Tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 277 TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG ĐƯỜNG HẦM NHỎ DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM Vũ Nguyễn Khải Ca*, Hoàng Long*, Chu Văn Lâm*, Trần Chí Thanh*, Nguyễn Thị Hương*, Nguyễn Ngọc Thái**, Vũ Văn Hà*, Nguyễn Đức Minh*, Hồ Đức Thắng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu khả năng tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ còn gọi là Mini – PCNL với hướng dẫn của siêu âm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tổng cộng 6 bệnh nhân (1 nữ, 5 nam) được thực hiện tán sỏi qua da bằng đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Xác định Các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân (trước và sau phẫu thuật): biến chứng, biến chứng đặc biệt là chảy máu và Tỷ lệ truyền máu.Máy siêu âm xách tay SONOGRAT để chọc dò thận. Máy tán sỏi thận Accu - Tech (Laser Holmium). Máy bơm áp lực tưới rửa thận. Bộ chọc dò Mini – PCNL với Amplatz 18 và 20Ch. Thông niệu quản mở. Các guide wire (dây dẫn) chuyên dụng. Ống kính nội soi thận 0o cỡ 9,5Ch (2 kênh). Kết quả: Tổng số trường hợp: 30 ca. Tuổi trung bình: 43,05 ± 9,86, tuổi cao nhất 62, thấp nhất 32. Chiều cao trung bình: 1,64 m. Cân nặng trung bình: 54,5 ± 6,71 kg, bệnh nhân nặng cân nhất 76 kg, thấp cân nhất 45 kg. BMI: 21. Kích thước sỏi trung bình: 12,24 mm. Thời gian phẫu thuật trung bình: 89,87 phút, ngắn nhất 55 phút, dài nhất 188 phút. Tỉ lệ sạch sỏi sau tán 86,2%. Các biến chứng: 1 trường hợp chảy máu phải truyền máu; 1 trường hợp tụ máu, nước tiểu quanh thận. Kết luận: Sử dụng siêu âm trong tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ là phương pháp có thể tiến hành để điều trị sỏi thận tại Việt Nam với tính hiệu quả và an toàn cao. Phương pháp này nếu được trang bị đầy đủ có thể dần thay thế phương pháp mổ mở truyền thống vẫn được áp dụng ở nước ta. Từ khóa: Tán sỏi thận qua da, đường hầm nhỏ. ABSTRACT ULTRASOUND GUIDANCE IN MINI-INVASIVE PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY Vu Nguyen Khai Ca, Hoang Long, Chu Van Lam, Tran Chi Thanh, Trinh Hoang Giang, Nguyen Thi Huong, Nguyen Ngoc Thai, Vu Van Ha, Nguyen Duc Minh, Ho Duc Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 277 - 281 Introduction: The research about the ability mini-percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for renal stones by using ultrasound guidance. Purpose: Role of ultrasound, estimate the safety, efficacy and feasibility of mini – PCNL for renal stones. Materials and methods: We treated 6 consecutive patients with mini – PCNL. Assessing age, height, weight, stone burden, operative time, stone-free rate, or length of postoperative hospital has been record. Ultrasound machine names SONOGRAT for percutaneous renal punctures. LASER Holmium machine is Accu – Tech. Mini – PCNL devices with 18 and 20 Ch. Special guide wires. optic endoscope with 00 and 9,5 Ch. Results: Total cases: 30 cases Average age: 43.05 ± 9.86, the highest age of 62, the lowest average 32. Height: Weight average: 54.5 ± 6.71 kg, the heaviest patients 76 kg, low weight least 45 kg. The average stone size: 12.24 mm. The average surgical time: 89.87 minutes, the shortest 55 minutes, the longest 188 minutes. Stone clearance * Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội *** Đại Học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS. Vũ Nguyễn Khải Ca ĐT: 0913201845 Email: cakhanh2006@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 278 rate 86.2%. Complications: 1 case bleeding blood transfusions; 1 case of hematoma, urine around the kidney. Conclusion: By using ultrasound guidance, mini – PCNL is safety, efficacy and feasibility. It can be replaced the traditional open surgery. Key words: mini – PCNL ĐẶT VẤN ĐỀ Lấy sỏi thận qua da (LSTQD) được giới thiệu năm 1976 bởi Fernstrom and Johannson như là một phương pháp ít xâm hại(5). Kỹ thuật và dụng cụ đã được cải tiến trong 3 thập kỷ qua, lấy sỏi qua da đang dần trở thành một phương pháp điều trị với tỷ lệ biến chứng thấp. trong những năm gần đây, kỹ thuật lấy sỏi qua da được chỉ định cho sỏi thận có kích thước 2 cm. kỹ thuật LSQD đặc biệt được chỉ đỉnh cho sỏi đài dưới và sỏi cystine mà tán sỏi ngoài cơ thể thất bại(8). Các biến chứng thường liên quan với LSTQD bao gồm chảy máu, thủng hệ thống ống góp, nhiễm khuẩn đường tiết tiết niệu, và tổn thương cơ quan xung quang. Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất và đáng lo ngại trong và sau phẫu thuật(7). Nghiên cứu này, chúng tôi để xác định giá trị lâm sàng của thời gian siêu âm LSTQD với tư thế nằm sấp(11). Chúng tôi đã nỗ lực thực hiện để giảm bớt tỷ lệ chảy máu hậu phẫu sau khi hoàn thành LSTQD sử dụng hướng dẫn của siêu âm. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 10/2014 đến tháng 5/2015, tổng cộng có 30 trường hợp sỏi thận được lấy sỏi qua da dưới hướng dẫn của siêu âm. Có 5 trường hợp có vết mổ cũ và 4 trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể không có kết quả. Đánh giá trước mổ bằng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán hoặc chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp Quy trình thực hiện Chuẩn bị dụng cụ Máy siêu âm xách tay SONOGRAT để chọc dò thận. Máy tán sỏi thận Accu – Tech (Laser Holmium). Máy bơm áp lực tưới rửa thận. Bộ chọc dò Mini – PCNL với Amplatz 18 và 20Ch. Thông niệu quản mở. Các guide wire (dây dẫn) chuyên dụng. Ống kính nội soi thận 0o cỡ 9,5Ch (2 kênh). Tiến hành Bệnh nhân được tiến hành tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ trên phòng mổ, được gây mê nội khí quản và trải qua 2 giai đoạn như tán sỏi thận qua da quy chuẩn. Giai đoạn nằm tư thế sản khoa: đặt thông niệu quản 4Fr hay 5 Fr được đặt vào niệu quản cùng bên sỏi dưới hướng dẫn máy soi niệu quản. Giai đoạn nằm sấp: Chọc dò và tán sỏi. Đối với sỏi san hô, đường chọc dò qua đài giữa và đài trên được chọn (tiếp cận đài dưới và niệu quản dễ dàng). Đường chọc dò thứ hai được được tiến hành nếu sỏi khó trong những trường hợp nhất định. Kim chọc dò là kim 18- gauge PTC dưới hướng dẫn siêu âm. Guide wire được đưa qua kim chọc dò. Nong đường chọc dò đến 16 Fr. Sử dụng LASER holmium để tán sỏ. đối với sỏi san hô lớn, chúng tôi tiến hành chọc dò thêm 1 đường. Đặt thông Double-J dưới hướng dẫn của máy soi. Đặt thông thận ra da bằng Foley 14 Fr hay 16 Fr. KẾT QUẢ Tổng số trường hợp: 30 ca. Tuổi trung bình: 43,05 ± 9,86, tuổi cao nhất 62, thấp nhất 32. Chiều cao trung bình: 1,64 m. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 279 Cân nặng trung bình: 54,5 ± 6,71 kg, bệnh nhân nặng cân nhất 76 kg, thấp cân nhất 45 kg BMI: 21 Kích thước sỏi trung bình: 12,24 mm. Thời gian phẫu thuật trung bình: 89,87 phút, ngắn nhất 55 phút, dài nhất 188 phút. Tỉ lệ sạch sỏi sau tán 86,2%. Các biến chứng: 1 trường hợp chảy máu phải truyền máu; 1 trường hợp tụ máu, nước tiểu quanh thận. BÀN LUẬN LSTQD dần được thay thế mổ mở lấy sỏi thận đối với sỏi san hô lớn(1). Chọc dò vào hệ thống đài bể thận thường được thực hiện dưới hướng dẫn của C-arm. Trong quá trình thực hiện, bệnh nhân và đội ngũ phẫu thuật tiếp xúc với một số mức độ bức xạ ion hóa. Việc tiếp xúc với bức xạ một cách thường xuyên sẽ tích lũy theo thời gian(10). Sử dụng siêu âm dẫn đường là 1 cải thiện giúp ngăn chặn phơi nhiễm của bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân với bức xạ ion. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy siêu âm dẫn đường được đánh giá có tỷ lệ thành công cao với tỷ lệ biến chứng thấp(1). Hơn nữa, việc sử dụng hướng dẫn siêu âm cho việc chọc dò mặt trước đã được báo cáo là an toàn và hiệu quả ở trẻ em(3), thận ghép(6) và thận lạc(4). Việc sử dụng các hướng dẫn siêu âm có những lợi thế nhất định, trong đó có việc giảm phơi nhiễm bức xạ ion hóa, một thời gian thủ thuật ngắn hơn, một số giảm của lỗ thủng, và tránh chất cản quang(2). Ngoài ra, siêu âm cho phép hình ảnh của cấu trúc giữa da và thận(2). Với những cải tiến gần đây trong thiết bị và công nghệ, các biến chứng liên quan với PCNL đã được giảm đáng kể. Tuy nhiên, chảy máu thận sau LSTQD vẫn là 1 trong những biến chứng thường gặp nhất Chảy máu cần truyền máu là vấn đề nghiêm quan trọng trong LSTQD. Việc cải thiện kỹ thuật và trang thiết bị là thực sự cần thiết. Trong các nghiên cứu gần đây cho rằng việc sử dụng siêu âm trong LSTQD có thể làm giảm tỷ lệ chảy máu cần truyền máu. Osman và cs(9) thực hiện LSTQD dưới hướng dẫn của siêu âm ở 315 bệnh nhân. Tổng tỷ lệ biến chứng là 50,8%, và tỷ lệ chảy máu là 7,6% không có ý nghĩa lâm sàng. Các nhà nghiên cứu kết luận rằng LSTQD với hướng dẫn siêu âm không mất máu đáng kể hoặc biến chứng nặng. Lấy sỏi thận qua da dần được thay thế mổ mở lấy sỏi, ngay cả với sỏi san hô, sỏi sót sau mổ, sỏi thận tái phát sau mổ và thất bại của tán sỏi ngoài cơ thể. Trước đây, việc chọc dò vào hệ thống đài bể thận thường được thực hiện dưới hướng dẫn của C.arm. Trong quá trình thực hiện, bệnh nhân và đội ngũ phẫu thuật viên phải chịu tiếp xúc với bức xạ. Sử dụng siêu âm dẫn đường là một cải tiến quan trọng giúp ngăn chặn phơi nhiễm cho phẫu thuật viên và bệnh nhân với xạ ion hóa(11). Nghiên cứu đã cho thấy siêu âm dẫn đường được đánh giá là có tỉ lệ thành công cao với tỉ lệ biến chứng thấp. Hơn nữa việc sử dụng siêu âm hướng dẫn cho việc chọc dò mặt trước đã được báo cáo là an toàn và hiệu quả ở trẻ em(4), thận ghép(7) và bệnh thận lạc chỗ trong tiểu khung. Trong nghiên cứu này, đại đa số chúng tôi chọc 1 đường vào thẳng đài giữa, một số vào đài trên. Với đường chọc dò này sẽ dễ dàng tiếp cận sỏi ở đài dưới và sỏi đoạn bể thận – niệu quản. Tuy nhiên, một số trường hợp chúng tôi đi vào đài dưới. Đó là các trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, nếu đi vào đài trên hay đài giữa sẽ rất khó tiếp cận được sỏi. Với 30 bệnh nhân, chúng tôi thường tập trung vào sỏi có kích thước trung bình và bán san hô. Hơn nữa với số lượng bệnh nhân còn ít nên trong nghiên cứu chúng tôi chưa gặp trường hợp phải làm thêm đường hầm thứ 2. Tuy nhiên nếu làm Mini – PCNN bằng máy Lithoclast hay máy dùng năng lượng laser thì chỉ nên tán sỏi thận với kích thước vừa phải (2 – 3cm) hoặc sỏi bán san hô vì sẽ mất thời gian tán và lấy sỏi. Ngược lại, khi tán sỏi lớn nên dùng phương Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 280 pháp lấy sỏi thận qua da cỡ tiêu chuẩn với Amplatz 26Ch, vừa tán vừa gắp sỏi sẽ giảm thiểu thời gian phẫu thuật. Việc sử dụng siêu âm dẫn đường có những lợi thế nhất định, trong đó có giảm phơi nhiễm, rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm số lần chọc dò và sử dụng chất cản quang trở nên không cần thiết(3). Với những cải tiến thiết bị và công nghệ trong thời gian gần đây, các biến chứng liên quan đến PCNN đã được giảm đáng kể. Tuy nhiên, chảy máu sau lấy sỏi thận qua da vẫn là một trong những biến chứng thường gặp nhất. Chảy máu cần truyền máu là một vấn đề nghiêm trọng trong lấy sỏi thận qua da. Việc cải thiện kĩ thuật, trang thiết bị là thực sự cần thiết. Tuy các nghiên cứu gần đây cho rằng sử dụng siêu âm trong lấy sỏi thận qua da có thể làm giảm tỉ lệ chảy máu cần truyền máu. Osmau và cộng sự lấy sỏi thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm cho 315 trường hợp, thì chỉ có 7,6% bị chảy máu không có ý nghĩa lâm sàng(10). Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được kiểm tra công thức máu (hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite) trước và sau tán. Các kết quả cho thấy cũng có chảy máu nhưng không có ý nghĩa lâm sàng. Chúng tôi có 1 trường hợp bị tụ máu, nước tiểu quanh thận phải mổ lại ngày thứ 2 sau mổ do tụt ống dẫn lưu thận và khi mổ phải truyền máu. Nghiên cứu của chúng tôi cũng trùng hợp với các nghiên cứu của các tác giả(10). Kết luận rằng lấy sỏi thận qua da với hướng dẫn siêu âm không mất máu đáng kể hoặc có biến chứng nặng. Tỉ lệ gặp biến chứng của chúng tôi là 3% (1 trường hợp). Nghiên cứu có 4 trường hợp sỏi bán san hô sau tán còn sót sỏi, chiếm tỉ lệ 13,8%. Còn 25 trường hợp tán sỏi thành công đạt kết quả 86,2%. Các trường hợp sót sỏi sẽ xử trí bằng tán sỏi ngoài cơ thể hỗ trợ. Nghiên cứu của chúng tôi cũng thấy rằng, với việc đặt thông JJ sau tán thay thế ống thông niệu quản bằng cách đặt xuôi dòng (theo một số tác giả) hay ngược dòng (theo nghiên cứu của chúng tôi) đã giải quyết được nguy cơ rò nước tiểu, rút ngắn thời gian nằm viện. Không có tổn thương cơ quan hay biến chứng nặng được ghi nhận trong nghiên cứu cảu chúng tôi. KẾT LUẬN Sử dụng siêu âm trong tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ là phương pháp có thể tiến hành để điều trị sỏi thận tại Việt Nam với tính hiệu quả và an toàn cao. Phương pháp này nếu được trang bị đầy đủ có thể dần thay thế phương pháp mổ mở truyền thống vẫn được áp dụng ở nước ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR, et al. Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial. J Endourol. 2008;22:281-284. 2. Basiri A, Ziaee SA, Nasseh H, et al. Totally ultrasonographyguided percutaneous nephrolithotomy in the flank position.J Endourol. 2008;22:1453-1457. 3. Desai M, Ridhorkar V, Patel S, et al. Pediatric percutaneous nephrolithotomy: assessing impact of technical innovations on safety and efficacy.J Endourol. 1999;13:359-364. 4. Desai MR, Jasani A. Percutaneous nephrolithotripsy in ectopic kidneys.J Endourol. 2000;14:289-292. 5. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique.Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257-259. 6. Francesca F, Felipetto R, Mosca F, et al. Percutaneous nephrolithotomy of transplanted kidney.J Endourol. 2002;16:225-227. 7. Jou YC, Cheng MC, Sheen JH, et al. Electrocauterization of bleeding points for percutaneous nephrolithotomy.Urology. 2004; 64:443-447. 8. Kader AK, Finelli A, Honey RJ. Nephroureterostomy-drained percutaneous nephrolithotomy: modification combining safety with decreased morbidity.J Endourol. 2004;18:29-32. 9. Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K, et al. Percutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases. BJU Int. 2005;96:875-878. 10. Rao PN, Faulkner K, Sweeney JK, et al. Radiation dose to patient and staff during percutaneous nephrostolithotomy.Br J Urol. 1987;59:508-512. 11. Zhou X, Gao X, Wen J, et al. Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real-time ultrasound: report of 92 cases. Urol Res.2008;36:111-114. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 281 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015