Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 86 TÁN SỎI THẬN QUA DA TRONG SỎI THẬN SAN HÔ Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Trần Thanh Nhân*, Lê Anh Tuấn*, Chung Tuấn Khiêm*, Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Việt Cường** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật tán sỏi thận qua da đã thành thường quy tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu bệnh viện Bình Dân. Bài viết này giới thiệu loạt 28 bệnh nhân sỏi san hô thận được áp dụng kỹ thuật mổ này tại Trung tâm của chúng tôi. Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 12/2006 đến 3/2011 tại Khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân đã phẫu thuật tán sỏi qua da cho 28 bệnh nhân với sỏi san hô / bán san hô thận. Sau khi gây mê bệnh nhân được soi bàng quang để đặt thông niệu quản vào bể thận. Sau đó bệnh nhân được đặt nằm sấp để tạo đường hầm vào thận bằng kỹ thuật nong đường hầm biến đổi riêng với chọc dò đài thận dùng đường vào trên hoặc dưới sườn 12, dưới C-arm. Sau khi nong tạo đường hầm sẽ soi thận và tán sỏi bằng máy tán sỏi xung hơi rồi gắp mảnh sỏi bằng kềm. Đặt thông mở thận ra da. Đánh giá kết quả sớm ngay sau mổ bằng phim KUB và / hoặc siêu âm. Kết quả: Có 20 bệnh nhân nam (71,4%) và 8 nữ (28,6%), tuổi trung bình: 48,4 (28-62). Tám bệnh nhân mổ bên phải (28,6%), 20 mổ bên trái (71,4%). Hai trường hợp sạn tái phát (7,1%), 26 sạn mổ lần đầu (92,9%). Kích thước sạn trung bình: 31,4 mm (20-43). Mười tám trường hợp sạn san hô toàn phần (64,3%), 10 trường hợp sạn bán san hô (35,7%). UIV trước mổ tất cả các trường hợp chức năng thận đều tốt, 3 trường hợp thận không ứ nước (10,7%), 15 thận ứ nước độ I (53,6%), 9 thận ứ nước độ II (32,1%), 1 thận ứ nước độ III (3,6%). Sáu trường hợp dùng đường vào trên sườn (21,4%), 20 dùng đường vào dưới sườn (71,4%), 2 trường hợp phối hợp đường trên và dưới sườn với 2 đường hầm riệng biệt (7,1%). Hai mươi lăm trường hợp chỉ tạo một đường hầm (89,3%), 3 trường hợp phải tạo 2 đường hầm riêng biệt (10,7%). Năm trường hợp vào đài trên thận (17,9%), 11 vào đài giữa (39,3%), 9 vào đài dưới (32,1%), 2 kết hợp đài giữa và đài dưới (7,1%), 1 kết hợp đài trên và đài dưới (3,6%). Thời gian mổ trung bình: 98,3 phút (60-180). Lượng máu mất trung bình: 308,3 mL (100-800). Thời gian rút thông thận trung bình: 5 ngày (3-10). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 5,2 ngày (3-10). Bốn trường hợp chảy máu lúc mổ (14,3%) trong đó 1 trường hợp chảy máu nặng phải dừng phẫu thuật. Hai trường hợp phải truyền máu sau mổ (7,1%). Kết quả điều trị sỏi ngay sau mổ: tốt (sạch sỏi): 14 (50%), khá (còn mảnh sỏi 5mm, nhiều mảnh): 8 (28,6%), trong đó 4 trường hợp được tán sỏi ngoài cơ thể sau mổ 1 tháng, 3 trường hợp được soi thận lần hai sau 1-2 tuần, 1 trường hợp được soi thận lần hai và tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung. Kết luận: Tán sỏi thận qua da trong sỏi san hô thận là một kỹ thuật khá phức tạp. Kết quả ban đầu của chúng tôi là đáng khích lệ và kết quả này khả quan hơn khi phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể. Tán sỏi thận qua da hoàn toàn có thể trở thành một lựa chọn thay thế cho mổ mở trong sỏi thận san hô trong tương lai gần trong điều kiện Việt Nam. Từ khóa: Tán sỏi qua da, Sỏi san hô, Kỹ thuật nong đường hầm biến đổi * Khoa Niệu C, Bệnh Viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh. ** Khoa Tiết niệu, bệnh viện Quân Y 175 Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng ĐT: 0913719346 Email: npchoang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 87 ABSTRACT PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY FOR STAGHORN CALCULI Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Thanh Nhan, Le Anh Tuan, Chung Tuan Khiem, Vu Le Chuyen, Nguyen Viet Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 86 - 93 Background: Percutaneous nephrolithotomy (PNL) is now performed routinely at the Department of Urology of Binh Dan hospital. This paper is to introduce our recent series of 28 patients with staghorn calculi undergoing PNL in our centre. Materials and Methods: From December 2006 to March 2011 we performed PNL for 28 patients having partial / complete staghorn calculi. After general anesthesia, the patient had a cystoscopy for a ureteral catheter placement. Then he was placed into prone position for tract dilation using our modified technique, with supracostal or subcostal access under C-arm. After tract dilation, nephroscopic stone fragmentation using pneumatic lithotriptor and fragments removal using forceps were performed. Placement of a nephrostomy tube at the end of procedure. Postoperative outcomes were assessed with a KUB and / or ultrasonography on discharge. Results: There were 20 male (71.4%) and 8 female (28.6%) patients. Mean age: 48.4 (28-62). Eight patients (28.6%) had right side stones and 20 (71.4%) had left side stones. Two patients had recurrent stones (7.1%) and 26 had primary stones (92.9%). Mean stone size: 31.4 mm (20-43). Eighteen patients had complete staghorn calculi (64.3%), 10 patients had partial staghorn calculi (35.7%). Preoperative IVU revealed good renal function in all cases, 3 cases with no hydronephrosis (10.7%), 15 cases with mild hydronephrosis (53.6%), 9 cases with moderate hydronephrosis (32.1%) and 1 case with severe hydrpnephrosis (3.6%). Six cases with supracostal access (21.4%), 20 cases with subcostal access (71.4%), and 2 cases with combined supracostal and subcostal access with two separate tracts (7.1%). Twenty-five cases with only one tract (89.3%), 3 cases with two separate tracts (10.7%). Five cases with upper calyx puncture (17.9%), 11 cases with middle calyx puncture (39.3%), 9 cases with lower calyx puncture (32.1%), 2 cases with combined middle and lower calyx puncture (7.1%), 1 case with combined upper and lower calyx puncture (3.6%). Mean operating time: 98.3 mins (60-180). Mean estimated blood loss: 308.3 mL (100-800). Nephrostomy tube removal after 5 days (3-10). Postoperative hospital stay: 5.2 days (3-10). There were 4 cases with important intraoperative bleeding (14.3%) in which one required stopping the procedure. Two cases required blood transfusion (7.1%). Postoperative outcomes: good (stone-free): 14 cases (50%), pretty good (residual fragments 5mm, multiple fragments): 8 (28.6%) in which 4 cases had extracorporeal shockwave lithotripsy one month postoperatively, 3 cases had second look 1-2 weeks postoperatively for removal of residual fragments, 1 case had second look and extracorporeal shockwave lithotripsy. Conclusions: PNL for staghorn calculi remains a sophisticated renal procedure. Our initial outcomes were encouraging and this procedure has more optimistic results when combined with extracorporeal shockwave lithotripsy. It can become an alternative to open surgery for staghorn calculi in near future in VietNam. Key words: Percutaneous nephrolithotomy, Staghorn calculi, Modified tract dilation technique. ĐẶT VẤN ĐỀ Tán sỏi thận qua da (PNL- Percutaneous Nephrolithotomy) đã thành thường quy tại Khoa-Bộ môn Tiết niệu học bệnh viện Bình Dân trong chiến lược điều trị sỏi đường tiểu trên bằng phẫu thuật ít xâm lấn(14,21). Nhiều kỹ thuật trong phẫu thuật này dần đã được hoàn thiện và áp dụng trong một số trường hợp sỏi phức tạp(15). Bài viết này giới thiệu loạt 28 bệnh nhân sỏi san hô thận được mổ PNL tại Trung tâm của chúng tôi trong thời gian từ tháng 12/2006 đến tháng 3/2011. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 88 TƯ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN Tư liệu Tại khoa Niệu C bệnh viện Bình Dân, từ tháng 12/2006 đến tháng 3/2011có 28 bệnh nhân sỏi thận bán san hô / san hô được mổ lấy sỏi qua da. Sỏi tái phát hay sỏi mổ lần đầu. Phương pháp thực hiện Chẩn đoán hình ảnh Siêu âm và UIV: xem kích thước sỏi, độ ứ nước thận, chức năng thận,làm thường quy trong tất cả các trường hợp sỏi được can thiệp phẫu thuật. CT/MSCT: hiện không là thường qui trong bệnh lý sỏi được can thiệp tại trung tâm của chúng tôi. Chỉ thực hiện khi nghi ngờ có bệnh lý kết hợp (bướu thận, dị dạng bẩm sinh đường tiểu,) Xét nghiệm nước tiểu trước mổ Làm tổng phân tich nước tiểu và cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ. Dùng kháng sinh điều trị uống 1 tuần trước khi phẫu thuật. Dụng cụ Máy soi thận: máy soi cứng, Storz, 26 Fr., Bao Amplatz số 28, 30 Fr. (Hình 1.A) Máy tán sỏi xung hơi, kềm gắp sỏi. Bộ dụng cụ nong tạo đường hầm: bộ nong kim loại (Alken), Cook®, hay Webb. Máy X quang C-arm kỹ thuật số (Hình 1.B) Kỹ thuật mổ Gây mê toàn diện bằng ống nội khí quản. Bệnh nhân nằm thế sản: soi bàng quang để “monter sonde” niệu quản. Chọc dò đài thận và tạo đường hầm: sau khi “monter sonde” niệu quản sẽ đặt bệnh nhân nằm sấp (Hình 1.C). A B C Hình 1: A. Bộ dụng cụ lấy sỏi qua da. B. Máy X quang C-arm. C. Tư thế bệnh nhân nằm sấp Kỹ thuật chọc dò và nong đường hầm biến đổi riêng của chúng tôi, “mini-lumbotomy” (Hình 2) A B C D Hình 2: Kỹ thuật chọc dò và tạo đường hầm biến đổi “mini-lumbotomy”: A. Rạch da 1,5 cm. B. Kéo phẫu thuật tách cân cơ lưng. C.Ngón tay thám sát mỡ cạnh thận, thận. D. Kim chọc dò luồn vào đường rạch qua Amplatz xẻ Rạch da dài 1,5 cm ở vị trí da định đâm kim, dùng kéo phẫu thuật tách cân cơ lưng đến hết lớp cân ngang, dùng ngón tay thám sát vùng mỡ cạnh thận, sờ thận. Luồn kim chọc dò vào đường mở này và dưới hướng dẫn C-arm qua 2 mặt phẳng sẽ chọc dò đài thận đich, đường vào trên sườn (vào đài trên hoặc đài giữa) hoặc dưới sườn 12 (vào đài giữa hoặc đài Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 89 dưới). Luồn dây dẫn (guidewire) vào đài bể thận hoặc niệu quản và tiến hành nong tạo đường hầm bằng dụng cụ nong. Trong trường hợp cần thiết sẽ tạo đường vào cực trên thận (Hình 3) hoặc 2 đường hầm cực trên và cực dưới, qua 2 đường rạch da riêng biệt. (Hình 4) A B C D Hình 3: Chọc dò và tạo đường vào đài trên. A. Mặt phẳng bên. B. Mặt phẳng trước-sau. C. Nong đường hầm, dùng kỹ thuật “triangulation”. D. Amplatz soi thận đi từ đài trên xuống A B C Hình 4: Kỹ thuật 2 đường hầm. A.B.Nong tạo đường hầm thứ hai. C. Thông dẫn lưu thận sau mổ Soi và lấy sạn: soi từ đài thận đường vào vào bể thận. Tán sỏi chỉ dùng máy xung hơi, gắp sỏi bằng kềm. Nếu dùng đường vào cực trên sẽ tán và gắp mảnh sỏi từ cực trên thận đi xuống cực dưới (Hình 5). Kiểm tra dưới C-arm nếu sạch sỏi sẽ đặt thông Foler 26 Fr. mở thận ra da. A B C D Hình 5: Tán sỏi thận qua da cho sỏi san hô. A. Sỏi san hô toàn phần. B. Nong tạo đường hầm vào đài trên. C. Soi và lấy sạn đi từ cực trên xuống. D. Sạch sỏi trên C-arm. Hậu phẫu: Chụp KUB kiểm tra ngày hậu phẫu 2-3. Nếu sạch sỏi rút thông thận sau 48-72 giờ. Nếu còn mảnh sỏi quan trọng sẽ soi thận lần hai gắp sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 12/2006 đến 3/2011 có 28 bệnh nhân sỏi san hô / bán san hô thận được mổ PNL. Bệnh nhân 1. Giới: 20 nam (71,4%) ; 8 nữ (28,6%) 2. Tuổi trung bình: 48,4 (28-62). 3. ASA: ASA I: 9 (32,1%) ; ASA II: 16 (57,1%); ASA III: 3 (10,7%) Sạn 1. Sạn bên trái: 20 (71,4%) ; Sạn bên phải: 8 (28,6%) 2 Sạn tái phát: 2 (7,1%), sạn mổ lần đầu: 26 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 90 (92,9%). 3. Kích thước sạn trung bình (mm): 31,4 mm (20-43). 4. Hình thức sạn: Sạn bán san hô: 10 (35,7%); Sạn san hô toàn phần: 18 (64,3%). 5. UIV: Thận không ứ nước: 3 (10,7%) ; Thận ứ nước độ I: 15 (53,6%) ; Thận ứ nước độ II: 9 (32,1%), thận ứ nước độ III: 1 (3,6%). Phẫu thuật 1. Đường vào: Trên sườn: 6 (21,4%) ; Dưới sườn: 20 (71,4%); Phối hợp trên và dưới sườn (2 đường hầm riêng biệt): 2 (7,1%). 2. Số đường hầm: 1 đường hầm: 25 (89,3%), 2 đường hầm: 3 (10,7%), trong đó 2 trường hợp đường hầm vào đài giữa và dưới, 1 trường hợp vào đài trên và dưới. 3. Đài thận đường vào: Đài trên: 5 (17,9%); Đài giữa: 11 (39,3%); Đài dưới: 9 (32,1%); Kết hợp đài giữa-dưới: 2 (7,1%); Kết hợp đài trên- dưới: 1 (3,6%) 4. Thời gian mổ trung bình (phút): 98,3 (60-180) 5. Lượng máu mất trung bình (mL): 308,3 (100-800). 6. Truyền máu quanh lúc mổ: 2 trường hợp (7,1%) 7. Tai biến lúc mổ: chảy máu lúc mổ: 4 trường hợp (14,3%), trong đó có 1 trường hợp chảy máu nặng phải ngưng thủ thuật. 8. Thời gian rút thông thận trung bình (ngày): 5 (3-10) 9. Nằm viện sau mổ trung bình (ngày): 5,2 (3-10). 10. Kết quả điều trị sỏi ngay sau mổ lần đầu: Tốt (sạch sỏi): 14 (50%), Khá (còn mảnh sỏi < 5mm): 6 (21,4%) Trung bình (còn mảnh sỏi > 5mm, nhiều mảnh): 8 (28,6%), trong đó 4 trường hợp được tán sỏi ngoài cơ thể sau mổ 1 tháng, 3 trường hợp được soi thận lần hai sau 1-2 tuần, 1 trường hợp được soi thận lần hai và tán sỏi ngoài cơ thể. (Hình 6). 11. Điều trị phối hợp: Soi thận lần hai lấy mảnh sỏi sót (second look): 3 (10,7%). Tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung: 4 (14,3%). Soi thận lần hai + tán sỏi ngoài cơ thể: 1 (3,6%). BÀN LUẬN Chỉ định tán sỏi thận qua da trong sỏi san hô Theo AUA guidelines 2005(17) và EAU guidelines 2008(20), PNL đơn trị là chỉ định hàng đầu trong điều trị phẫu thuật sỏi san hô thận. Ba lựa chọn còn lại là phối hợp PNL với tán sỏi ngoài cơ thể (SWL), SWL đơn trị, phẫu thuật mở. Phẫu thuật mở hiện nay không còn là “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị sỏi san hô thận, và chỉ chiếm tỉ lệ < 1% trường hợp. Mổ mở chỉ nên dành cho một số ít trường hợp sạn san hô thật lớn và hệ bồn đài thận rất phức tạp. Phối hợp PNL với SWL (điều trị “sandwich”): PNL-SWL-PNL được Streem và cộng sự giới thiệu năm 1987(20), trong đó nhấn mạnh cơ bản phải dựa trên PNL và PNL phải là phương pháp điều trị sau cùng. Phương pháp điều trị phối hợp ngày nay ít được sử dụng vì kết quả sạch sỏi kém hơn PNL đơn trị dùng các kỹ thuật cải tiến hơn và nhất là sự phối hợp với soi thận và niệu quản bằng máy soi mềm(4,9). Al-Kohlany(1) trong một nghiên cứu tiền cứu so sánh ngẫu nhiên mổ mở và PNL cho sỏi san hô toàn phần thấy kết quả sạch sỏi như nhau ở cả hai nhóm nhưng nhóm phẫu thuật PNL có tỉ lệ biến chứng trong mổ (chảy máu cần truyền máu, biến chứng màng phổi, tổn thương niệu quản) thấp hơn mổ mở. Hơn nữa, nhóm mổ PNL có thời gian mổ, thời gian nằm viện, thời gian phục hồi ngắn hơn, chi phí thấp hơn mổ mở. Trung tâm của chúng tôi đã áp dụng PNL từ năm 1997 nhưng chủ yếu cho các trường hợp sỏi thận không quá phức tạp(14,21). Thời gian gần đây, PNL được áp dụng cho một số trường hợp sỏi phức tạp hơn như sỏi đài trên, sỏi trong túi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 91 ngách đài thận, sỏi cực dưới phức tạp, nhưng còn ít các trường hợp sỏi san hô (chỉ 4/20 trường hợp)(15). Số liệu của Phòng kế hoạch tổng hợp cho thấy trong thời gian từ 12/2006 đến 3/2010 tại bệnh viện Bình Dân số bệnh nhân sỏi san hô thận được mổ là 324, trong đó số ca PCNL chỉ là 16 (4,9%), số ca mổ mở là 308 (95,1%)(16). Như vậy phẫu thuật sỏi san hô tại Trung tâm của chúng tôi chủ yếu vẫn là mổ mở. Kỹ thuật nong đường hầm biến đổi của chúng tôi Kỹ thuật chọc dò thận của chúng tôi khác với các tác giả ở chỗ rạch da trước, tách cân cơ thành bụng bằng kéo phẫu thuật thông thường. Luồn kim chọc dò qua Amplatz xẻ đã được đặt trước vào chỗ tách cân cơ. Ưu điểm: rất an toàn vì đã thám sát thận-quanh thận bằng ngón tay, nếu đường vào cực trên thận khi chọc dò sẽ phối hợp với gây mê bơm bóng làm nở phổi hạ cơ hoành nên không sợ phạm màng phổi-phổi; chọc dò chính xác vì kim không đâm qua thành lưng; thì nong rất an toàn, nhanh chóng, dễ dàng vì chỉ nong chủ mô thận, không nong thành lưng. Nhược điểm của kỹ thuật này chỉ là phải dùng một đường rạch khác nếu đường rạch ban đầu không ở vị trí chọc kim thích hợp. Kỹ thuật này chưa từng được đăng tải trong Y văn trong và ngoài nước. Các kỹ thuật áp dụng trong lấy sỏi qua da cho sỏi thận san hô Kỹ thuật đường vào đài trên Dùng đường vào trên sườn(7,8) hoặc dưới sườn. Lợi điểm của đường vào đài trên: Đài này thường chỉ có một cổ đài (99%) nên đường chọc đài trên đồng trục với khúc nối giúp dây dẫn dễ xuống niệu quản. Đường hầm thẳng dọc theo trục của thận giúp dễ quan sát đài trên, bể thận, các đài dưới trước và sau, giúp dễ thao tác máy soi thận và kềm gắp sạn(7,18). Nhược điểm của đường vào đài trên: Tỉ lệ biến chứng ngực cần phải dẫn lưu màng phổi khi chọc dò trên sườn 12 theo các tác giả là 8- 12%(6). Gupta(8) trong 63 trường hợp đường vào trên sườn có tỉ lệ biến chứng ngực điều trị bằng dẫn lưu màng phổi là 11%. Munver(13) có tỉ lệ biến chứng chung là 16% khi chọc trên sườn so với chỉ 4,5% khi chọc dưới sườn. Trong loạt này chúng tôi tạo đường vào đài trên chỉ trong 5 trường hợp (17,9%); vào đài giữa: 11 (39,3%), kết hợp đài trên và dưới: 1 (3,6%). Như vậy, trong loạt sỏi san hô này, chủ yếu chúng tôi dùng đường vào đài giữa. Trong loạt bệnh nhân trước(15) chúng tôi chủ yếu dùng đường vào trên sườn đi vào đài trên hoặc đài giữa thận để xử lý những trường hợp sỏi đài trên, sỏi túi ngách đài thận có kết quả tốt. Kỹ thuật nhiều đường hầm Một số tác giả báo cáo kỹ thuật này như Aron(2), Desai(5),.trong những trường hợp sỏi san hô phức tạp. Hiện nay, kỹ thuật nhiều đường hầm không còn được ưa chuộng vì có tỉ lệ mất máu cần phải truyền máu cao, tỉ lệ biến chứng cao(4,9). Thay vào đó, kỹ thuật đường vào đài trên giúp thám sát đài bể thận tốt hơn và giúp tăng tỉ lệ sạch sỏi chỉ với một đường hầm được ưa thích hơn (Wong và Leveillee(22), Davol(3), Raza(19), Hoàng(15),) Trong loạt này chúng tôi dùng tối đa 2 đường hầm (3 trường hợp), ít hơn của các tác giả (Aron: 2-5 đường hầm(2), Desai: 4 đường hầm(5)). Chúng tôi còn e ngại biến chứng chảy máu. Kỹ thuật “angular access” của Liatsikos(11) Chỉ dùng một đường rạch da, thường dưới sườn, qua đó sẽ chọc dò cả đài trên, giữa, dưới. Kỹ thuật này có tỉ lệ sạch sỏi cao (87%) với chỉ một lần mổ nên được nhiều tác giả ưa chuộng. Trong loạt này chúng tôi chưa áp dụng kỹ thuật này. Kỹ thuật phối hợp PNL với soi niệu quản ngược dòng (URS) Dùng máy soi niệu quản mềm phối hợp với laser holmium:YAG (Marguet(12), Landman(10)). Dùng máy soi niệu quản mềm soi ngược dòng tiếp cận sỏi san hô. Tán và lấy ra một phần sỏi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Thận Niệu 92 nhằm làm sỏi nhỏ bớt, thì làm PNL sẽ giảm được số đường hầm vào thận, thường chỉ cần một đường hầm vào cực dưới thận. Đây là kỹ thuật rất hiện đại. Chúng tôi không có phương tiện và kinh nghiệm áp dụng kỹ thuật này. Một số kỹ thuật khác(5) “Pass the ball”: dùng máy soi mềm phối hợp qua 2 ngã ngược dòng và qua da, kỹ thuật chọc dò đài thận có sạn (không nong đường hầm) và bơm nước đẩy sạn ra,.. Máy tán sỏi: Chúng tôi chỉ có máy tán sỏi xung hơi. Đối với sỏi san hô cứng hoặc lớn việc tán sỏi lâu với máy xung hơi có thể làm tăng tỉ lệ biến chứng chảy máu, nhiễm trùng,.Mảnh sỏi nhỏ có thể sót lại vì không có bộ phận hút. Để khắc phục, chúng tôi dùng kỹ thuật bơm rửa xoang thận bằng một ống oxy số 16 đặt vào bao Amplatz(16). Các tác giả dùng các loại máy tán sỏi hiện đại như Cyberwand(5), holmium:YAG laser(12,22), máy tán sỏi siêu âm,.có tác dụng đối với sỏi cứng và có bộ phận hút liên tục mảnh sỏi vụn. A B C D E F Hình 6: Sạn thận san hô trái A. KUB. B. UIV. C. KUB sau PNL lần 1. D. KUB sau PNL lần 2. E. KUB sau tán sỏi (ESWL) bổ sung: sạch sỏi. F. Mảnh sỏi gắp qua da sau PNL lần 1 Bảng đối chiếu thông số của cuộc mổ so với các tác giả So với các tác giả, kết quả của chúng tôi là rất đáng khích lệ (bảng dưới đây) Tác giả Số đơn vị thận Loại sỏi, Diện tích sỏi Kỹ thuật mổ Thời gian mổ (phút) Máu mất (mL) Tỉ lệ truyền máu (%) Nằm viện sau mổ (ngày) Tỉ lệ sạch sỏi sau lần mổ đầu (%) Wong và Leveillee, 2002(22) 52 San hô, 67 mm 1 đường vào cực trên, máy soi thận mềm, holmium: YAG laser. 174 238 2,2 2 95 Landman, 2003(10) 9 San hô, bán san hô Phối hợp URS với PNL 186 290 0 3,2 78 Marguet, 2005(12) 7 San hô, 666 mm(2) Phối hợp URS (holmium: YAG laser) với PNL 142 79 - - 71,4 Liatsikos, 2005(11) 100 San hô, bán san hô “Angular access” 110 450 45 4,6 87 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 93 Tác giả Số đơn vị thận Loại sỏi, Diện tích sỏi Kỹ thuật mổ Thời gian mổ (phút) Máu mất (mL) Tỉ lệ truyền máu (%) Nằm viện sau mổ (ngày) Tỉ lệ sạch sỏi sau lần mổ đầu (%) Aron, 2005(2) 121 San hô lớn, 4,800 mm(2). Nhiều đường hầm (2-5) - - 14,87 - 85 Davol, 2006(3) 43 San hô, bán san hô Một đường hầm - - - - 85 Hoàng (loạt này) 2011 28 San hô, bán san hô, 31,4 mm Đường vào cực trên, giữa, 2 đường hầm 98,3 308,3 7,1 5,2 71,4 KẾT LUẬN Tán sỏi thận qua da trong sỏi san hô thận là một kỹ thuật khá phức tạp. Kết quả ban đầu của chúng tôi là đáng khích lệ và kết quả này khả quan hơn khi phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể. Tán sỏi thận qua da hoàn toàn có thể trở thành một lựa chọn thay thế cho mổ mở trong sỏi thận san hô trong tương lai gần trong điều kiện Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Kohlany K.M., Shokeir A.A., Mosbah A., Mohsen T, Shoma A.M., Eraky I., El-Kenawy M. and El-Kappany H.A. (2005): Treatment of complete staghorn stones: a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy. J Urol Vol.173,469–473. 2. Aron M., Yadav R., Goel R. (2005): Multi-tract percutaneous nephrolithotomy for large complete staghorn calculi. Urol Int; 75(4):327–32. 3. Davol P.E., Wood C., Fulmer B. (2006): Success in treating renal calculi with single-access, single-event percutaneous nephrolithotomy: is a routine ‘‘second look’’ necessary? J Endourol;20(5):289–92. 4. Deane L.A., Clayman R.V (2007): Advances in percutaneous nephrostolithotomy. Urol Clin N Am 34: 383–395. 5. Desai M (2009): Advanced PCNL. Instructional course in 30th Congress of the Société Internationale d’Urologie, Nov., Shanghai, China. 6. Eichel L. and Clayman R.V (2006): Percutaneous Stone Removal. Advanced Endourology. The Complete Clinical Guide. Humana Press Inc., 121-144. 7. Golijanin D., Katz R., Verstandig A., Sasson T., Landau E.H., Meretyk S. (1998): The supracostal percutaneous nephrostomy for treatment of staghorn and complex kidney stones. J Endourol;12: 403–5 8. Gupta R., Kumar A., Kapoor R., A. Srivastava A. and Mandhani A. (2002): Prospective evaluation of safety and efficacy of the supracostal approach for percutaneous nephrolithotomy. BJU Int, 90,809–813. 9. Healy K.A., Ogan K. (2007): Pathophysiology and Management of Infectious Staghorn Calculi. Urol Clin N Am 34: 363–374. 10. Landman J., Venkatesh R., Lee D.I., (2003): Combined percutaneous and retrograde approach to staghorn calculi with application of the ureteral access sheath to facilitate percutaneous nephrolithotomy. J Urol; 169:64–7. 11. Liatsikos EN, Kapoor R, Lee B, et al. (2005): ”Angular percutaneous renal access”. Multiple tracts through a single incision for staghorn calculous treatment in a single session. Eur Urol;48(5):832–7. 12. Marguet C.G., Springhart W.P., Tan Y.H. (2005): Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi. BJU Int ;96(7):1097–100. 13. Munver R., Delvecchio F.C., Newman G.E., Preminger G.M. (2001): Critical analysis of supracostal access for percutaneous renalsurgery.J Urol.; 166: 1242–6. 14. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Đào Quang Oánh, Lê Sỹ Hùng, Nguyễn Ngọc Tiến, Trần Thượng Phong (2003): Lấy sỏi thận qua da: kết quả sớm sau mổ qua 50 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân. Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT lần thứ 20, Tập 7,(Phụ bản của số 1), tr. 66-74. 15. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Việt Cường, Dương Xuân Hòa (2010): Lấy sỏi thận qua da: đường vào cực trên thận với kỹ thuật nong đường hầm biến đổi. Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân, Tập 14, (Phụ bản của số 1), 2010, tr. 491-99. 16. Panah A., Masood J., Zaman F., Papatsoris A.G., El-Husseiny T., Buchholz N (2009): A technique to flush out renal stone fragments during percutaneous nephrolithotomy J Endourol, Vol.23, No.1, Jan., Mary Ann Liebert, Inc.pp.5–6 17. Preminger G.M., Assimos D.G., Lingeman J.E., Nakada S.Y., Pearle M.S. and J. Stuart Wolf, JR. (2005): AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J.Urol Vol. 173, June,1991–2000. 18. Raza A., Moussa S., Smith G. and Tolley D.A. (2005): Upper-pole puncture in percutaneous nephrolithotomy: a retrospective review of treatment safety and efficacy. BJU Int 101,599–602. 19. Streem S.B G.M, Risius B., Zelch M.G., et al. (1987): Endourologic ‘‘sandwich’’ therapy for extensive staghorn calculi. J Endourol; 1:253. 20. Tiselius H-G., Alken P., Buck C., Gallucci M., Knoll T., Sarica K., Türk Chr. (2008): EAU Guidelines on Urolithiasis 2008. 21. Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp, Vũ Lê Chuyên, Đào Quang Oánh, Nguyễn Tuấn Vinh, Vĩnh Tuấn, Lê Sỹ Hùng, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Đạo Thuấn (2004): Tình hình lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân. Y học TP. Hồ Chí Minh, Số Đặc biệt Hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân, Phụ bản của Tập 8*(1), tr.237-42. 22. Wong C., Leveillee R.J. (2002): Single upper-pole percutaneous access for treatment of > or =5-cm complex branched staghorn calculi: is shockwave lithotripsy necessary? J Endourol; 16(7):477– 81.