Tài liệu Vi sinh lâm sàng (Phần 2)

amastigote không di động. Dạng amastigote sinh sôi bên trong các tế bào thực bào ở các hạch bạch huyết, lách, gan và tủy xương (hệ thống võng nội mô). (xem Mục 31.10). Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 439 Các loại bệnh lý khác nhau được gây ra bởi Leishmania phụ thuộc vào tính xâm nhiễm của những chủng loài cũng như là đáp ứng miễn dịch của túc chủ. Các đáp ứng miễn dịch của túc chủ lại phụ thuộc vào khả năng chống cự của tế bào trung gian. Dường như có một số bệnh nhân bị di truyền thiếu đi khả năng chống lại Leishmania và sẽ mắc bệnh nghiêm trọng hơn. Nhiễm Leishmania là loại bệnh lý nghiêm trọng có phạm vi rộng: từ một vết loét đơn thuần sẽ lành đi mà không cần điều trị, đến rất nhiều vết loét lan tỏa rộng ở da và màng niêm mạc, đến tình trạng nhiễm khuẩn rất nghiêm trọng đang ăn sâu vào các cơ quan thuộc hệ võng nội mô, lách và gan. Chú ý rằng điều này tương tự như bệnh phong (xem Chương 15), trong đó sự khác biệt về mặt đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào của túc chủ dẫn đến nhiều mức độ nghiêm trọng của bệnh. Có 3 dạng lâm sàng của bệnh lý này: 1) Nhiễm Leishmania thể da a) Tổn thương da thể đơn thuần b) Tổn thương da thể lan tỏa 2) Nhiễm Leishmania thể da niêm. 3) Nhiễm Leishmania thể nội tạng Nhiễm Leishmania thể da Một con ruồi cát tiêm Leishmania vào trong da, tại đó chúng di chuyển đến các tế bào thuộc hệ võng nội mô (được các thực bào bắt giữ ở các hạch bạch huyết). Ngay tại vết cắn của ruồi cát, tiến triển một vết loét da được gọi là “loét phương đông”. Vết loét này tự lành hẳn trong khoảng một năm, để lại vết sẹo mất sắc tố (pale). Chẩn đoán được thực hiện bằng cách quan sát Leishmani từ các mẫu da được nhuộm trên nền vết loét. Vì tính miễn dịch trung gian tế bào không bị ảnh hưởng cho nên hệ miễn dịch tấn công các vi sinh vật này dẫn đến tổn thương da (sự hình thành vết loét) và dọn dẹp ổ nhiễm (tương tự tình trạng của bệnh phong thể củ). Do tính nguyên vẹn của hệ miễn dịch trung gian tế bào, vi sinh vật này gây ra đáp ứng quá mẫn muộn. Chẩn đoán có thể được thực hiện bằng cách tiêm Leishmania đã chết vào nội bì (test da Leishmania). Giống với test da PPD trong bệnh lao, một sốt sần cứng nổi lên 48h sau đó củng cố cho chẩn đoán nhiễm Leishmania. Bệnh lý này còn được phát hiện ở Châu Mỹ Latin và Texas, vì thế chúng được gọi là nhiễm Leishmania thể da Châu Mỹ. Nhiễm Leishmania Thể Da Lan Tỏa Ở Venezuela và Ethiopia, một dạng nhiễm Leishmania thể da mạn tính xảy ra ở những bệnh nhân bị suy giảm hệ miễn dịch. Một tổn thương da dạng u cục phát triển lên nhưng không bị loét. Qua thời gian, có rất nhiều tổn thương dạng u cục phát sinh khắp cơ thể. Đôi khi có các tổn thương tập trung ở gần mũi. Nhiễm trùng nếu không được điều trị có thể kéo dài hơn 20 năm. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 440 Bệnh lý lan tỏa ra vì hệ thống miễn dịch của túc chủ không có khả năng đáp ứng với sự xâm nhiễm của Leishmania, do khiếm khuyết tính miễn dịch qua trung gian tế bào. Cho nên, các thể promastigote có thể phát tán và nhiễm lên da, gây ra các tổn thương lan tỏa dạng u cục. Do khiếm khuyết hệ miễn dịch trung gian tế bào nên test da Leishmania là âm tính (tương tự với tình trạng trong bệnh phong thể u). Nhiễm Leishmania Thể Da Niêm Ban đầu một vết loét ở da, tương tự như nhiễm Leishmania thể da, phát sinh ở vị trí cắn của ruồi cát và tự lành sớm. Tuy nhiên, từ vài tháng cho tới vài năm sau thì phát triển các vết loét ở màng niêm mạc mũi và miệng. Nếu không được điều trị, sự nhiễm khuẩn này sẽ trở thành mạn tính, cùng với việc ăn mòn ở vách mũi, khẩu cái mềm và môi, trong một quá trình 20-40 năm. Tử vong có thể xảy ra do nhiễm khuẩn thứ phát. Chẩn đoán có thể được thực hiện qua các mẫu cạo da. Nhiễm Leishmania Thể Nội Tạng Ruồi cát lây truyền Leishmania donovani hoặc Leishmania chagasi cho người (thông thường nhất là ở trẻ em bị suy dinh dưỡng), khi đó họ sẽ than phiền về sự khó chịu và rối loạn ở bụng, những cơn sốt nhẹ, chán ăn và sụt cân. Cơn đau bụng lan rộng này là do sự xâm nhiễm vào các tế bào thuộc hệ võng nội mô như lách, gan của Leishmania donovani (được bắt giữ bởi các thực bào), gây ra chứng gan to và lách to. Bệnh nhân còn tiến triển chứng thiếu máu nghiêm trọng và lượng tế bào bạch cầu có thể giảm rất thấp. Hầu hết các trường hợp (hơn 90%) bị tử vong nếu không được điều trị. Việc chẩn đoán được thực hiện bằng sinh thiết gan và lách để phát hiện động vật nguyên sinh này. Cách khác, việc chẩn đoán có thể được thực hiện bằng cách cho thấy hàm lượng IgG anti- leishmania tăng cao. Test da Leishmanin cho kết quả âm tính khi bệnh lý đang hoạt động do khiếm khuyết khả năng miễn dịch qua trung gian tế bào. Tất cả các dạng nhiễm Leishmania có thể được điều trị với stibogluconate thuộc hợp chất stinbi hóa trị năm (pentavalent antimony). Bệnh Ngủ Châu Phi (Trypanosoma brucei rhodesiense và Trypanosoma brucei gambiense) Trypanosoma rhodesiense và Trypanosoma gambiense là những loài có vai trò gây ra chứng bệnh ngủ Châu Phi, chúng được lây truyền bởi vết cắn của loài ruồi xê xê (tsetse fly) hút máu. Sau khi cắn, dạng di động có lông roi của 2 loại vi sinh vật này, được gọi là trypomastigote, lây lan qua dòng máu để đi đến các hạch bạch huyết và hệ thần kinh trung ương (CNS) (xem Mục 31.10) Biểu hiện đầu tiên là một vết loét da cứng, đỏ, đau tự lành trong vòng 2 tuần. Khi lan tỏa khắp cơ thể thì bệnh nhân có biểu hiện sốt, đau đầu, chóng mặt và sưng hạch bạch huyết. Những triệu Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 441 chứng này có thể kéo dài 1 tuần và sau đó cơn sốt giảm xuống trong một vài tuần rồi lại tiếp tục tái phát sốt. Kiểu sốt cách quãng này có thể xảy ra trong vài tháng. Cuối cùng tiến triển các triệu chứng ở hệ thần kinh trung ương kèm theo chứng buồn ngủ vào ban ngày (do đó còn gọi là bệnh ngủ), các thay đổi về hành vi, đi lại khó khăn, nói lắp, và cuối cùng là hôn mê và tử vong. Có 2 dạng bệnh ngủ Châu Phi. Bệnh ngủ Tây Phi, được gây ra bởi Trypanosoma brucei gambiense, đáng chý ý là quá trình tiến triển từ từ sốt, suy mòn, và cuối cùng là triệu chứng ở thần kinh. Bệnh ngủ Đông Phi, được gây ra bởi Trypanosoma brucei rhodesiense, tương tự như bệnh ngủ Tây Phi nhưng nghiêm trọng hơn rất nhiều, kèm theo tử vong trong vòng một vài tuần cho đến vài tháng. Có sự tiến triển rất nhanh chóng từ những cơn sốt hồi quy cho đến bệnh lý thần kinh (buồn ngủ, suy thoái tinh thần, hôn mê và tử vong). Q: Tại sao những cơn sốt lại gián đoạn??? A: Glycoprotein biến đổi bề mặt (VSG). Các thể trypanosome được biến đổi cùng với 10 triệu phân tử của một glycoprotein đơn độc lặp lại được gọi là VSG (variable surface glycoprotein). Các thể trypanosome có các gen có thể tạo ra hàng nghìn VSG khác nhau. Chúng sẽ tạo ra và thể hiện, trên bề mặt của chúng, một loại VSG mới theo chu kỳ tự nhiên. Lúc nào cơ thể con người cũng phát triển các kháng thể trực tiếp chống lại VSG (và sốt là do đặc tính miễn dịch này gây ra), các thể trypanosome sản xuất ra thế hệ con cháu kèm một loại lớp áo ngoài VSG mới. Do đó, có những đợt kháng nguyên mới, làm cho những cơn sốt tái diễn và bảo vệ khỏi hệ miễn dịch của chúng ta. Điều này tương tự như biến thể kháng nguyên của Borrelia recurrentis, loại này gây ra chứng sốt hồi quy (xem Mục 14.12). Việc chẩn đoán bao gồm quan sát thể trypomastigote trong máu ngoại vi, các hạch bạch huyết hoặc dịch não tủy. Gần đây nhất là test ngưng kết trên thẻ (card agglutination test) để kiểm tra các kháng thể anti-T. brucei gambiense trong mẫu huyết thanh, nhưng quan sát kính hiển vi vẫn nên được thực hiện. Những bệnh nhân được điều trị với suramin hay pentamidine nếu như hệ thần kinh trung ương (CNS) không bị ảnh hưởng (suramin không thâm nhập được vào trong CNS). Khi ảnh hưởng lên CNS do nhiễm T. brucei gambiense, eflornithine công thêm nifurtimox được khuyến cáo sử dụng, cùng với hợp chất của asen là melarsoprol được sử dụng như là một chất thay thế. Trong nhiễm trùng CNS do T. brucei rhodesiense thì melarsoprol là dòng thuốc đầu tiên được chọn lựa. Bệnh Chagas (Trypanosoma cruzi, Trypanosome Châu Mỹ) Bệnh Chagas được gây ra bởi một loại trypanosome, nhưng về mặt sinh bệnh học và dịch tễ học thì lại khác rất nhiều so với các loại trypanosome Châu Phi. Đây thực ra là một loại bệnh lý thuộc vùng Châu Mỹ, từ phía Nam U.S (Texas), Mexico, Trung Mỹ và đi xuống Nam Mỹ. T.cruzi cư trú trong các loài động vật hoang dã như các loài gậm nhấm, thú có túi ôpôt, loài tatu, loài vector truyền bệnh đó là bọ reduviid, còn được gọi là rệp môi (kissing bug). Bọ đậu trên cơ Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 442 thể con người trong lúc họ ngủ và đào thải ra các thể trypomastigote T.cruzi theo phân của nó, khi đó các thể này “đào hầm” đi vào cơ thể con người. Thể trypomastigote cởi bỏ lớp màng thô ráp và lông roi của nó và cuộn tròn lại để tạo thành dạng thể amastigote, ở thể này chúng sinh sản rất nhanh chóng. Các vi sinh vật này xâm nhiễm khu trú ở da, các đại thực bào, các hạch bạch huyết và lan tràn vào dòng máu để đi tới các cơ quan (xem Mục 31.10). Bệnh Chagas Cấp Tại vùng da có ký sinh trùng xâm nhập, thì vùng da đó trở nên cứng, nóng được gọi là chagoma. Sau đó là lan khắp cơ thể kèm theo sốt, mệt mỏi và sưng phù các hạch bạch huyết. Các cơ quan có thể bị nhiễm trùng bao gồm tim và hệ thần kinh trung ương (CNS). Viêm cơ tim dẫn đến nhịp tim nhanh và các thay đổi trên điện tâm đồ, trong khi sự ảnh hưởng lên CNS có thể dẫn đến viêm não – màng não nghiêm trọng (thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ). Bệnh lý cấp tính này tự khỏi trong khoảng 1 tháng và sau đó những bệnh nhân này đi vào giai đoạn trung gian. Trong giai đoạn này sẽ không có các triệu chứng, nhưng vẫn có một lượng thấp ký sinh trùng trong máu cũng như là các kháng thể chống T.cruzi. Hầu hết bệnh nhân sẽ duy trì giai đoạn trung gian trong cuộc đời. Vì những lý do vẫn chưa hiểu rõ, mà sẽ có một vài bệnh nhân tiến triển bệnh Chagas mạn tính nhiều năm sau. Bệnh Chagas Mạn Cơ quan chủ yếu bị ảnh hưởng đó là tim và một số tạng rỗng như là đại tràng và thực quản. Các thể amastigote T.cruzi bên trong tế bào thường không thể tìm thấy và không rõ tại sao bệnh lại phát triển ở các cơ quan này. 1. Tim: Chứng loạn nhịp tim là biểu hiện sớm nhất (block nhĩ – thất và nhịp nhanh thất). Sau đó có sự gia tăng kích thước của tim và suy tim (bệnh giãn cơ tim). 2. Bệnh phì đại đại tràng và thực quản: Thực quản to, giãn và chức năng kém đi tiến triển cùng với các triệu chứng khó và đau khi nuốt và nôn ra thức ăn. Đại tràng bị giãn (megacolon) dẫn đến chứng táo bón và đau bụng. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 443 31.11. Trypanosoma cruzi (Trypanosome Châu Mỹ). Hãy nhớ lại rằng T.cruzi gây ra chứng phì đại đại tràng, loạn nhịp trên điện tâm đồ, giãn cơ tim, và được lây truyền qua chất thải của rệp môi, hình ảnh Tom Cruise (một diễn viên người Mỹ). Chẩn Đoán Và Điều Trị Bệnh Chagas cấp: 1) Kiểm tra trực tiếp các thể trypomastigote di động trong máu 2) Chẩn đoán dựa trên côn trùng (xenodiagnosis): Xét nghiệm có độ nhạy này được tiến hành như sau: Bốn mươi con bọ reduviid nuôi trong phòng thí nghiệm được cho đậu lên trên bệnh nhân, và một tháng sau kiểm tra ruột của những con bọ này có chứa ký sinh trùng hay không. Bệnh Chagas mạn: Các dấu hiệu lâm sàng (bệnh tim và bệnh phì đại) đi cùng với bằng chứng về huyết thanh học của việc nhiễm T.cruzi từ trước giúp chẩn đoán giả định. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 444 Mặc dù nifurtimox và benznidazole có thể được sử dụng cho những trường hợp cấp tính, nhưng đáp ứng với điều trị bệnh Chagas mạn tính lại ít có hiệu quả. Do đó, cá nhân mỗi người nên sử dụng các biện pháp đề phòng để ngăn chặn những “nụ hôn” từ rệp môi (thuốc diệt côn trùng, giăng màn). Balantidium Coli Nếu bạn không muốn bị tiêu chảy, thì đừng sử dụng thức ăn và nguồn nước đã bị ô nhiễm bởi chất thải của lợn! Lời khuyên này sẽ giúp ngăn chặn việc nuốt phải các nang B.coli. Các nang này sẽ phát triển thành các thể tư dưỡng có lông chuyển, và đi vào ruột non. Các thể tư dưỡng đào sâu vào thành ruột non, tại đó chúng tàn phá các vi khuẩn có lợi. Hầu hết những người bị nhiễm sẽ không có triệu chứng, trong khi một vài người lại bị tiêu chảy. Các thể tư dưỡng B.coli là những động vật nguyên sinh sống ký sinh to nhất được tim thấy trong đường ruột. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách xác định các thể tư dưỡng có lông chuyển hoặc nang trong các mẫu phân. Tetracyclin có tác dụng điều trị loại lây nhiễm này. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 445 CHƯƠNG 32. GIUN SÁN Giun sán trong tiếng Hy Lạp là “helminths”. Giun sán thường có kích thước có thể nhìn thấy được bằng mắt, cho dù việc chẩn đoán thường yêu cầu soi kính hiển vi tìm trứng, một thứ không thể nhìn thấy được bằng mắt thường, ở trong phân. Chúng ta sẽ thảo luận về 16 loại giun sán có vai trò quan trọng trong việc lây nhiễm ở người. 10 loại đầu tiên là những loài giun tròn (nematode), và 6 loại sau là những loài sán dẹp nguyên thủy (platyhelminthes). Bằng sự hiểu biết về vòng đời của chúng, ta có thể biết được các cách ngăn chặn lây nhiễm hoặc tiêu diệt giun sán. Bên trong cơ thể con người thì thường không có đáp ứng miễn dịch với những loài giun sán ký sinh. Tuy nhiên, thường lại có các đáp ứng chỉ điểm (marked response) với giun sán hoặc trứng đã chết. Với rất nhiều sự lây nhiễm từ giun sán thì hệ miễn dịch của chúng ta đủ hiệu quả để đưa ra báo động – gia tăng mức độ của các bạch cầu ái toan ở trong máu – do đó hỗ trợ cho việc chẩn đoán. GIUN TRÒN Giun Tròn Đường Ruột Giun tròn “đường ruột” đều trưởng thành bên trong đường ruột ở những người trưởng thành. Các dạng ấu trùng của rất nhiều loài giun tròn có thể được phát tán khắp cơ thể chúng ta. Có ba loại giun tròn gây lây nhiễm do việc nuốt phải trứng: Ascaris lumbricoides (giun đũa), Trichuris trichiura (giun tóc), và Enterobius vermicularis (giun kim). Có hai loại giun, Necator americanus (giun móc) và Strongyloides stercoralis (giun lươn), gây lây nhiễm do ấu trùng xâm nhập qua da, thường là ở bàn chân. Trichinella spiralis (giun xoắn) gây lây nhiễm do ăn phải thịt (thịt lợn) có chứa ấu trùng được bọc trong nang. Khi lây nhiễm thì hầu như các giun tròn đường ruột này (ngoại trừ Enterobius và Trichuris, sống sẵn trong đường ruột) xâm nhập các mô khác tại một số giai đoạn trong vòng đời của chúng. Điều này làm kích thích hệ miễn dịch của chúng ta gia tăng lượng bạch cầu ái toan (eosinophil) trong máu. 32.1. Ba loại giun tròn đầu tiên (Ascaris lumbricoides, Necator americanus và Strongyloides stercoralis) đều có dạng ấu trùng di chuyển qua các mô và đi vào trong phổi tại một số giai đoạn trong vòng đời của chúng. Ấu trùng phát triển trong phổi, khi ho chúng văng ra thì sẽ lại nuốt chúng vào trong đường ruột, tại đó chúng phát triển thành giun trưởng thành. (xem trang 445). Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 446 1. Ascaric lumbricoides: Lây nhiễm xảy ra ở những vùng nhiệt đới và vùng núi thuộc phía nam U.S, khi con người ăn thức ăn đã bị nhiễm trứng giun. Ấu trùng chui ra khi trứng đi đến ruột non. Ấu trùng chui qua thành ruột non và “lạc trôi” trong dòng máu để đi đến phổi. Ấu trùng phát triển trong phế nang phổi cho đến khi chúng được ho ra và lại nuốt vào. Một lần nữa ấu trùng lại đi đến và phát triển ở ruột non người trưởng thành. Tại đó, mỗi con giun đẻ ra hơn 200 nghìn trứng mỗi ngày, và trứng được đào thải theo phân. 2. Necator americanus: Dạng ấu trùng sống trong đất và ăn vi khuẩn và thực vật. Sau một tuần, chúng phát triển thành ấu trùng dạng sợi (filariform larva) có hình dáng dài, thon có thể xâm nhiễm qua da của con người. Ấu trùng dạng sợi này xâm nhiễm qua những ngón chân của những người đi chân đất. Ấu trùng trôi nổi trực tiếp đến phế nang phổi, tại đó chúng phát triển và được ho ra ngoài rồi lại được nuốt vào. Giun trưởng thành phát triển khi chúng đến ruột non, tại đó chúng gắn chặt miệng vào thành ruột non và hút máu. Tại thời điểm đó, những con giun móc này giao phối và giải phóng ra trứng đã thụ tinh. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 447 3. Strongyloides stercoralis: Các dạng ấu trùng trong đất xâm nhiễm qua da của con người và đi vào phổi. Ở đó chúng phát triển, được ho ra và rồi lại được nuốt vào trong ruột non, sau đó chúng phát triển thành dạng trưởng thành để đẻ trứng. Trứng không được đào thải theo phân. Thay vào đó là nở ra ấu trùng có lông chuyển và có thể thực hiện 3 việc sau: a) Tự lây nhiễm: Ấu trùng có lông chuyển xâm nhiễm trực tiếp qua thành ruột non và đi vào phổi để tiếp tục vòng đời. b) Chu kỳ trực tiếp: Ấu trùng có lông chuyển được thải thải qua phân, tồn tại trong đất, tiếp tục xâm nhiễm vào những người qua đường và di chuyển vào phổi. Chu kỳ hoàn chỉnh hầu như tương tư như Necator americanus (giun móc). c) Chu kỳ gián tiếp: Đây là một chu kỳ sinh sản (sexual cycle) khi đó ấu trùng có lông chuyển được đào thải theo phân và khi ở trong đất chúng phát triển thành dạng trưởng thành đực và cái. Chúng giao phối trong đất và đẻ ra trứng đã thụ tinh. Sau đó nở ra ấu trùng có lông chuyển, tái nhiễm vào con người và rồi di chuyển đến phổi. Ascaris lumbricoides Xem lại Mục 32.1. Trong nhiễm Ascaris có thể ở thể nhẹ hoặc thể không triệu chứng. Ở thể nhiễm nặng bệnh nhân có thể tiến triển cơn đau quặn bụng. Nhiễm trụng nghiêm trọng có liên quan đến việc giun trưởng thành xâm nhiễm vào trong đường mật, túi mật, ruột thừa và gan. Trẻ em bị nhiễm giun nặng có thể mắc chứng suy dinh dưỡng vì giun cạnh tranh cùng thức ăn và đôi khi một khối lượng giun lớn có thể ức chế hoàn toàn sự hấp thu của ruột. Khi ấu trùng di chuyển vào trong phổi, bệnh nhân có thể tiến triển cơn ho, phổi có hình ảnh thâm nhiễm trên phim x- quang ngực, lượng bạch cầu ái toan tăng cao trong máu và đàm. Chẩn đoán được thực hiện bằng xét nghiệm tìm trứng trong phân. Xét nghiệm mẫu đàm có thể thấy ấu trùng. Phế máu ngoại vi còn có thể thấy gia tăng số lượng bạch cầu ái toan. Điều Trị Các loại giun tròn đường ruột Ascaris lumbricoides, Necator Americanus (giun móc), Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis (giun kim), Trichuris trichiura (giun tóc) và Trichinella spiralis đều được điều trị bằng các loại thuốc giống nhau: Think of a worm, Worms BEND, BEND them a lot and you can kill them! Mebendazole Albendazole Thiabendazole (thuốc này có độ hấp thu kém nhất được cho là do tác dụng phụ nên ít được sử dụng) Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 448 Những loại thuốc này làm tê liệt các loại giun tròn và do đó chúng được đào thải theo phân. Các loại thuốc khác sẽ làm kích thích giun, làm chúng di chuyển ra khỏi ruột non đi đến các cơ quan khác, điều này có thể gây tử vong. Pyrantel pamoate là một loại thuốc thay thế trong điều trị Enterobius (giun kim), Necator (giun móc) và Ascaris. Necator americanus và Ancylostoma duodenale Xem lại Mục 32.1. Chú ý rằng Ascaris lumbricoides và Necator americanus (giun móc) có vòng đời rất giống nhau. Chúng chỉ khác nhau ở con đường để mỗi dạng ấu trùng đi lên phổi: Necator, chân đến phổi; Ascaris, ruột non đến phổi. Bệnh nhân bị nhiễm giun móc có thể tiến triển chứng tiêu chảy, đau bụng và sụt cân. Khi mỗi con giun móc hút máu từ thành ruột non, thì có thể gây ra chứng thiếu máu do thiếu sắt. Ngoài ra còn bị ngứa và phát ban nhiều ở vùng giun xâm nhiễm qua da (giữa các ngón chân), và khi giun phát triển trong phổi có thể dẫn đến ho, hình ảnh thâm nhiễm trên phim x-quang và tăng lượng bạch cầu ái toan. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm soi trứng trong mẫu phân tươi. Nhiễm giun có thể được điều trị với mebendazole hoặc albendazole. Ngoài ra còn điều trị chứng thiếu máu thiếu sắt. Strongyloides stercoralis Xem lại Mục 32.1. Những người bị nhiễm Strongyloides có thể có biểu hiện nôn mữa, đầy bụng, tiêu chảy, thiếu máu, và sụt cân. Tương tự như trong nhiễm giun móc, bệnh nhân có thể tiến triển chứng ban ngứa, các triệu chứng phổi (ho hoặc khò khè) và/hoặc tăng bạch cầu ái toan. Khi bệnh nhân bị nhiễm strongyloides mà chỉ định các loại thuốc ức chế miễn dịch, như là prednisone, thì họ có thể tiến triển chứng tự nhiễm (autoinfection) nghiêm trọng. Ấu trùng có lông chuyển sẽ xâm nhiễm vào ruột non, phổi và các cơ quan khác, gây ra viêm phổi, ARDS và suy đa cơ quan. Bệnh nhân bị COPD và hen suyễn mà sống trong vùng có lưu hành dịch strongyloides thì nên kiểm tra soi phân và lượng bạch cầu ái toan trước khi điều trị với steroid! Chẩn đoán dựa vào xác định có ấu trùng trong phân (chứ không phải trứng). Enterotest, đó là một sợi dây nylon dài được nốt vào sau đó được khéo ngược ra khỏi miệng, có thể cho thấy có ấu trùng của Strongyloides. Xét nghiệm đàm cũng có thể phát hiện có ấu trùng. Xét nghiệm máu sẽ thấy có sự gia tăng lượng bạch cầu ái toan. Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzym (ELISA) tìm kháng thể đáp ứng với Strongyloides là một phương pháp có độ nhạy cảm cao để chẩn đoán lây nhiễm không biến chứng. Điều trị cho những bệnh nhân bị nhiễm bằng ivermectin, albendazole, hoặc thiabendazole. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 449 Trichinella spiralis Bạn có thể đã từng đọc truyện tranh “The Far Side” của Gary Larson có đoạn về những con sói ở sìa một trang trại nuôi lợn đang nói rằng “Let's rush them and Trichinella be damned”. Sau khi đọc về Trichinella spiralis, chúng ta có thể kết luận đây là câu nói đùa. Lây nhiễm xảy ra sau ăn phải ấu trùng nang hóa của Trichinella spiralis, thường có ở thịt lợn sống. Sau khi ăn vào, các nang này đi vào ruột non, tại đó ấu trùng thoát ra khỏi nang và trưởng thành rồi thực hiện giao phối. Sau khi giao phối, giun đực được đào thải theo phân. Giun cái xâm nhập vào trong niêm mạc ruột non, sản xuất ra hàng nghìn ấu trùng con. Sau đó ấu trùng đi vào trong dòng máu và lan truyền đến các cơ quan và cơ vân. Ấu trùng được nang hóa trong cơ vân, tại đó chúng có thể tồn tại trong nhiều năm. Hầu hết lúc ban đầu bệnh nhân sẽ không có triệu chứng. Một số bệnh nhân sẽ có biểu hiện đau bụng, tiêu chảy và sốt do trưởng thành trong ruột non và xâm nhiễm qua thành ruột non. Khoảng 1 tuần sau khi xâm nhiễm lúc ban đầu, ấu trùng sẽ di chuyển vào trong cơ vân, gây ra sốt và đau nhức cơ. Trong một số trường hợp nghiêm trọng (đôi khi gây tử vong), ấu trùng có thể xâm nhiễm vào cơ tim và mô não. Chẩn đoán có thể dựa vào test huyết thanh học hoặc sinh thiết cơ sẽ thấy ấu trùng nang hóa. Khi xâm nhiễm vào các cơ quan trọng, kiểm tra sự khác biệt về lượng bạch cầu sẽ thấy sự gia tăng phần trăm bạch cầu ái toan một cách rõ rệt. Sự xâm nhiễm vào cơ còn làm gia tăng nồng độ enzym cơ trong huyết thanh, như là creatinin phosphokinase (CPK). Cách phòng ngừa tốt nhất đó là tiêu diệt các nang ấu trùng, hoặc nấu chín hoặc đông lạnh thịt heo trước khi sử dụng. Đây là cách ghi nhớ hữu ích để nhớ chúng ta bị lây nhiễm Trichinella như thế nào: Raw bacon is delicious. It is tricky not to eat it. Albendazole, mebendazole, và thiabendazole có ít tác dụng lên ấu trùng ở trong cơ nhưng có thể có hữu ích chống lại ký sinh ở các giai đoạn ruột. Trichuris trichiura (Giun tóc) Hai loại 2 giun kế tiếp, Trichuris trichiura và Enterobius vermicularis, có vòng đời rất đơn giản: không có giai đoạn ấu trùng có lông chuyển, không xâm nhiễm qua thành ruột non, và không ảnh hưởng lên phổi. Vì không di chuyển qua thành ruột non nên lượng bạch cầu ái toan không gia tăng. 32.2. Trichuris trichiura có vòng đời khá chậm rãi. Sự lây nhiễm xảy ra khi nuốt phải thức ăn có chứa trứng giun. Trứng giun đi vào trong đường tiêu hóa và di chuyển đến ruột già và phát triển ở đó. Sau đó giun trưởng thành sản xuất ra hàng nghìn trứng giun trong một ngày trong khoảng một năm. Vì không có tính tự lây nhiễm, khi đó trứng giun phải ấp ủ trong đất ẩm trong 3 – 6 tuần trước khi chúng gây nhiễm bệnh. (xem trang 449). Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 450 Những bệnh nhân bị lây nhiễm có thể bị đau bụng và tiêu chảy. Chẩn đoán được thực hiện bằng xét nghiệm soi trứng trong các mẫu phân. Trứng giun trông giống như quả bóng kèm lổ hỗng trên đầu mỗi quả trứng. Giun trưởng thành có hình dạng của một cây roi da (bull whip), do đó có tên thông thường là whipworm (giun tóc?!). Điều trị bệnh nhân bằng albendazole hoặc mebendazole. Enterobius vermicularis (Giun kim) Vòng đời của Enterobius là rất đơn giản: Trứng giun được nuốt vào, giun kim trưởng thành trong manh tràng và đại tràng lên. Giun cái di chuyển đến vùng rìa hậu môn (thường vào ban đêm) để sinh trứng, rồi trứng này trở gây lây nhiễm sau 4 – 6 giờ. Điều này làm ngứa rất nhiều ở vùng rìa hậu môn. Một người bị nhiễm giun sẽ gãi và làm trầy xước vùng rìa hậu môn và sau đó là tự làm tái nhiễm cho bản thân hoặc cho người khác (hand-to-mouth) vì do bàn tay của người đó bị dính phải trứng giun. Loại nhiễm giun này gây phiền toái nhiều hơn là gây nguy hiểm. Những người bị nhiễm giun kim bị ngứa ngáy vùng hậu môn rất nhiều, thường xảy ra vào ban đêm. Chẩn đoán được thực hiện bằng cách đặt chặt miếng băng dính vào vùng rìa hậu môn. Miếng băng sẽ làm dính theo trứng giun và có thể được nhìn dưới kính hiển vi. Vào ban đêm, những con giun cái có kích thước lớn đôi khi có thể nhìn thấy bằng mắt thường khi chúng bò qua vùng hậu môn. Bạch cầu ái toan không gia tăng do giun không xâm nhiễm vào mô. Điều trị với albendazole, mebendazole, hoặc pyrantel pamoate, tránh gãi và thay quần áo hằng ngày. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 451 32.3. Enterobius vermicularis. Giun cái trông giống như là một “chiếc xe bus đường ruột (entero)”. Cô ta lái xe ra khỏi hậu môn mỗi đêm và thả các hành khách “trứng” của cô ta ở “trạm dừng” rìa hậu môn. Nếu một cây kim (giun kim) đâm thủng bánh xe thì cô ta sẽ dán vết lủng lại bằng miếng băng dính. Test băng dính (scotch tape test) được sử dụng để chẩn đoán nhiễm giun Enterobius vermicularis. Giun Tròn Máu Và Mô Giun tròn máu và mô (blood and tissue nematode) không lây truyền qua phân, mà thay vào đó là qua vết cắn của loài chân đốt. Do đó những loài giun tròn này thuộc về họ Filarioidea và còn được gọi là loài giun chỉ (filariae). Giun chỉ trưởng thành sống trong mô bạch huyết và đẻ ra các dạng tiền ấu trùng (prelarvae) (chúng không đẻ ra trứng) được gọi là ấu trùng giun chủ (microfilariae). Ấu trùng giun chỉ đào hang sâu vào mô và đi vào trong dòng máu và hệ bạch huyết. Ấu trùng giun chỉ được bắt giữ bởi các loài chân đốt hút máu và lây truyền chúng qua cho người khác. Bệnh lý được gây ra bởi các phản ứng dị ứng đáp ứng với ấu trùng giun chỉ và với cả dạng giun trưởng thành đã chết ở trong hệ bạch huyết cũng như là các cơ quan khác (như là mắt bị nhiễm Onchocerca volvulus). Ký sinh trùng giun chỉ tự bản thân nó là một túc chủ để vi khuẩn nội cộng sinh (endosymbiotic), Wolbachia, mà chúng cần vi khuẩn này để tồn tại và do đó đây là mục tiêu chính để điều trị. Vi khuẩn giống rickettsia này đã được ghi nhận là sống trong các giun chỉ Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 452 (ngoại trừ loài giun chỉ loa loa) cách đây khoảng 20 năm trước, nhưng chỉ trong vài năm qua người ta đã phát hiện ra rằng việc tiêu diệt Wolbachia còn dẫn đến sự bất sản của giun chỉ. Điều trị với một loại kháng sinh, doxycyclin, làm giảm đáng kể lượng ấu trùng giun chỉ và thậm chí là cho thấy có một số tác động chống lại giun chỉ trưởng thành. Onchocerca volvulus Nhiễm giun chỉ được tìm thấy ở Châu Phi và Trung và Nam Mỹ. Ấu trùng được lây truyền cho người bởi vết cắn của những con ruồi đen đã bị nhiễm giun. Ấu trùng giun chỉ phát triển thành dạng trưởng thành, chúng có thể được tìm thấy trong các u sợi ở da và mô dưới da. Sau khi trưởng thành, giun chỉ sinh ra ấu trùng (microfilariae), rồi ấu trùng đi qua mô dưới da và mô liên kết. Bệnh nhân sẽ tiến triển chứng ban ngứa ở da kèm mảng sắc tố đen. Da có thể dày lên kèm hình thành các tổn thương dạng sần đó là u hạt trong biểu mô cấp tính (actually intraepithelial granulomas). Vùng da bị dày lên có thể hiện diện da khô, có vẩy và dày (“da thằn lằn”). Ấu trùng giun chỉ còn có thể di chuyển lên mắt, gây ra mùa lòa (khi loài truyền bệnh ruồi đen sinh sản ở những con sông và suối, thường được gọi dưới cái tên đó là “con sông mùa lòa”). Những ngôi làng sống trong vùng lưu hành dịch, nơi mà những người sống trong đó hầu hết bị chứng mù lòa. Chẩn đoán được thực hiện bằng việc tìm ấu trùng giun chỉ trong các mẫu sinh thiết bề mặt da, hoặc giun trưởng thành trong u. Ấu trùng thường có thể được nhìn thấy trong mắt (giác mạc và tiền phòng) bằng đèn khe (slit plamp). Một loại thuốc mới, ivermectin, có tác dụng rất tốt trong điều trị nhiễm ký sinh Onchocerca. Nó giúp tiêu diệt ấu trùng và ngăn chặn ấu trùng rời khỏi bào tử của giun trưởng thành. Những nhà sản xuất (Merck) đã tặng thuốc này cho Tổ chức Y tế Thế giới trong chương trình loại bỏ Onchocerca khỏi trái đất. Vì con người là nơi cư trú duy nhất thì quá trình điều trị cho những người trong vùng lưu hành dịch trong vòng 10 năm (theo kế hoạch) sẽ ngăn chặn được sự sinh ra những ấu trùng mới trong khi đó tất cả giun trưởng thành đều sẽ chết đi do “tuổi cao” (chúng có khoảng thời gian sống khá dài). Nếu như bạn biết tiếng Tây Ban Nha thì ver có nghĩa là “nhìn thấy”. Vì thế: I VER with IVERmectin!! Wuchereria bancrofti và Brugia malayi (Phù chân voi) Wuchereria bancrofti và Brugia malayi đều lây nhiễm lên hạch bạch huyết có thể dẫn đến phù chân mạn tính. Nhiễm Wuchereria lưu hành ở Quần đảo Thái Bình Dương và nhiều ở Châu Phi, trong khi nhiễm Brugia thì lưu hành ở bán đảo Mã Lai và cũng được ghi nhận rất nhiều ở Đông Nam Á. Xảy ra lây nhiễm do vết cắn của loài muỗi đã bị nhiễm giun. Ấu trùng được lây nhiễm sẽ phát triển thành giun trưởng thành trong mạch bạch huyết và các hạch bạch huyết ở bộ phận sinh dục và các chi dưới. Giun trưởng thành giao phối và “những đứa con” của chúng (ấu trùng giun chỉ) sẽ đi vào các mạch máu gần đó. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 453 Các lây nhiễm nhỏ có thể chỉ làm cho các hạch bạch huyết bị phì đại. Các lây nhiễm thường xuyên ở những vùng lưu hành dịch dẫn đến chứng sốt hồi quy cấp tính, kèm theo đau đầu và sưng to các hạch bạch huyết vùng bẹn. Đôi khi, sau khi lặp lại các đợt phơi nhiễm, sẽ hình thành mô sợi bao xung quanh giun chỉ đã chết mà vẫn còn nằm bên trong các hạch bạch huyết. Khi đó, mô sợi sẽ làm tắc nghẽn hệ bạch huyết, điều này làm sưng to cơ quan sinh dục và chân. Da ở những vùng sưng phù (edematous) trở nên dày lên và đóng vảy. Những biểu hiện biến dạng mạn tính này được gọi là chứng phù chân voi (elephantiasis) do các chi dưới có vẻ ngoài giống như là chân của con voi. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm tìm ấu trùng giun chỉ trong máu được rút vào lúc ban đêm. (Vì một lý do nào đó chưa được hiểu rõ, thì có rất ít vi sinh vật lưu hành trong máu vào thời điểm ban ngày. Điều này được gọi là đặc tính chu kỳ ban đêm). Chẩn đoán còn có thể dựa vào xét nghiệm định lượng kháng thể dương tính thông qua miễn dịch huỳnh quang. Diethylcarbamazine là loại thuốc được sử dụng để điều trị chứng phù chân voi. Tổn thương bạch huyết có thể cần phải nhờ đến phẫu thuật. 32.4. Có hai (Di) người phụ nữ tên là Ethyl trong chiếc xe (car): Di-ethyl-car. Bạn sẽ chú ý rằng có một con voi ở giữa Ethyl và Ethyl. Bạn thấy đó, thuốc Diethylcarbamazine được sử dụng để điều trị nhiễm giun Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Loa loa và Onchocerca volvulus. Đây là những loại giun chỉ gây lây nhiễm mạn tính lên hệ bạch huyết, làm tắc nghẽn mạch bạch huyết, sưng tinh hoàn, và phù chân voi (“elephantiasis”). Do đó có con voi ngồi giữa Ethyl và Ethyl. Dracunculus medinensis (Giun Guinea) Vào năm 1986, ước tính có khoảng 3,5 triệu trường hợp nhiễm giun guinea được báo ở hơn 20 quốc gia. Các nỗ lực diệt trừ được dẫn dắt bởi Tổ chức Y tế Thế giới, kết hợp với việc hỗ trợ tài chính bởi Quỹ Bill & Melinda Gates, đã làm giảm các trường hợp được báo cáo một cách đáng kể vào năm 2005. Các trường hợp còn lại đều nằm ở Châu Phi, chủ yếu là Ghana và Suda. Vì không có thuốc điều trị đặc hiệu, vì thế các nỗ lực loại bỏ đều là những biện pháp chăm sóc sức khỏe cộng đồng đơn giản: xác định những người bị nhiễm giun để làm đào thải tích cực giun ra khỏi cơ thể họ và hạn chế những người này tắm trong nguồn nước công cộng. Hãy nhớ rằng khi giun đến gần nguồn nước thì chúng sẽ đẻ ra con cháu. Về cơ bản, việc giáo dục và các biện pháp vệ sinh đơn giản sẽ giúp giải quyết được vấn đề. (MMWR 2005). Có điều rất thú vị ở loài giun tròn xâm nhiễm mô sống ở dạng ấu trùng bên trong các túc chủ trung gian: những loài động vật chân chèo (động vật giáp xác nhỏ) sống trong nguồn nước sạch ở Châu Phi và Châu Á. Khi một người uống phải nước có chứa những loài giáp xác có kích thước Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 454 cực nhỏ, thì ấu trùng sẽ đi vào đường ruột và di chuyển sâu vào mô dưới da, ở đó chúng sẽ phát triển thành dạng trưởng thành. Giun đực sẽ chết đi, nhưng giun cái có thể sống với khoảng hơn một năm với kích thước 100cm!!! Sau đó “cô ta” di chuyển đến da và một đoạn (loop) thân của giun trườn ra ngoài và để lộ bộ phận tử cung. Khi tử cung tiếp xúc với nước thì hàng nghìn ấu trùng di động được giải phóng. Người bị nhiễm Dracunculus medinensis sẽ có các triệu chứng dị ứng, bao gồm buồn nôn, nôn mửa, nổi mề đay và khó thở, trong khi ấu trùng được giải phóng. Một việc làm phổ biến để loại bỏ giun đó là luồn một cây que nhỏ bên dưới một phần thân của giun đã cuộn ra khỏi da. Sau đó mỗi ngày cứ cuộn từ từ cây que lại để kéo ra Dracunlulus 100cm. Hãy nghĩ về một cái cọc gỗ đã từng được dùng để giết Dracula! Ấu Trùng Di Chuyển Ngoài Da Còn được gọi là ấu trùng di trú, gây ra hội chứng ban trườn (creeping eruption), điều này làm cho bệnh nhân ngứa rất dữ dội. Nhiễm ấu trùng di trú này thường xảy ra ở vùng Đông Nam Mỹ. Ấu trùng giun móc của chó và mèo xâm nhiễm qua da và di chuyển bên dưới lớp biểu bì. Khi những ấu trùng này di chuyển (một vài centimet mỗi ngày), thì xảy ra đáp ứng mẫn cảm, làm nổi ban đỏ, ngứa theo đường di chuyển của ấu trùng. Giun móc của chó là Ancylostoma braziliense và một vài loài khác có vai trò gây nên hội chứng này. Những loài giun tròn xâm nhiễm mô ở người như là giun móc (Necator americanus) và Strongyloides stercoralis có thể gây ra hội chứng ban trườn tương tự. Chẩn đoán dựa vào vào sinh thiết bề mặt cạnh viền vết ban. Điều trị bằng ivermectin hoặc albendazole. GIUN DẸP (Sán) Sán không hề có đường tiêu hóa. Chúng có 2 nhóm: 1) Nhóm trematode, còn được biết đó là sán lá, bao gồm Schistosomes sống ở nước ngọt. Cả sán đực và cái đều tồn tại và trưởng thành bên trong con người (tuy nhiên, chúng không đường tiêu hóa). Tất cả loài sán lá đều có túc chủ trung gian là các loài ốc sên. 2) Nhóm cestode, còn được biết đó là sán dây, sống và trưởng thành bên trong đường tiêu hóa của con người. Mỗi loài sán dây đều có bộ phận sinh dục đực và cái (lưỡng tính), vì thế mỗi cá thể sán dây có thể tự sinh sản. Trematode Schistosoma Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 455 (Sán lá hút máu) Nhiễm Schistosoma là điều vô cùng phổ biến trên khắp thế giới, chỉ đứng sau sốt rét như là một nguyên nhân gây bệnh ở vùng nhiệt đới. Sán lá được tìm thấy trong nguồn nước ngọt . Chúng xâm nhập qua da bị tiếp xúc và đi vào hệ thống tĩnh mạch, tại đó chúng phát triển và đẻ trứng. Vì trứng phải được tiếp xúc với nguồn nước ngọt để nở ra, cho nên sán lá không thể nhân lên trong con người. 32.5. Có 3 loài Schistosoma chính trên thế giới. Loài Phân Bố Địa Lý: Cư Trú Trong Các Tĩnh Mạch Xung Quanh: Trứng Lắng Theo: Schistosoma japonicum Đông Á Đường tiêu hóa Phân Schistosoma mansoni Nam Mỹ và Châu Phi Đường tiêu hóa Phân Schistosoma heamatobium Châu Phi Bàng quang Nước tiểu Vòng đời của Schistosoma bắt đầu khi trứng của chúng ở ra ở nguồn nước ngọt. Ấu trùng bơi lội trong nước cho đến khi chúng đậu vào ốc sên. Sau khi trưởng thành bên trong ốc sên, thì chúng được giải phóng và bây giờ có thể lây nhiễm qua con người. Schistosoma trưởng thành (được gọi là ấu trùng có đuôi, hay cercariae, trông giống như những con nòng nọc kèm miệng hút ở một đầu và đuôi ở đầu còn lại), xâm nhập qua da bị phơi nhiễm và đi vào tĩnh mạch cửa trong gan thuộc hệ thống tĩnh mạch cửa. Tại đó, Schistosoma trưởng thành và giao phối. Phụ thuộc vào chủng loài, cặp đôi Schistosoma sẽ di chuyển đến các tĩnh mạch ở xung quanh đường tiêu hóa hoặc bàng quang, rồi chúng đẻ trứng. Trứng này có thể đi vào trong lòng ruột hoặc bàng quang, rồi chúng có thể được bài xuất theo phân hoặc nước tiểu vào dòng suối hoặc một cái hồ gần đó để có thể tiếp tục vòng đời. Có điều thú vị ở đây đó là những con sán trưởng thành trong hệ tĩnh mạch có thể tồn tại và đẻ ra trứng trong nhiều năm, do chúng không bị tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch. Người ta cho rằng Schistosoma có đặc tính bắt chước phân tử (molecular mimicry) (tức là tích hợp các kháng nguyên của túc chủ lên trên bề bặt của chúng, điều này làm đánh lừa hệ miễn dịch nghĩ rằng Schistosoma KHÔNG phải là vật thể lạ). Tuy nhiên, ấu trùng có đuôi (ấu trùng trưởng thành) và trứng lại có tính kích thích nhanh hệ thống miễn dịch, và có vai trò trong việc gây ra các bệnh lý toàn thân được gây ra do nhiễm ký sinh này. Các Biểu Hiện Lâm Sàng Nhiễm Schistosoma gây ra 3 hội chứng chính xảy ra theo trình tự: 1) Viêm da do ấu trùng có đuôi xâm nhập qua da của những người bơi lội, 2) Sốt Katayama do sán trưởng thành bắt đầu đẻ Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 456 trứng, và Xơ hóa các cơ quan và mạch máu mạn tính do viêm mạn tính xung quanh vùng trứng bám vào. Khi thâm nhập qua da, bệnh nhân sẽ tiến triển chứng ngứa da dữ dội (chứng ngứa ở người bơi lội) và phát ban. Sốt Katayama diễn ra sau 4 – 8 tuần kèm theo các triệu chứng có thể gồm sốt, phát ban, đau đầu, sụt cân, và ho. Những triệu chứng này có thể diễn ra liên tục trong 3 tuần. Phì đại hạch bạch huyết, gan và lách kèm tăng bạch cầu ái toan khá phổ biến. Khi sán Schistosoma đã “dựng nhà” của chúng trong các mạch máu xung quanh đường ruột và bàng quang, thì chúng bắt đầu đẻ trứng, rất nhiều trứng trong số đó không đi theo phân hay nước tiểu. Thay vào đó, những cái trứng này lại đi vào trong dòng máu rồi bám vào gan, phổi hay não. Hệ thống miễn dịch phát hiện và chống lại trứng, bao chúng lại như những u hạt. Trứng lắng đọng ở thành tĩnh mạch của gan dẫn đến chứng xơ hóa, điều này có thể làm bít tắc hệ thống tĩnh mạch cửa và làm tăng áp suất tĩnh mạch trong lách và tĩnh mạch mạc treo (tăng áp lực tĩnh mạch cửa). Bất kể các mạch máu hay cơ quan nào mà có trứng bám vào cũng đều có thể trở nên viêm, kèm theo sự hình thành của các u hạt và loét. Bệnh nhân có thể tiến triển chứng tiểu máu, đau bụng và tiêu chảy mạn tính, tổn thương não hoặc tủy sống, hoặc tăng áp lực động mạch phổi. Chẩn đoán dựa vào soi trứng trong phân hoặc nước tiểu và tìm các kháng thể trong miễn dịch học. Bệnh nhân còn có thể có lượng bạch cầu ái toan tăng cao, đặc biệt là trong cơn sốt Katayama cấp. Kiểm soát bệnh chủ yếu hướng vào việc xử lý phù hợp các chất thải của con người và loại bỏ những con ốc sên như một túc chủ truyền bệnh trung gian. Điều Trị Một nhóm nhà vật lý lượng tử đã cùng nhau diệt trừ căn bệnh khủng khiếp này. Họ còn muốn một loại thuốc diệt trừ tất cả loài sán lá và sán dây. Họ đã thành công nên hãy Praise the quantum physicists! (Chú ý: đây là lời nói xạo). Praziquantel: Đây thực sự là một loại thuốc trừ sán phổ rộng có tác dụng giống nhau lên sán lá và sán dây. Khi điều trị cho bệnh nhân bằng praziquantel thì cũng đừng có nhạc nhiên nếu như các triệu chứng trở nặng tức thời. Sán Schistosoma bị chết đi gợi lên một phản ứng miễn dịch mạnh. CESTODE (Sán dây) Sán dây là những loài sán dẹp sống trong đường ruột của người. Do chúng không có đường tiêu hóa thật sự, nên chúng hút lấy những chất dinh dưỡng mà đã được tiêu hóa bởi túc chủ. Sán dây (có cả cơ quan sinh dục đực và cái trong loài sán dây), điều này cho phép một con sán dây đơn độc sinh ra con cái. Con người thường là những túc chủ của loài sán dây trưởng thành trong khi những loài động vật khác có thể có vai trò như là những túc chủ trung gian cho các giai đoạn ấu trùng. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 457 32.6. Sán dây là loài sán dài và dẹp (giống như một sợi dây ruy băng) và có một chuỗi đoạn giống chiếc hộp được gọi là đốt sán (proglottids). Chúng ta hãy cùng kiểm tra sán dây từ trên đầu xuống: 1) Đầu sán (scolex): Hầu hết phân đoạn trước của sán dây (đầu), có chức năng là một đầu hút và đôi khi có chức năng bám móc. 2) Các đốt sán chưa trưởng thành (immature proglottid) 3) Các đốt sán trưởng thành có cả cơ quan sinh dục đực và cái 4) Các đốt sán có chứa trứng đã thụ tinh (gravid proglottids) Tất cả những trường hợp nhiễm sán dây đều có thể được điều trị với praziquantel hoặc niclosamide. 32.7. Niclosamide là một loại thuốc thay thế cho praziquantel trong điều trị nhiễm sán dây. Hình ảnh một con sán dây bao bọc xung quanh một đồng nikel hay một đồng nằm dưới sợi dây. Albendazole và praziquantel được sử dụng trong điều trị ấu trùng sán dây lợn Taenia solium (xem bên dưới). Taenia solium (Sán dây lợn) Con người nhiễm phải loại ký sinh này là do ăn phải thịt lợn bị nhiễm ấu trùng mà chưa nấu kỹ. Sán lợn bám dính Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 458 lên niêm mạc đường tiêu hóa thông qua những cái móc trên đầu sán và phát triển đến độ dài từ 2 – 8 mét. Nó đẻ ra trứng vào phân của con người. Khi lợn ăn phải thức ăn có chứa trứng sán, chúng trở thành túc chủ trung gian. Trứng phát triển thành ấu trùng rồi lan tỏa vào đường tiêu hóa và vào trong thịt. Bên trong thịt của động vật, ấu trùng phát triển thành dạng ấu trùng khác, đó là cysticercus. Dạng ấu trùng cysticercus là một bóng chứa dịch, hình tròn, có ấu trùng hình thành bên trong. Khi con người ăn phải thịt lợn không nấu chín, ấu trùng cysticercus chuyển đổi thành sán dây trưởng thành trong đường ruột và tiếp tục vòng đời (xem Hình 32.8). Những người bị nhiễm sán thường ít khi có triệu chứng. Chẩn đoán dựa vào soi tìm các đốt sán và/hoặc trứng trong mẫu phân. Nhiễm ấu trùng sán lợn (cysticercosis) xảy ra khi con người nuốt phải trứng sán hơn là nuốt phải ấu trùng đã nang hóa. Những trứng này nở ra trong ruột non, và ấu trùng di chuyển khắp cơ thể, tại đó chúng xâm nhập vào trong mô và được bọc vào bào nang, hình thành dạng ấu trùng cysticerci trong con người. Điều phổ biến nhất đó là ấu trùng được bọc vào bào nang trong não và cơ vân (xem Hình 32.8). Ấu trùng cysticerci trong não có xu hướng gây ra nhiều triệu chứng hơn, và tình trạng này được gọi là Nhiễm ấu trùng sán lợn ở não (neurocysticercosis). Thường có 7 – 10 ấu trùng cysticerci trong não, gây ra chứng động kinh, não úng thủy thể tắc nghẽn (obstructive hydrocephalus), hoặc các triệu chứng thần kinh khu trú. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 459 Các nang sán phát triển chậm và sau 5 – 10 năm thì bắt đầu chết đi và làm rò rỉ dịch từ bên trong các nang này. Các kháng nguyên này gây ra viêm nhiễm khu trú và làm tăng tính chất các triệu chứng (làm tăng các chứng động kinh, viêm màng não, não úng thủy và các triệu chứng thần kinh khu trú nhiều hơn). Trong các vùng lưu hành dịch như là Mexico, Trung và Nam Mỹ, Philippine và Đông Nam Á, tronh bệnh nhiễm ấu trùng cysticerci thì chứng động kinh là phổ biến nhất. Việc chẩn đoán nhiễm cysticerci nhờ vào CT scan hoặc sinh thiết mô nhiễm ký sinh (não hoặc cơ), cả 2 xét nghiệm này đều có thể phát hiện ấu trùng cysticerci vôi hóa. Xét nghiệm huyết thanh học mới hơn cũng giúp chẩn đoán nhiễm cysticerci. Triệu chứng bệnh lý, nhất là trong nhiễm ấu trùng sán lợn ở não, có thể điều trị nội khoa với albendazole hoặc praziquantel. Chú ý rằng hệ miễn dịch của chúng ta gia tăng đến mức báo động để chỉ điểm sự xâm nhiễm này: gia tăng lượng bạch cầu ái toan trong máu. Taenia saginata (Sán dây bò) Taenia saginata có vòng đời rất giống với Taenia solium, ngoại trừ việc ấu trùng cysticerci không phát triển trong con người khi họ nuốt phải trứng sán, mà giai đoạn này xảy ra ở túc chủ trung gian (gia súc). Vì lý do này, mà nhiễm sán bò tương đối lành tính. Mắc phải sán bò do ăn phải thịt bò bị nhiễm ấu trùng cysticerci mà không được nấu chín. Sán bò trưởng thành phát triển và bám chặt vào niêm mạc đường ruột (thông qua những cái móc trên đầu sán), tại đó chúng có thể lớn lên dài hơn 10 mét và có hơn 2 nghìn đốt sán. Bệnh nhân nhiễm sán thường không có triệu chứng, nhưng họ có thể mắc chứng suy dinh dưỡng và sụt cân. Chẩn đoán dựa vào việc soi tìm đốt sán và/hoặc trứng trong phân. Diphyllobothrium latum (Sán dây cá) Sán cá có thể phát triển tới chiều dài hơn 45 mét. Mắc phải sán cá do ăn phải thịt cá nước ngọt sống có chứa ấu trùng. Vòng đời có liên đến cả con người và 2 túc chủ trung gian sống vùng nước ngọt, động vật giáp xác và cá. Sán trưởng thành trong đường ruột con người được đào thải ra ở dạng các đốt sán có chứa trứng. Khi trứng sán ở trong nước, chúng biến đổi thành dạng ấu trùng di động rồi được nuốt vào bởi các loài động vật giáp xác, sau đó các loài giáp xác lại bị nuốt bởi loài cá nước ngọt (cá hồi, cá chép, cá lóc v.v), rồi sau đó cá lại bị con người ăn – để kết thúc một câu chuyện dài! Sán Diphyllobothrium latum sống trong ruột già làm kích thích một vài triệu chứng ở bụng, ngoài ra nó còn có thể hấp thu vitamin B12 một lượng đáng kể. Nếu vitamin B12 bị thiếu đi sẽ xảy ra chứng thiếu máu. Chẩn đoán nhiễm sán cá dựa vào soi trứng sán trong phân. Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 460 Hymenolepis nana (Sán dây lùn) Đây là loại sán dây nhỏ nhất lây nhiễm ở con người (với chiều dài chỉ 10 – 15mm), và nó cũng có vòng đời đơn giản nhất. KHÔNG có túc chủ trung gian. Khi con người nuốt phải trứng sán, khi đó trứng sẽ phát triển thành sán trưởng thành, và sán trưởng thành sẽ lại đẻ ra nhiều trứng hơn nữa để tiếp tục lây nhiễm cho con người. Những người bị nhiễm sán sẽ than phiền về cơn khó chịu ở bụng và đôi khi còn có buồn nôn và nôn mửa. Chẩn đoán dựa vào việc soi tìm trứng trong mẫu phân. Echinococcus granulosus và multilocularis (Bệnh nang sán, loại nhiễm sán dây ngoài đường ruột) 32.9. Vòng đời của Echinococcus granulosus kéo dài ở loài chó và cừu và giai đoạn ở con người chỉ là một kết thúc của chu kỳ. Echinococcus có rất nhiều điểm tương đồng với Teania solium, cũng như giai đoạn con người nuốt phải trứng sán. Những trứng sán này khi đến đường ruột sẽ phát triển thành ấu trùng. Sau đó chúng xâm nhập qua thành ruột, ấu trùng lan tỏa khắp cơ thể. Ấu trùng tập trung chủ yểu ở gan, nhưng ấu trùng còn có thể thể xâm nhiễm lên phổi, thận và não. Mỗi dạng ấu trùng là một thể đơn độc, bao xung quanh chúng là nang “hydatid” chứa đầy dịch. Những nang hydatid này có thể trải qua giai đoạn sinh sản vô tính để hình thành các dạng bào nang con và các đầu sán non (protoscolices) bên trong bào nang nguyên thủy. Chúng có thể phát triển đến kích thích 5 – 10cm. Mỗi bào nang có thể gây ra các triệu chứng vì nó gây đè ép Nhóm Netter. Study, study more, study forever! 461 lên các cơ quan xung quanh nó (gan, phổi hoặc não). Con người cực kỳ mẫn cảm với loại dịch bên trong nang, và nếu nang vỡ ra thì phản ứng mẫn cản có thể gây tử vong. Trong khi các bào nang Echinococcus granulosus đơn giản là phát triển lớn thêm và chỉ lây lan khi nang vỡ ra, thì các bào nang E. multilocularis lại mọc chồi bên (lateral budding) và lây lan. Những nang đang phát tán này có thể được chẩn đoán nhầm như là một khối u phát triển chậm. Viêc chẩn đoán bào nang hydatid có thể được thực hiện bằng kỹ thuật tương tự như với bào nang cysticerci của Taenia solium, đó là sử dụng CT scan và sinh thiết mô. Chỉ 10% các bào nang cysticerci gây ra các triệu chứng, và việc điều trị những loại này thực sự rất khó khăn. Điều tốt nhất để điều trị đó là cắt chúng ra khỏi gan, phổi, hoặc não (í ọe!), nhưng nếu làm thế thì dịch bào, bào nang con, đầu sán non sẽ tràn ra, và đây là những thứ gây mẫn cảm cao. Việc lựa chọn điều trị thường bắt đầu với phác đồ trong vài tháng bằng albendazole để tiêu diệt các bào nang (mặc dù việc sử dụng đơn độc lại thuốc này hiếm khi điều trị khỏi hẳn). Sau đó bào nang được phơi này ra phẫu thuật và đôi khi dịch bào nang được rút ra một cách cẩn thận. Kế tiếp thấm dung dịch NaCl 0,9%, dung dịch povidone iodine hoặc ethanol vào bên trong bào nang để chắc chắn những thứ bên trong bào nang chết hẳn. Sau khoảng 30 phút bào nang được cắt bỏ. Khi một bào nang hydatid không thể cắt bỏ do nằm ở vị trí khó hoặc điều kiện phẫu thuật thiếu thốn, thì việc điều trị ban đầu với albendazole và tiếp sau đó ở một vài trung tâm y tế sẽ tiêm ethanol vào trong nang dưới sự hướng dẫn của CT scan. Phương pháp cuối cùng này được gọi là “PAIR” (Percutaneous Aspiration, Infusion of scolicidal agents, và Reaspiration) cũng đã trở thành liệu pháp được ưa thích đối với các bào nang không biến chứng được gây ra bởi E. granulosus. Do vòng đời kéo dài ở loài chó và cừu, thì những nỗ lực trong việc kiểm soát bệnh nên nhắm tới những loài động vật này. Không nên cho chó ăn thịt chưa được nấu chín và nên được điều trị định kỳ bằng niclosamide.