Tái tạo mất chất vùng cổ mặt bằng vạt da cơ ngực lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 435 TÁI TẠO MẤT CHẤT VÙNG CỔ MẶT BẰNG VẠT DA CƠ NGỰC LỚN Nguyễn Thị Mộng Bình*, Trần Phan Chung Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả tái tạo mất chất vùng cổ mặt bằng vạt da cơ ngực lớn. Đối tượng và Phương pháp: nghiên cứu trên 5 trường hợp ung thư vùng thanh quản, hạ họng tại khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy: 2 trường hợp ung thư xoang lê, 1 trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn da cổ, 2 trường hợp ung thư hạ họng mất chất diện rộng cần tái tạo ống họng . Kết quả: 100% các vạt da đều sống tốt, không ghi nhận trường hợp nào vạt da bị hoại tử một phần hay toàn phần, không dò họng ra da, bệnh nhân ăn uống được. Kết luận: Vạt cơ ngực lớn rất hữu hiệu cho việc tái tạo ống họng thực quản hay là tái tạo mất chất vùng da cổ. Từ khóa: tái tạo, vạt da cơ ngực lớn ABSTRACT RECONSTRUCTION SURGERY OF FACE AND NECK DEFECTS BY PECTORALIS MAJOR MYOCUTANEOUS PEDICLE FLAP Nguyen Thi Mong Binh, Tran Phan Chung Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 435 - 440 Objective: evaluate the results of face and neck reconstruction surgery by pectoralis major myocutaneous pedicle flap. Materials and Method: our clinical study was performed on 5 patients of pharyngeal and hypopharyngeal cancer at the ENT Department, Cho Ray Hospital: 2 cases of lateral anterior pharyngeal wall reconstruction (right piriform sinus cancer, hypopharyngolaryngeal cancer), 1 case of anterior neck skin defect reconstruction (laryngeal cancer invading the anterior neck skin), 2 cases of near total pharynx and anterio-superior mouth of the esophagus reconstruction. Result: 100% well transformed pedicle flap, no cutaneous pharyngeal fistula, well eating and swallowing, patients' satisfaction.. Conclusion: the pectoralis major myocutaneous pedicle flap has initially gained some recognizable achievements. So that, we consider the possibility of utilization of pectoralis major myocutaneous pedicle flap to repair the face and neck defect, especially in large tumor resection with wide material defect. Keywords: reconstruction, pectoralis major myocutaneous pedicle flap ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1955, Owens đã mô tả ứng dụng đầu tiên của vạt da cơ có cuống mạch để tái tạo vùng cổ mặt bằng cách sử dụng vạt cơ lưng rộng. Mặc dù có sự mô tả này, vạt da cơ vẫn không thông dụng trong suốt 20 năm sau. Mãi đến năm 1979, việc sử dụng vạt da có cuống mạch mới được chấp nhận rộng rãi. Một loạt các ca phẫu thuật được thực hiện bới Ariyan(1,2), và sau đó là một loạt ca khác với số lượng lớn hơn được thực hiện bởi Baek(3) đã giới thiệu việc sử dụng vạt da cơ ngực lớn như một phẫu thuật trong tái tạo vùng đầu cổ một cách thường quy. * Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ThS.BS. Nguyễn Thị Mộng Bình, ĐT: 0913652248, email: mongbinhdr@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 436 Vạt cơ ngực lớn xuất phát từ cơ ngực lớn có hoặc không có da đi kèm, đôi khi có kèm theo xương sườn. Nó được nuôi bởi mạch máu trục, chủ yếu là nhánh cùng vai ngực của động mạch dưới đòn. Đây là vạt cơ chủ yếu trong tạo hình cổ mặt, tái tạo mất chất mô mềm của miệng hầu, khoang miệng, hạ họng và da vùng cổ mặt(5,8). Vạt da cơ ngực lớn được sử dụng chủ yếu trong tái tạo hạ họng sau cắt ung thư thanh quản mất chất ống họng diện rộng, hoặc trên những bệnh nhân ung thư thanh quản đã hóa trị và xạ trị thất bại trước đó. Vạt này có thể đi kèm với xương sườn để tái tạo mất chất xương hàm dưới(6,7). Từ khi được giới thiệu, vạt da cơ ngực lớn đã được sử dụng một cách rộng rãi trong việc tái tạo mất chất khoang miệng, họng miệng, và vùng mặt (bao gồm cả hốc mắt), cũng như để chỉnh sửa dò họng miệng. Tại Việt Nam, vào năm 1997 đã có báo cáo của Phó Giáo sư Tiến sĩ Trần Minh Trường và bác sĩ Phạm Thanh Sơn về việc dùng vạt da cơ ngực lớn để tái tạo thành họng và đáy lưỡi sau cắt bỏ ung thư. Giải phẫu có liên quan Cơ ngực lớn Thuộc thành trước của nhóm cơ vùng nách. Cơ ngực lớn được chi phối bởi thần kinh ngực bên được xác định nằm ngay bên dưới xương đòn và được cung cấp máu chủ yếu bởi nhánh ngực của động mạch cùng vai ngực thuộc động mạch dưới đòn. Hình 1: Mạch máu và thần kinh chi phối cơ ngực lớn ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi trình bày 5 trường hợp ung thư hạ họng thanh quản xâm lấn họng và da cổ được điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012. Trong 5 trường hợp lâm sàng có 2 trường hợp tái tạo thành trước ống họng (1 trường hợp ung thư xoang lê, 1 trường hợp ung thư thanh quản hạ họng), một trường hợp tái tạo mất chất da vùng cổ trước (ung thư thanh quản xâm lấn ra da), hai trường hợp tái tạo gần toàn bộ ống họng và phần trước trên miệng thực quản. Tái tạo thành trước ống họng Ung thư xoang lê Ở đây xin trình bày chi tiết 1 trường hợp và quá trình phẫu thuật, các trường hợp sau chúng tôi xin trình bày tóm tắt. Bệnh nhân Đ. V. S. nam, sinh năm 1957: bệnh nhân bị nuốt khó, nuốt đau, sau đó khàn tiếng. Giải phẫu bệnh lý: carcinoma kém biệt hóa. Phân loại ung thư T4N3Mx. Kết quả MRI: u thành bên phải thanh quản, liên quan đến dây thanh bên phải, lan qua mép giữa tổn thương một phần dây thanh bên trái, lan vào khoang cảnh bên phải. hạch cổ phải # 4,5x3,5x5,5cm. Hình 2: hình ảnh u vùng xoang lê phải xâm lấn ống họng diện rộng trên MRI Hình 3: hình ảnh nội soi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 437 Chẩn đoán: k xoang lê phải T4N3Mx. Phương pháp phẫu thuật: cắt thanh quản toàn phần, nạo vét hạch cổ kèm cắt bán phần họng phải tái tạo họng bằng vạt cơ ngực lớn. Hình 4: Khối u ác tính vùng xoang lê xâm lấn thành bên họng phải diện rộng Hình 5: Sau khi cắt bỏ khối u, phần họng và thực quản còn lại không đủ để đóng họng bằng phương pháp thông thường, mà cần đóng họng bằng vạt cơ ngực lớn Hình 6: Tái tạo họng bằng vạt cơ ngực lớn Hình 7: Kéo vạt da cơ từ ngực lên cổ Hình 8: Đóng da với niêm mạc họng Hình 9: Thì cuối của phẫu thuật khâu phục hồi da thành ngực với hệ thống 3 ống dẫn lưu kín. K hạ họng thanh quản Bệnh nhân N. C. P, nam, sinh năm 1958. Hình 10: Hình nội soi ống mềm kiểm tra hạ họng thực quản trên bệnh nhân hậu phẫu 3 tuần cắt thanh quản, cho thấy vạt da lành tốt, không có hiện tượng xì dò. Hình 11: Hình ảnh chụp bệnh nhân uống Baryt có cản quang, cho thấy thuốc cản quang đi qua vùng vạt da tái tạo giữa da và họng lành tốt, không xì dò, ống họng đủ rộng, không chít hẹp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 438 Tạo hình mất chất da cổ Ung thư thanh quản xâm lấn ra da Bệnh nhân Nguyễn Văn C., nam, sinh năm 1959. Hình 12: Bệnh nhân được cắt thanh quản toàn phần, nạo vét hạch cổ hai bên, cùng với cắt rộng phần da cổ trước bị di căn, sau đó gửi sinh thiết tức thì với kết quản biên phẫu thuật lành tính. Hình 13: Rạch da cổ để lấy phần da di căn Hình 14: Lấy vạt da cơ ngực lớn tạo hình mất chất vùng da cổ đúng kích thước phần da cổ đã cắt bỏ. Hình 15: Thì kéo vạt da từ ngực lên cổ, khâu tái tạo phần da cổ mất chất Hình 16: Hậu phẫu 3 tuần, vạt da sống tốt Tạo hình gần toàn bộ ống họng 2 trường hợp, ở đây chúng tôi xin trình bày 1 trường hợp Bệnh nhân Nông Văn T., nam, sinh năm 1965. Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân có triệu chứng nuốt đau, ăn uống khó, kèm khàn tiếng. Chẩn đoán: ung thư hạ họng thanh quản T4N3Mx. Hình 17: tiến hành cắt thanh quản toàn phần và cắt bỏ gần toàn bộ hạ họng. Hình 18: Mô thực quản đoạn cổ còn lại rất ít sau khi cắt bỏ khối u và gần toàn bộ hạ họng thanh quản. Hình 19: Tiến hành tái tạo gần toàn bộ ống họng bằng vạt da ngực lớn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 439 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Sau mổ, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh phổ rộng tĩnh mạch trong 2 tuần lễ, nuôi ăn qua tube levine và bổ sung dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch. Ống dẫn lưu: đặt 3 ống dẫn lưu kín (2 ống ở 2 bên cổ, 1 ống ở ngực). Ống dẫn lưu được rút sau 3-4 ngày(1,3,5). Trong 2 trường hợp tái tạo thành trước ống họng, tube levine được rút trong 3 tuần lễ, ở 2 trường hợp tái tạo ống họng gần hoàn toàn, tube levine được rút sau 4 tuần. Sau rút, 4 bệnh nhân ăn uống được qua đường tự nhiên, không có dấu hiệu xi dò họng ra da hay nuốt nghẹn. Ở trường hợp ung thư thanh quản xâm lấn ra da, vạt da cơ ghép sống tốt, cắt chỉ sau 10 ngày(2,6), màu sắc da ngực phù hợp với da cổ, quá trình lành sẹo tốt, phù hợp với chức năng thẩm mỹ (hình 16). Trong 5 trường hợp trên, các vạt da đều sống tốt, không ghi nhận trường hợp nào vạt da bị hoại tử một phần hay toàn phần. Vị trí lấy vạt da ở trước ngực thường là bên phải do thuận lợi, kỹ thuật lấy không phức tạp, không phải thay đổi tư thế bệnh nhân trong khi mổ. Quá trình kiểm tra cuống mạch nuôi vạt da có thể xác định rõ ràng khi ta kéo vạt. Ta cũng có thể đo và chọn lựa diện tích vạt da cho phù hợp với diện tích mất chất. Chiều dài cuống mạch đủ để kéo đến vị trí của vùng mất chất cần được tái tạo. Bệnh nhân được rút tube Levine nuôi ăn sau mổ trung bình 3- 5 tuần lễ, so với thời gian 4 tuần trong nghiên cứu của Kroll SS. và cộng sự(3,7), bệnh nhân có thể nuốt bình thường, ăn uống được. Sau rút tube levine, bệnh nhân được chụp thực quản có bơm cản quang, trong 4 trường hợp tái tạo ống họng, kết quả chụp thực quản cho thấy thuốc cản quang đi qua ống họng tốt, không hẹp ống họng sau tái tạo (hình 11). Nội soi thực quản ống mềm kiểm tra với sự lưu lại hình ảnh động bằng video clip đánh giá được kích cỡ của thực quản và phản xạ nuốt, cho thấy vạt da cơ ngực lớn đảm bảo được chức năng nuốt và không có hiện tượng hẹp thực quản trong 4 trưng hợp tái tạo (hình 10). Nếu tái tạo da cổ thì vết thương lành sau 10- 14 ngày. Đây là phẫu thuật để lại sẹo lớn vùng vú và ngực bên phải nên không phù hợp với bệnh nhân nữ. Đối với nữ giới, ta nên tái tạo bằng vạt cơ delta hoặc vạt cơ lưng rộng. Nếu có điều kiện nên sử dụng máy siêu âm Doppler để dò tìm mạch máu cuống mạch trong quá trình mổ(4,5), lúc đó thao tác sẽ thuận lợi hơn và cuống cơ mang mạch máu sẽ được cắt lọc nhỏ hơn, bệnh nhân sau mổ sẽ không có một cuống da cơ lớn vùng dưới đòn. KẾT LUẬN Vạt da cơ ngực lớn có thể áp dụng để sửa chữa những khiếm khuyết mô vùng cổ mặt, đặc biệt là sau phẫu thuật mổ ung thư hạ họng thanh quản cắt bỏ ung thư triệt để làm mất chất ống họng diện rộng. Vạt cơ ngực lớn rất hữu hiệu cho việc tái tạo ống họng thực quản hay là tái tạo mất chất vùng da cổ. Bên cạnh đó, vạt cơ ngực lớn còn có thể được kết hợp với sụn sườn 4-5 để tái tạo mất chất vùng xương hàm dưới và những mất chất vùng cổ mặt sau chấn thương hay bệnh lý khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ariyan S (1979). Further experiences with the pectoralis major myocutaneous flap for the immediate repair of defects from excisions of head and neck cancers. Plast Reconstr Surg. 64:605- 612. 2. Ariyan S (1979). The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg. 63:73-81. 3. Dedivitis RA, Guimaraes AV (2002). Pectoralis major musculocutaneous flap in head and neck cancer reconstruction. World J Surg. 26:67-71. 4. El-Marakby HH (2006). The reliability of pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction. J Egypt Natl Canc Inst. 18:41-50. 5. Ethier JL, Trites J, Taylor SM (2009). Pectoralis major myofascial flap in head and neck reconstruction: indications and outcomes. J Otolaryngol Head Neck Surg. 38:632-641. 6. IJsselstein CB, Hovius SE, ten Have BL, Wijthoff SJ, Sonneveld GJ, Meeuwis CA, Knegt PP (1996). Is the pectoralis myocutaneous flap in intraoral and oropharyngeal reconstruction outdated? Am J Surg. 172:259-262. 7. Kroll SS, Goepfert H, Jones M, Guillamondegui O, Schusterman M (1990). Analysis of complications in 168 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 440 pectoralis major myocutaneous flaps used for head and neck reconstruction. Ann Plast Surg. 25:93-97. 8. Liu R, Gullane P, Brown D, Irish J (2001). Pectoralis major myocutaneous pedicled flap in head and neck reconstruction: retrospective review of indications and results in 244 consecutive cases at the Toronto General Hospital. J Otolaryngol. 30:34-40.