn dịch huỳnh quang, ELISA, nhuộm bạc. 2. Xét nghiệm xoắn khuẩn không đặc hiệu: VDRL, RPR. 3. Xét nghiệm xoắn khuẩn đặc hệu: FTA-ABS, MHA-TP. Tất cả phụ nữ có thai nên được cho xét nghiệm VDRL vì điều trị bằng kháng sinh trước tháng 4 thai kỳ giúp ngăn ngừa được giang mai bẩm sinh. 4. Phản ứng chuỗi polymerase có tác dụng phát hiện được ADN của vi khuẩn. 1. Penicillin G 2. Erythromycin 3. Doxycyclin => phản ứng Jaris- ch-Herxheimer: có các triệu chứng nghiệm trong ngay sau khi bắt đầu sử dụng thuốc kháng sinh Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 193 Treponema pallidum phân loài endemic- um Khu vực sa mạc Châu Phi và Trung Đông Dùng chung các đồ vật sinh hoạt và ăn uống Không thể phân biệt hình dạng và huyết thanh học của T. pallidum Di động BEJEL A. Các tổn thương ở giai đoạn 1 và 2: xảy ra ở niêm mạc miệng B. Các tổn thương ở giai đoạn 3: Gôm ở da và xương VDRL và FTA-ABS đều dương tính Penicillin Treponema pertenue Khu vực nhiệt đới ẩm Từ người sang người hay qua ruồi Không thể phân biệt hình dạng, di truyền và huyết thanh học của T. pallid-um Di động YAWS A. Các tổn thương ở giai đoạn 1 và 2: Các tổn thương loét ở da gần vùng bị nhiễm khuẩn đầu tiên-thường trông giống với sẩn phì đại B. Các tổn thương ở giai đoạn 3: gôm ở da và xương (dẫn đến biến dạng khuôn mặt trầm trọng) VDRL và FTA-ABS đều dương tính 1. Azithromycin 2. Penicillin 3. Phẫu thuật thẩm mỹ để sửa chữa lại khuôn mặt Treponema carateum Nam Mỹ Từ người sang người Không thể phân biệt hình dạng và huyết thanh học của T. pallidum Di động PINTA Các tổn thương dạng phẳng có màu đỏ và xanh, KHÔNG loét VDRL và FTA-ABS đều dương tính Penicillin Borrelia burgdorferi 1. Chuột chân trắng 2. Nai đuôi trắng Vec-tơ = Ve Ixodes 1. Ixodes sca- pularis: Đông và Trung Tây nước Mỹ 2. Ixodes paci- ficus: bờ biển phía Tây nước Mỹ Vi hiếu khí LYME A. Giai đoạn 1: Ban đỏ mạn tính di chuyển (ECM) B. Giai đoạn 2: 1. Nhiều ECM nhỏ hơn 2. Thần kinh: Viêm màng não vô khuẩn, liệt dây TK sọ (liệt Bell), bệnh TK ngoại biên. 3. Tim: cơn block tim thoáng qua hoặc viêm cơ tim 4. Có nhiều cơn tấn công ngắn lên các khớp lớp (khớp gối) C. Giai đoạn 3 1. Viêm khớp mạn tính 2. Bệnh não 1. Nồng độ cao của các kháng thể kháng Borrelia burgdorferi có thể được phát hiện bởi ELISA 2. Phương pháp miễn dịch Western Blot 1. Doxycyclin 2. Amoxicillin 3. Ceftriaxon cho bệnh về TK Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 194 18 chủng khác của Borrelia Các loài gậm nhấm ở những vùng chưa bị phá hoại trong khu vực phía Tây nước Mỹ Vec-tơ: 1. Borrelia re- currentis: rận 2. Các chủng khác của Borr- elia: ve Vi hiếu khí 1. Biến đổi kháng nguyên: sự biến đổi hình dạng các lipoprotein Vmp ở lớp màng ngoải cho phép Borrelia tránh khỏi sự opsonin hóa và sự thực bào 2. Không có độc tố!!! SỐT TÁI PHÁT 1. Sốt định kỳ cách nhau khoảng 8 ngày 2. Sốt cao kèm ra nhiều mồ hôi 3. Phát ban và phì đại lác (sple- nomegaly) 4. Đôi khi có liên quan đến TK 1. Cấy máu trong khoảng thời gian có sốt 2. Xét nghiệm máu được lấy ra trong thời kỳ có sốt ở trong vi trường tối 3. Nhuộm màu máu ngoại vi bằng phương pháp Giemsa hay Wright 4. Huyết thanh học 1. Doxycyclin 2. Erythromycin 3. Penicillin G Leptospira interrogans 23 nhóm huyết thanh 250 chủng huyết thanh Lây từ động vật sang (chó, mèo, gia súc và các loài động vật hoang dã) Tiếp xúc với nước tiểu hay thịt của động vật bị nhiễm khuẩn. Vi khuẩn xâm nhiễm qua vùng da bị tổn thương (vd: chân) hay qua lớp màng nhầy (uống phải nước bị nhiễm khuẩn). 1. HIẾU KHÍ 2. Dạng xoắn ốc, có móc ở trên cả 2 đầu (“kẹp nước đá”). 3. Hai sợi trục quấn xung quanh và chạy dọc theo chiều dài của xoắn khuẩn ở bên dưới lớp lớp màng ngoài (tiên mao chu chất) 1. Giai đoạn 1 (nhiễm xoắn khuẩn huyết): xoắn khuẩn đi vào máu và dịch não tủy gây nên cơn sốt cao đột ngột, đau đầu và đau cơ nghiêm trọng (cơ lưng và đùi). 2. Giai đoạn 2 (miễn dịch): liên quan đến sự xuất hiện của IgM và còn liên quan đến sự tái phát của các triệu chứng trên, thường kèm theo chứng kích thích màng não (meningismus) 3. BỆNH WELL: là trường hợp nghiêm trọng của bệnh xoắn khuẩn vàng da có kèm suy thận, viêm gan (và vàng da), thay đổi trạng thái TK và xuất huyết ở nhiều cơ quan 1. Tuần đầu tiên: nuôi cấy máu hoặc dịch não tủy (ở môi trường phòng thí nghiệm hoặc tiêm vào động vật) 2. Tuần thứ 2 cho đến nhiều tháng: nuôi cấy nước tiểu 3. Hiếm khi kính hiển vi trường tối có hiệu quả (không khuyến khích) 4. Tìm KT dựa vào ELISA để phát hiện các KN Leptospira trong nước tiểu 5. PCR để phát hiện ADN của vi khuẩn trong huyết thanh, dịch não tủy và nước tiểu 1. Penicillin G 2. Doxycyclin Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 195 VI KHUẨN KHÁNG ACID CHƯƠNG 15. MYCOBACTERIUM Mycobacterium bao gồm có 2 chủng mà hầu hết chúng ta đều đã được nghe nói tới: Mycobacterium tuberculosis, gây bệnh lao (tuberculosis), và Mycobacterium leprea, gây bệnh phong (leprosy). Mycobacterium còn bao gồm một nhóm phụ được phân loại như là vi khuẩn lao không điển hình (nontuberculous mycobacteria hay NTM) trong đó bao gồm hơn 100 chủng vi khuẩn. Trong đó NTM có thể không phải là một cái tên quen thuộc bởi vì bệnh lý do NTM ít phổ biến hơn so với bệnh lao và bệnh phong. Mycobacteria là loại trực khuẩn có vách tế bào lipid dày. Với vách lipid dày như vậy đã l àm cho chúng kháng acid trong quá trình nhuộm. Cả Mycobacteria và Nocardia đều thuộc một nhóm nhỏ vi sinh vật kháng acid (acid-fast oganism) và là hai vi khuẩn chủ yếu mà ta cần phải ghi nhớ. Trong phương pháp nhuộm kháng acid (acid-fast stain), ví dụ như một mẫu đờm, thì chúng sẽ được phủ lên chất nhuộm đỏ carbolfuchsin và được đun nóng để giúp thuốc nhuộm thấm qua dễ dàng hơn. Dùng cồn acid (95% ethanol và 3% HCl) đổ lên mẫu vật và sau đó ta dùng chất nhuộm tương phản (counter-stain) xanh methylen. Vách tế bào lipid của Mycobacterium không bị phá hủy khi sử dụng cồn acid, cho nên chất nhuộm đỏ sẽ không bị rữa sạch. Vì thế các vi sinh vật kháng acid sẽ chống lại được sử khử màu của cồn acid, chất nhuộm đỏ được giữ bền vững, trong khi các vi khuẩn không kháng acid sẽ bị mất màu chất nhuộm đỏ và bắt màu xanh. 15.1. Hãy tưởng tượng một chiếc xe thể thao màu đỏ (red) rất bền bỉ (fast)* để ghi nhớ về vi khuẩn kháng acid bắt màu chất nhuộm đỏ. Mycobacterium tuberculosis (Bệnh Lao) Tổ chức Y tế Thế giới đã thông báo đã có hơn 9 triệu trường hợp mới mắc bệnh lao trên toàn thế giới và mỗi năm có 2 triệu người tử vong do bệnh lao. Vào giữa năm 1980, tỷ lệ mắc lao lần đầu tiên đã gia tăng tại Mỹ sau nhiều thập kỷ suy giảm. Sự gia tăng này đã trùng hợp với đại dịch HIV/AIDS mới nổi lên. Những người nhiễm HIV bị suy giảm khả năng bảo vệ cần thiết của hệ miễn dịch trung gian quan tế bào để chống lại bệnh lao. Có khoảng 1/3 số người nhiễm HIV trên thế giới còn là nơi trú ẩn của Mycobacterium tuberculosis! Đây là một trực khuẩn kháng acid hiếu khí bắt buộc, điều đó có nghĩa là chúng hầu như lây nhiễm vào phổi, nơi có rất nhiều khí oxy. Mycobacterium tuberculosis phát triển rất chậm, mất * Tác giả sử dụng từ đồng âm từ “Fast” (nhanh) để cố ý nhấn mạnh sự “bền bỉ” của lớp lipid của vi khuẩn lao với cồn acid. Đa phần các tài liệu đều dùng từ “kháng” với acid thì cũng đều có ý nghĩa tương tự nhau. -Nhóm dịch- Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 196 khoảng 6 tuần phát triển thì mới có thể quan sát được chúng. Có một lớp lipid mà chỉ có ở những vi sinh vật kháng acid và có liên quan đến độc lực của vi khuẩn lao-mycosides. Thuật ngữ này có nghĩa như sau: 1) Acid mycolic là một acid béo có trọng lượng phân tử lớn. 15.2. Cấu trúc hóa học của acid mycolic 2) Mycosid là một acid mycolic liên kết với carbohydrat, tạo nên glycolipid. 3) Yếu tố thừng (cord factor) là một mycosid được hình thành bởi sự kết hợp của 2 acid mycolic với một disaccharid (trehalose). Mycosid này chỉ được tìm thấy ở chủng độc lực của Mycobacterium tuberculosis. Sự hiện diện của chúng song song với sự phát triển của vi khuẩn, xoắn cuộn lại nên xuất hiện như là một sợi dây thừng (cord). Cơ chế tác dụng chính xác của yếu tố độc lực như thế nào thì đến nay vẫn chưa được biết đến, nhưng qua các thí nghiệm đã cho thấy rằng yếu tố thừng gây ức chế sự di chuyển của bạch cầu đa nhân trung tính và phá hủy các ty thể. Khi tiêm chúng vào trong chuột dẫn đến việc giải phóng ra yếu tố hoại tử u (TNF hay cachectin), kết quả là làm sụt cân nhanh chóng. Bệnh lao ở người thường là một bệnh lý mạn tính kèm theo sụt cân nhanh mà chính điều này có thể bị lầm tưởng sang chứng suy mòn thuộc một bệnh lý ác tính nào đó (cachexia of malignancy). Yếu tố thừng có thể đã góp phần vào hiện tượng sụt cân này. 4) Sulfatid là các mycosid, chúng khá giống với yếu tố thừng kèm theo gốc sulfat được gắn thêm disaccharid. Chúng có tác dụng ức chế sự thực bào từ các lysosome có chứa các enzym diệt khuẩn. Bản chất ký sinh nội bào tùy ý của Mycobacterium tuberculosis ở giai đoạn sơ nhiễm có thể một phần là do sulfatid (xem Mục 2.7). 5) Sáp D (Wax D) là một mycosid phức tạp tác dụng như là một chất bổ trợ (tăng cường sự tạo thành kháng thể để đáp ứng với kháng nguyên) và có thể là một thành phần của Mycobac- terium tuberculosis, cho nên chúng kích hoạt hệ thống bảo vệ miễn dịch tế bào. 15.3. Hãy ghi nhớ những tên gọi của mycosid và mối liên quan của chúng với Mycobacterium tuberculosis. Hình ảnh mô tả về 1 chàng trai lướt sóng tên Mike (mycosid). Anh ta đang bôi sáp (WAX-ING trong Wax D) tấm ván lướt sóng (SUrfboard trong Sulfatid) và cột một sợi dây Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 197 thừng (CORD trong cord factor) từ tấm ván vào chân của anh ta. Cần chú ý là Mike đang bị ho và bị sụt cân nặng. Bệnh Lao Mycobacterium tuberculosis chủ yếu là lây nhiễm lên phổi nhưng cũng có thể gây nên bệnh lý ở các mô khác. Các chúng lây lan và gây tổn thương cho cơ thể phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch của túc chủ. Vi khuẩn và hệ miễn dịch tương tác với nhau như sau: 1) Sinh trưởng bằng ký sinh nội bào tùy ý: ở sự lây nhiễm đầu tiên (thường là do hít vào phổi) khi túc chủ không có khả năng miễn dịch đặc hiệu thì các vi khuẩn này xâm nhiễm vào bên trong các đại thực bào và bạch cầu đa nhân trung tính. Do chúng có nhiều yếu tố độc lực khác nhau vì thế mà những vi khuẩn đã bị thực bào này sẽ không bị phá hủy. Chúng sinh sôi và tồn tại bên trong các đại thực bào. Các vi khuẩn này đi qua hệ bạch huyết và máu để đi đến những vùng mô ở xa. Ở giai đoạn tồn tại bằng ký sinh nội bào tùy ý thì thường khá ngắn ngủi bởi vì túc chủ đã nhanh chóng “học” được cách chủ yếu để đề kháng lại các vi khuẩn kháng acid này: miễn dịch trung gian qua tế bào. 2) Miễn dịch trung gian qua tế bào: Một số đại thực bào đã thành công trong việc thực bào và ngăn chặn sự xâm nhiễm của vi khuẩn. Sau đó các đại thực bào này đi chuyển đến các vùng hạch bạch huyết và trình diện một phần còn lại của vi khuẩn cho các tế bào T hỗ trợ (T-helper cell). Lúc này các tế bào T đã mẫn cảm sẽ được nhân rộng và đi vào trong tuần hoàn để tìm kiếm Mycobacterium tuberculosis. Khi các tế bào T tìm thấy được các kháng nguyên đích của chúng Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 198 thì các tế bào này sẽ giải phóng ra lymphokin để thu hút các đại thực bào và hoạt hóa chúng khi chúng đến nơi. Bây giờ, khi các đại thực bào đã hoạt hóa thì chúng sẽ có khả năng tiêu diệt đượcc các vi khuẩn. Trong giai đoạn này, việc các đại thực bào tấn công vi khuẩn sẽ gây tổn thương tại những vùng đó và kết quả là làm hoại tử nhu mô phổi. Nhu mô phổi bị hoại tử như vậy trông rất giống như một miếng phô mai kem dạng hạt nên còn được gọi là hoại tử bã đậu (caseous necrosis). Trung tâm của lớp bã đậu được bao quanh bởi các đại thực bào, các tế bào đa nhân khổng lồ (multinucleated giant cell), các nguyên bào sợi (fibroblast), collagen lắng đọng và chúng thường bị vôi hóa. Bên trong khối u hạt này, vi khuẩn được lưu trữ lại và vẫn còn khả năng gây bệnh. Sau này, vào một lúc nào đó mà khả năng đề kháng của túc chủ bị suy giảm thì vi khuẩn có thể phát triển trở lại. Xét Nghiệm Da PPD Sau quá trình mẫn cảm với Mycobacterium tuberculosis của miễn dịch trung gian qua tế bào thì có thêm bất kỳ một sự tiếp xúc nào nữa với vi khuẩn này sẽ dẫn đến một đáp ứng quá mẫn muộn (quá mẫn type 4). Xét nghiệm này được thực hiện bằng cách tiêm trong da một phần protein kháng nguyên được chiết xuất từ Mycobacterium tuberculosis đã bị bất hoạt, được gọi là PPD (Purified Protein Derivative * ), kết quả là làm cho vùng da tại đó bị sưng phồng và đỏ. Do đó, việc tiêm trong da PPD sẽ cho biết rằng một người đã bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis hay chưa. Đây là một điều rất quan trọng bởi vì có rất nhiều người bị nhiễm khuẩn nhưng lại không có biểu hiện gì về mặt lâm sàng trong nhiều năm. Khi PPD dương tính, ta có thể điều trị và loại trừ được bệnh trước khi chúng gây tổn thương đáng kể lên phổi hay các cơ quan khác. Một người có PPD dương tính thì được xem như là đã mắc bệnh lao tiềm ẩn (latent tuberculosis). Khi bạn tiếp nhận một bệnh nhân có các triệu chứng như sốt nhẹ và ho hoặc bệnh nhân đã từng tiếp xúc với người mắc bệnh lao thì bạn sẽ quyết định cho “chỉ định PPD”. Tiêm trong da PPD (chỉ vừa đủ để làm bóng nước nổi lên bên dưới da). Các đại thực bào ở trong da sẽ bắt lấy kháng nguyên và đưa nó đến các tế bào T. Sau đó các tế bào T này sẽ di chuyển đến vùng da tại nơi tiêm, giải phóng ra các lymphokin để kích hoạt đại thực bào và trong vòng 1-2 ngày thì tại vùng đó sẽ trở nên sưng phồng, đỏ và cứng chắc. Một xét nghiệm da dương tính được định nghĩa đó là vùng sưng cứng (area of induration) lớn hơn kích thước quy định sau 48 giờ (đó là khoảng thời gian cần thiết để xảy ra phản ứng quá mẫn muộn). Còn khái niệm về xét nghiệm này đối với những người có nguy cơ cao bị nhiễm lao đó là kích thước vùng sưng cứng nhỏ hơn kích thước cần phải đạt được! Phương pháp này giúp làm giảm khả năng dương tính giả và cải thiện dương tính thật. Xét nghiệm được xem là dương tính nếu ≥ 5mm ở những người dương tính HIV hoặc bị suy giảm miễn dịch; ≥ 10mm ở những người thường có yếu cố nguy cơ do tiếp xúc với bệnh lao như là đi đến vùng có tỷ lệ mắc lao cao, làm việc trong các cơ sở y tế, bị giam tù trước đó hoặc mắc bệnh có nguy cơ cao (đái tháo đường, suy thận); và ≥ 15mm đối với các trường hợp khác. Cần ghi nhớ đó là xét nghiệm dương tính thì không có nghĩa là bệnh nhân có bệnh lao đang hoạt động, nó chỉ cho thấy là bệnh nhân đã bị phơi nhiễm (exposure) và nhiễm khuẩn (infection) Mycobacterium tuberculosis ở một thời điểm nào đó trong quá khứ. Xét nghiệm dương tính đều có ở những người nhiễm lao hoạt động, nhiễm lao tiềm ẩn và ở những người đã Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 199 * Purified Protein Derivative: Dẫn xuất tinh khiết protein. -Nhóm dịch- được điều trị khỏi bệnh lao. Xét nghiệm dương tính giả: Ta vẫn cần phải cẩn thận với xét nghiệm này bởi vì có nhiều người từ các quốc gia khác nhau đã được tiêm ngừa bệnh lao bằng vaccin BCG (bacillus Calmette-Guerin). Vaccin này có hiệu quả trong việc ngăn ngừa các hình thức truyền nhiễm nguy hiểm ở trẻ em, nhưng nó chỉ cung cấp khả năng miễn dịch tối thiểu (minimal immunity) trong vài năm. Xét nghiệm âm tính giả: Một vài bệnh nhân lại không hề có phản ứng gì với PPD, ngay cả khi họ đã bị mắc bệnh lao. Những bệnh nhân này thường thuộc dạng vô ứng (anergy), có nghĩa là họ mất đi khả năng đáp ứng miễn dịch bình thường do sử dụng steroid, suy dinh dưỡng, AIDS Hiện nay chúng ta đã có một phương pháp mới được dùng để thay thể xét nghiệm da PPD trong việc sàng lọc. Một nhóm xét nghiệm máu mới đã được FDA phê duyệt được gọi là IGRAS (có thể nói nôm na đó là phương pháp làm giải phóng chuỗi ngắn interferon-gamma) được dùng để do lường nồng độ interferon-gamma trong máu toàn phần (whole blood) trong phản ứng với kháng nguyên lao đặc hiệu. Các Triệu Chứng Lâm Sàng Việc tiếp xúc đầu tiên với Mycobacterium tuberculosis còn được gọi là lao sơ nhiễm (primary tuberculosis) và thường là một nhiễm khuẩn phổi mang tính cận lâm sàng (không có triệu chứng). Đôi khi, lại có xảy ra các triệu chứng của nhiễm khuẩn tiên phát. Khi một nhiễm khuẩn tiên phát (primary infection) xảy ra thì hệ miễn dịch trung gian qua tế bào đã được mẫn cảm sẽ ngăn chặn và tiêu diệt vi khuẩn. Các vi khuẩn này sẽ trở nên bị bất hoạt nhưng có thể sau đó sẽ lại gia tăng và gây bệnh. Đó chính là giai đoạn nhiễm khuẩn thứ phát, còn được gọi là lao thứ phát (secondary)hay lao tái hoạt động (reactivation). Các con số thực tại trong bảng số liệu thống kê: Do sự tiếp xúc gần gũi, chẳng hạn như là các thành viên trong gia đình, có một người nào đó bị mắc lao sơ nhiễm thì cũng đã có khoảng 30% khả năng gây truyền nhiễm. Trong số tất cả những người bị lây nhiễm đó thì có khoảng 5% sẽ tiến triển thành bệnh lao trong 1-2 năm tới và 5% sau này sẽ tiến triển lao tái phát vào một lúc nào đó trong cuộc sống. Vậy thì, tổng cộng có khoảng 10% trong cả cuộc đời có khả năng tiến triển bệnh lao do Mycobacterium tuberculosis trong số những người bị lây nhiễm đó. Lao Sơ Nhiễm 1) Mycobacterium tuberculosis thường được lây truyền qua các hạt nước ở trong không khí được tiết ra từ đường hô hấp của một người trưởng thành bị mắc bệnh lao phổi. Người này sẽ đưa vào trong không khí các dịch tiết khi anh ta ho, hắt hơi, nói chuyện, cười hay hát. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 200 2) Các giọt nước này sẽ được hít vào trong phổi, tại nơi nhận được sự lưu thông không khí (air flow) cao nhất: vùng giữa và vùng đáy phổi. Tại đây sẽ tạo nên một vùng viêm phổi nhỏ kèm theo phù thũng (edema) và có bạch cầu đa nhân trung nhân, nó cũng tương tự như bất kỳ một bệnh lý viêm phổi do nhiễm khuẩn nào khác. 3) Sau đó, vi khuẩn xâm nhập vào trong các đại thực bào, nhân đôi, lây lan qua hệ bạch huyết và mạch máu để đi đến các vùng hạch bạch huyết, các vùng khác ở phổi và các cơ quan ở xa. Lao là một loại bệnh lý khá “khó hiểu” bởi vì có rất nhiều thứ khác nhau có thể xảy ra. Cùng với sự phát triển khả năng miễn dịch trung gian qua tế bào, 1) Nhiễm khuẩn có thể ẩn chứa ở trong người bệnh nhân đến nỗi mà anh ta không hề nhận ra được rằng là mình đã bị nhiễm bệnh, hoặc là 2) Nó có thể trở thành một bệnh lý có triệu chứng (symptomatic disease). 1) Nhiễm khuẩn tiên phát không có triệu chứng (asymptomatic primary infection): Tế bào bảo vệ trung gian sẽ tấn công và làm cho ổ bệnh của vi khuẩn trở nên ngăn cách trong u bã đậu (caseous granuloma). Khi đó các u bã đậu này sẽ dần bị xơ, vôi hóa và hình thành sẹo. Vi khuẩn ở bên trong các tổn thương này sẽ giảm về mặt số lượng nhưng vẫn còn khả năng gây bệnh. Các củ lao (tubercle) nhỏ (hay còn được gọi là u hạt) thường có kích thước quá nhỏ để có thể nhìn thấy được ngay cả trên ảnh X-quang ngực. Chỉ có xét nghiệm PPD mới có thể “chỉ điểm” ra các vi khuẩn này. Đôi khi kiểm tra trên phim X-quang ngực sẽ giúp gợi ý được sự nhiễm khuẩn vừa mới xảy ra bởi hình hạch lớn vùng rốn phổi hoặc hình ảnh vôi hóa. 15.4. Một củ lao bị vôi hóa ở vùng giữa và đấy phổi còn được gọi là ổ Ghon (Ghon focus). Một ổ Ghon bị “kèm theo” bởi các u hạt đã vôi hóa ở quanh vùng rốn phổi được gọi là phức hệ Ghon (Ghon complex) hoặc phức hệ Ranke (Ranke complex). Lao Thứ Phát Hầu hết các trường hợp lao ở người trưởng thành đều xảy ra sau khi vi khuẩn đã không hoạt động trong một thời gian dài. Điều này được gọi là lao thứ phát hay lao tái hoạt động. Sự nhiễm khuẩn này có thể xảy ra ở hầu hết các hệ thống cơ quan đã từng bị ảnh hưởng ở giai đoạn nhiễm khuẩn tiên phát. Điều này có khả năng là do sự suy yếu tạm thời của hệ thống miễn dịch có thể đã thúc đẩy sự tái hoạt động của các vi khuẩn lao. Rất nhiều bệnh nhân AIDS tiến triển bệnh lao theo cách này. Ở những bệnh nhân HIV bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis có 10% nguy cơ/năm tiến triển bệnh lao thứ phát! Ước tính rằng có khoảng 1/3 dân số thế giới đã bị mắc lao tiềm ẩn, người ra cũng ước tính rằng có ít nhất 1/3 dân số bị nhiễm HIV trên thế cũng đã mắc bệnh. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 201 Tỷ lệ tái phát lao ở tất cả mọi người: 10% trong cả cuộc đời Tỷ lệ tái phát lao ở những người nhiễm HIV: 10%/năm 15.6. Các hệ thống cơ quan có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh lao: 1) Lao phổi: Đây là cơ quan rất phổ biến trong bệnh lao tái nhiễm. Sự nhiễm khuẩn thường hay xảy ra ở vùng đỉnh phổi, xung quanh xương đòn. Tái nhiễm thường ở thùy trên bởi vì tại đó áp xuất của khí oxy là cao nhất, do giảm sự tuần hoàn của phổi, và Mycobacterium tuberculosis là một vi khuẩn hiếu khí. Những vùng bị nhiễm khuẩn tiến triển khá chậm, bị hoại tử và tạo thành các hang lao. Về mặt lâm sàng bệnh nhân thường có các biểu hiện như sốt nhẹ kéo dài, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân, ho có đàm và có thể có máu trong đàm. Sự viêm nhiễm chậm rải này là do các đại thực bào và các tế bào T đang “chiến đấu” để ngăn chặn vi khuẩn. 2) Lao màng phổi và màng ngoại tim: Nhiễm khuẩn tại những nơi này gây tích tụ dịch viêm xung quanh phổi và tim ở những vùng tương ứng. 3) Lao hạch bạch huyết: Đây là nơi có các biểu hiện của bệnh lao ngoài phổi phổ biến nhất. Hạch bạch huyết ở cổ thường là nơi bị ảnh hưởng đầu tiên. Chúng trở nên sưng phù, sần sùi và chảy dịch mủ. Lao hạch bạch huyết còn được gọi là bệnh tràng nhạc (scrofula). 4) Lao Thận: Bệnh nhân sẽ có các tế bào hồng cầu và bạch cầu, nhưng lại không thấy có vi khuẩn trong nhuộm Gram hoặc trong nuôi cấy (hãy nhớ lại rằng Mycobacterium tuberculosis phải mất nhiều tuần để phát triển trong môi trường nuôi cấy và có khả năng kháng acid). Điều này được gọi là đái mủ vô khuẩn (sterile pyuria). 5) Lao xương: Các xương thường bị ảnh hưởng là các xương cột sống ngực và thắt lưng. Chúng phá hủy các đĩa đệm và sau đó là các thân đốt sống liền kề (bệnh Pott). 6) Lao khớp: Thường có 1 khớp bị viêm nhiễm mạn tính. 7) Lao thần kinh trung ương: Chúng gây nên viêm màng não bán cấp và hình thành nên các u hạt ở não. 8) Lao kê (miliary tuberculosis): Là các củ lao (u hạt) có kích thước nhỏ như hạt kê, chúng lây lan khắp toàn bộ cơ thể giống như trúng phải bạn súng săn. Thận, gan, phổi và các cơ quan khác Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 202 bị tổn thương dạng nốt nhỏ do các củ lao. Khi kiểm tra trên phim X-quang ngực đôi khi sẽ thấy hình ảnh như những hạt kê ở bên trong phổi. Lao kê thường xảy ra ở người già và trẻ em. TỔNG QUÁT: Lao thường là một bệnh lý mạn tính, triệu chứng của nó thường tiến triển chậm như sụt cân, sốt nhẹ, ngoài ra các triệu chứng khác còn liên quan đến hệ quan bị nhiễm bệnh. Vì chúng tiến triển chậm như vậy cho nên có thể bị lầm tưởng đến ung thư. Mỗi khi bạn bị nhiễm khuẩn ở bất kỳ hệ cơ quan nào thì ở đâu đó, bệnh lao sẽ được ghi vào trong danh sách chẩn đoán phân biệt của bạn. Chúng là một trong những tay bắt chước tuyệt vời! Chẩn Đoán 1) Xét nghiệm thử da PPD: Phương pháp sàng lọc cho thấy bệnh nhân đã bị phơi nhiễm với lao ở khoảng thời gian nào đó trong quá khứ. Có điều đáng ngạc nhiên đó là PPD có kết quả âm tính trong hơn 1/3 số người có lao phổi đang hoạt động. 2) X-quang: Ta có thể nhận thấy một u hạt đã bị cô lập, ổ Ghon, phức hệ Ghon, sẹo cũ ở thùy trên của phổi hay một lao phổi đang hoạt động. 3) Nhuộm đàm bằng phương pháp kháng aid và nuôi cấy: Khi xét nghiệm nhuộm kháng acid và nuôi cấy đều dương tính thì điều này cho thấy rằng có một lao phổi đang hoạt động. 4) Xét nghiệm phát hiện nhanh phân tử (EMD) của Mycobacterium tuberculosis trong mẫu đờm. Đây là một phương pháp giúp chẩn đoán nhanh đang được chấp nhận dùng cho các khu vực có tỷ lệ cao mắc bệnh lao đa kháng thuốc (MDR). Nền tảng phổ biến nhất hiện nay đó là kỹ thuật Genne Xpert MTB/RIF1, đây là một hệ thống tự động được tích hợp đầy đủ các chức năng phân tích mẫu đờm, là kết quả của việc dựa trên cơ sở của phương pháp PCR, kể cả việc có nhạy cảm với thuốc rifampin hay không. Kỹ thuật này khá dễ dàng, nhanh chóng, đáng tin cậynhưng tương đối đắt tiền. Việc điều trị và kiểm soát được bệnh lao là một điều rất phức tạp và sẽ được trình bày ở chương các kháng sinh dùng cho loài Mycobacteria. Lao MDR/XDR Khi 2 sự kiện đã xảy ra lúc đó chúng ta mới nâng cao nhận thức hơn về các rủi ro được gây ra bởi thể lao đa kháng thuốc (MDR-TB)2 và thể lao siêu kháng thuốc (XDR-TB)3. MDR-TB được định nghĩa là thể lao đề kháng với cả isoniazid, rifampin. XDR-TB được định nghĩa là thể lao đề kháng với isoniazid, rifampin, flouroquinolone và rất nhiều loại thuốc tiêm khác (như là aminoglycosid). Vào năm 2005, một bệnh lao (TB) đã bùng phát tại KwaZula Natal Province, Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 203 Nam Phi. Đã có hơn 500 trường hợp được xác định là đã mắc bệnh lao, trong đó có khoảng 41% là MDR-TB và khoảng 10% là XDR-TB. Đa số những người mắc XDR-TB đều có đồng nhiễm 1. Kỹ thuật Genne Xpert MTB/RIF: là một kỹ thuật được tích hợp cả 3 công nghệ tách gen, nhân gen, nhận biết gen. Một kỹ thuật được phát triển trên công nghệ nền tảng. Ngoài việc phát hiện được vi khuẩn lao, nó còn cho ra kết quả kép, xác định vi khuẩn đó có đề kháng với rifampin hay không. –Nhóm dịch– 2. MDR-TB: Multi Drug Resistant – Tuberculosis. 3. XDR-TB: Extensively Drug Resistant – Tuberculosis. với HIV, và tất cả những người trong số 53 trường hợp được xác định mắc XDR-TB. Tử vong xảy ra sau trung bình 16 ngày. Vào tháng 7 năm 2007, một luật sư trẻ ở Atlanta được báo cáo là đã mắc XDR-TB. Mặc dù vậy nhưng ông lại trốn tránh khỏi sự quản lý của chính quyền và đi du lịch trên nhiều chuyến bay quốc tế. Cuối cùng, ông ta đã được xác minh là mắc loại MDR ít gây tử vong và đã hợp tác để điều trị bệnh, nhưng những tin tức về chuỗi các sự kiện này đã làm nâng cao nhận thức về mối nguy cơ mới này. Việc điều trị cả MDR- và XDR-TB đòi hỏi cần phải có những người chuyên về điều trị, chăm sóc TB và việc sử dụng nhiều loại thuốc thay thế trong khoảng thời gian kéo dài (thường từ 18-24 tháng). Cũng giống như ở thời trước, trước khi kháng sinh được sử dụng thì việc phẫu thuật thường được chỉ định để loại bỏ những vùng bị nhiễm khuẩn. Như đã chú ý ở trên, tỷ lệ thất bại trong việc điều trị XDR-TB là rất cao! Nguyên nhân phổ biến nhất ở cả MDR- và XDR-TB đó là thất bại trong việc điều trị bằng các loại thuốc nhạy cảm với TB ở lúc ban đầu. “Quy Tắc Số 5” Trong Lao 1) Trung tâm điểm có kích thước 5 μm và có chứa 5 trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis. 2) Bệnh nhân bị nhiễm Mycobacterium tuberculosis có tỷ lệ 5% tái nhiễm trong 2 năm đầu tiên và sau đó là tỷ lệ 5% trong cả cuộc đời. 3) Một bệnh nhân đã “high five”1 với HIV sẽ có tỷ lệ 5 + 5% tái nhiễm mỗi năm. Mycobacterium leprae (Bệnh Phong, còn được gọi là bệnh lý Hansen) Giống như Mycobacyerium tuberculosis, Mycobacterium leprae cũng là một trực khuẩn kháng acid. Chúng không thể nào phát triển trong môi trường nuôi cấy nhân tạo, chúng chỉ có thể phát triển được ở gan bàn chân của chuột (footpads of mice), ở con tatu2 và ở khỉ. Mycobacterium leprae gây ra bệnh phong (leprosy) nổi tiếng. Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng có khoảng 2 triệu người đã bị nhiễm Mycobacterium leprae trên thế giới và phần lớn các trường hợp này tập trung chủ yếu ở 6 quốc gia: Ấn Độ, Brazil, Myanmar, Indonesia, Madagascar và Nepal. Hiện nay vẫn chưa rõ tại sao một số người lại bị nhiễm bệnh và một số khác thì lại không. Rất nhiều nghiên cứu đã thử làm lây nhiễm lên những người tình nguyện, rất ít trong số đó làm thành công. Nhiễm khuẩn xảy ra khi một người Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 204 (chưa rõ lý do bị nhạy cảm) tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp hoặc, ít có khả năng hơn, tiếp xúc với da thương tổn của người bị nhiễm khuẩn. 1. High five: là một tiếng lóng trong giới trẻ ở Mỹ, hiện nay đã phổ biến trên thế giới, với hình ảnh giơ cao tay và đập tay vào nhau với tinh thần gắn kết, đoàn kết với nhau, hay muốn chúc mừng một điều gì với ai đó. Ở trong nguyên văn, tác giả dùng từ này với ngụ ý là vừa muốn nói đến bệnh nhân đã bị “gắn kết” với HIV vừa muốn nhấn mạnh thêm từ “five” trong “Quy tắc số 5”. –Nhóm dịch– 2. Con tatu: là động vật có vú, thuộc lớp thú, phổ biến ở Bắc, Trung và Nam Mỹ. Loài tatu có thể cuộn tròn người lại để bảo vệ bản thân, giống như ở loài tê tê. Năm 2014, tatu được chọn là linh vật cho giải bóng đá World Cup diễn ra tại quốc gia Brazil. –Nhóm dịch– Các biểu hiện lâm sàng của bệnh phong phụ thuộc vào 2 yếu tố: 1) Vi khuẩn phát triển tốt hơn ở nơi có nhiệt độ cơ thể mát hơn so với bề mặt da. 2) Mức độ nghiêm trọng của bệnh phụ thuộc vào khả năng đáp ứng của miễn dịch trung gian qua tế bào của túc chủ với trực khuẩn (giống như Mycobacterium tuberculosis, chúng cũng tồn tại bằng ký sinh nội nào tùy ý). 15.7. Trực khuẩn kháng acid Mycobacterium leprae được tìm thấy khi đang làm mát trên một khối nước đá, cho nên bệnh phong thường ảnh hưởng lên những vùng có nhiệt độ mát trên cơ thể. Chúng gây tổn thương cho da (ít có ở những vùng có nhiệt độ ấm như là nách, bẹn và đáy chậu), các dây thần kinh nông (superficial nerve), mắt, mũi và tinh hoàn. Miễn dịch trung gian qua tế bào một lần nữa lại đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý này. Các tế bào miễn dịch ngoài để hạn chế sự lây lan của vi khuẩn đã gây ra viêm và u hạt, nhất là ở da và thần kinh. Về mặt lâm sàng, dựa vào mức độ của miễn dịch trung gian qua tế bào thì bệnh phong chia thành 5 thể, được thể hiện bằng mức độ nghiêm trọng của bệnh: 1) Phong u (Lepromatous Leprosy): Đây là thể nghiêm trọng nhất của bệnh phong bởi vì bệnh KHÔNG THỂ tạo ra miễn dịch trung gian qua tế bào để đáp ứng với Mycobacterium leprae. Giả thuyết được đưa ra đó là do sự khiếm khuyết các tế bào T – ức chế (các tế bào T – 8) đã ức chế các tế bào T – hỗ trợ đáp ứng với các kháng nguyên Mycobacterium leprae. 15.8. Bệnh phong u (LL): Đại thực bào “bại trận” đang bị bao phủ bởi các trực khuẩn kháng acid Mycobacterium leprae, điều này cho thấy khả năng miễn dịch tế bào là rất thấp. Bệnh nhân mắc LL không thể nào tạo ra được một phản ứng quá mẫn chậm. LL chủ yếu gây ảnh hưởng Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 205 lên da, mắt, các dây thần kinh và tinh hoàn nhưng trực khuẩn thì lại được tìm thấy ở khắp nơi (dịch tiết đường hô hấp và mọi cơ quan của cơ thể). Các thương tổn da ở khắp cơ thể đều trở nên dày hơn và tạo thành các u cục. Da mặt có thể trở nên dày hơn làm cho khuôn mặt nhìn giống như mặt sư tử (khuôn mặt sư tử - leonin facies). Sụn mũi có thể bị phá hủy, gây nên biến dạng mũi yên ngựa (saddle nose deformity) và có sự tổn thương bên trong tinh hoàn (dẫn đến vô sinh). Phần trước của mắt còn có thể bị ảnh hưởng, dẫn đến sự mù lòa. Hầu hết các dây thần kinh ngoại vi bị dày lên và bị mất cảm giác ở những vùng mà dây thần kinh đó chi phối. Việc không có khả năng cảm giác ở các ngón tay và ngón chân dẫn đến việc tổn thương bị tái đi tái lại và các nhiễm khuẩn thứ phát, cuối cùng là gây nên sự co kéo ở các ngón tay và chân Cuối cùng thì bệnh phong u vẫn sẽ gây tử vong nếu không được điều trị. 2) Phong củ (Tuberculoid Leprosy): Bệnh nhân mắc bệnh phong thể củ (TL) có thể tạo ra miễn dịch trung gian qua tế bào để chống lại vi khuẩn, nên các tổn thương ở da vì thế không phải là quá nặng. Chúng sẽ bình phục và đôi khi bệnh sẽ tự giới hạn. 15.9. Phong củ: Đại thực bào đang nuốt chửng các trực khuẩn kháng acid Mycobacterium leprae, chứng tỏ khả năng đề kháng cao với phong củ của miễn dịch trung gian qua tế bào với bệnh. Phản ứng quá mẫn muộn không bị mất đi, cho nên việc xét nghiệm lepromin trên da thường cho kết quả dương tính. Bệnh nhân có các biểu hiện khu trú nông, ở phần da ở một bên cơ thể và thần kinh chi phối vùng đó. Trong thể bệnh lao này, thường có 1 hoặc 2 tổn thương da. Chúng được miêu tả là các vết mất sắc tố (hypopigmentation) nổi cao trên bề mặt da. Trong vùng phát ban này thường thì không có lông kèm theo giảm hoặc mất cảm giác và các dây thần kinh ở gần vùng da thương tổn bị phì đại đến nỗi ta có thể sờ thấy được. Các dây thần kinh thường bị phì đại là những dây thường nằm gần da – thần kinh tai lớn (great auricular nerve), thần kinh trụ (ulnar nerve), thần kinh chày (posterior tibial nerve), thần kinh mác (peroneal nerve). Rất khó để tìm thấy trực khuẩn trong các tổn thương hoặc máu. Bệnh nhân sẽ không bị viêm nhiễm (non- infectious) và thường là tự hồi phục. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 206 Ba thể còn lại miêu tả sự tiếp diễn giữa LL và TL. Chúng được gọi là phong thể trung gian u (Borderline Lepromatous – BL), phong thể trung gian (Borderline – BB) và phong thể trung gian củ (Borderline Tuberculoid – BT). Các tổn thương da trong BL sẽ nhiều hơn và đa hình thể hơn so với BT. Phản ứng lepromin trên da là một xét nghiệm tương tự như xét nghiệm PPD được sử trong bệnh lao. Nó đánh giá khả năng tạo ra phản ứng quá mẫn muộn để chống lại các kháng nguyên Mycobacterium leprae. Xét nghiệm này được dùng để tiên lượng bệnh nhiều hơn là dùng để chẩn đoán và được dùng để áp dụng trên bệnh nhân trong phương pháp sắc ký miễn dịch (immunologic spectrum). Xét nghiệm này có ý nghĩa trong chẩn đoán khi bệnh nhân mắc TL đã hình thành đáp ứng miễn dịch trung gian qua tế bào trước đó, cho nên kết quả sẽ dương tính trong xét nghiệm lepromin trên da, còn ở những bệnh nhân không thể tạo ra được đáp ứng miễn dịch trung gian qua tế bào, sẽ đáp ứng âm tính với lepromin. Xem Chương 19 về phần trình bày trong điều trị bệnh phong 15.10. Bảng sắc ký của bệnh phong Thể Củ Thể Trung Gian Thể U Số tổn thương ở da Một Một vài Nhiều Lông tóc ở vùng da bị tổn thương Không mọc Mọc lưa thưa Không bị ảnh hưởng Cảm giác ở những vùng ngoại biên bị tổn thương Mất hoàn toàn Mất nhiều Không bị ảnh hưởng* Trực khuẩn kháng acid ở những vùng bị tổn thương Không Nhiều Vô số Phản ứng lepromin trên da Dương tính mạnh Không phản ứng Không phản ứng *(Nhưng tổn thương các dây thần kinh ngoại biên gây ra tình trạng tê liệt các bàn tay và chân là một món quà!) MYCOBACTERIA KHÔNG ĐIỂN HÌNH Mycobacteria không điển hình (Mycobacteria nontuberculous) là một phân nhóm phụ của loài Mycobacterium, chúng cư trú trong môi trường đất và nước. Ở những người có hệ miễn dịch khỏe mạnh hiếm khi bị phát bệnh mặc dù có tiếp xúc nhiều lần, thậm chí là hằng ngày với vi khuẩn. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh đang ngày càng gia tăng, mặc dù có gia tăng về sự nhận thức cũng như các phương pháp chẩn đoán của phòng xét nghiệm đã được cải thiện. NTM có thể gây ra một loạt các bệnh lý từ việc xâm thực không triệu chứng (asymptomatic colonization) cho đến viêm phổi mạn tính không thể chữa trị. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 207 Thái độ điều trị đầu tiên của người thầy thuốc đối với NMT cũng giống như ở những bệnh nhân AIDS có kèm theo bệnh lý nhiễm khuẩn Mycobacterium avium complex (MAC). Đây là một bệnh lý nhiễm khuẩn cơ hội rất phổ biến ở những bệnh nhân mắc AIDS và có nồng độ tế bào T–CD4 <50 tế bào/mm3. Ở những bệnh nhân này thường có biểu hiện sốt không rõ nguyên nhân, sụt cân, tiêu chảy, căng thẳng và chỉ số phosphatase kiềm thường quy cao. Việc chẩn đoán xác định được dựa nào xét nghiệm cấy máu để tìm vi khuẩn. Nhửng bệnh nhân này thường đáp ứng tốt khi được điều trị bằng các kháng sinh thích hợp và bằng việc bắt đầu điều trị kháng virus (ART) trong HIV. MAC còn là nguyên nhân phổ biến nhất trong bệnh lý viêm phổi do nhiễm NTM. Nó thường biểu hiện theo một trong hai cách sau: 1) bệnh hang thùy trên phổi, chủ yếu là ở nam giới có hút thuốc lá hoặc 2) thùy phổi giữa và dưới có liên quan đến giãn phế quản và các thâm nhiễm dạng nốt (nodular infitrate) ở phụ nữ độ tuổi trung niên không có hút thuốc. Điều trị bệnh viêm phổi do nhiễm MAC là rất lâu dài và gian khổ, yêu cầu phải kéo dài trung bình 18 tháng trong điều trị với nhóm macrolid (clarithromycin, azithromycin) dựa vào phác đồ điều trị. NTM có thể gây ra bệnh phổi, viêm hạch, các tổn thương da, viêm xương và khớp, và còn nhiều hơn thế. Xem Mục 15.11 để có cái nhìn tổng quan hơn về các vi khuẩn NTM này. 15.11. Bảng Tóm Tắt Về Mycobacteria. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 208 Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 208 Trực Khuẩn Hình Thể Chuyển Hóa Độc Lực Độc Tố Lâm Sàng Chẩn Đoán Điều Trị Chú Ý M y co b ac te ri u m t u b er cu lo si s 1. 40% tổng lượng khô của tế bào là lipid 2. Chủ yếu là acid myc-olic 3. dài và mỏng 4. Không di động 1. Hiếu khí 2. Catalase (+) 3. Phát triển chậm 1. Mycosid A. Yếu tố thừng: chỉ thấy ở các chủng có độc lực cao (có thể có vai trò làm giải phóng TNF (cachectin), gây ra sụt cân). B. Sulfatid: ức chế chức năng thực bào của lysosom C. Wax D: hoạt động như là một chất bổ trợ 2. Thể chứa sắt (Mycobactin) 3. Ký sinh nội bào tùy ý: M.tuberculosis có thể tồn tại và phân đôi bên trong đại thực bào Chú ý!!! a. Không di động b. Không vỏ nhày c. Không pili Không có nội độc tố và cả ngoại độc tố (có lipopolysaccha- rid, nhưng không có Lipid A) Bệnh Lao A. Lao sơ nhiễm: 1. Không triệu chứng 2. Có triệu chứng, thường liên quan đến phổi hoặc các cơ quan khác. B. Lao thứ phát: 1. Bệnh phổi 2. Màng phổi hoặc màng ngoài tim. 3. Viêm hạch lympho 4. Thận 5. Xương 6. Khớp 7. Hệ thần kinh trung ương 8. Lao kê 1. Nhuộm kháng acid 2. Nuôi cấy nhanh: nuôi cấy phóng xạ bactec, là một phương pháp làm hóa lỏng trong ống nghiệm, bằng palmitate phóng xạ như là một nguồn carbon. Mycobacteria sinh trưởng và sử dụng nguồn carbon, cho phép phát hiện sớm vi khuẩn (1-2 tuần) 3. Xét nghiệm PPD 4. IGRA (thử nghiệm giải phóng interferon gamma). 5. X-quang 6. Genne Xpert MTB/Rif 5 dòng thuốc: 1. Isoniazid (INH) 2. Rifampin 3. Pyrazinamid 4. Ethambutol 5. Streptomycin Xét nghiệm PPD A. Vùng sưng cứng có ý nghĩa: 1. Phản ứng (+): a. ≥ 5mm (ở người bị suy giảm miễn dịch) b. ≥ 10mm (ở người có bệnh lý mạn tính hoặc có yếu tố nguy cơ khi tiếp xúc với TB). c. ≥ 15mm (tất cả những người còn lại) B. Phản ứng (+) không có nghĩa la bệnh lý đang hoạt động C. Có thể có (-) giả ở những bệnh nhân AIDS hoặc ở những người bị suy dinh dưỡng nặng Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 209 Trực Khuẩn Hình Thể Chuyển Hóa Độc Lực Độc Tố Lâm Sàng Chẩn Đoán Điều Trị Chú Ý M y co b ac te ri u m l ep ra e 1. Catalase (+) 2. Phát triển tốt ở nhiệt độ thấp 3. Phenolase (+) , chuyển hóa Dopa thành một sản phẩm sắc tố (được sử dụng cho chẩn đoán) 1. Không di động 2. Ký sinh nội bào tùy ý Bệnh Phong A. Phong u (LL): 1. Miễn dịch trung gian qua tế bào giảm thấp 2. Vi khuẩn được tìm thấy ở mọi nơi ( các cơ quan và máu) 3. Da, dây thần kinh, mắt, tinh hoàn: nổi nhiều u và nốt sẩn ở da, mặt sư tử, mũi hình yên ngựa, đau thần kinh ngoại biên, co kéo các ngón tay và chân, mù, vô sinh (do tổn thương tinh hoàn) B. Các thể trung gian: BL, BB và BT C. Phong củ (TL): 1. Vẫn còn miễn dịch trung gian qua tế bào 2. Khó nuôi cấy M. le- prae từ da hoặc máu 3. Da và các dây thần kinh bị ảnh hưởng: các tổn thương nông ở một bên cơ thể 1. KHÔNG thể phát triển trên môi trường nuôi cấy nhân tạo; chỉ có thể được nuôi cấy ở một vài loài động vật như là lòng bàn chân chuột, con tatu hoặc khỉ. 2. Sinh thiết da và thần kinh: sẽ phát hiện trực khuẩn kháng acid (phong u) hoặc u hạt (phong củ). 1. Rifampin 2. Dapsone 3. Clofazimine *Các phản ứng phong (type 1 và type 2) có thể xảy ra trong lúc điều trị (xem thảo luận về thuốc điều trị phong để biết thêm chi tiết). Xét nghiệm lepromin trên da: Mặc dù không có nhiều hữu ích cho việc chẩn đoán, nhưng nó giúp xác định kết quả trong phương pháp sắc ký miễn dịch. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 210 MYCOBACTERIA KHÔNG ĐIỂN HÌNH Tên Các Biểu Hiện Lâm Sàng Thường Gặp Điều Trị (tổng quan) Chú Ý M. avium complex (bao gồm M. avium và M. intracellulare) 1. Ở bệnh nhân AIDS: nhiễm khuẩn lan tỏa kèm sốt cao, sụt cân, viêm gan và tiêu chảy 2. Ở những người có miễn dịch: a. Bệnh hang phổi ở thùy trên ở nam giới hút thuốc b. Thâm nhiễm dạng nốt ở thùy giữa và dưới của phổi và bệnh giãn phế quản ở phụ nữ độ tuổi trung niên không hút thuốc. 1. Bệnh nhiễm khuẩn ở bệnh nhân AIDS: clarithromycin, rifampin hoặc rifabutin và ethambutol 2. Bệnh phổi: clarithromycin, rifampin, ethambutol 3. Bệnh viêm hạch: phẫu thuật cắt bỏ 1. Là nguyên nhân thường gặp của Sốt không rõ nguyên nhân (FUO) ở những bệnh nhân AIDS. 2. Là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh viêm phổi do nhiễm NTM. M. kansasii 1. Bệnh phổi: bệnh hang phổi ở thùy trên (biểu hiện tương tự như bệnh lao). 2. Bệnh lan tỏa (suy giảm miễn dịch) Isoniazid, rifampin, ethambutol Là nguyên nhân thường gặp thứ 2 trong bệnh viêm phổi do nhiễm NTM ở Mỹ M. abscessus 1. Bệnh phổi 2. Bệnh ở da, mô mềm và xương 1. Bệnh phổi: thường yêu cầu phải phẫu thuật kết hợp với thuốc kháng sinh để điều trị (cần có kháng sinh đồ để giúp định hướng điều trị) 2. Nhóm macrolid (clarithromycin, azithromycin) kết hợp với các thuốc tiêm tĩnh mạch khác (amikacin, cefoxitin hoặc imipenem). Nuôi cấy nhanh: thường phát triển trong môi trường nuôi cấy < 7 ngày M. fortuitum 1. Bệnh ở da, mô mềm và xương Hai nhóm có hiệu quả trong thực nghiệm (in vitro): amikacin, ciprofloxacin, sulfonamid, clarithromycin và nhiều loại khác 1. Nuôi cấy nhanh 2. Là loại lây truyền thường gặp trong phòng thí nghiệm. 3. Thường cư trú ở những bồn rửa chân dơ bẩn M. chelonea 1. Bệnh ở da, mô mềm và xương 2. Bệnh lan tỏa 3. Viêm giác mạc Hai nhóm có hiệu quả trong thực nghiệm: tobramycin, clarithromycin, linezolid, imipenem, amikacin Thường đáp ứng tốt với điều trị M. marinum Bệnh ở da, mô mềm và xương (“U Hạt Bể Bơi”) Thường sử dụng hai nhóm: clarithromycin, ethambutol, rifampin Phổ biến ở nước ngọt và nước mặn M. ulcerans “Loét Buruli”: gây nên loét hoại tử da Mở ổ phẫu thuật thường kết hợp với clarithromycin và rifampin Được phát hiện ở rừng mưa nhiệt đới