Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ (Microperc) thực hiện tại Medic

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 105 TÁN SỎI THẬN QUA DA BẰNG KIM NHỎ (MICROPERC) THỰC HIỆN TẠI MEDIC Nguyễn Minh Thiền*, Lê Tuấn Khuê*, Phạm Thế Anh*, Phan Thanh Hải*, Bùi Văn Kiệt**, Nguyễn Tuấn Vinh**, Bùi Hữu Tân***, Phù Văn Tuốt***, Thái Thành Để*** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ với mục tiêu làm giảm tối thiểu đường nong vào thận để làm giảm biến chứng chảy máu. Chúng tôi báo cáo những kết quả bước đầu để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của Microperc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo kết quả của 50 ca với kích thước sỏi nhỏ hơn 30 mm, được tán sỏi thận qua da bằng phương pháp ít xâm lấn (Microperc) đã thực hiện thành công tại Medic và bệnh viện Bình an Kiên Giang. Tất cả bệnh nhân được sử dụng kim đi vào thận là 4.85 Fr (16gauge) dưới quan sát của C-arm hoặc siêu âm dẫn đường, sau đó nong đến 8 Fr, vừa đi vừa soi vào đài thận và quan sát thấy sỏi trực tiếp, sau đó tán sỏi bằng laser, xuất viện một ngày sau. Kết quả: Kích thước sỏi trung bình là 17.97 ± 0.54 mm(12 - 30). Lượng máu mất trung bình là 0.7 ± 0.06 g/dL(0.08 - 2.1). Tỉ lệ sạch sỏi trong lúc mổ là 47 ca(94%). Thời gian thủ thuật trung bình là 42.9 ± 2.3 phút. Thời gian nằm viện trung bình là 26.4 ± 1.0 giờ. Có một ca chảy máu trong lúc mổ phải ngưng thủ thuật và đặt thông mono-J, chờ hai tuần sau tán sỏi qua da lần hai. Có mười sáu ca sỏi kẹt niệu quản sau tán sỏi qua da, chúng tôi phải soi niệu quản lấy sỏi bổ sung. Kết luận: Microperc cho kết quả bước đầu an toàn, ít biến chứng nghiêm trọng do dùng kim nhỏ. Hiệu quả tốt với những bệnh nhân có sỏi thận < 30 mm. Bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày. Từ khóa: Tán sỏi thận qua da; sỏi thận. ABSTRACT PERCUTANEUOS NEPHROLITHOTOMY BY NEEDLE (MICROPERC) AT MEDIC MEDICAL CENTER Nguyen Minh Thien, Le Tuan Khue, Pham The Anh, Phan Thanh Hai, Bui Van Kiet, Nguyen Tuan Vinh, Bui Huu Tan, Phu Van Tuot, Thai Thanh De * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 105 - 110 Purpose: We show the first study with percutaneous nephrolithotomy by the needle in order to evaluate the effectiveness and the safety. This contemporary method can decrease bleeding because of a small tract size. Material & Methods: In this study, twenty five patients with renal calculi size smaller than 30 millimeters were chosen for treatment using Microperc. Prone position was required and the optical puncture needle (4.85Fr) was used to access the kidney guided by C-arm fluoroscopy or ultrasound. Afterwards, another 8Fr needle sheath was used to dilate the tract size. Following this, a 3-way device was connected to the needle sheath: one for irrigation, one for a flexible telescope and one for a holmium laser fiber. Results: The mean stone size was 17.97 ± 0.54 mm(12 - 30) and the mean hemoglobin drop was: 0.7 ± 0.06 g/dL(0.08 - 2.1). Stone-free status was achieved in twenty three patients (94%). The duration of surgery was 42.9 * Trung tâm Y khoa Medic ** Bệnh viện Bình Dân *** bệnh viện Bình An Kiên Giang Tác giả liên lạc: Nguyễn Minh Thiền ĐT: Email: thiennguyen200937@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 106 ± 2.3 minutes. Patients were discharged after a mean 26.4 ± 1.0 hours. Intraoperative bleeding occurred in one case, requiring mono-J stent intervention. Microperc was performed second times after two weeks. Steinstrasse in ureter occurred after PNL and ureteroscope(URS) was utilized in fifteen other cases. Conclusions: Microperc is a safe and efficacious method of treatment for small renal calculi. It is a day surgery. Key words: Kidney calculi; percutaneous nephrolithotomy; microperc; TỔNG QUAN Tán sỏi thận qua da (percutaneuos nephrolithotomy= PNL) tiêu chuẩn được sử dụng rộng rải đối với sỏi san hô ở bể thận(1). Biến chứng chính của tán sỏi qua da chuẩn là chảy máu(6). Kukreja và cộng sự thấy rằng khi giảm kích thước của đường nong vào thận có thể giảm chảy máu(5). Năm 2008 MIP (Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy) còn gọi là Mini PNL được sử dụng với đường nong vào thận nhỏ từ 16Fr đến 20Fr có giảm biến chứng chảy máu và đau sau hậu phẫu(2,3,8). Thủ thuật “The all seeing needle” đã được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2010 bởi Bader và cộng sự tại hội nghị niệu khoa Bắc Mỹ (AUA) ở San Francisco(5). “The all seeing needle” cho phép quan sát toàn bộ đường nong vào thận trong suốt quá trình thực hiện PNL. Trong tất cả 15 ca thực hiện, họ đã quan sát được đài thận và sỏi thận trước khi thực hiện nong vào thận. Năm 2010, Mahash R. Desai và cộng sự đã thực hiện tán sỏi qua da 1 bước (Microperc) cho 10 bệnh nhân với “the all seeing needle” 16 gauge (4.85 Fr)(4). A B Hình 1: dụng cụ Microperc tại Medic Mục tiêu Tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ với mục tiêu làm giảm tối thiểu đường nong vào thận để làm giảm biến chứng chảy máu. Báo cáo những kết quả và đánh giá hiệu quả và độ an toàn của Microperc. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 15/09/2012 đến 30/04/2015 có 50 ca sỏi thận đã được thực hiện tán sỏi thận qua da bằng kim nhỏ tại Medic và bệnh viện Bình An Kiên Giang. Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi chọn lọc bệnh nhân có sỏi thận từ 10 đến 30mm. Vị trí sỏi gồm: + sỏi khúc nối. + sỏi bể thận. + sỏi đài dưới. + sỏi thận thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể. + sỏi thận tái phát sau khi đã mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 107 Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi dùng phương pháp hồi cứu để khảo sát bước đầu sử dụng kỹ thuật lấy sỏi qua da bằng Microperc được thực hiện tại Medic. Tất cả bn đều làm xét nghiệm tiền phẫu. Đặt thông JJ trước khi làm 2 tuần(nếu thận ứ nước). Chụp KUB (siêu âm) sau khi làm để đánh giá tỉ lệ sạch sỏi. Xét nghiệm CTM sau khi làm để đánh giá độ mức độ mất máu. Ngoài ra ghi nhận: kích thước sỏi, độ ứ nước, thời gian thủ thuật, thời gian nằm viện, biến chứng,... Bệnh nhân được sử dụng kim đi vào thận là 4.85 Fr (16 gauge) dưới quan sát của C-arm hoặc siêu âm dẫn đường, sau đó nong đến 8 Fr, vừa đi vừa soi vào đài thận và quan sát thấy sỏi trực tiếp, sau đó tán sỏi bằng laser, rút máy và đặt lại bằng mono-J. Bệnh nhân xuất viện một ngày sau. b Hình 2: a: chụp UPR xác định bể thận, b: đưa kim vào đài trên c d Hình 3: c: đưa sheath vào tán sỏi; d: đặt Mono-J sau khi tán xong. a b Hình 4: a: hình sỏi bể thận, b: tán sỏi với holmium laser Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 108 KẾT QUẢ Có tất cả 50 bệnh nhân được chọn làm tán sỏi qua da bằng kim nhỏ đã thực hiện thành công. Tuổi và giới Tuổi trung bình: là 45.6, tuổi nhỏ nhất là 25, tuổi lớn nhất là 80. Giới tính: nam có 30 ca chiếm 60 %. nữ có 20 ca chiếm 40%. Độ ứ nước Bảng 1: tỉ lệ độ ứ nước thận Số ca Tỉ lệ Không ứ nước 15 30% Ứ nước độ 1 18 36 % Ứ nước độ 2 14 28 % Ứ nước độ 3 3 6 % Kích thước sỏi: - Trung bình: 17.97 ± 0.54mm. - Nhỏ nhất: 12 mm. - Lớn nhất: 30 mm. Trong khi lô nghiên cứu của Mahesh R. Desai thì kích thước sỏi trung bình là 14.3mm còn Teleper A thì kích thước sỏi trung bình 17.8 mm. Vị trí sỏi Bảng 2: phân bố vị trí sỏi SỐ CA TỈ LỆ Sỏi đài dưới 18 36 % Sỏi bể thận 22 44% Sỏi khúc nối 8 16 Sỏi nhiều vị trí 2 4% Tổng 50 100% Thời gian thủ thuật + Trung bình: 42.9 ± 2.3 phút. + Nhanh nhất: 15 phút. + Lâu nhất: 80 phút. Theo tác giả Tepeler A(Turkey) báo cáo trong 21 ca: 62.8 ± 25.2 phút. Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình: 26.4 ± 1.0 giờ. Theo tác giả Mahesh R. Desai(India) báo cáo trong 10 ca đầu tiên: 2.3 ± 1.2 ngày. Tepeler A(Turkey) báo cáo trong 21 ca: 37.5 ± 14.4 giờ. Biến chứng + Đau sau mổ: 2 ca chiếm 4%. + Chảy máu: 2 ca chiếm 4%. + Nhiễm trùng: 1 ca chiếm 2%. + Sỏi kẹt niệu quản: 16 ca chiếm 32%. Tỉ lệ sạch sỏi trong lúc mổ là 94% (47 ca), còn sỏi nhỏ là 6% (3 ca). a b c Hình 5: a: sỏi trước tán, b: trong lúc tán, c: sau tán(sạch sỏi) Lượng máu mất + Lượng máu mất trung bình là: 0.7 ± 0.6 g/dL + Lượng máu mất ít nhất: 0.08 g/dL + Lượng máu mất nhiều nhất: 2.1 g/dL Theo Mahesh R. Desai (India) trong 10 ca đầu tiên: 1,4 ± 1,0 gm/dL(0,3 - 3,6g/dL) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận – Niệu 109 Theo Tepeler A (Turkey) trong 21 ca: 0.8±0.6 (0.1 - 2.3) g/dL (0.1 - 2.3 g/dL). Vị trí đường đi vào thận + Đài trên: 22 ca chiếm 44% + Đài giữa: 6 ca chiếm 12% + Đài dưới: 22 ca chiếm 44% Kết hợp thêm thủ thuật Có 14 ca sau PNL phải kết hợp thêm các thủ thuật khác để làm sạch sỏi. + Tán sỏi ngoài cơ thể: 2 ca chiếm 4% + Soi niệu quản: 16 ca chiếm 32%. Vấn đề lưu stent + Mono- J stent: có 25 ca. + Double - J stent: có 2 ca. + Kết hợp cả hai: có 23 ca BÀN LUẬN Từ khi PNL được giới thiệu vào năm 1976(1), PNL đã đóng vai trò quan trọng trong chiến lượt điều trị cho các nhà niệu khoa. Ngày nay đã có nhiều dấu hiệu tiến bộ trong PNL như là mini PNL đã làm giảm biến chứng do giảm kích thước đường nong vào thận, nhưng vẫn thực hiện nhiều bước như nong vào thận, rút guide rồi mới gắn optic fiber soi vào bể thận(2,3). Hiện tại chúng tôi chỉ sử sụng kim đi vào thận là 4.85 Fr (16 gauge), nong đến 8 Fr, soi vào đài bể thận và quan sát thấy sỏi trực tiếp, sau đó tán sỏi bằng laser, Chúng tôi sử dụng laser tán nát sỏi thành những mảnh nhỏ, không giống như PNL và mini PNL là sau khi tán sỏi phải lấy sỏi ra qua kênh thủ thuật, microperc do sử dụng kim nhỏ và không phải nong đường nong lớn vào thận nên những mảnh sỏi sau tán sẽ theo đường niệu ra ngoài. Do đó những chỉ định của chúng tôi là những sỏi thận có kích thước vừa phải, những sỏi đài thận có hẹp cổ đài thận không tán sỏi ngoài cơ thể được. Trong nhóm bệnh nhân này, sau khi tán nát hết sỏi, chúng tôi đặt thông mono-J vào bể thận thường qui để theo dõi an toàn và cầm máu, rút thông mono-j khi hết sỏi, ngày hôm sau cho bệnh nhân xuất viện. Hẹn một tháng sau tái khám chụp KUB kiểm tra để rút thông mono-J. Trường hợp đặt thông JJ khi thấy sỏi lớn hoặc nghi có hẹp niệu quản hoặc có sỏi nhỏ kẹt niệu quản trước khi rút mono-J. Về phần biến chứng, trong ca đầu tiên bệnh nhân chỉ đau hông phải sau thủ thuật một giờ và được xử lí giảm đau thì hết, ngày hôm sau hết đau. Bệnh nhân ít chảy máu trong lúc thủ thuật và chỉ thấy nước tiểu đỏ qua thông mono-J sau hậu phẫu, chúng tôi điều trị cầm máu qua đường tĩnh mạch thì khỏi. Có ba ca phải tán sỏi qua da lần hai, một ca chảy máu nhiều trong lúc mổ không thấy sỏi và phải đặt thông mono-J cầm máu và làm lại sau hai tuần, một ca vào thận sai vị trí(đài dưới)nên chỉ tán sỏi 1 phần và làm lại lần hai 1 tháng sau bằng đường vào mới(đài trên), ca còn lại là sỏi lớn phải tán làm hai lần. Chúng tôi chuộng đi vào thận bằng đài trên hơn do dễ kiểm soát được sỏi ở tất cả các vị trí, tuy nhiên nếu không cẩn thận có thể vào màng phổi. Vấn đề steintrasse (sỏi kẹt niệu quản thành chuỗi), trong nhóm nghiên cứu chúng tôi có 16 ca sỏi kẹt niệu quản, bệnh nhân đau và sốt phải nhập viện lại và lấy sỏi niệu quản bổ sung. Lý giải vấn đề này là do tỉ lệ chon bệnh của chúng tôi, chúng tôi chọn sỏi khá lớn so với các nghiên cứu khác(kích thước sỏi trung bình là 18.96 mm) trong khi lô nghiên cứu của Mahesh R. Desai thì kích thước sỏi trung bình là 14.3mm. Sỏi khúc nối bể thận niệu quản cũng là chỉ định lý tưởng để tán sỏi qua da bằng kim nhỏ. KẾT LUẬN Microperc được thực hiện lần đầu tiên tại việt nam, là phương pháp điều trị ít xâm lấn, khả thi, an toàn và hiệu quả, thay thế phần nào của PNL tiêu chuẩn và làm giảm biến chứng của nó. Hiệu quả tốt với những bệnh nhân có sỏi thận < 30 mm. Bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày hoặc ngày hôm sau. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Chuyên Đề Thận – Niệu 110 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Fernström I and Johansson B (1976): Percutaneous pyelolithotomy: a new extraction technique. Scand J Urol Nephrol; 10: 257. 2. Helal M, Black T, Lockhart J et al (1997): The Hickmanpeel- away sheath: alternative for pediatric percutaneousnephrolithotomy. J Endourol; 11:171. 3. Knoll T, Wezel F, Michel MS et al (2010): Do patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A comparative prospective study. J Endourol; 24: 1075. 4. Mahesh R. Desai et al (2011): Single-Step Percutaneous Nephrolithotomy (Microperc): The Initial Clinical Report. J Urol; 186, 140-145. 5. Markus Bader, Gratzke C, Schlenker B et al (2010): The “All- seeing needle”—an optical puncture system confirming percutaneous access in PNL. J Urol, suppl.; 183: e734, abstract 1890. 6. Mauric Stephan Michel, Lutz Trojan and Jens Jochen Rassweiler (2007): Complicationsin percutaneous nephrolithotomy. EurUrol; 51: 899. 7. Mcdougall EM (2002): Percutaneous approaches to the upper urinary tract. In: Walsh PC, et al., editors. Campbell’s urology. ed 8. Philadelphia: Sanders; p. 3320. 8. Nagele U, Schilling D, Anastasiadis AG, Walcher U, Sievert KD, Merseburger AS, Kuczyk M, Stenzl A: Minimally invasive percutaneous nephrolitholapaxy (MIP). Urologe A. 2008 Sep;47(9):1066, 1068-73. doi: 10.1007/s00120-008-1814-2. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/07/2015