Tập san Sản, phụ khoa

ực hiện ở tất cả các bệnh nhân có hoạt động tình dục bị ĐBK và ở những người nghi ngờ mà LNMTC C NSAIDs là thuốc đầu tay trong điều trị ĐBK nguyên phát A OCs có thể giúp giảm các triệu chứng trong ĐBK nguyên phát nhưng bằng chứng là có giới hạn B Thuốc tránh thai kết hợp và thuốc tránh thai chỉ chứa progestin tiêm bắp, tiêm dưới da hoặc đặt trong tử cung có hiệu quả trong điều trị ĐBK do LNMTC B Số liệu từ Cochran dựa trên 73 nghiên cứu ngẫu nhiên đưa ra bằng chứng mạnh hỗ trợ việc dùng NSAIDs như là một điều trị đầu tay đối với ĐBK (Bảng 3). Việc dùng NSAIDs nên dựa trên sự dung nạp cũng như hiệu quả đối với từng bệnh nhân, vì không có thuốc NSAIDs nào được chứng minh là có hiệu quả hơn các thuốc còn lại. Thuốc cần được cho trước 1 - 2 ngày trước ngày hành kinh, và tiếp tục liệu trình trong 2 đến 3 ngày. Bảng 4.2 Sử dụng NSAIDs trong điều trị ĐBK nguyên phát Thuốc Liều dùng Celecoxib (Celebrex) (cho phụ nữ >18 tuổi) Khởi đầu 400 mg, tiếp theo 200 mg/12h Ibuprofen 200 - 600 mg/6h Mefenamic acid Khởi đầu 500 mg, tiếp theo 250 mg/6h 310 Naproxen Khởi đầu 440 - 550 mg, tiếp theo 220 – 275 mg/12h Đối với ĐBK nguyên phát, thuốc tránh thai nội tiết tố dùng đường uống, đặt âm đạo, đặt trong tử cung đã được khuyến cáo trong điều trị (Bảng 4). Tuy nhiên, những bằng chứng hỗ trợ cho tính hiệu quả của các loại thuốc này là có giới hạn. Cụ thể là thiếu những nghiên cứu ngẫu nhiên có chất lượng cao thể hiện sự cải thiện cơn đau khi dùng OCs. Nhưng những nghiên cứu ngẫu nhiên cỡ nhỏ báo cáo rằng có tỉ lệ đáp ứng cao 80%. Cả loại thuốc OCs dùng trong 28 ngày và loại tác dụng kéo dài đều là những chọn lựa hợp lí cho phụ nữ bị ĐBK nguyên phát và đang mong muốn tránh thai. Đối với ĐBK do LNMTC thì thuốc tránh thai kết hợp lại là điều trị đầu tay. Một nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên đã chứng minh hiệu quả của thuốc kết hợp estrogen-progestin dạng uống trong điều trị ĐBK do LNMTC. Một vài thử nghiệm cũng đã chứng minh hiệu quả của medroxyprogesterone đường uống (Provera), các etonogestrel cấy dưới da (Nexplanon), và hệ thống phóng thích levonorgestrel trong tử cung (Mirena). Bảng 4.3 Chọn lựa thuốc tránh thai nội tiết tố trong điều trị ĐBK Thuốc tránh thai kết hợp đường uống (một pha hoặc nhiều pha) Norgestimate/ethinyl estradiol 0.25 mg/0.035 mg (Ortho-Cyclen) Norethindrone/ethinyl estradiol 1 mg/0.035 mg (Ortho-Novum 1/35) Thuốc tránh thai hằng ngày đường uống Levonorgestrel/ethinyl estradiol 0.15 mg/0.03 mg (Seasonique) Levonorgestrel/ethinyl estradiol 90 mcg/20 mcg (Amethyst) Các loại thuốc tránh thai khác Etonogestrel cấy dưới da (Nexplanon) Etonogestrel/ethinyl estradiol 0.12 mg/0.015 mg vòng đặt âm đạo (Nuvaring) Levonorgestrel – hệ thống phóng thích trong tử cung (Mirena) Medroxyprogesterone 150 mg/mL injection (Depo-Provera) 311 Có những bằng chứng hạn chế và mâu thuẫn về hiệu quả của các phương pháp điều trị không dùng thuốc đối với ĐBK nguyên phát. Hầu hết các chuyên gia và một vài nghiên cứu nhỏ đề xuất việc chườm nóng tại chỗ có hiệu quả tương tự NSAIDs, nhưng lại không có đủ bằng chứng đối với các phương pháp châm cứu, yoga, masage. Tập thể dục và bổ sung dinh dưỡng (acid béo omega-3, vitamin B) có thể đem lại một số lợi ích, nhưng bằng chứng chỉ được giới hạn trong một số nghiên cứu ngẫu nhiên cỡ nhỏ. Tóm lại, ĐBK là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất của đau vùng chậu. Nó ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và đôi khi dẫn đến hạn chế hoạt động. Hỏi bệnh và khám thực thể, trong đó có thăm khám vùng chậu ở bệnh nhân đã có quan hệ tình dục, có thể giúp tìm thấy nguyên nhân. ĐBK nguyên phát là ĐBK trong đó không có sự tồn tại của bệnh lí vùng chậu. Chảy máu tử cung bất thường, giao hợp đau, đau vú, thay đổi cường độ và thời gian đau, và phát hiện bất thường qua thăm khám vùng chậu thường giúp gợi ý bệnh lý tiềm ẩn (ĐBK thứ phát) và yêu cầu thêm xét nghiệm. Triệu chứng và dấu hiệu của LNMTC bao gồm ĐBK, rong kinh và kích thước tử cung lớn hơn. Siêu âm qua ngã âm đạo nên được thực hiện nếu nghi ngờ ĐBK thứ phát. LNMTC là nguyên nhân phổ biến nhất của ĐBK thứ phát. Lựa chọn điều trị cho ĐBK nguyên phát bao gồm các thuốc chống viêm không steroid và thuốc tránh thai nội tiết tố. Tránh thai nội tiết là điều trị đầu tay cho ĐBK do LNMTC. Chườm nóng tại chỗ, tập thể dục, và bổ sung dinh dưỡng có thể có ích cho bệnh nhân có ĐBK. Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng hỗ trợ cho thấy hiệu quả của việc tập yoga, châm cứu, hoặc massage. 312 CHẨN ĐOÁN U VÚ Ở PHỤ NỮ Khối u ở vú là mối lo lắng phổ biến ở phụ nữ, khoảng 40 - 70% cần sự tư vấn. Một khối u vú có thể phát hiện bằng chính người phụ nữ, hoặc được sàng lọc, khám bởi các nhà lâm sàng. May mắn rằng hầu hết khối u vú là lành tính, nhưng cần phải đánh giá một cách chính xác. I. TIẾP CẬN ĐÁNH GIÁ KHỐI U VÚ Có nhiều loại u vú ở người phụ nữ. Trong đó một số loại thường gặp bao gồm: u nang vú, u xơ vú, hoại tử mỡ và ung thư. Biểu hiện lâm sàng, tuổi, tiền sử sinh sản, tiền sử chấn thương, triệu chứng liên quan, bệnh lí vú trước đó giúp định hướng chẩn đoán nguyên nhân. Ví dụ như một phụ nữ <30 tuổi, một khối u đơn độc phổ biến là u xơ vú. Và khi tuổi tăng lên, u nang, hoại tử mỡ, và ung thư phổ biến hơn. 1.1 Tiếp cận 1.1.1 Mục đích đánh giá Khối u vú gây ra sự lo lắng và sợ hãi cho bệnh nhân. Mục đích của việc đánh giá là xác định khối u đó là ác tính hay lành tính và giải quyết các triệu chứng cho bệnh nhân. Mức độ của việc đánh giá dựa vào tuổi, các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân cũng như loại tổn thương tại vú. Đánh giá đúng là rất quan trọng, tránh được những xét nghiệm không cần thiết, ảnh hưởng đến tâm lý và chi phí của cho bệnh nhân. 1.1.2 Xác định sự hiện diện khối u Khi một bệnh nhân có tiền sử u vú, bước đầu tiên là xác định khối u đó có liên quan tới khối u hiện tại hay không. Xác định sự tồn tại của khối u bằng đo lường, giới hạn với mô xung quanh, so sánh với vú còn lại. Những lỗi thường gặp khi chẩn đoán một khối u ở vú, ví dụ như: những cấu trúc bình thường (như đầu gần của xương sườn, sụn sườn, chỗ nối phần sụn với sườn) hay gặp ở bệnh nhân ốm, một khối ảo (do ta véo da bệnh nhân) và các thùy của vú. 313 Mô vú bình thường thay đổi tùy theo tuổi và chu kì kinh nguyệt. Ở người trẻ mô vú của họ thường có dạng từng nốt (thùy) và tập trung rõ nhất ở phía trên ngoài của ngực và đường dưới vú. Các nốt có thể xem như là một quá trình sinh lí bình thường. 1.1.3 Phương pháp đánh giá khối u vú Có ba bước đánh giá khối u vú bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh và mô bệnh học. Nó được xem là tiêu chuẩn vàng cho việc đánh giá toàn bộ bệnh nhân có triệu chứng về vú. Nếu xét riêng từng bước đánh giá thì mỗi bước đều có một tỷ lệ âm tính giả đáng kể và không bước nào của ba bước đánh giá có độ nhạy, độ đặc hiệu đạt 100%. Khi tiến hành đầy đủ ba bước đánh giá ta thấy rằng những chẩn đoán đó chính xác 100%. Nó thường được chấp nhận rằng trên 95% tổn thương vú ác tính sờ thấy có thể được chẩn đoán bằng cách này. Khi tất cả các khâu của ba bước đánh giá gợi ý đó là u lành tính, một loạt kết quả báo cáo rằng tỉ lệ âm tính giả khoảng 0,1 - 0,7%, tỷ lệ dương tính giả là khoảng 0,4%. 1.2 Chẩn đoán 1.2.1 Đánh giá lâm sàng Đây là bước đầu tiên, bao gồm hỏi tiền sử và khám lâm sàng. 1.2.2 Tiền sử Tiền sử của bệnh nhân là quan trọng, cần hỏi kĩ: Tuổi: một phụ nữ trẻ có khối u thường là lành tính. Với phụ nữ dưới 25 tuổi, thì khả năng ung thư vú là khoảng 1/299-1/700. Tuy nhiên, khi tuổi càng tăng (trên 40 tuổi), thì tỷ lệ u lành tính giảm và tất cả các bất thường ở nhóm phụ nữ này cần được quan tâm hơn. Và từ 70 tuổi trở lên, 3/4 khối u đánh giá bằng mô bệnh học là ác tính. Tiền sử ung thư vú là yếu tố nguy cơ cho sự tái phát hoặc một u nguyên phát mới ở vú bên đối diện. Phụ nữ được điều trị với phẫu thuật bảo tồn vú, tỷ lệ này là 1 - 2% mỗi năm trên nguy cơ suốt đời. 314 Tiền sử có khối tăng sản không điển hình, tiền sử gia đình có người ung thư vú, hoặc các yếu tố nguy cơ khác gây ung thư nên được tìm kiếm. Chấn thương vú gần đây, thai kì, cho con bú và các triệu chứng liên quan cũng là thông tin quan trọng để tìm nguyên nhân khối u vú.s 1.2.3 Khám vú Độ chính xác của khám vú bị hạn chế. Tuy nhiên, đây là bước đầu tiên để phát hiện, đồng thời góp phần vào việc định hướng khối u đó là lành tính hay ác tính. Khám vú có thể phát hiện ra 44% trường hợp ung thư, trong số đó có đến 29% sẽ bị bỏ qua bởi chụp nhũ ảnh. Nhìn chung, đặc điểm khối u lành tính là không làm biến đổi da, mềm, di động và có giới hạn rõ. Khối u ác tính thì ngược lại, chắc, không di động và không có giới hạn rõ. Lưu ý rằng, một khối u di động có thể là ung thư và không phải khối u cố định nào cũng đều là ung thư. Khám để phát hiện tình trạng nhiễm trùng tuyến vú, như viêm vú nhiễm trùng (được đặc trưng bởi các dấu hiệu viêm). Tuy nhiên, các triệu chứng tương tự có thể xuất hiện ở những bệnh nhân với ung thư vú kèm theo viêm vú. Do đó cần chú ý khi đánh giá bệnh nhân nhiễm trùng vú có các dấu hiệu nghi ngờ. Một mình khám lâm sàng thì không thể xác định được khối u đó lành tính hay ác tính. Ví dụ như nang vú không thể phân biệt được với khối u đặc, dấu hiệu của ung thư là không thể phân biệt được. Thậm chí đối với người khám có kinh nghiệm tỷ lệ sai lệch vẫn là rất lớn. Ước tính sự chính xác là 60 - 85%. 1.3 Xét ngiệm hình ảnh Xét nghiệm hình ảnh luôn được thực hiện trước khi làm mô bệnh học. Mức độ chính xác của chẩn đoán hình ảnh trong việc xác định một khối u phụ thuộc vào tuổi, yếu tố nguy cơ và mức độ nghi ngờ lâm sàng. Nhìn chung, chụp nhũ ảnh được chỉ định cho phụ nữ trên 35 tuổi, còn siêu âm vú sử dụng tốt hơn cho bệnh nhân dưới 35 tuổi, bởi vì siêu âm là xét nghiệm rẻ tiền, không xâm nhập, không gây bức xạ nên thường dùng để tầm soát cho phụ nữ trẻ, là những đối tượng có nguy cơ ung thư vú thấp, còn đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì nguy cơ ung thư sẽ tăng lên, do đó chụp nhũ ảnh sẽ phát hiện sớm và tốt hơn nếu có tổn thương tại vú.Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác như MRI thì sự dụng một cách chọn lọc. 315 Trong trường hợp có các khối u ác tình tiềm tàng thì chẩn đoán hình ảnh rất hữu ích để xác định giai đoạn khối cuả khối u, đồng thời giúp xác định các khối u không rõ giới hạn mà việc khám lâm sàng không thể đánh giá được. Những phát hiện này có thể giúp thay đổi phương pháp điều trị, đặc biệt là lựa chọn phương thức điều trị tại chỗ. 1.3.1 Siêu âm Siêu âm là một công cụ rất hữu ích để đánh giá khối u, được sử dụng rộng rãi, nhanh chóng, là xét nghiệm không xâm nhập và ít tốn kém. Ưu điểm chính của siêu âm là phân biệt rõ giữa một khối u đặc với một khối u dạng nang. Siêu âm có thể phát hiện các thương tổn dạng nang có kích thước từ 2 mm trở lên với độ đặc hiệu lên tới 98%. Siêu âm có độ nhạy cao hơn chụp nhũ ảnh trong việc phát hiện tổn thương ở phụ nữ có mô vú dày. Trong trường hợp này, nó được sử dụng như một phương tiện hỗ trợ cho chụp nhũ ảnh giúp làm tăng mức độ chính xác lên 7,4%. Với những tổn thương đặc khám thấy trên lâm sàng thì độ đặc hiệu của siêu âm cao hơn chụp nhũ ảnh (97% so với 89%). Siêu âm là một phương tiện hỗ trợ trong trường hợp khám lâm sàng nghi ngờ, chụp nhũ ảnh bình thường. Siêu âm được sử dụng để đánh giá những tổn thương không rõ ràng trên phim chụp nhũ ảnh; hướng dẫn sinh thiết và theo dõi những tổn thương lành tính như u xơ vú. Tuy nhiên, các nhà phẫu thuật không dựa vào siêu âm vì độ nhạy thấp hơn chụp nhũ ảnh. Hình 1.1 Siêu âm tuyến vú 316 1.3.2 Chụp nhũ ảnh Chụp nhũ ảnh là một xét nghiệm thiết yếu cần trong việc đánh giá những khối u sờ được trên lâm sàng. Nó giúp xác định đặc điểm và sự lan rộng của khối u vú, đồng thời đánh giá được cả những tổn thương ở sâu mà lâm sàng ko thấy được. Ở những trường hợp ác tính, ung thư đa ổ, khối u ở cả 2 vú cùng lúc thường hiếm gặp, khoảng 3%, nhưng trong trường hợp này khoảng 65% được phát hiện nhờ nhũ ảnh. Chẩn đoán bằng chụp nhũ ảnh yêu cầu một màng tối đặt trên vị trí nghi ngờ tổn thương để chắc chắn sự tương đồng giữa lâm sàng và các bất thường trên phim chụp nhũ ảnh. Mỗi vú về mặt hình ảnh được chia thành 3 mặt phẳng: mặt phẳng đứng dọc, mặt cắt nghiêng, và mặt cắt ngang. Hình 1.2 Khảo sát bất thường tuyến vú bằng phương pháp chụp nhũ ảnh Độ nhạy của chẩn đoán chụp nhũ ảnh là khoảng 90% và độ đặc hiệu lên tới 88%. Tỷ lệ âm tính giả từ 8 - 10%. Khoảng 1 - 3% phụ nữ có dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng, nhưng chụp nhũ ảnh và siêu âm vú bình thường vẫn có khả năng ung thư vú. Vì vậy, một khối u được phát hiện trên lâm sàng, xét nghiệm hình ảnh bình thường vẫn cần phải theo dõi tiếp. Độ nhạy của chụp nhũ ảnh giảm trong trường hợp mô vú dày, che lấp tổn thương. Tỉ lệ âm tính giả tăng lên nếu phương tiện kĩ thuật lạc hậu, phát hiện không đầy đủ khối u hoặc đọc kết quả sai từ bác sĩ. Với những phụ nữ < 35 tuổi, nếu kết quả của đánh giá ban đầu gợi ý khối u ác tính, chụp nhũ ảnh sẽ được chỉ định để đánh giá mức độ của bệnh. 317 1.3.3 Chụp nhũ ảnh kĩ thuật số Kĩ thuật này cho hình ảnh rõ ràng và chuyển thành tín hiệu điện tử. Kỹ thuật chụp nhũ ảnh kỹ thuật số có khả năng biến đổi độ tương phản và độ sáng từ đó sẽ cho phép xác định tổn thương là lành tính hay ác tính. Tỷ lệ phát hiện ung thư tương đương với kỹ thuật chụp nhũ ảnh thông thường. Ưu điểm của chụp nhũ ảnh kỹ thuật số bao gồm chất lượng hình ảnh tốt hơn, ít sai sót, liều tia xạ trung bình thấp, dễ lưu trữ. 1.3.4 Chụp cộng hưởng từ (MRI) Với độ phân giải cao, độ tương phản rõ ràng thì MRI gần đây được xem như là phương thức rất nhạy để phát hiện ung thư vú. Độ nhạy cao (khoảng 98%), làm cho MRI hữu ích trong những tình huống lâm sàng cụ thể, chẳng hạn như đánh giá bệnh nhân cấy ghép vú, phát hiện tái phát tại chỗ sau khi điều trị bảo tồn vú và phát hiện đa khối u. Tuy nhiên, độ đặc hiệu vừa phải chỉ khoảng 47 - 67%. Kĩ thuật này không thường dùng trong việc đánh giá một khối u vùng vú. Trong một số trường hợp nó có thể xác định mức độ xâm lấn của khối u vào cơ và da. 1.4. Mô bệnh học 1.4.1 Sinh thiết mô Chỉ định sinh thiết dựa trên sự đánh giá lâm sàng khối u, chứ không phụ thuộc vào các kết quả chẩn đoán hình ảnh vì tất cả các xét nghiệm này đều có có một tỉ lệ âm tính giả nhất định. Các chuyên gia chưa thống nhất việc: liệu có phải tất cả các khối u đều đặt ra yêu cầu phải chẩn đoán mô bệnh học hay không: một số ủng hộ quan điểm này, trong khi các chuyên gia khác đề nghị chỉ cần theo dõi lâm sàng cho những phụ nữ trẻ có khối u mà mức độ nghi ngờ thấp qua thăm khám lâm sàng hoặc các xét nghiệm hình ảnh . Sinh thiết sau mổ vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bản chất mô bệnh học của bất kì bất thường nào của tuyến vú. Tuy nhiên trước khi chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân thì nên thực hiện các kĩ thuật sinh thiết qua da (chọc hút tế bào bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết kim lấy lõi) dù tổn thương là lành tính hay ác tính. Những kĩ thuật sinh thiết không xâm lấn thường được hỗ trợ bởi các kĩ thuật hình ảnh (siêu 318 âm, chụp nhũ ảnh). Thực hiện sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm sẽ làm giảm đáng kể tỉ lệ âm tính giả. Kĩ thuật sinh thiết kim định vị không gian sử dụng X-quang tuyến vú để xác định vùng bất thường. Phương pháp này sử dụng hình ảnh X-quang được chụp dưới nhiều góc độ khác nhau để xác định vị trí nghi ngờ, có thể rõ ràng hoặc không rõ ràng, từ đó cho phép bác sĩ X-quang thực hiện sinh thiết lõi. Tuy nhiên khi kĩ thuật sinh thiết qua da cho kết quả là lành tính mà lâm sàng hoặc X-quang không phù hợp thì các bác sĩ lâm sàng cần có sự linh động trong chẩn đoán. 1.4.2 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAC: Fine-needle aspiration cytology) Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là một kĩ thuật đơn giản, nhanh chóng, không đau, bằng cách sử dụng ống tiêm 10 ml gắn với kim cỡ 23 dưới áp lực âm để hút mẫu bệnh phẩm. Nó phù hợp cho phụ nữ ở mọi lứa tuổi, không cần gây tê tại chỗ, có thể thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm hoặc không. Kĩ thuật này nếu được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa thì có tỉ lệ chẩn đoán chính xác cao (từ 89 - 98%). Các nghiên cứu đã chứng minh được độ nhạy của FNAC là 87%, độ đặc hiệu là 99.5%. Hình 1.3 Kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ. Một lợi ích đặc biệt của FNAC là đánh giá một cách đầy đủ và ngay lập tức mẫu xét nghiệm để thực hiện chẩn đoán tại các phòng khám, làm giảm tỉ lệ không chẩn đoán được do lấy mẫu không đầy đủ. FNAC cũng hữu ích trong các trường 319 hợp tổn thương ở vị trí sâu không tới gần được hoặc không an toàn cho việc sinh thiết lõi. Và nó cũng là một phương pháp điều trị đối với những khối u dạng nang có thể sờ thấy được trên lâm sàng. Tuy nhiên phương pháp này phụ thuộc vào trình độ của người làm, phải được đào tạo về bệnh học, và tỉ lệ âm tính giả là 9.6%. Hạn chế của kĩ thuật này là không phân biệt được ung thư có xâm lấn và không xâm lấn. Một nhược điểm nữa của phương pháp này là khi đánh giá khối u trong quá trình mang thai thì có độ nhạy thấp vì hình thái tế bào học trong quá trình mang thai và cho con bú là không đặc trưng. Khi nào FNAC được chỉ định? Dùng để chẩn đoán nhanh các khối u cục có thể sờ thấy trên lâm sàng, mặc dù nó không đủ cơ sở để điều trị. Đây là hình thức sinh thiết thường được dùng cho các thương tổn nghi ngờ lành tính dựa vào đánh giá lâm sàng ví dụ u xơ tuyến vú. Kĩ thuật này có thể giúp phân loại bệnh nhân là cần điều trị bảo tồn hay cần phẫu thuật. Nó cũng giúp theo dõi những tổn thương được xác định là lành tính dựa trên kết quả của xét nghiệm sinh thiết kim lõi. FNAC cũng dùng để chẩn đoán và điều trị trong những trường hợp u nang tuyến vú đơn giản. Nó cũng hữu ích trong chẩn đoán hạch nách bất thường ở bệnh nhân ung thư vú. Theo các báo cáo thì độ nhạy của kỹ thuật này là >95% trong việc phát hiện sự di căn của các khối u ác tính. 1.4.3 Sinh thiết lõi kim (CNB: Core needle biopsy) Phương pháp này cho phép chẩn đoán mô bệnh học của một tổn thương rắn bằng cách dùng kim 14 hoặc kim sinh thiết lõi tự động. Phương pháp sinh thiết lõi kim có độ nhạy 80 - 95% và độ đặc hiệu 85 - 100%. Độ nhạy tăng lên khi kĩ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm (99% ở những tổn thương có thể sờ thấy được và 93% ở những tổn thương không sờ thấy được) và khi tiến hành với nhiều lõi. Để đạt được độ chính xác cao hơn thì người ta khuyến cáo nên dùng ít nhất 4 - 5 lõi: lõi đầu tiên lấy mẫu ở trung tâm của tổn thương, các lõi còn lại lấy mẫu ở 4 góc phần của tổn thương. Điều này sẽ làm tăng độ nhạy của kĩ thuật từ 81% lên 95 - 100% (trường hợp sử dụng 2 lõi). CNB có thể bổ sung nhiều thiếu sót của FNAC, nâng cao độ chính xác trong chán đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trong ung thư vú, nó cho phép phân loại 320 chính xác mô bệnh học của tổn thương, xác định sự xâm lấn và cần thiết cho việc tiên lượng. Khi nào CNB được chỉ định? Trước tiên để chẩn đoán một khối nghi ngờ vì nó cung cấp đầy đủ mẫu mô bệnh phẩm để chẩn đoán xác định và chỉ định thực hiện những test cần thiết khác như cấu trúc mô, nhuộm IHC. Với những tổn thương có thể sờ thấy được, CNB giúp chẩn đoán mô bệnh học và giúp tiên lượng cho kế hoạch quản lý và điều trị trong tương lai. Với những tổn thương chỉ phát hiện nhờ X-quang thì CNB được tin dùng hơn. 1.4.4 Sinh thiết cắt bỏ Còn được gọi là cắt bỏ khối u, có nghĩa là cắt bỏ toàn bộ khối tổn thương sát với mô lành nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị. Kĩ thuật này được thực hiện trong phòng mổ, bệnh nhân phải được gây tê tại chỗ. Với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán thì chỉ định cho kĩ thuật sinh thiết cắt bỏ ngày càng hạn chế. 1.4.5 Sinh thiết rạch Kĩ thuật sinh thiết rạch có nghĩa là loại bỏ một phần tổn thương để tiến hành chẩn đoán mô học, hiện tại chỉ định của nó là rất hạn chế. Nếu sau khi thực hiện ít nhất 2 lần kĩ thuật sinh thiết lõi (trong đó có 1 lần thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm) mà vẫn không chẩn đoán được hoặc một tổn thương quá lớn để thực hiện kĩ thuật sinh thiết cắt bỏ thì chỉ định sinh thiết rạch sẽ được đặt ra. 1.5 Phân loại BI-RADS BI-RADS (Breast Imaging, Reporting And Data System) là hệ thống phân loại được các bác sĩ X-quang sử dụng khi đưa ra kết quả chụp nhũ ảnh. Khi đọc kết quả chụp nhũ ảnh bác sĩ X-quang sẽ phân loại BI-RADS từ 0 đến 6: BI-RADS 0: chưa có đủ thông tin để đánh giá kết quả nhũ ảnh của bệnh nhân, do đó cần có thêm những thăm dò bổ sung để hoàn thiện việc chẩn đoán, ví dụ chụp thêm phim ở những tư thế khác hoặc siêu âm vú. Những thông tin bổ sung này là cần thiết để đưa ra kết luận. BI-RADS 1: kết quả nhũ ảnh âm tính (nghĩa là không có ung thư), tuy nhiên nên tiếp tục tầm soát ung thư vú định kỳ. 321 BI-RADS 2: kết quả nhũ ảnh bình thường (nghĩa là không có ung thư) nhưng có bất thường khác (ví dụ nang vú, nốt vôi hóa, nang dầu, u xơ tuyến vú..). Trường hợp này cũng nên tiếp tục tầm soát ung thư vú định kì. BI-RADS3:tổn thương trên nhũ ảnh có thể là lành tính, nhưng cần chụp lại nhũ ảnh trong 6 tháng. Nguy cơ ung thư vú xấp xỉ 2% nếu thuộc nhóm phân loại này. BI-RADS 4: có tổn thương bất thường nghi ngờ trên nhũ ảnh, với tỉ lệ xấp xỉ 23% đến 34% khả năng là ung thư vú. Chỉ định tiếp theo là làm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học. BI-RADS 5: bất thường trên nhũ ảnh rất nghi ngờ, với tỉ lệ ung thư vú là 95%. Với nhóm phân loại này cũng cần phải được làm sinh thiết vú để chẩn đoán. BI-RADS 6: bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư trước đó. Từ kết quả của phân loại BI-RADS sẽ giúp bác sĩ và bệnh nhân có hướng theo dõi và xử trí tiếp theo một cách thích hợp thích hợp. II. ĐIỀU TRỊ 2.1 U nang Tiến hành chọc hút dịch nang. Nếu trong dịch không có máu và khối u không xuất hiện lại thì không cần phải kiểm tra tế bào học vì khả năng ác tính là thấp. Hơn nữa việc phát hiện các tế bào không điển hình khi kiểm tra tế bào học dịch trong u nang cũng không phải là hiếm, điều này sẽ dẫn đến một tình huống khó xử trên lâm sàng đó là hình ảnh học và xét nghiệm dịch nang cho kết quả bình thường nhưng kết quả tế bào học lại yêu cầu tiến hành sinh thiết. Nghiên cứu cho thấy rằng khi đánh giá dịch hút ra từ các u nang (trường hợp không có máu) cho kết quả âm tính thì vẫn có tỉ lệ 25% tìm thấy tế bào không điển hình khi tiến hành xét nghiệm tế bào học đối với mẫu dịch đó. Kiểm tra tế bào học thường quy cho dịch nang không mang lại hiệu quả về chi phí, sinh thiết một cách không cần thiết và không loại bỏ được sự cần thiết của việc theo dõi diễn tiến lâm sàng. Dịch nang có lẫn máu hoặc nang không biến mất sau khi chọc hút dịch hoặc u nang tái phát sau 4 - 6 tuần đều có thể là một dấu hiệu bệnh lý của u nang, có thể đó là một tổn thương lành tính hoặc ác tính. Những trường hợp này đều phải phẫu thuật cắt bỏ u nang. 322 2.2 Khối u rắn chắc Việc điều trị một khối u rắn chắc phụ thuộc vào triệu chứng lâm sàng và tuổi bệnh nhân. Nếu sau khi thực hiện ba bước đánh giá khối u vú, tổn thương được chẩn đoán là lành tính, chỉ định tiếp theo có thể là phẫu thuật cắt bỏ hoặc theo dõi. Với một khối u rắn chắc vùng vú lành tính thì không cần thiết tất cả đều phải cắt bỏ, lựa chọn điều trị bảo tồn hay phẫu thuật dựa trên bản chất mô học của tổn thương và yêu cầu của bệnh nhân. Bệnh nhân nên được tái khám mỗi 3 - 4 tháng một lần, để kiểm tra sự thay đổi kích thước của khối u và nên so sánh với kích thước ở lần thăm khám trước. Việc kiểm tra này nên được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm trong việc đánh giá các khối u tuyến vú. Nếu phát hiện là ung thư thì bệnh nhân nên được điều trị và quản lý một cách phối hợp giữa các chuyên khoa. Phát hiện sớm là cách tốt nhất để điều trị thành công! Tóm lại: - Ở phụ nữ khi một khối u ở vú có thể sờ thấy thì đó là một tổn thương nghiêm trọng. - Tất cả các tổn thương có thể sờ thấy cần phải được đánh giá. - Ba bước đánh giá là một chiến lược hiệu quả trong việc quản lý các khối u vú. - Bước đầu tiên là để xác nhận sự hiện diện của một khối rời rạc. - Mục tiêu tiếp theo là để phân biệt u nang đơn giản và một khối tổn thương rắn. 323 TRÁNH THAI BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHO BÚ VÔ KINH I. GIỚI THIỆU: Sau khi sinh, người mẹ thường được tư vấn chỉ nên mang thai lại sau khoảng 03 năm để đảm bảo có thể chăm sóc tốt cho con và bảo vệ sức khỏe người mẹ. Vì vậy, tránh thai sau sinh luôn là vấn đề được các bà mẹ quan tâm. Có nhiều biện pháp tránh thai, nhưng đối với người mẹ sau sinh, “ CHO BÚ VÔ KINH” là phương pháp được khuyến khích ở các nước đang phát triển. II. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA PHƯƠNG PHÁP BÚ VÔ KINH 2.1 Vai trò của các hocmon sinh dục trong chu kì kinh nguyệt Hình 2.1 Các hormone sinh dục trong chu kì kinh nguyệt 324 Chu kì tử cung và chu kì buồng trứng được điều khiển bởi GnRH của vùng dưới đồi: - GnRH:kích thích giải phóng các hocmon FSH và LH của thùy trước tuyến yên. - FSH: kích thích phát triển các nang trứng và khởi đầu việc bài tiết estrogen của các nang trứng. - LH: kích thích cho các nang trứng phát triển thêm, tăng cường bài tiết estrogen, điều khiển quá trình rụng trứng, tạo thành hoàng thể và kích thích bài tiết progesteron, estrogen, relaxin và inhibin từ tổ chức này. Hình 2.2 Trục Hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng - Estrogen: nồng độ trung bình của các estrogen trong máu sẽ ức chế vùng dưới đồi giải phóng GnRH từ đó ức chế tuyến yên giải phóng FSH, LH gây ức chế rụng trứng, vào ngày thứ 12-14 của chu kì, nồng độ cao estrogen feedback dương dẫn đến tăng LH kích thích trứng rụng. - Progesteron: nồng độ cao progesteron cũng ức chế bài tiết GnRH và LH. 2.2 Cơ sở của phương pháp Có 2 quan điểm: 325 2.2.1 Theo USAID: Hình 2.2 Cơ sở khoa học phương pháp bú vô kinh. - Khi trẻ bú sẽ kích thích núm vú mẹ, trẻ sẽ ép và cọ vào đầu vú mẹ bằng nướu răng và vòm miệng của mình, gây áp lực hay kích thích cơ học cho núm vú. - Việc kích thích núm vú sẽ gửi tín hiệu đến não của người mẹ gây ra 1 tín hiệu thần kinh đến tuyến yên - tuyến sản xuất và bài tiết hocmon liên quan đến nhiều quá trình, trong đó có quá trình rụng trứng. - Tín hiệu này làm gián đoạn sự sản xuất hocmon kích thích buồng trứng. Kết quả: Tuyến yên tăng sản xuất prolactin làm ức chế sự bài tiết bình thường của GnRH ở vùng dưới đồi. Khi GnRH giảm dẫn đến giảm sản xuất FSH và LH ở tuyến yên. Giảm FSH dẫn đến ngăn cản sự trưởng thành của trứng. Giảm LH dẫn đến ức chế trứng chín rụng. Do đó, trứng sẽ không thể thụ tinh nếu người mẹ quan hệ tình dục trong giai đoạn này. 326 2.2.2 Theo Hội nghiên cứu khoa học hàn lâm New York (ANNALS NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES) Cho con bú làm trì hoãn việc có kinh trở lại bằng cách làm gián đoạn tiết GnRH từ vùng dưới đồi, do đó làm giảm LH của tuyến yên. Nồng độ FSH trong huyết tương trong thời gian cho con bú vẫn đủ để trứng trưởng thành nhưng tín hiệu của LH không đủ nên làm giảm sự sản xuất estradiol ở những nang trứng này. Khi trứng trưởng thành, nồng độ Estradiol không tăng đủ để feedback dương tính tại thời điểm trước rụng trứng nên LH không đủ để trứng chín và rụng. Theo nghiên cứu này, cơ chế làm giảm GnRH thông qua việc cho con bú vẫn chưa rõ, không có sự liên quan rõ ràng với Prolactin, Dopamin hoặc những Opiate mặc dù sự kết hợp các yếu tố trên có thể góp phần dẫn đến tình trạng này. III. CHỈ ĐỊNH Áp dụng cho phụ nữ sau sinh có đầy đủ 3 tiêu chí: 1.Chưa có kinh trở lại sau khi sinh (chảy máu trong 2 tháng đầu sau sinh không được xem là kinh nguyệt). 2.Trẻ được cho bú sữa mẹ hoàn toàn (không dùng thêm bất kì chất lỏng hay thức ăn nào khác, trừ vacxin, vitamin, thuốc), cho bú theo nhu cầu, cả ngày lẫn đêm, cho bú cả khi trẻ hoặc mẹ bị ốm. 3.Trẻ dưới 6 tháng tuổi. Nếu có một trong các tiêu chí trên thay đổi, người phụ nữ không nên sử dụng phương pháp tránh thai cho bú vô kinh nữa mà nên chuyển sang dùng các biện pháp tránh thai khác. IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 4.1 Chống chỉ định tuyệt đối - Mẹ đang sử dụng những loại thuốc chống chỉ định cho con bú như: các loại thuốc chống đông, chống chuyển hóa, bromocriptin, corticosteroid liều cao, cyclosporin, ergotamin, lithium, thuốc trầm cảm và thuốc có đồng vị phóng xạ. - Những tình trạng của bé ảnh hưởng đến việc cho bú như: bé có dị tật vùng miệng, hầu - họng, bé non tháng hoặc nhỏ so với tuổi thai cần chăm sóc đặc biệt, bé bị một số tình trạng rối loạn chuyển hóa. 4.2 Chống chỉ định tương đối 327 - Mẹ bị bệnh tim nặng. - Mẹ bị bệnh lao phổi đang tiến triển. - Mẹ nhiễm HIV: bà mẹ HIV(+) hoặc AIDS hoặc đang điều trị thuốc kháng virus. V. CÁCH THỰC HIỆN - Cho bú thường xuyên: bú theo nhu cầu của trẻ, khoảng 8 – 10 lần/ngày và ít nhất 01 lần trong đêm. Ban ngày, khoảng cách giữa hai lần bú liên tiếp không quá 4 giờ, ban đêm không quá 6 giờ. - Sữa mẹ là nguồn cung cấp dinh dưỡng duy nhất cho trẻ, không cho trẻ ăn thêm bất kỳ loại thức ăn hay thức uống nào (kể cả nước lọc). VI. ƯU ĐIỂM - Đơn giản, dễ thực hiện, không cần sự giám sát của nhân viên y tế. - An toàn cho người mẹ và trẻ. - Không có tác dụng phụ. - Giảm chảy máu sau sinh. - Tăng cường tình cảm mẹ con. VII. NHƯỢC ĐIỂM - Chỉ có tác dụng trong vòng 06 tháng. - Dễ thất bại nếu không tuân thủ đúng cách thực hiện (xem lại phần V). 328 BIỆN PHÁP TRÁNH THAI KHẨN CẤP I. GIỚI THIỆU Một nửa các trường hợp mang thai ở Hoa Kỳ là mang thai ngoài ý muốn do vậy các biện pháp tránh thai khẩn cấp là cơ hội cuối cùng để tránh sự việc mang thai sau khi giao hợp không dùng biện pháp tránh thai. Mặc dù nó không bảo vệ chúng ta khỏi các bệnh lây qua đường tình dục, nhưng lại có tác dụng tránh thai trong những trường hợp thất bại với những biện pháp tránh thai đã dùng như rách, tuột bao cao su. Biện pháp tránh thai khẩn cấp bao gồm dùng thuốc hoặc dụng cụ một cách khẩn cấp để ngăn ngừa sự có thai sau khi giao hợp không được bảo vệ (kể cả bị xâm hại tình dục) hoặc thất bại với những biện pháp tránh thai đã dùng (bao cao su bị rách, tuột, xuất tinh ngoài âm đạo thất bại ....). Biện pháp tránh thai khẩn cấp chỉ có tác dụng khi chưa thụ thai, không tác dụng khi đã thụ thai và cơ chế hoạt động khác với các biện pháp phá thai (ngoại trừ thuốc tránh thai khẩn cấp loại kháng progestin). Các dạng có trên thị trường hiện nay là thuốc tránh thai dạng uống và dụng cụ tử cung chứa đồng. II. SƠ LƯỢC VỀ QUÁ TRÌNH THỤ TINH-THỤ THAI Hình 2.1 Thời gian tồn tại của trứng và tinh trùng trong cơ quan sinh dục nữ. 329 Bảng 2.1 Khả năng có thai tính theo ngày rụng trứng Ngày giao hợp Khả năng có thai ( % ) 3 ngày trước khi rụng trứng 15 1 hoặc 2 ngày trước khi rụng trứng 30 Đúng ngày rụng trứng 12 1 hoặc 2 ngày sau khi rụng trứng Gần như bằng 0 Theo bảng trên thì khả năng có thai sau giao hợp chưa đến 1/3 cả khi không dùng bất cứ biện pháp tránh thai nào. III. CHỈ ĐỊNH Như đã đề cập ở trên, biện pháp tránh thai khẩn cấp được chỉ định cho những phụ nữ có giao hợp gần đây nhưng không được bảo vệ (bao gồm cả bị xâm hại tình dục) hoặc thất bại với các phương pháp tránh thai đang dùng gồm: - Trong vòng 120 giờ sau khi giao hợp không sử dụng bất kì biện pháp tránh thai nào. - Trong vòng 120 giờ sau khi giao hợp có dùng biện pháp tránh thai nhưng thất bại hoặc dùng không đúng. - Bao cao su rách, tuột hoặc sử dụng không đúng cách. - Quên uống 2 viên liên tiếp của viên tránh thai hằng ngày. - Uống viên tránh thai chỉ có progestin trễ sau 3 giờ. - Tiêm medroxyprogesterone acetate trễ 2 tuần. - Đặt không đúng chỗ, rách, nứt hoặc lấy ra sớm màng ngăn âm đạo hay mũ cổ tử cung. - Xuất tinh ngoài âm đạo thất bại. - Viên thuốc diệt tinh trùng bị tan trước khi giao hợp. - Tính sai ngày trong biện pháp tránh giao hợp theo chu kì kinh nguyệt - Tuột vòng tránh thai trong tử cung khi giao hợp. 330 IV. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Các trường hợp suy chức năng gan và kiểm soát hen kém hiệu quả. Đối với các loại thuốc kháng progestin thì chống chỉ định đối với những bệnh nhân nghi ngờ có thai hoặc biết có thai. Đối với dụng cụ tử cung chứa đồng thì chống chỉ định với nhiễm trùng chậu cấp tính, dị ứng với đồng, nghi ngờ có thai hoặc biết có thai. V. CÁC BIỆN PHÁP TRÁNH THAI KHẨN CẤP Các biện pháp tránh thai khẩn cấp hiện nay đang có là viên tránh thai khẩn cấp dạng uống và dụng cụ tử cung chứa đồng. 5.1 Cơ chế hoạt động 5.1.1 Thuốc ngừa thai khẩn cấp dạng viên (Emergency contraceptive pills-EPCs) Có 3 loại EPCs: progestin đơn thuần, phối hợp estrogen với progestin và kháng progestin. Cả 3 loại này điều hiện có trên thị trường. EPCs nên được uống càng sớm càng tốt sau khi giao hợp không dùng các biện pháp tránh thai–ít nhất trong vòng 120 giờ sau giao hợp. Hình 5.1 sự biến đổi nồng độ các hormone trong chu kì kinh nguyệt. Cả 3 loại EPCs đều hoạt động dựa trên cơ chế ức chế sự rụng trứng. Các loại thuốc có chứa progestin sẽ ức chế estradiol, do đó ức chế việc tạo đỉnh LH nên không xảy ra sự rụng trứng. Các loại thuốc có chứa kháng progestin (Uliprisal 331 acetate) sẽ ức chế hoạt động của progesterone, chú ý rằng progesterone bắt đầu tăng trước khi có đỉnh LH và góp phần làm tăng LH (mũi tên xanh) do đó thuốc tránh thai khẩn cấp chứa kháng progestin sẽ làm giảm tiết LH, sẽ không gây ra đỉnh LH dẫn đến ức chế sự rụng trứng. Điều này giải thích việc sử dụng EPCs trong nửa đầu của chu kì kinh nguyệt trước khi rụng trứng sẽ có hiệu quả. Việc dùng EPCs sau khi rụng trứng không có tác dụng đến sự rụng trứng nhưng tỉ lệ ngừa thai khi dùng EPCs vẫn cao do theo sơ đồ 1 thì sau khi phóng noãn, noãn sẽ chỉ sống được 2 ngày, trong khi đó tinh trùng phải mất khoảng 5 ngày để gặp trứng, do vậy trứng sẽ không gặp được tinh trùng nếu giao hợp sau ngày rụng trứng và sự thụ tinh sẽ không diễn ra. Do vậy mặc dù EPCs không có tác dụng sau rụng trứng nhưng việc dùng EPCs có tỉ lệ tránh thai cao cả khi trước và sau khi rụng trứng. Một vài nghiên cứu khác chỉ ra rằng EPCs có ảnh hưởng đến nội mạc tử cùng, nội mạc vòi trứng-qua đó ức chế quá trình thụ tinh, thụ thai nhưng đều chưa có bằng chứng thuyết phục. 5.1.2 Dụng cụ tử cung Dụng cụ tử cung ở đây là dụng cụ tử cung chứa đồng, không phải là dụng cụ tử cung chứa progestin phóng thích chậm vì nó sẽ không có tác dụng trong trường hợp tránh thai khẩn cấp. Dụng cụ tử cung chứa đồng hoạt động dựa trên những cơ chế sau:  Thay đổi chất nhầy ở cổ tử cung qua đó ức chế tinh trùng di chuyển.  Tạo nên 1 quá trình viêm mạn tính làm thay đổi nội mạc tử cung và vòi trứng do đó gây diệt tinh trùng, ức chế thụ tinh và thụ thai.  Làm mỏng và teo tuyến ở nội mạc do vậy ức chế sự thụ thai. 5.2 Hướng dẫn sử dụng 5.2.1Thời gian Dùng thuốc sớm nhất có thể. 332 Bảng 5.1 hiệu quả ngừa thai theo thời gian của thuốc tránh thai khẩn cấp Thời gian Cơ hội có thai 1 ngày sau giao hợp 1/1000 2 ngày sau giao hợp 1/120 3 ngày sau giao hợp 1/54 Trong trường hợp nghi ngờ đã có thai, việc sử dụng loại progestin đơn thuần, phối hợp estrogen với progestin không ảnh hưởng đến thai nhi, nhưng loại kháng progestin và dụng cụ tử cung cần yêu cầu kiểm tra có thai hay không mới sử dụng vì có thể ảnh hưởng đến thai nhi. 5.2.2 Liều dùng Bảng 5.2 Liều lượng của 1 số biện pháp tránh thai khẩn cấp Phương pháp Liều lượng Kết quả Chỉ có progestin (Levonorgestrel). 1.5 mg liều duy nhất hoặc 2 liều 0.75 mg cách nhau 12 giờ. 59 - 94 % Ostrogen cộng progestin (Yuzpe). 100 đến 120 micrograms ethinyl estradiol cộng 500 đến 600 micrograms levonorgestrel trong mỗi liều, 2 liều, cách nhau 12 giờ. 47 - 89 % Kháng progestin (Ulipristal). Liều duy nhất 30 mg. 98 - 99% Kháng progestin (Mifepristone). Liều duy nhất 600 mg. 99 - 100% Vòng tránh thai chứa đồng. Chèn vào tử cung trong vòng 120 giờ sau giao hợp. Ít nhất 99% 333 5.2.3 Tác dụng phụ Không có tác dụng phụ nguy hiểm đến tính mạng liên quan đến thuốc ngừa thai khẩn cấp. Thường hay gặp nhất là buồn nôn và nôn. Dùng thêm thuốc chống nôn (Meclizine 50 mg), nhất là đối với loại progestin kết hợp estrogen. 5.2.4 Thêm liều Nếu có giao hợp sau khi dùng thuốc tránh thai khẩn cấp có thể thêm 1 liều tương tự như lần đầu. Nếu nôn trong vòng 2 giờ sau uống thuốc thì có thể lặp lại liều như lần đầu. 5.2.5 Theo dõi Nên kiểm tra lại những trường hợp không có kinh nguyệt trở lại sau 3-4 tuần sử dụng các biện pháp tránh thai khẩn cấp hoặc khi có đau bụng hay chảy máu âm đạo bất thường. VI. KẾT LUẬN Chỉ định dùng các biện pháp tránh thai khẩn cấp cho những phụ nữ đã quan hệ tình dụng không dùng các biện pháp tránh thai hoặc thất bại với các biện pháp đó trong vòng 120 giờ sau giao hợp. Có những chống chỉ định trong việc dùng các biện pháp tránh thai khẩn cấp như đã nêu ở trên. Khuyến cáo nên dùng sớm nhất có thể, trong vòng 120 giờ sau giao hợp. Khuyến khích dùng vòng tránh thai vì hiệu quả hơn. Tuy nhiên vì giá cả cao hơn nhiều nên có thể dùng các loại thuốc tránh thai khẩn cấp dạng uống. Không yêu cầu bắt buộc phải theo dõi sau khi sử dụng các biện pháp tránh thai khẩn cấp, nhưng đối với những trường hợp sau 3-4 tuần mà không có kinh nguyệt trở lại phải đi kiểm tra để loại trừ việc có thai, thai ngoài tử cung hoặc đối với những trường hợp đau bụng, ra máu âm đạo bất thường. Có thể lặp lại liều thuốc tránh thai khẩn cấp nếu giao hợp không dùng biện pháp tránh thai sau khi dùng liều đầu hoặc nôn trong vòng 2 giờ sau khi sử dụng thuốc. 334 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học Hà Nội. 2. Bộ Y tế (2007),“Khám thai – Quản lý thai nghén – Chăm sóc thai nghén”, Sản Phụ khoa tập 1, trang 137-147. 3. Bộ Y Tế (2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan virus B. 4. Bệnh viện Từ Dũ (2015), Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2015 – BV Từ Dũ, Thành phố Hồ Chí Minh. 5. BỘ Y TẾ (2012), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học Hà Nội. 6. Bùi Thị Thu Hà, Thẩm Chí Dũng, Vũ Thị Hoàng Lan (2013), “Tạp chí hội y học dự phòng Việt Nam”, Ung thư cổ tử cung: Gánh nặng bệnh tật và hoạt động dự phòng tại Việt Nam. 7. Cao Ngọc Thành, Lê Minh Tâm (2011), Nội tiết phụ khoa và y học sinh sản, Nhà xuất bản Đại học y dược Huế. 8. Cao Ngọc Thành, Nguyễn Lô, Nguyễn Viết Nhân, “Nhiễm rubella ở phụ nữ mang thai, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ”, Tạp chí phụ sản, tập 11 (số 3), trường Đại học Y dược Huế. 9. Dương Thị Cương (2006), Sản khoa hình ảnh, NXB Y học. 10. Dương Thị Cương (2006), Bài giảng Sản phụ khoa – Đại học Y dược Hà Nội, NXB Y học. 11. Errol R. Norwitz và John O. Schorge (2012), Sổ tay Sản Phụ khoa, Biên dịch Nguyễn Duy Tài. 12. Hội nội tiết sinh sản và Vô sinh TP. Hồ Chí Minh (2011), Sản phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành, Nhà xuất bản y học. 13. Hội Sản Phụ Khoa Việt Nam, Hướng dẫn lâm sàng điều trị sinh non – Hội Sản Phụ Khoa Việt Nam (VAGO). 14. Lê Văn Điển, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Trần Thị Lợi (2014), "Định tuổi thai", 335 Sản Phụ Khoa tập 1, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 370-376. 15. Lê Văn Điển, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Trần Thị Lợi (2014), "Siêu âm chẩn đoán trong Sản khoa", Sản Phụ Khoa tập 1, Nhà xuất bản Y họcHà Nội, tr. 123. 16. Lê Đình Sáng (2010), “sản phụ khoa”, Bách khoa Y học. 17. Lê Thị Thu Hà (2012), “Rubella và thai kì”, Y học sinh sản (số 17 quý I), Hội nội tiết sinh sản và vô sinh Tp HCM. 18. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2012), “Rubella và thai kì”, Hội nội tiết sinh sản và vô sinh Tp HCM. 19. Nguyễn Viết Tiến ,Nguyễn Thị Ngọc Phượng, “Chi Hội Y Học sinh sảnViệt Nam”, Hướng dẫn thực hành lâm sàng Hội chứng buồng trứng đa nang, tr 6-7. 20. Nguyễn Duy Tài (2014), Giáo trình Sản phụ khoa – Đại học Y dược TP. HCM, NXB Y học, Đại học Y dược TP. HCM 21. Sở Y Tế TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Từ Dũ (2015), Phác đồ điều trị sản phụ khoa, tr.177-179. 22. Phan Trường Duyệt (2007), "Siêu âm chẩn đoán rau thai", Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong Sản-Phụ khoa, Nhà xuất bản Khoa học và Kĩ thuật, tr. 83. 23. Phan Trường Duyệt (2007), "Siêu âm thăm dò sinh lý thai, chẩn đoán tuổi thai", Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong Sản-Phụ khoa, Nhà xuất bản Khoa học và Kĩ thuật, tr. 199-204. 24. Trường đaị học Y Dược Huế (2014), Giáo trình đại học Bệnh học Truyền Nhiễm Trường Đại học Y Dược Huế, Bệnh viêm gan virus, NXB Y học, Huế. 25. Tăng Quang Thái (2012), “Tạp chí thời sự Y học”, Tổng quan về điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang Kì 2,số 1: 15-19. 26. Vũ Thị Hoàng Lan và Bùi Diệu (2011), Tỷ lệ nhiễm vi rút u nhú ở người trong số phụ nữ đã kết hôn ở Việt Nam năm 2011”, luận văn thạc sĩ Đại học Y tế Công cộng Hà Nội, tr. 1-2. 336 Tiếng Anh 1. American society of clinical oncology (2016), All NCI-Designated Cancer Centers Call for Increased HPV Vaccination for the Prevention of Cancer, Journal of ASCO, pp. 1. 2. American Congress of Obstetricians and Gynecologists (2012), Patient Safety and Quality Improvement, ACOG. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists Immunization for Women, (2015), ACOG Human Papillomavirus Frequently Asked Questions for Providers. 4. American College of Obstetricians and Gynecologists, Shoulder Dystocia, ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecoligists, Number 40, November 2002, ObstetGynecol 2002; 100:1045-50. 5. Amimi S. Osayande, MD, and Suarna Mehulic, MD, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas (2014), Diagnosis and Initial Management of Dysmenorrhea. 6. Ashitaka Y et al (1980), Production and secretion of hCG and hCG subunits by trophoblastic tissue, Segal S (ed): Chorionic Gonadotropins. New York, Plenum, p151. 7. American College of Obstetricians and Gynecologists, Medical Management of Tubal Pregnancy(1998), Practice Bulletin Number 3 (December 1998). Washington, D.C. ACOG 8. Arun Pramanik (2015), Respiratory Distress Syndrome. 9. Amimi S. Osayande, MD, and Suarna Mehulic, MD, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas (2014), Diagnosis and Initial Management of Dysmenorrhea. 10. American College of Obstetricians and Gynecologists (2011), Practice Bulletin No. 97: Fetal lung maturity, committee opinion No 475. 11. Bao YP et al (2008), Human Papillomavirus type distribution in women from Asia: a meta analysis, Int J Gynecol cancer, 18 (1), pp. 71-79. 12. Bosch FX (2008), HPV vaccines and cervical cancer, Ann Oncol, 19(5), pp. 48- 51. 337 13. Chartier M et al (1979), Measurement of plasma chorionic gonadotropin (hCG) and CG activities in the late luteal phase, Evidence of the occurence of spontaneous menstrual abortionsin infertile women, Fertil Sterilp 31-134. 14. Charles J Lockwood, K. R.-S., 2014, Management of placenta previa. 15. CDC (2006), When a Pregnant Woman Has Hepatitis B. 16. F.Gary Cuningham et al (2014), Williams Obstetrics 24 th edition, McGraw-Hill Education. 17. Fanaroff and Martin’s (2006), Respiratory Distress Syndrome and its Management, Diseases of the Fetus and Infants Volume 2, pp 1097-1105. 18. Firas Sake (2011), Pathophysiology and clinical manifestations of respiratory distress syndrome in the newborn, Uptoday 19.3 19. Guglielino Borgia, Maria Aurora Carleo, Giovanni Battista Gaeta, Ivan Gentile (2014), Hepatitis B In Pregnancy, NCBI. 20. Guylaine Lefebvre, MD, FRCSC, Ottawa (2005), Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline, SOGC Clinical practice G. 21. Gita Ganguly Mukherjee, Current Obstetric and Gynecology, pp. 214-215. 22. Huma Khan, MD Resident Physician, Department of Emergency Medicine, Northshore-Long Island Jewish Medical Center (2015), HELLP Syndrome Treatment & Management. 23. Health and Quality of Life Outcomes. 2013;11 (141) 24. Ines Buccimazza(2010), Approach to the diagnosis a breast, Nelson R Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, Durban 25. Jasmin A. Tiro, Joanne M. Sanders. (2015), “Pediatrics” Promoting HPV Vaccination in Safety-Net Clinics: A Randomized Trial, 136(5), pp. 851. 26. Jacson S Mizell,Hilary Sanfey, Kathryn A Collins (2013), Abdominal surgical incisions: prevention and treatment of complications. 27. Jonathan Gillen-Goldstein (2016), Assessment of fetal lung maturity, Uptodate 19.3. 28. Lawrence Oppenheimer (2007), Diagnosis and Management of Placenta Previa, Volume 189, JOGC, p261-266. 338 29. Katherine T Chen, Susan M Ramin, Vanessa A Barss (2013), Postpartum endometritis . 30. Katherine T Chen, Daniel J sexton, Elinor L Baron (2013), Septic pelvic thrombophlebitis. 31. Liggins GC, Howie RN (1972), A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants, Pediatrics 50(4), pp 515–25. 32. Larsen (2002), Human Embryology, 3rd edition, pp 143-155. 33. Lichtman, M, Kipps T (2010), Williams Hematology Eighth Edition, Chapter 50, 8 McGraw-Hill Companies. 34. Lichtman, M,Kipps T, Thrombocytopenia (2010), Williams Hematology Eighth Edition, Chapter 119, 8 McGraw-Hill Companies. 35. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, et al (2004), Circulating angiogenic factors and the risk of preeclampsia, N Engl J Med. 36. Lo JC, Feigenbaum SL, Yang J (2006), Epidemiology and adverse cardiovascular risk profile of diagnosed polycystic ovary syndrome. 37. Michael G Ross (2015), Fetal Growth Restriction, pp. 2-10. 38.Martin JN, Owens MY, Keiser SD (2012), Standardized Mississippi Protocol treatment of 190 patients with HELLP syndrome: slowing disease progression and preventing new major maternal morbidity, Hypertens Pregnancy. 39. Mimi Zieman, Robert L Babieri (2013), Emergency contraception, uptodate. 40. MutterWP, KarumanchiSA. Molecular (2008), Mechanisms of preeclampsia Microvasc Res. 41. Mark L. Bagarazzi, Jian Yan, Matthew P. Morrow et al (2012), Immunotherapy Against HPV16/18 Generates Potent TH1 and Cytotoxic Cellular Immune Responses, Science Translational Medicine, 4(155), pp. 155. 42. Mifeprex (Mifepristone) information, FDA alert. U.S.Food and Drug Administration. July 19, 2005. Accessed February 21, 2006. 43. NIH Consens Statement (2000), Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses, 17(2):1–18. 339 44. Natalie H. Bzowej (2010), Hepatitis B Therapy In Pregnancy, Springer Current Hepatitis Reports. 45. Oppenheimer, L (2007), SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. 46. Pittawy DE et al (1985), Doubling times of human chorionic gonadotropin increase in early viable intrauterine pregnancies, Am J ObstetGynecol, p299 - 302. 47. Peter McClure (2005), Hyaline Membrane Disease. 48. Arun K Pramanik (2015), Respiratory Distress Syndrome 49. Philippe Merviel et Thierry Harvey, Profession Gynécologue (2011), Collège National des Gynécologues et Obstétricien Français, N0 27, p8. 50. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2005), Diagnosis and management, Guideline No.27 51. RCOG (2010), Antenatal Corticosteroids to Reduce Neonatal Morbidity and Mortality, Green–top Guideline (7) 52. Lorraine Dontigny (2008), Rubella in pregnancy of SOGC Clinical practice Guideline, page 155 - 156. 53. Rahman TM, (2002), Severe hepatic dysfunction in pregnancy QJMed. 54. Royal College of Obstetricians and Gynecolotrists 2nd edition (2012), Shoulder Dystocia, RCOG Green-top Guidelines No. 42. 55. Richard Scott Lucidi, MD, FACOG Associate Professor of Reproductive Endocrinology and Infertility, Department of Obstetrics and Gynecology, Virginia Commonwealth University School of Medicine. 56. Ron Maymon and Adrian Shulman, Controversies and Problems in the current management of tubal pregnancy, European Society for Human Reproduction and Embryology, pp. 541-551. 57. Richard Scott Lucidi (2015), polycystic ovarian syndrome, Medscape Reference. 58. Steven G.Gabbe (2012), “Nutrional Management During Pregnancy”, Obstetrics – Normal and Problem Pregnancies, p.125-137. 59. S. Yagel, D. Zacut (1987), In utero ponderal index as a prognostic factor in the evaluation of intrauterine growth retardation, Jerusalem, pp. 4-5. 340 60. Salvatore Politi, Laura D’Emidio, (2010), Shoulder dystocia: an Evidence-Based approach. Journal of Prenatal Medicine; 4 (3): 35-42. 61. S.Sameer (2016), Drug in pregnancy. 62. Semenovskaya Z, Erogul M. Pregnancy, Preeclampsia. (2010) Medscape Reference 63. Samantha M.Pfeifer (2012), NMS Obstetrics and Gynecology, pp. 343-345. 64. T.A. Richter, J.E. Robinson and N.P. Evans (2002), “Biology of Reprodution”, Progesterone Blocks the Estradiol-Stimulated Luteinizing Hormone Surge by Disrupting Activation in Response to a Stimulatory Estradiol Signal in the Ewe, 67, 119–125. 65. Vincenzo Berghella (2007), “Gestational age dating in pregnancy”, Obstetric Evidence Based Guidelines, p25. 66. WHO (2015), Recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. 67. WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division (2015), Maternal mortality between 1990 and 2015, Unicef data. 68. Widmer M, Villar J, Beniani A, et al. (2007), Mapping the theories of preeclampsia and the role of angiogenic factors: A systematic review, page 109-168, Obstet Gynecol. 69. World Health Organization (2005), fact sheet No. 244 on Emergency Contraception. 70. S. Lotke (2015), Contraception, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 71. James Trussell, G. Raymond (2016), Emergency Contraception: A Last Chance to Prevent Unintended. 72. YinkaOyelese, J.C.S. Placenta Previa (2006), Plancenta Accreta, and Vasa, ObstetGynecol.