Tái phát, di căn của ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB xạ trị đơn thuần

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 1 TÁI PHÁT, DI CĂN CỦA UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB XẠ TRỊ ĐƠN THUẦN Trần Đặng Ngọc Linh*, Nguyễn Chấn Hùng* TÓM TẮT Cơ sở: Xạ trị là điều trị chính của ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB. Thất bại điều trị có thể do tái phát hoặc di căn xa. Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu 325 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh bằng xạ trị ngoài máy Cobalt kết hợp với xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao trong năm 2000. Tiêu chuẩn đánh giá chính là thất bại điều trị (tái phát, di căn) sau 5 năm. Kết quả: Tỉ lệ tái phát sau 5 năm là 26,1%. Tái phát sau 5 năm theo giai đoạn IIB và IIIB lần lượt là 23,5% và 35,4% (p=0,44), theo kích thước bướu <4cm và ≥4cm là 15,5% và 33,7% (p=0,00). Tỉ lệ di căn xa sau 5 năm là 46,7%. Di căn xa sau 5 năm theo giai đoạn IIB và IIIB là 40,2% và 65,7% (p=0,00), theo kích thước bướu <4cm và ≥4cm là 45,9% và 46,7% (p=0,08). Khác biệt về tỉ lệ tái phát, di căn theo giải phẫu bệnh, Hb/máu và tổng thời gian điều trị không ý nghĩa thống kê. Phân tích đa biến: kích thước bướu là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến tái phát trong khi đó giai đoạn là yếu tố tiên lượng độc lập của di căn. Kết luận: Yếu tố quan trọng nhất liên quan đến tái phát là kích thước bướu trong khi giai đoạn lâm sàng liên quan rõ rệt nhất tới di căn xa. Từ khóa: ung thư cổ tử cung, xạ trị, xạ trị trong suất liều cao, tái phát tại chỗ-tại vùng, di căn xa ABSTRACT LOCOREGIONAL RECURRENCE, DISTANT METASTASIS OF STAGE IIB-IIIB CERVICAL CANCER TREATED BY DEFINITIVE RADIOTHERAPY Tran Dang Ngoc Linh, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 325 - 332 Background: Radiotherapy is the mainstay of treatment of stage IIB-IIIB cervical cancers. Treatment failures may be due to locoregional recurrences or distant metastasis. Materials and Methods: We reviewed 325 cases of stage IIB-IIIB cervical carcinoma treated in HCM Oncology Hospital by combined external beam radiation with Cobalt machine and HDR brachytherapy in year 2000. Primary end point was 5 year treatment failure (locoregional recurrence, distant metastasis). Results: The 5 year actuarial recurrence rate was 26.1%. The 5 year actuarial recurrence rates of stage IIB and IIIB cervical cancer were 23.5% and 35.4% (p=0.44). These rates in cases of tumor <4cm and ≥4cm were 15,5% and 33,7% (p=0.00). The 5 year actuarial distant metastasis rate was 46.7%. The 5 year actuarial distant metastasis rates of stage IIB and IIIB cervical cancer were 40.2% and 65.7% (p=0.00). These rates in cases of tumor <4cm and ≥4cm were 45.9% and 46.7% (p=0.08). Histopathology, Hb level and overall treatment time didn’t have statistically significant correlation with locoregional recurrence and distant metastasis.Multivariate analysis found out that tumor size was independent factor affecting on locoregional recurrence whereas FIGO stage was independent factor affecting on distant metastasis. Conclusion: tumor size is the most important prognostic factor of recurrence whereas FIGO stage is the most important prognostic factor of distant metastasis * Bộ môn Ung thư học- Đại học Y Dược TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học2 Keywords:cervical cancer, radiotherapy, HDR brachytherapy, locoregional recurrence, distant metastasis ĐẶT VẤN ĐỀ Theo ghi ung thư quần thể TPHCM năm 1997, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp nhất ở nữ, chiếm 26,8% tổng số các ung thư ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 28/100000(16). Ghi nhận năm 2003, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ 2 ở nữ với xuất độ 16,5/100000(15). Mỗi năm, bệnh viện Ung Bướu nhận điều trị cho hơn 1000 trường hợp ung thư cổ tử cung mới, phân nữa số này là ở giai đoạn IIB-IIIB(4). Xạ trị kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong là mô thức chính điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB. Kết quả sống còn 5 năm giai đoạn IIB: 50-65%, giai đoạn III:25-35%(3,7,21). Thất bại điều trị do tái phát tại chỗ tại vùng và/hoặc di căn xa. Chiến lược điều trị tránh tái phát chủ yếu là tăng liều xạ trị tuy nhiên phải đảm bảo không quá liều lên các cơ quan lành lân cận. Ngược lại, nếu thất bại do di căn xa thì hướng chính là kết hợp với hóa trị. Công trình này đánh giá tỉ lệ và các nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng, di căn xa của ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB xạ trị đơn thuần tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Mẫu: 325 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB điều trị tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM năm 2000 bằng phác đồ xạ trị ngoài kết hợp xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao. Phương pháp nghiên cứu Chẩn đoán Lâm sàng, giải phẫu bệnh, siêu âm bụng, X quang ngực, xét nghiệm thường quy. Điều trị Phác đồ xạ trị như sau: Xạ trị ngoài vùng chậu toàn phần bằng máy Cobalt tổng liều 50Gy, che chì giữa sau 40Gy (phân liều 2Gy), mỗi tuần 5 phân liều. Xạ trị trong suất liều cao: Iridium tử cung âm đạo 7Gy/phân liều/tuần X 3 phân liều (tương đương 30Gy xạ trị trong suất liều thấp), bắt đầu vào tuần thứ 4 hay 5 của xạ trị ngoài. Theo dõi Tái khám định kỳ và các xét nghiệm kiểm tra. Thông tin cuối được ghi nhận qua hồ sơ, thư hoặc điện thoại liên lạc. Thời điểm kết thúc nghiên cứu 31/12/2005. Tiêu chuẩn đánh giá Tiêu chuẩn đánh giá chính: tái phát tại chỗ, di căn xa sau 5 năm. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 for Windows Tính tái phát theo Kaplan-Meier, phân tích đơn biến bằng phép kiểm Log-rank. Phân tích đa biến theo hồi quy Cox với p<0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Đặc điểm nhóm nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Tuổi trung bình Tuổi lập gia đình trung bình Tuổi sanh con đầu Số con trung bình 55,3 20 21,3 6 Giai đoạn IIB IIIB 71,7% 28,3% Kích thước bướu trung bình <4cm ≥4cm 3,9cm 56,9% 43,1% Dạng vi thể Carcinôm tế bào gai Carcinôm tuyến Carcinôm khác 88,9% 8,6% 2,5% Hb/máu <10g/dl ≥10g/dl 16,9% 83,1% Tổng thời gian điều trị trung bình <10 tuần ≥10 tuần 7,5 tuần 85,8% 14,2% Tỉ lệ tái phát –di căn Bảng 2: Số ca tái phát, di căn Số ca Tỉ lệ thô (%) Tái phát 33 10,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 3 Số ca Tỉ lệ thô (%) Di căn 57 17,5 Tái phát và di căn 10 3,1 Tỉ lệ tái phát, di căn lũy tiến (theo Kaplan Meier) Biểu đồ 1: Tái phát Biểu đồ 2: Di căn xa Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 2 năm: 19,4%, và 5 năm 24,8%. 78,2% tái phát xảy ra trong 2 năm đầu. Tỉ lệ di căn xa sau 2 năm: 24,8%, 3 năm 26,3% và 5 năm 46,7%. Vị trí di căn xa thường gặp nhất là hạch trên đòn: 19 ca, phổi: 14 ca, hạch cạnh động mạch chủ bụng: 8ca, 17 ca có di căn xa nhiều vị trí. Các yếu tố nguy cơ tái phát, di căn Bảng 3: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát theo Kaplan Meier Yếu tố (p theo Log-rank) Tái phát 5 năm Di căn 5năm Giai đoạn IIB IIIB (p= 0,2746) 21,8% 35,4% (p= 0,0016) 40,2% 65,7% Kích thước bướu <4cm ≥4cm (p=0,0032) 15,5% 33,7% (p=0,0842) 45,9% 46,7% Dạng vi thể Carcinôm tế bào gai Carcinôm tuyến (p=0,5115) 22,7% 41,3% (p=0,8943) 48% 26,3% Hb/máu <10g/dl ≥10g/dl (p= 0,1169) 42,4% 22,3% (p= 0,9900) 43,7% 47,4% Tổng thời gian điều trị <10 tuần ≥10 tuần (p= 0,8869) 24,5% 27,2% (p= 0,9335) 48,7% 39,3% Biểu đồ 3: Tái phát theo kích thước bướu (p=0,0032) Biểu đồ 4: Di căn theo giai đoạn (p=0,0016) Tháng 726660544842363024181260 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 -.1 726660544842363024181260 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 -.1 IIIB IIB Tháng 726660544842363024181260 .4 .3 .2 .1 0.0 -.1 T ≥4cm T<4cm Tháng Tháng 726660544842363024181260 .5 .4 .3 .2 .1 0.0 -.1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học4 Bảng 4: Phân tích đa biến Yếu tố Tái phát (p) Di căn (p) Giai đoạn Kích thước bướu Giải phẫu bệnh Hb/máu Tổng thời gian điều trị 0,426 0,006 0,547 0,148 0,730 0,002 0,090 0,836 0,542 0,677 BÀN LUẬN Đặc điểm nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình 55,3 tuổi tương tự như các tác giả khác ghi nhận tuổi trung bình của ung thư cổ tử cung xâm lấn từ 50-55 tuổi(2,12,18,26). Lập gia đình sớm, sanh con đầu sớm (trung bình 21 tuổi), sanh nhiều con (trung bình 6 con) là những yếu tố thuận lợi của ung thư cổ tử cung(10,14,17). Kích thước bướu trung bình 3,9cm, trong đó 56,9% bướu ≥4cm. Ở giai đoạn IB-IIA, theo ghi nhận tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM, kích thước bướu trung bình là 2,6cm, chỉ 1/3 số trường hợp có bướu ≥ 4cm(14,17). Ở giai đoạn IIB- IIIB, các tác giả ghi nhận từ ½ đến 2/3 các trường hợp có bướu ≥ 4cm phù hợp với kết quả của chúng tôi(13). Carcinôm tế bào gai chiếm 88,9%, còn lại chủ yếu là carcinôm tuyến. Lorvidhaya(18) tại Đại học Chiangmai ghi nhận carcinôm tế bào gai chiếm 82,6%, carcinôm tuyến chiếm 8,7% ung thư cổ tử cung. Tại Hồng Kông, Wong(25) ghi nhận carcinôm tế bào gai chiếm 82,3%, Sood(23) tại Ấn Độ ghi carcinôm tế bào gai chiếm 88% các trường hợp ung thư cổ tử cung. Xuất huyết âm đạo thường gặp trong ung thư cổ tử cung gây thiếu máu. Chúng tôi ghi nhận có 16,9% các trường hợp có Hb/ máu <10g/dl. Trong các trường hợp này, chúng tôi hồi sức nâng Hb lên trên 10g/dl trước khi xạ trị. Tỉ lệ tái phát-di căn Tỉ lệ di căn xa sau 5 năm là 46,7% nhiều hơn tái phát chỉ là 24,8%. 78,2% các ca tái phát xảy ra trong 2 năm đầu trong khi di căn xa xảy ra muộn hơn. Có 10 ca tái phát kèm di căn xa. Đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa IIB-IIIB, nhiều tác giả ghi nhận thất bại do di căn xa nhiều hơn tái phát tại chỗ(9,11,12,18). Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm ở giai đoạn IIB là 20- 30%, giai đoạn IIIB là 30-50%(1,5,14,9,22,24,25,26). Tỉ lệ di căn xa sau 5 năm thay đổi nhiều từ 20-60%, trung bình 40-50%, trong đó 5-20% kèm tái phát tại chỗ(9,12,22,24,25). Vị trí di căn xa thường gặp nhất là phổi, hạch trên đòn và hạch cạnh động mạch chủ bụng phù hợp với nghiên cứu của Ferrigno(6). Chúng tôi nghi nhận 14/67 (20,9%) ca di căn xa ở hạch cạnh động mạch chủ bụng (8 ca chỉ di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng, 6 ca kèm di căn xa nơi khác). Ghi nhận của Yeung(26) ở giai đoạn IIIB, 17% tổng các ca thất bại điều trị đầu tiên là tại hạch cạnh động mạch chủ bụng. Theo Hareyama(9) tỉ lệ thất bại tại hạch cạnh động mạch chủ bụng là 10%. Takeshi(24) tính tỉ lệ di căn thô (crude rate) là 56/265 bệnh nhân (21,1%) trong đó di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng là 16/56 ca (28,6%). CT scan/MRI bụng chậu sẽ giúp đánh giá chính xác hơn tình trạng hạch chậu và cạnh động mạch chủ bụng trước điều trị. Khi lập kế hoạch điều trị bằng CT mô phỏng, việc khảo sát hạch chậu chính xác hơn, tránh tình trạng giới hạn trên của trường chiếu không phủ hết hạch chậu nhất là các trường hợp hạch chậu nằm cao mà giới hạn trên của trường chiếu là khoảng gian đốt sống L5-S1. Gần đây có nhiều tác giả nêu vấn đề xạ trị vào hạch cạnh động mạch chủ bụng trong các trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB có di căn hạch chậu vì đây là trạm kế tiếp của hạch chậu trong di căn ung thư cổ tử cung. Các yếu tố ảnh hưởng tái phát, di căn Kích thước bướu, giai đoạn, giải phẫu bệnh và nồng độ Hb/máu Kích thước bướu là yếu tố ảnh hưởng rõ rệt nhất đến tái phát. Chúng tôi ghi nhận bướu ≥ 4cm và <4cm có tỉ lệ tái phát sau 5 năm lần lượt là 33,7% và 15,5% (p=0,0032). Tỉ lệ tái phát theo giai đoạn IIB và IIIB là 21,8% và 35,4% (p=0,2746). Ngược lại, giai đoạn lại là yếu tố ảnh hưởng rõ rệt nhất tới di căn xa. Tỉ lệ di căn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 5 xa sau 5 năm ở giai đoạn IIB và IIIB là 40,2% và 65,7% (p=0,0016), trong khi tỉ lệ di căn xa ở bướu ≥ 4cm và <4cm là 45,9% và 46,7% (p=0,0842). Trên phân tích đa biến, kích thước bướu là yếu tố độc lập liên quan đến tái phát trong khi đó giai đoạn là yếu tố độc lập liên quan đến di căn xa. Chúng tôi ghi nhận giải phẫu bệnh và nồng độ Hb/ máu không ảnh hưởng có ý nghĩa lên tỉ lệ tái phát và di căn sau 5 năm. Ở giai đoạn IB-IIA điều trị bằng xạ trị trong tiền phẫu và phẫu thuật tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM, kích thước bướu là yếu tố tiên lượng tái phát độc lập trong khi giai đoạn lại không liên quan có ý nghĩa(17). Eifel(4) tổng kết 2997 bệnh nhân ung thư cổ tử cung được xạ trị đơn thuần tại Viện Ung thư MD Anderson cho thấy kích thước bướu là yếu tố tiên lượng độc lập duy nhất ảnh hưởng đến tái phát trên phân tích đa biến. Takeshi(24) ghi nhận tỉ lệ tái phát của ung thư cổ tử cung giai đoạn III xạ trị gia tốc kết hợp với xạ trị trong suất liều cao là 40,7% đối với bướu ≥ 6cm và 23% đối với bướu <6cm, theo Hb/máu ≥9g/dl và <9g/dl lần lượt là 27,6% và 54,5% (khác biệt có ý nghĩa thống kê trên phân tích đơn biến lẫn đa biến). Hb/ máu cũng là yếu tố nguy cơ rõ rệt của di căn xa với tỉ lệ di căn xa sau 5 năm ở 2 nhóm có Hb/ máu ≥9g/dl và <9g/dl lần lượt là 20,5% và 37,5% (p<0,005). Atahan(1) tổng kết 183 bệnh nhân ung thư cổ tử cung chủ yếu giai đoạn IIB-IIIB (88%) được xạ trị tại Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận giai đoạn và kích thước bướu đều liên quan có ý nghĩa đến tái phát tại chỗ. Tái phát tại chỗ sau 5 năm ở giai đoạn IIB và IIIB lần lượt là 25% và 51% (p=0,002), bướu trên và dưới 4cm là 25% và 37% (p=0,05). Giải phẫu bệnh carcinôm tuyến tái phát nhiều hơn carcinôm tế bào gai (47% so với 28%) nhưng khác biệt không ý nghĩa thống kê (p=0,4). Patel(20) ghi nhận tỉ lệ tái phát của ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB được xạ trị là 28,8% phụ thuộc vào giai đoạn, kích thước bướu và Hb/ máu. Tái phát tại chỗ 5 năm là 14,1% đối với những trường hợp có Hb/máu ≥12g/dl so với 46,7% ở những trường hợp Hb/máu <10g/dl. Wong(25) phân tích đa biến ghi nhận tỉ lệ tái phát liên quan có ý nghĩa thống kê tới giai đoạn (p<0,0001) và loại mô học (carcinôm tuyến tái phát nhiều hơn carcinôm tế bào gai) (p=0,0349). Di căn xa liên quan đến giai đoạn, tỉ lệ di căn xa sau 5 năm ở giai đoạn IIB và IIIB lần lượt là 20,4% và 45,3% (p=0,0014). Hb/máu (trên hay dưới 10g/dl) không có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tái phát và sống còn. Phác đồ điều trị và tổng thời gian điều trị Tổng liều xạ trị vào điểm A rất quan trọng. Xạ trị cần đưa đủ liều vào bướu, chu cung, hạch chậu nhưng phải đảm bảo liều vào bàng quang trực tràng ở mức cho phép. Perez(22) tổng kết 1499 ca ung thư cổ tử cung xạ trị tại Bệnh viện Đại học Washington ghi nhận các yếu tố tổng liều vào điểm A, giai đoạn và tổng thời gian điều trị có liên quan đến tái phát và sống còn. Đối với giai đoạn IIB, bướu <5cm, tỉ lệ tái phát 20% với tổng liều ≥ 80Gy và 37,6% với tổng liều < 80Gy. Tuy nhiên, ở giai đoạn IIIB lại không thấy sự khác biệt về tỉ lệ tái phát theo tổng liều. Nhìn chung, tổng liều xạ trị vào điểm A ở giai đoạn IIB-IIIB khoảng 75-85Gy, trong đó một số tác giả chọn tổng liều cao trên 80Gy(12,13,18,21,26), số khác chọn tổng liều dưới 80Gy(14,15,19,20,23,25). Nhiều tác giả ở Châu Á chọn tổng liều chỉ là 70Gy(9,19,20,25) vẫn đạt được kết quả điều trị tương tự như các tác giả dùng tổng liều trên 80Gy. Nakano(19) tại Viện Khoa học phóng xạ quốc gia Nhật Bản tổng kết 1148 bệnh nhân ung thư cổ tử cung xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong suất liều cao tổng liều tương đương 70Gy thấy tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm ở giai đoạn II là 18%, ở giai đoạn III là 25%. Wong và cs(25) so sánh phác đồ tổng liều xạ trị tương đương 70Gy (40Gy xạ ngoài + 21Gy/3 phân liều xạ trị trong suất liều cao) với phác đồ tổng liều xạ trị 75Gy (40Gy xạ trị ngoài + 24Gy/4 phân liều xạ trị trong suất liều cao) thấy tỉ lệ tái phát 5 năm ở 2 phác đồ lần lượt là 22,7% và 25,9% (p=0,8). Tính chung thì tỉ lệ tái phát sau 5 năm ở giai đoạn IIB và IIIB Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học6 là 21,1% và 36,8%, tỉ lệ di căn xa là 20,4% và 45,3%. Lưu ý rằng đánh giá trước điều trị và kỹ thuật xạ trị có vai trò rất quan trọng. Chúng tôi nghĩ nếu đánh giá trước điều trị bằng CT scan hay MRI vùng chậu và lập kế hoạch điều trị tốt, tổng liều 70-75Gy là đủ trong đa số các trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB. Các trường hợp đặc biệt như bướu quá lớn, xâm lấn nhiều và đáp ứng xạ kém cần cân nhắc tăng liều. Xạ trị trong có vai trò rất quan trọng giúp tăng liều đúng mức vào vùng trung tâm mà vẫn giữ liều vào bàng quang và trực tràng ở mức cho phép. Tại MD Anderson, Logsdon(12) tổng kết 1096 ca ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIB so sánh nhóm xạ trị ngoài liều trên 52Gy vào vùng chậu đơn thuần hay kèm theo xạ trị trong tổng liều thấp với nhóm xạ trị ngoài dưới 52Gy kèm xạ trị trong tổng liều cao hơn. Tỉ lệ sống còn không bệnh sau 5 năm ở 2 nhóm là 24% và 45% (p<0,0001), tái phát tại chỗ 25% và 14% (p<0,0001), biến chứng nặng (grad 3-5) 49-61% và 15-28% (p<0,0001). Tỉ lệ xạ trị trong trong phác đồ càng cao, tỉ lệ sống còn càng cao, tái phát tại chỗ càng thấp, biến chứng nặng càng thấp. Takeshi(24) xạ trị 265 ca ung thư cổ tử cung giai đoạn III ghi nhận tổng liều xạ trị trong suất liều cao <16Gy sẽ có tỉ lệ di căn xa 60% so với những ca có tổng liều xạ trị trong >16Gy có tỉ lệ di căn xa là 20,4% (p<0,005). Sống còn, tái phát, di căn và biến chứng không khác biệt giữa xạ trị trong suất liều thấp và suất liều cao(9,11). Xạ trị trong suất liều cao có những ưu điểm về kỹ thuật, thoải mái cho bệnh nhân, năng suất rất cao nhưng cần phân liều kỹ và đúng kỹ thuật để tránh tác dụng phụ muộn. Hóa xạ đồng thời giúp giảm tái phát và di căn xa. Atahan(1) điều trị 183 ca bằng xạ trị ngoài kết hợp xạ trị suất liều cao so sánh giữa nhóm có hóa trị đồng thời với Cisplatin và không hóa trị thấy tỉ lệ tái phát sau 5 năm lần lượt là 23% và 45% (p=0,03), di căn xa sau 5 năm lần lượt là 16% và 21% (p=0,04). Sood và cs(23) so sánh nhóm có hóa trị và không hóa trị kết hợp với xạ trị ngoài và xạ trị trong suất liều cao thấy tỉ lệ tái phát sau 3 năm ở 2 nhóm là 12% và 23%, di căn sau 3 năm là 9% và 9% (khác biệt không ý nghĩa thống kê). Green và cs(13) tổng kết các công trình về hóa xạ đồng thời đã được báo cáo trong y văn thấy hóa trị làm giảm 39% nguy cơ tái phát và 43% nguy cơ di căn so với các trường hợp không hóa trị. Tổng thời gian điều trị có ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát. Tổng thời gian điều trị ngắn sẽ hạn chế tái tạo dân số tế bào của bướu, giúp kiểm soát tại chỗ tốt hơn. Chen(2), Ferrigno(6), Patel(20) ghi nhận tổng thời gian điều trị có liên quan có ý nghĩa đến tái phát với giá trị ngưỡng là 8-9 tuần. Tuy nhiên, Atahan(1) và Takeshi(24) ghi nhận khác biệt về tỉ lệ tái phát, di căn theo tổng thời gian điều trị không ý nghĩa thống kê. Chúng tôi ghi nhận tái phát tại chỗ và di căn ở nhóm có tổng thời gian điều trị dưới và trên 10 tuần là 24,5% và 27,2%; 48,7% và 39,3% (khác biệt không ý nghĩa thống kê) KẾT LUẬN Phác đồ xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM có tỉ lệ tái phát và di căn sau 5 năm là 26,1% và 46,7%. Tái phát sau 5 năm theo giai đoạn IIB và IIIB lần lượt là 23,5% và 35,4% (p=0,44), theo kích thước bướu <4cm và ≥4cm là 15,5% và 33,7% (p=0,00). Di căn xa sau 5 năm theo giai đoạn IIB và IIIB là 40,2% và 65,7% (p=0,00), theo kích thước bướu <4cm và ≥4cm là 45,9% và 46,7% (p=0,08). Khác biệt về tỉ lệ tái phát, di căn theo giải phẫu bệnh, Hb/máu và tổng thời gian điều trị không ý nghĩa thống kê. Phân tích đa biến cho thấy kích thước bướu là yếu tố độc lập của tái phát trong khi đó giai đoạn là yếu tố tiên lượng độc lập của di căn. Trong điều kiện hiện tại, đây là phác đồ phù hợp với kết quả điều trị hợp lý. Chúng tôi nghĩ có thể tăng hiệu quả điều trị bằng cách đánh giá kỹ trước điều trị bằng CT, MRI; lập kế hoạch điều trị bằng xạ trị phù hợp mô đích; cân nhắc tăng liều xạ trị trong trong các trường hợp bướu to, đáp ứng với xạ trị ngoài kém; và kết hợp hóa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 7 xạ đồng thời ở giai đoạn IIIB, nhất là các trường hợp giai đoạn IIIB kèm sang thương to. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atahan IL, Onal C, Yiliz F et al. Long term outcome and prognotic factors in patients with cervical carcinoma: A retrospective study. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:833-42. 2. Chen SW, Liang JA, Yang SN et al. The adverse effect of treatment prolongation in cervical cancer by high dose rate intracavitary brachytherapy. Radiother and Oncol 2003; 67:69-76. 3. Eifel PJ, Berek JS, Thigpen JT. Cancer of the cervix, vagina and vulvar. Cancer: Principles and Practice of Oncology edited by DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA. Lippincott–Williams and Wilkins company, 6th editon 2001; V2: 1526 – 1573. 4. Eifel PJ, Jhingran A, Brown J et al. Time course and outcome of central recurrence after radiation therapy for carcinoma of the cervix. Int J Gynecol Cancer 2006; 16: 1106- 11. 5. Ferrigno R, Faria O, Weltman E, Salvajoli JV, Segreto RA, Pastore A, Naladin W. Radiotherapy alone in the treatment of uterine cervix cancer with telecobalt and low dose rate brachytherapy: retrospective analysis of results and variables. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(3):695–706. 6. Ferrigno R, Dos Santos Novaes PER, Pellizzon ACA et al. High dose rate brachytherapy in the treatment of uterine cervix cancer. Analysis of dose effectiveness and late complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50(5):1123-35. 7. Fowler J, Montz FJ. Malignancies of the Uterine Cervix. Practical Oncology edited by Cameron RB. Appleton & Lange Publisher, 1st edition 1994: 364-76. 8. Green JA, Kirwan JM, Tierney JF et al. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: A systematic review and meta-analysis. The Lancet 2001; 358:781-6. 9. Hareyama M, Sakata K, Oouchi A et al. High dose rate versus Low dose rate intracavitary therapy for carcinoma of the Uterine Cervix. Cancer 2002; 94(1): 117-24. 10. Lê Phúc Thịnh, Vũ Ngọc Thành, Nguyễn Viết Đạt, Lưu Văn Minh, Lê Anh Phương, Trần Tấn Phú. Xạ trị ung thư cổ tử cung giai đoạn trễ (IIB-IVB). Y học TPHCM 1999, số đặc biệt chuyên đề Ung Bướu học; phụ bản số 4 tập 3: trang 270-9. 11. Lertsanguansinchai P, Lertbutsayanukul C, Shotelersuk C et al. Phase III randomized trial comparing LDR and HDR brachytherapy in treatment of cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59(5):1424-31. 12. Logsdon MD, Eifel PJ. FIGO IIIB squamous cell carcinoma of the cervix: AN analysis of prognostic factors emphasizing the balance between external beam and intracavitary radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 43(4):763-75. 13. Lorvidhaya V, Tonusin A, Changwirit W et al. High dose rate afterloading brachytherapy in carcinoma of the cervix: An experience of 1992 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46(5):1185–91. 14. Nguyễn Đỗ Thuỳ Giang, Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Quốc Trực, Lê Phúc Thịnh, Lưu Văn Minh, Vũ Văn Vũ, Trần Đặng Ngọc Linh. Khảo sát kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA sang thương 4 cm. Y học TPHCM 2003, chuyên đề Ung Bướu học; phụ bản số 4, tập 7: trang 382-93. 15. Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn, Lê Hoàng Minh, Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng. Gánh nặng ung thư tại TP Hồ Chí Minh. Y học TPHCM 2006, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học; 10(4): i-viii. 16. Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc, Phó Đức Mẫn, Nguyễn Quốc Trực. Kết quả ghi nhận ung thư quần thể tại TPHCM 1997. Y học TPHCM 1998, số đặc biệt chuyên đề Ung Bướu học; phụ bản số 3, tập 2: trang 11–9. 17. Nguyễn Quốc Trực, Nguyễn Văn Tiến, Trần Đăng Ngọc Linh, Phạm Văn Bùng, Lê Phúc Thịnh, Nguyễn Hồng Ri, Nguyễn Chấn Hùng. Điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA tại Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh. Y học TPHCM 2005, chuyên đề Ung Bướu học; phụ bản số 4, tập 9: trang 520-30. 18. Mosalaei A, Mohammadianpanah M, Ahmadloo N et al. High dose rate brachytherapy in the treatment of carcinoma of uterine cervix: twenty year experience with Cobalt afterloading system. Int J Gynecol Cancer 2006; 16: 1101-5. 19. Nakano T, Kato S, Ohno T et al. Long term results of high dose rate intracavitary brachytherapy for squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Cancer 2005; 103(1): 92-101. 20. Patel FD, Rai B, Mallick I et al. High dose rate brachytherpy in uterine cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 62(1):125-30. 21. Perez CA. Uterine cervix. Principles & Practice of Radiation Oncology edited by Perez CA & Brady LW. Lippincott – Raven publisher, 3rd edition 1997: 1733 – 834. 22. Perez CA, Grisby PW, Chao KSC et al. Tumor size, Irradiation dose, and long term outcome of carcinoma of uterine cervix. J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41(2): 307-17. 23. Sood BM, Gorla G, Gupta S et al. Two fractions of high dose rate brachytherapy in the management of cervix cancer: Clinical experience with and without chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(3):702-6. 24. Takeshi K, Katsuyuki K, Yoshiaki T et al. Definitive radiotherapy combined with high dose rate brachytherapy for stage III carcinoam of the uterine cervix: retrospective analysis of pronostic factor concerning patient characteristics and treatment parameters. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41(2):319-27. 25. Wong FCS, Tung SY, Leung TW et al. Treatment results of high dose rate remote afterloading brachytherapy for cervical cancer and retrospective comparison of two regimen. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55(5):1254–64. 26. Yeung AR, Amdur RJ, Morris CG et al. Long term outcome after radiotherapy for FIGO stage IIIB and IVA carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67(5):1445-50. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Ung Thư Học 9