Tạo hình mũi sau chấn thương bằng sụn sườn khối kết hợp bơm sụn sườn tự thân (Diced Cartilage )

295 Phản biện khoa học: BSCKII. Phạm Đăng Nhật tạo hình mŨi sau chẤn thương bẰng sỤn sườn Khối KẾt hợp bơm sỤn sườn tỰ thân (diced cartilage ) Bui Mai Anh, Vu Trung Truc, Nguyen Hong Ha rhinoplasty posttraumatic surgery: costal cartilage With diced cartilage techniQue. AbstrAct Background: Rhinoplasty posttraumatic remains a challenge for plastic surgeon. One of the main purposes is to re-shape the dorsum, and look natural. Rib cartilage provides the most source of cartilage for rhinoplasty posttraumatic. In this study, we use autologous costal cartilage with technical diced cartilage after aims to recreate the natural shape of the nose and long-term postoperative results. Method: During 2011-2014, we reconstruction dorsum and column nasal by costal cartilage with diced cartilage for 07 patients. All patients are posttraumatic. Assessment standard: infection, distortion, painful, scar donor site, the patient's satisfaction. Results: 07 patients were reshaped nose by costal cartilage with diced rib cartilage to nasal contour. No immediate complications such as hematoma in the cartilage, infection. Postoperative results not seen anything distortions and reject the graft cartilage, nose shape is better correct. Bùi Mai Anh, Vũ Trung Trực, Nguyễn Hồng Hà Khoa Tạo hình-Hàm mặt, Bệnh viện Việt Đức Email: drbuimaianh @gmail.com Ngày nhận: 27 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 19 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Ñaët vaán ñeà: Muïc ñích chính cuûa phaãu thuaät taïo hình muõi sau chaán thöông laø taïo laïi soáng muõi thaúng, ñoä cao phuø hôïp vaø nhìn töï nhieân, do ñoù yeâu caàu löôïng chaát lieäu taïo hình töông ñoái lôùn. Trong caùc chaát lieäu taïo hình thì suïn söôøn laø nguoàn cung caáp doài daøo nhaát. Taïi Vieät Nam, chöa coù baùo caùo naøo veà kyõ thuaät söû duïng chaát lieäu suïn söôøn töï thaân cuøng vôùi bôm suïn söôøn caét nhoû do vaäy, trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ñöa ra moät soá ñaùnh giaù, baøn luaän veà kyõ thuaät naøy. Phöông phaùp: Töø naêm 2011 ñeán 2014 taïi khoa Taïo hình-Haøm maët Beänh vieän Vieät Ñöùc, chuùng toâi tieán haønh ñaët suïn söôøn keát hôïp bôm suïn söôøn thaùi haït löïu töï thaân cho 07 beänh nhaân saäp soáng muõi sau chaán thöông. Beänh nhaân ñöôïc ñaùnh giaù laâm saøng sau 1 tuaàn, 03 thaùng, 01 naêm döïa treân caùc bieán soá: nhieãm truøng, ñau sau moå, traøn maùu traøn khí maøng phoåi, tieâu suïn sau gheùp, cong veïo soáng muõi, seïo nôi laáy suïn, söï haøi loøng cuûa beänh nhaân. Keát quaû: 07 beänh nhaân ñöôïc taïo hình laïi soáng muõi vaø truï muõi keát hôïp bôm suïn söôøn thaùi haït löïu ñeå taïo ñöôøng vieàn muõi vaø traùnh cong veïo soáng muõi. Khoâng coù bieán chöùng töùc thì nôi cho suïn nhö tuï maùu, nhieãm truøng hay traøn maùu khí maøng phoåi. Keát quaû sau phaãu thuaät sau khoâng thaáy hieän töôïng cong veïo vaø thaûi loaïi chaát lieäu gheùp, hình daùng soáng muõi ñöôïc giöõ nguyeân. Keát luaän: Söû duïng suïn söôøn töï thaân trong taïo hình muõi sau chaán thöông qua loâ beänh nhaân cuûa chuùng toâi coù nhöõng öu ñieåm so vôùi söû duïng caùc chaát lieäu khaùc. Ñaëc bieät, vieäc keát hôïp bôm suïn thaùi nhoû ñaõ goùp phaàn taïo laïi ñöôøng vieàn muõi töï nhieân, traùnh cong veïo theo thôøi gian sau phaãu thuaät. TÓM TẮT TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 296 Conclusion: Use of autologous rib cartilage in rhinoplasty posttraumatic patients has advantages compared to other materials used. In particular, the combination of diced cartilage have contributed to the natural contour nose, prevent deformity of time after surgery. ĐặT vấN Đề Tạo hình mũi sau chấn thương vẫn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên tạo hình. Một trong những mục đích chính của tạo hình mũi sau chấn thương là tạo lại sống mũi thẳng, độ cao phù hợp và nhìn tự nhiên. Có rất nhiều chất liệu được sử dụng trong tạo hình mũi như chất liệu nhân tạo (silicon, Medpore, Gore-Tex...) hay chất liệu tự thân. Đối với tạo hình mũi sau chấn thương, những chất liệu nhân tạo thường có nhiều nhược điểm, do vậy chất liệu tự thân là một lựa chọn đầu tiên của các phẫu thuật viên tạo hình. Có năm vị trí tiềm năng cho các nhà phẫu thuật tạo hình lấy chất liệu tự thân: sụn vách ngăn, sụn vành tai, sụn sườn, xương chậu và bản ngoài xương sọ. Trong nguồn chất liệu tự thân thường sử dụng sụn vách ngăn, tuy nhiên với một số lượng ít ỏi của sụn vách ngăn do vậy các phẫu thuật viên tạo hình phải tìm kiếm nguồn cung cấp sụn khác. Đối với sụn vành tai, mặc dù kết quả ban đầu đối với những dị tật nhẹ thường thỏa đáng, nhưng bề mặt không đều có thể trở nên rõ ràng với thời gian. Hơn nữa, các đường viền không liên tục và nguồn cung hạn chế của sụn vành tai thường ngăn cản việc sử dụng nó. Ghép xương rất khó để hình thành và thường khó bám dính và sống được của chất liệu với mô xung quanh và vì thế thường dành cho mũi dị tật nghiêm trọng hơn như mất toàn bộ xương cấu trúc mũi (4). (1,2). Đặc biệt trong tạo hình mũi do nguyên nhân chấn thương khi biến dạng cấu trúc của sống mũi là rất lớn thì nguồn sụn đòi hỏi càng cần phải số lượng lớn. Chính vì những lý do trên thì sụn sườn là nguồn cung cấp tối ưu. Tại Việt Nam, mặc dù đã có một số báo cáo về tạo hình mũi sau chấn thương tuy nhiên, chưa có báo cáo nào về kỹ thuật sử dụng chất liệu sụn sườn tự thân cùng với bơm sụn sườn cắt nhỏ do vậy, trong nghiên cứu này, chúng tôi đưa ra một số đánh giá, bàn luận về kỹ thuật này. Đối TƯỢNG vÀ PHƯơNG PHáP NGHiêN cứU Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ năm 2011 đến 2014 tại khoa Tạo hình-Hàm mặt Bệnh viện Việt Đức. Chúng tôi tiến hành đặt sụn sườn kết hợp bơm sụn sườn thái hạt lựu tự thân cho 07 bệnh nhân sập sống mũi sau chấn thương. Các bệnh nhân được tạo hình sau chấn thương 1 năm. Các bệnh nhân đều là nam giới, ở độ tuổi lao động từ 19-40. Phẫu thuật: - Chúng tôi tiến hành lấy sụn sườn 5 hoặc 6, đường rạch da trên bờ sụn, chiều dài đường rạch 4-5 cm. - Mở màng sụn và lấy toàn bộ chiều dày sụn, độ dài sụn tùy thuộc vào độ dài của sống mũi bệnh nhân từ 5-7cm. - Tạo hình khối sống mũi và đầu mũi, phần trụ mũi có thể làm hoặc không phụ thuộc từng bệnh nhân. - Phần sụn còn thừa được cắt nhỏ và bơm vào sau khi phần sống mũi đã đặt xong bằng bơm tiêm 1cc. - Đường rạch da vùng mũi đều mở đầu mũi (open rhinoplasty). - Sau mổ bệnh nhân được nhét meche mũi 48h. Cắt chỉ sau 07 ngày. - Bệnh nhân được đánh giá lâm sàng sau 1 tuần, 03 tháng, 01 năm với các tiêu chuẩn: tiêu sụn sau ghép, cong vẹo sống mũi, nhiễm trùng, đau sau mổ, sẹo nơi lấy sụn, sự hài lòng của bệnh nhân. KẾT qUả Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 07 bệnh nhân đều được tạo hình lại sống mũi và trụ mũi kết hợp bơm sụn sườn thái hạt lựu để tạo đường viền mũi và tránh cong vẹo sống mũi. Không có biến chứng tức thì nơi cho sụn như tụ máu, nhiễm trùng hay tràn máu khí màng phổi. Thời gian phẫu thuật trung bình là 2h. Sẹo ngực nơi lấy sụn thường cứng và sẫm màu, Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 297 đó là lý do chính chúng tôi thường không chỉ định lấy sụn sườn ở nữ giới. Bệnh nhân được ra viện sau 03-04 ngày, cắt chỉ sau 01 tuần. Không có hiện tượng chảy dịch, nhiễm trùng nơi nhận sụn ghép. Kết quả sau phẫu thuật : - Tỷ lệ nhiễm trùng: không gặp trường hợp nào. - Đau sau mổ nơi cho sụn: 1/7 BN - Tiêu sụn sau ghép: 0%. - Sẹo nơi cho sụn cứng, quá phát: 6/7 BN. - Cong vẹo sống mũi: 0%. - Sự hài lòng của bệnh nhân: Rất hài lòng: 3/7; Hài lòng: 4/7. BÀN LUẬN Gần đây khi xu hướng sử dụng các chất liệu tự thân đang quay lại vào những năm 2000, chúng tôi đã tiến hành thực hiện ghép sụn sườn trên series 07 bệnh nhân, tuy số lượng bệnh nhân không lớn nhưng chúng tôi bước đầu cũng đưa ra đánh giá một số ưu nhược điểm của kỹ thuật này. Sụn sườn cung cấp một nguồn sụn dồi dào để sử dụng trong hầu như mọi khía cạnh của tạo hình mũi. Sử dụng sụn sườn ghép đặc biệt có lợi ở những bệnh nhân tạo hình mũi thì hai như những bệnh nhân bị dị tật bẩm sinh, sau chấn thương, hay ở những bệnh nhân tạo hình mũi mà yêu cầu tạo lại chiều cao đáng kể của sống mũi (4). Lợi thế quan trọng nhất của sụn sườn ghép tự thân là tính linh hoạt đáng kể liên quan đến hình dạng, chiều dài, chiều rộng, sụn sườn dễ tạo hình, dễ cắt hay nghiền nhỏ và không gây các bệnh truyền nhiễm. Tuy nhiên, việc sử dụng sụn sườn cũng có một số nhược điểm. Đầu tiên, bệnh nhân phải chịu một vết rạch vùng ngực để lấy sụn. May mắn là vết sẹo tương đối ngắn (~ 5 cm) và thường kín đáo ở phụ nữ do ở vị trí của nếp lằn vú theo một số tài liệu nước ngoài, tuy nhiên trong lô bệnh nhân của chúng tôi không tiến hành lấy sụn sườn ở nữ giới do sẹo của người châu á thường không đẹp và vị trí lộ sẹo nhiều. Có một số tác giả đã báo cáo tiến hành việc lấy sụn qua nội soi để giảm thiểu đường sẹo. Nhược điểm tiếp theo bao gồm đau sau mổ, nguy cơ tràn khí màng phổi, vôi hóa quá mức các sụn sườn (7). Tất cả bệnh nhân của chúng tôi sau lấy sụn đều được kiểm tra nơi lấy sụn và không trường hợp nào gặp biến chứng tràn máu tràn khí màng phổi. Bệnh nhân của chúng tôi tỷ lệ đau sau mổ là rất ít (1/7 BN), do chúng tôi thường tiêm marcain giảm đau vào cơ thành ngực sau lấy sụn. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, sự cốt hóa của sụn sườn là một mối quan tâm đáng kể. Điều này có thể làm ảnh hưởng đến quá trình nhận ghép của sụn cũng như thường có xu hướng làm sụn bị gãy trong quá trình lấy. Một số tài liệu khuyến cáo rằng cần sàng lọc trước phẫu thuật bằng chụp cắt lớp. Qua CT Scan ổ nhỏ của vôi hóa cũng có thể được tìm thấy trong thân của các sụn sườn. (1,2). Ngoài ra, một nhược điểm quan trọng khác để các nhà tạo hình cân nhắc khi sử dụng chất liệu này là làm tăng thời gian phẫu thuật so với sử dụng các chất liệu nhân tạo. Một số nghiên cứu cho thấy vấn đề của sụn sườn ghép là nguy cơ nhiễm trùng, hấp thu sụn ghép, cong vênh nên dẫn đến biến dạng sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến hình dạng mũi. Để hạn chế việc cong vênh này có tác giả đã sử dụng chỉ thép K-wire được đặt thông qua các trung tâm của các mảnh ghép, được đánh giá là một kỹ thuật thành công để cân bằng xu hướng bị cong vẹo của các mảnh ghép (2). Gần đây, các tác giả đã đề cập đến vai trò của phẫu thuật ghép sụn thái hạt lựu trong tạo hình mũi, nhưng tranh cãi tồn tại như khả năng tồn tại lâu dài của sụn thái hạt lựu và khả năng tạo hình của sống. Tuy nhiên, các tác giả đều cho rằng sụn được thái hạt lựu có thể phục hồi đường viền, ghép cấu trúc được sửa chữa tốt hơn (4,5,6). Young và Peer là người đầu tiên mô tả kỹ thuật sử dụng sụn thái hạt lựu vào năm 1941 trong các tình huống thực nghiệm. Cả Young và Peer cho thấy rõ ràng sự tồn tại của các mảnh sụn còn sống sót với mô xơ xen kẽ giữa các mảnh. Nghiên cứu ban đầu này đã mở cho phẫu thuật thần kinh và những phẫu thuật khác có thể tự tin để bắt đầu sử dụng sụn thái hạt lựu trong các tình huống lâm sàng khác. Các bác sỹ phẫu thuật thần kinh sử dụng sụn thái hạt lựu để thực hiện tạo hình trong dị tật sọ mặt. Sụn cũng đã được sử dụng để tái tạo lại mũi biến dạng do Bệnh Hansen (phong), các phẫu thuật viên đặt vào khoang mũi rất nhiều sụn thái hạt lựu và sau đó sống mũi được ghép xương để tạo sống mũi. Tuy nhiên, kỹ thuật này sau đó đã được phần lớn bị bỏ rơi trong một thời gian (1). Không rõ ràng lý do tại sao nhưng người ta có thể suy đoán rằng đó là do nhiều bác sĩ phẫu thuật quan tâm đến vật liệu tổng hợp như hydroxyapatite, PTFE, Gore-Tex. Những vật liệu này phong phú, có sẵn và có thể dễ dàng sử dụng, thời gian phẫu thuật ngắn. Các loại vật liệu alloplastic đã được sử dụng cho tạo hình mũi bao gồm Silastic, polyethylene mật độ cao xốp (Medpor; Portex phẫu thuật, Inc, College Park, GA), và polytetrafluoroethylene (Gore-Tex; WL Gore Associates, Flagstaff, AZ) (3,4). Thật không may, vì tính chất lâu dài của các vật liệu này, nhiều người trong số các TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 298 tài liệu cho rằng alloplastic là đầy biến chứng lâu dài như nhiễm trùng, di cư, lộ chất liệu, bập bềnh. Đặc biệt, trên những bệnh nhân di chứng sau chấn thương vùng mũi thường có tổn thương sẹo trên da sống mũi và tổn thương niêm mạc bên trong mũi do vậy nguy cơ nhiễm trùng và lộ chất liệu tăng cao. Ca lâm sàng 1 BN nam, 30 tuổi, sập sống mũi, trụ mũi, nhiều vết thương vùng sống mũi và cánh mũi sau chấn thương. Bn được tạo hình sống mũi và trụ mũi bằng sụn sườn số V, kết hợp bơm sụn thái hạt lựu. Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 3 năm Ca lâm sàng 2 Bn nam, 20 tuổi, sập sống mũi sau chấn thương 1 năm. BN được tạo hình sống mũi và trụ mũi bằng sụn sườn số V kết hợp bơm sụn sườn thái hạt lựu. Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 299 Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật trong mổ Sau phẫu thuật 1 năm KẾT LUẬN Sử dụng sụn sườn tự thân trong tạo hình mũi sau chấn thương qua lô bệnh nhân của chúng tôi bước đầu có những ưu điểm so với sử dụng các chất liệu khác như tính linh hoạt đáng kể liên quan đến hình dạng, sụn sườn dễ tạo hình, dễ cắt hay nghiền nhỏ và không gây các bệnh truyền nhiễm. Đặc biệt, việc kết hợp bơm sụn thái nhỏ đã góp phần tạo lại đường viền mũi tự nhiên, tránh cong vẹo theo thời gian sau phẫu thuật. nhằm mục đích tạo lại hình dáng tự nhiên của sống mũi và đạt được kết quả lâu dài. Tài liệu tham khảo 1. Jay Wynn Calvert, MD: A New Technique in Rhinoplasty: Diced Cartilage with Fascia: www.asiabiotech.com Volume 13, Number 12 , 2009. 2. Rollin K. Daniel, M.D: Diced Cartilage Grafts in Rhinoplasty Surgery: Current Techniques and Applications: Plast.Reconstr. Surg. 122: 1883, 2008. 3. Rollin K. Daniel, MD: The Role of Diced Cartilage Grafts in Rhinoplasty: Aesthetic Surg J 2006;26:209-213. 4. Thomas Romo III, MD, James M. Pearson, MD: Nasal Implants: Facial Plast Surg Clin N Am 16 (2008) 123–132. 5. Emrah Arslan, M.D Christopher Majka, M.D and Ayse Polat, M.D: The Fate of Diced Cartilage Grafts of Traumatized Versus Nontraumatized Origin: Aesth. Plast. Surg. 31:365_371, 2007. 6. Hakan Orbay, M.D, Morikuni Tobita, D.D.S., Ph.D, Hiko Hyakusoku, M.D., Ph.D, Hiroshi Mizuno, M.D., Ph.D.: Effects of Adipose-Derived Stem Cells on Improving the Viability of Diced: Cartilage Grafts: Plast. Reconstr. Surg. 129: 369, 2012. 7. Guy Lin, MD, William Lawson, DDS, MD: Complications using grafts and implants in rhinoplasty: Operative Techniques in Otolaryngology (2007) 18, 315-323