Tần suất phổ biến của vi khuẩn Enterobacteria sinh men β‐Lactamase trong cộng đồng tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2013

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  397 TẦN SUẤT PHỔ BIẾN CỦA VI KHUẨN ENTEROBACTERIA   SINH MEN β‐LACTAMASE TRONG CỘNG ĐỒNG   TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2013  Nguyễn Đỗ Phúc*, Nguyễn Lý Hoàng Ngân*  TÓM TẮT  Đặt  vấn  đề:  Extended  spectrum  β‐lactamase  (ESBLs)  là  những men  đề  kháng  kháng  sinh  với  tất  cả  penicillins,  cephalosporins  và  monobactams  (nhưng  không  phải  cephamycin  hoặc  carbapenems).  Vi  khuẩn  Enterobacteria tạo men ESBLs đã lan rộng trên khắp thế giới và do đó nhiều nhiễm trùng phổ biến và đe dọa đến  tính mạng ngày càng trở nên khó điều trị hoặc thậm chí không thể điều trị.   Mục  tiêu  nghiên  cứu: Mục  tiêu  của nghiên  cứu này  là  để  xác  định  tần  suất  phổ  biến  của  vi  khuẩn  Enterobacteria sinh men β‐lactamase trong cộng đồng tại Tp. Hồ Chí Minh năm 2013.  Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả được thực hiện từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2013 tại Tp. Hồ  Chí Minh. Bộ câu hỏi phỏng vấn và mẫu phân được lấy từ những người khỏe mạnh tuổi từ 20 – 70 tại 4 quận,  huyện. Các mẫu phân được nuôi cấy sàng lọc để nhận dạng hình thái khuẩn khác vi khuẩn sinh men ESBL trên  môi trường CHROMagar ESBL. Kiểu hình kháng kháng sinh của những chủng phân lập được kiểm tra bằng đĩa  kháng sinh phối hợp.  Kết quả: 160 mẫu phân nuôi cấy, có 63% mẫu có vi khuẩn Enterobacteria sinh men ESBL. 139 chủng phân  lập được (trong đó có 40 mẫu mang hơn 2 chủng sinh men ESBL). E. coli chiếm ưu thế 63%, tiếp đến Klebsiella  spp. 35% và Citrobacter 1%. Quận 3 có tần suất mẫu có vi khuẩn sinh men ESBL cao nhất là 80%, tiếp theo Tân  Phú là 67,5%, Củ Chi là 65,0%, và quận 6 là 40%.   Kết luận: Nghiên cứu này cho thấy tần suất của vi khuẩn Enterobacteria sinh ESBL cao trong cộng đồng  tại Tp. Hồ Chí Minh, từ 40‐80% trong các quận, huyện, với E. coli và Klebsiella spp.chiếm ưu thế. Tần suất cao  này cho thấy đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterobacteria sinh ESBL tại Tp. Hồ Chí Minh không chỉ giới  hạn trong môi trường bệnh viện mà đã lan rộng trong cộng đồng. Để ngăn ngừa sự lan rộng sự đề kháng kháng  sinh, cần phải sử dụng hợp lý và các sản phẩm làm giả cũng cần phải được loại bỏ.   Từ khóa: Vi khuẩn Enterobacteria sinh men ESBL, cộng đồng.  ABSTRACT  PREVALENCE OF EXTENDED SPECTRUM LACTAMASE PRODUCING ENTEROBACTERIA IN  HEALTHY POPULATION, HO CHI MINH, 2013. Nguyen Do Phuc, Nguyen Ly Hoang Ngan   * Y Hoc Tp. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 397 – 401  Background: Extended spectrum β‐lactamase (ESBLs) are enzymes that promote resistance to antibiotics  such  as  penicillins,  cephalosporins  and  monobactams  (but  not  including  cephamycin  or  carbapenems).  Enterobacteria producing ESBLs spread over the world; therefore, many  infections are becoming common,  life‐ threatening and difficult or even impossible to treat.   Objectives:  to determine the prevalence of ESBL‐producing enterobacteria  in a healthy population  in Ho  Chi Minh City, Vietnam.  *Viện Y tế công cộng Tp. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Đỗ Phúc   ĐT: 0907 669 008  Email: nguyendophucihph@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 398 Methods: A cross ‐ sectional study was conducted in Ho Chi Minh City from January to July in 2013. Stool  samples were  collected  from  healthy  individuals  aged  20‐70  years  in  four  districts,  and were  screened with  CHROMagar ESBL (The Chromogenic Media Pioneer, USA) for ESBL‐producing enterobacteria. Phenotypes of  these isolates were confirmed by combined disc method.  Result: Of 160 stool samples, 63% samples contained ESBL‐producing enterobacteria. Of 139 isolates (40  samples carried more than 2 isolates), E.coli, Klebsiella spp. and Citrobacter predominated at 63%, 35% and 1%  respectively. District3 had the highest prevalence (80%), Tan Phu at the second (67.5%), Cu Chi (65.0%), and  District 6 (40%) then.   Conclusion: This study indicates that the prevalence of ESBL‐producing enterobacteria was high in the  healthy population in Ho Chi Minh City, ranging from 40‐80% by district, with the domination of E.coli and  Klebsiella spp. This high prevalence suggests that antibiotic resistance may be a problem in Ho Chi Minh City.  The resistance have not only located in the hospital environment but also spread in community. To prevent the  continuation  of  resistance  coverage,  antibiotics  should  be  prescribed  appropriately  and  counterfeit  products  should be abolished.   Keywords: ESBL‐producing enterobacteria, healthy population.  ĐẶT VẤNĐỀ  Kháng sinh họ β‐lactam được sử dụng xấp xỉ  50% trong các loại kháng sinh trên toàn thế giới  và điều này tạo áp lực chọn lọc thúc đẩy nhanh  sự xuất hiện  các  chủng vi khuẩn kháng  lại  các  kháng  sinh  này(3). Một  cơ  chế  đề  kháng  quan  trọng của vi khuẩn đường ruột đối với β‐lactam  là  sản  xuất  men  β‐lactamase(5).  Vi  khuẩn  Enterobacteria có thể chiếm đến 80% trong số các  trực khuẩn Gram âm gây tiêu chảy và 50% phân  lập  được  tại  các phòng xét nghiệm do nguyên  nhân  tiêu  chảy(2).  Tỷ  lệ  sinh  β‐lactamase  phổ  rộng  (extended  spectrum  β‐lactamase  ‐  ESBL)  của vi khuẩn Enterobacteria  thì  rất  cao. ESBL  là  những men β ‐lactamases có khả năng đề kháng  kháng  sinh  như  penicillins,  cephalosporins  thế  hệ  thứ  nhất,  nhì,  ba  và  monobactams  nhưng  không  đề  kháng  với  cephamycins  và  carbapenems(8) và các vi khuẩn mang gen điều  khiển  sinh  β‐lactamase  phổ  rộng  thì  có  thể  chuyển gen cho nhau(6). Vi khuẩn Enterobacteria  sinh ESBLs đã lan truyền nhanh chóng trên khắp  thế giới và gây nên nhiễm  trùng phổ biến, gây  khó khăn  trong điều  trị và  thậm chí không  thể  điều trị(8). Do vậy nghiên cứu này là xác định tần  suất vi khuẩn Enterobacteria sinh ESBL ở người  khỏe mạnh  trong cộng đồng  tại Thành phố Hồ  Chí Minh với các mục tiêu sau.  Mục tiêu nghiên cứu  Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu. Xác định tần suất lưu hành vi khuẩn đường  ruột sinh ESBL  trong cộng đồng  tại Thành phố  Hồ Chí Minh.  Xác định tỷ lệ các  loài vi khuẩn đường ruột  sinh ESBL trong mẫu phân.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Dân số mục tiêu: Người dân và bệnh phẩm  trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh.  Dân  số  nghiên  cứu:  Người  dân  và  bệnh  phẩm  tại quận 3, 6, Tân Phú và huyện Củ Chi,  Tp. Hồ Chí Minh.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu được  thực hiện  từ  tháng 1 đến  tháng 12 năm 2013  tại Tp. Hồ Chí Minh ở  trên  dân số khỏe mạnh.   Cỡ mẫu: được tính toán dựa vào công thức sau:   Trong đó:  Z (1‐α / 2) = 1,96 ở độ tin cậy 95%,   p: tỷ lệ vi khuẩn Enterobacteriacae sinh men ESBL trong  cộng đồng trong nghiên cứu trước đây ở Thái Lan(8) ; p=  0,506, q = (1‐p)=0,494; d = 10% (sai số chấp nhận được).   2 2 /2)-(1 )1( d ppZ n   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  399 Cỡ  mẫu  được  tính  như  sau:  (1.96)2  x  (0,506x0,494)/0,12 = 96,02  Thêm 10% khả năng mất mẫu, tổng số mẫu  gồm 105 mẫu. Ngoài ra, bởi vì sử dụng việc lấy  mẫu  nhiều  giai  đoạn  nên  tổng  số  mẫu  được  nhân với 1,5 (thiết kế có hiệu lực).   Cỡ mẫu sẽ là: 105 x 1,5 = 157 mẫu. Làm tròn  160 mẫu  Cách chọn mẫu  Dân số Thành phố Hồ Chí Minh được nhóm  thành  24  cụm:  19  cụm  (quận)  nội  thành  và  5  cụm(huyện)  ngoại  thành.  Từ  đó,  3  quận  nội  thành  và một  huyện  ngoại  thành  được  rút  ra  một  cách  ngẫu  nhiên.  Trong mỗi  quận,  huyện  chọn được tiếp tục chọn ngẫu nhiên ra 2 phường.  Trong mỗi phường chọn ngẫu nhiên ra 20 hộ gia  đình.  Trong mỗi  hộ  gia  đình  chọn một  người  khỏe mạnh tuổi từ 20 đến 70 (mỗi phường gồm  10 nam và 10 nữ) để lấy thông tin và mẫu phân.  Kỹ thuật lấy mẫu phân  Các mẫu phân được  thu  thập bằng cách sử  dụng que tăm bông vô trùng chạm vào ít nhất ba  phần khác nhau rồi bỏ vào trong môi trường vận  chuyển Cary‐Blair. Các mẫu phân này được giữ  trong một thùng mát cho đến khi cấy mẫu. Việc  cấy mẫu  được bắt  đầu  trong ngày  sau khi  thu  thập mẫu.  Phương pháp phòng thí nghiệm  160 mẫu phân  được nuôi  cấy  sàng  lọc  trên  môi  trường  CHROMagar  ESBL  (Chromogenic  Media  Pioneer,  USA)  cho  vi  khuẩn  Enterobacteria  sinh ESBL. Các  chủng  được  xác  định lại bằng thử nghiệm sinh vật hóa học. Kiểu  hình kháng kháng sinh của những chủng phân  lập được xác nhận bằng phương pháp đĩa kháng  sinh phối hợp  theo hướng dẫn bởi CLSI,  2011.  Thực  hiện  kháng  sinh  đồ  bằng  phương  pháp  khuếch  tán  đồng  thời  hai  cặp  đĩa  kháng  sinh  ceftazidime  và  ceftazidime/clavulanic  acid  (30mg/10mg),  cefotaxime  và  cefotaxime/clavulanic  acid  (30mg/10mg),  trên  cùng một  đĩa  thạch.  Tính  hiệu  số  đường  kính  vòng  vô  khuẩn  của  từng  cặp  đĩa  kháng  sinh.  Biện luận kết quả như sau:   ESBL  (+)  khi  hiệu  số  đường  kính  vòng  vô  khuẩn ≥ 5 mm giữa ceftazidime/clavulanic acid  và  ceftazidime  hoặc  cefotaxime/clavulanic  acid  và cefotaxime  ESBL  (‐)  khi  hiệu  số  đường  kính  vòng  vô  khuẩn  <  5  mm  trên  đồng  thời  cả  2  cặp  đĩa  kháng sinh  Khi thực hiện thử nghiệm khẳng định ESBL,  thực hiện song song với 2 chủng kiểm chứng K.  pneumoniae  ATCC700603:  chứng  dương.  E.  coli  ATCC 25922: chứng âm. Hiệu số đường kính quy  định  đối  với  E.  coli ATCC  25922  là  ≤  2mm;  K.  pneumoniae  ATCC700603  ≥  5mm  đối  với  cặp  kháng sinh ceftazidime và ceftazidime/clavulanic  acide  ≥ 3mm đối với cặp kháng sinh cefotaxime  và cefotaxime /clavulanic acide(1).  Phân tích thống kê  Nhập dữ  liệu bằng phần mềm Epi data 3.0  và phân tích dữ liệu bằng phần mềm Stata 10.0.  Thống kê mô  tả  tính  tần số và  tỷ  lệ phần  trăm  được dùng  để mô  tả  đặc  tính  của mẫu. Dùng  phép kiểm χ2 để kiểm định sự khác biệt của các  biến số. Giá trị p < 0,05 được xem như khác biệt  có ý nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Bảng 1: Tần suất vi khuẩn Enterbacteria sinh ESBL  trong cộng đồng  ESBL(+) ESBL(-) n % n % Mẫu phân (n=160) 101 63, 1 59 36, 9 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 400 Biểu đồ 1: Tỷ lệ người mang vi khuẩn đường ruột sinh ESBL trong cộng đồng tại Thành phố Hồ Chí Minh  Trong  nghiên  cứu  này,  kết  quả  có  101/160  mẫu  phân  (63,1%)  được  phân  tích  có  chứa  vi  khuẩn Enterobacteria sinh ESBL. Trong số đó, 40  mẫu (25%) chứa hơn 1 chủng sinh ESBL. Đây là  báo  cáo  đầu  tiên  về  tần  suất  vi  khuẩn  Enterobacteria  sinh  ESBL  trên  phạm  vi  tại  Tp.  Hồ Chí Minh.   Bảng 2: Tần suất vi khuẩn Enterobacteria sinh ESBL  phân tích theo các đặc điểm dân số  Đặc điểm Dương tính n (%) Âm tính n (%) P value Giới Nam 48 (60,76) 31 (39,24) 0,540 Nữ 53 (65,43) 28 (34,57) Nhóm tuổi <30 20 (60, 61) 13 (39,39) 0,343 30-40 22 (73,33) 8 (26,67) 41-59 51(63,75) 29 (36,25) ≥60 8 (47,06) 9 (52,94) Địa điểm Quận 3 32 (80,0) 8 (20,0) 0,002 Quận 6 16 (40,0) 24 (60,0) Tân Phú 27 (67,5) 13 (32,5) Củ Chi 26 (65,0) 14(35,0) Có 79 nam và 81 nữ tham gia nghiên cứu, độ  tuổi từ 20‐68. Tuổi trung bình là 43,46 chiếm tỷ lệ  63,75%. Tỷ  lệ mẫu phân giữa nam và nữ phân  lập  có  nhiễm  ít  nhất  một  chủng  vi  khuẩn  Enterobacteria  sinh  ESBL  là  tương  tự  nhau  (60,76% và 65,43%). Tần suất cao nhất mang vi  khuẩn Enterobacteria sinh ESBL là nhóm tuổi 30‐ 40 (73,33%); thứ hai là nhóm tuổi 41‐59 (63,75%);  thứ  ba  là  nhóm  tuổi  nhỏ  hơn  30  (60,61%)  và  nhóm tuổi thấp nhất là ≥ 60 (47,06%). Tuy nhiên,  không có sự khác biệt giữa nhóm tuổi và sự hiện  diện  của  vi  khuẩn  Enterobacteria  sinh  ESBL  (p=0,343).   Tần  suất  người  mang  vi  khuẩn  Enterobacteria  sinh  ESBL  cao  nhất  là  quận  3  (80,0%),  tiếp  theo  là  Tân  Phú  (67,5%),  Củ  Chi  (65,0%) và thấp nhất  là quận 6 (40,0%). Kết quả  này cho thấy vi khuẩn Enterobacteria sinh ESBL  rất  cao và  rất khác nhau giữa  các quận, huyện  (p=0,002).  Chúng tôi đã thu thập và lưu giữ 139 chủng  sinh ESBL, trong số đó E.coli là 88 chủng (63,3%);  Klebsiella spp.  là 49 chủng  (35,3%) và Citrobacter  là 2 chủng (1,4%).  BÀN LUẬN  Nghiên cứu này cho thấy tần suất vi khuẩn  Enterbacteria sinh ESBL trong cộng đồng tại Tp.  Hồ Chí Minh là 63%. Kết quả này thấp hơn khi  so sánh với nghiên cứu của  tác giả Võ Chi Mai  khi nghiên  cứu  trên bệnh nhân không  có  triệu  chứng bệnh  đường  tiêu hóa  tại bệnh viện Chợ  Rẫy (76,4%)(9). Nhưng kết quả này cho thấy cao  hơn so với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Ngọc  Lâm  (2013)  là  55,54% mẫu  phân  có  nhiễm  E.  colisinh ESBL ở người khỏe mạnh tại quận 3, Tp.  Hồ  Chí Minh(7).  So  sánh  kết  quả  nghiên  cứu  trước  đây  tại một  số nước như Nhật Bản  tỷ  lệ  Enterobacteriaceae của Luvsansharav và cộng sự,  2013 mang gene loại CTX‐M chiếm tỷ lệ 19,6% ở  63,1%  sinh  ESBL 36,9%  không sinh  ESBL ESBL(+) ESBL(‐) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  401 những người hộ  lý(4). Ở Hà Lan của A.Reuland  2011, tỷ lệ này trong cộng đồng chỉ có 10,1%. Tần suất vi khuẩn Enterobacteria sinh ESBL  trong nghiên cứu này thì khác nhau giữa 4 quận,  huyện. Đây là một phát hiện cần được quan tâm.  Các  yếu  tố  về mặt  địa  lý, môi  trường,  kiểu di  truyền vi khuẩn hoặc yếu tố xã hội liệu có thể chi  phối đến sự khác biệt này. Điều này cũng được  đề nghị bởi những nghiên cứu về sự phân bố vi  khuẩn Enterobacteria sinh CTX‐M ESBL tại 3 tỉnh  khác nhau  tại Thái Lan  liên quan đến việc  lạm  dụng kháng sinh trong điều trị(8).  E. coli và Klebsiella spp. chiếm  tỷ  lệ cao hơn  các  vi  khuẩn  đường  ruột  khác  và kết  quả này  cũng tương tự như một số kết quả trước đây của  tác giả Võ Chi Mai và cộng sự(9). Tuy nhiên, kết  quả  này  cũng  cho  thấy  sự  trái  ngược  về  tỷ  lệ  nhiễm E. coli và K. pneumoniae với những nghiên  cứu  tại  Bệnh  viện  Chợ  Rẫy  (49%  và  58%)  và  bệnh viện Bệnh Nhiệt đới.  KẾT LUẬN   Tần suất vi khuẩn Enterobacteria sinh ESBL  ở người khỏe mạnh trong cộng đồng tại Tp. Hồ  Chí Minh cao. Điều này cho thấy rằng đề kháng  kháng sinh là một vấn đề cần được quan tâm, sự  đề  kháng  kháng  sinh  không  chỉ  còn  giới  hạn  trong môi  trường bệnh viện mà ngay  cả  trong  cộng đồng người khỏe mạnh. Để ngăn ngừa sự  lan truyền của vi khuẩn kháng kháng sinh, việc  sử dụng kháng sinh hợp lý.  LỜI CẢM ƠN  Nghiên cứu này được thực hiện dưới sự tài  trợ của Tổ chức Y tế Thế giới, khu vực Châu Á‐  Thái  Bình  Dương  (WHO  ‐  Western  Pacific  Region), Văn phòng đại diện WHO tại Hà Nội,  Việt Nam.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. CLSI  (2011).  Performance  Standards  forAntimicrobial  Susceptibility  Testing;  Twenty‐First  Informational  Supplement. M100‐S21. Vol.31. No.1. Pp. 67‐89.  2. Edmond MB, Wallace SE, McClish DK, Pfaller MA, Jones RN,  and Wenzel RP (1999). Nosocomial bloodstream infections in  United States hospitals: a three‐year analysis. Clin. Infect. Dis..  29: 239‐244.  3. Livermore DM  (1988).  β‐lactamase‐mediated  resistance  and  opportunities  for  its  control.  J. Antimicrob.  Chemother.  41:  S25‐S41.  4. Luvsansharav UO, Hirai  I, Niki M, Nakata A, Yoshinaga A,  Yamamoto  A,  Yamamoto M,  Toyoshima H,  Kawakami  F,  Matsuura N, Yamamoto Y(2013). Fecal carriage of CTX‐M β‐ lactamase‐producingEnterobacteriaceae  in nursing homes  in  the  Kinki  region  of  Japan.  Infection  and  Drug  Resistance.  Volume 2013(6): 67‐70.  5. Pitout.  JDD.;  Thomson.  K.S.; Hanson. N.D.;  Ehrhardt. A.F.  (1998).  β  ‐Lactamase  responsible  for  resistance  to  expanded  spectrum  cephalosporin  in  Klebsiella  pneumoniae.  Escherichia coli. and Proteus mirabilis isolates recovered from  South Africa. Antimicrob. Agents Chemother. 42: 1350‐1354.  6. Tham  J  (2012).Extended‐Spectrum  β‐Lactamase  Producing  Enterobacteriaceae: Epidemiology. Risk Factor. and Duration  of Carriage. Lund University. Sweden. Pp. 67‐89.  7. Trần Ngọc Lâm (2013). Tần suất người trên 18 tuổi mang vi  khuẩn sinh ESBL tại Tp. Hồ Chí Minh. Luận văn CKI. Đại học  Y dược Tp. Hồ Chí Minh. Tr. 80‐89.  8. Ulzii  ‐ Orshikh L,  Itaru H, Marie N, Tadahiro S, Kiyoko M,  Chalit K, Wanna M,  Teera K,  Surapol  SN,  Somchit  P  and  Yoshimasa  Y  (2011).  Analysis  of  risk  factor  for  a  high  prevalence of Extended‐spectrum β – lactamase – producing  Enterobacteriaceae  in  asymptomatic  individuals  in  rural  Thailand. Journal of Medical Microbiology. 60: 619‐624.  9. Vo CM, Ngo TQH, Huynh CL, Le KNG, Hoang TpD (2010).  Infection and colonization cause by extended spectrum beta‐ lactamase  (ESBL)  producing  Enterobacteria  at  Cho  Ray  hospital. Ho Chi Minh Medical University. 14(2) 685‐689.  Ngày nhận bài báo:       26/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   19/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014