Thai kỳ sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 233 THAI KỲ SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Dư Thị Ngọc Thu*, Thái Minh Sâm*, Hoàng Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*, Phạm Đình Thy Phong*, Bùi Đức Cẩm Hồng*, Trần Thị Bích Hương*, Phạm Duy Tài**, Nguyễn Thị Hồng Vân***, Trương Quốc Việt***, Phạm Việt Thanh***, Huỳnh Thanh Hùng****, Bùi Thị Thủy Tiên****, Cam Thị Ngọc Phượng*****, Trần Ngọc Sinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sự thành công của việc ghép thận đã có những thay đổi rất lớn làm cải thiện khả năng sinh sản của cả người nam và nữ bị suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC). Tuy nhiên, thai kỳ cũng là một trong những nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng và đời sống của thận ghép. Do đó, người bệnh sau ghép có ý định sinh con cần có ý kiến của bác sĩ điều trị sau ghép, để hạn chế những biến chứng có thể xảy ra. Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu trường hợp lâm sàng đối với tất cả các trường hợp (TH) sau ghép thận đang được theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR), thời gian từ 1992-2010. Kết quả: 19 TH nam có 1 con, 5 TH nam có 2 con, 1 TH nam sinh đôi sau ghép thận. Có 3 TH nữ có thai sau ghép (1TH sau ghép 21 tháng, 2TH sau ghép 3 năm) Kết luận: Sau ghép thận, tâm lý và sức khỏe người bệnh phục hồi khá tốt. Nếu chức năng thận phục hồi tốt, huyết áp, đường huyết, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch ở chế độ duy trì, người bệnh kể cả nam lẫn nữ đều có thể có con. Từ khóa: Có con sau ghép thận, Thai kỳ sau ghép thận SUMMARY PREGNANCY AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION: SURVEILLANCE POST RENAL TRANSPLANT AT CHO RAY HOSPITAL Du Thi Ngoc Thu, Thai Minh Sam, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha, Chau Thi Hoa, Pham Đinh Thy Phong, Bui Đuc Cam Hong, Pham Duy Tai, Nguyen Thi Hong Van, Truong Quoc Viet, Pham Viet Thanh, Huynh Thanh Hung, Bui Thi Thuy Tien, Cam Thi Ngoc Phương,Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 233 - 237 Background: Kidney transplantation significantly improves the quality of life of the end stage renal disease (ESRD) patients. The reproductive possibility of the post transplant patients is an important result. We report some results on these topics. Patients and Methods: case studies on post transplant patients (pts) from 1992 to 2010 in Cho Ray Hospital. Results: 19 male’s patients have babies, 5 pts have 2 babies, 1pt has twin birth. All infants were healthy when the birth. Three women’s patients were pregnant after kidney transplantation (1pts after the transplantation 21 momths, 2 pts after 36 months Conclusions: With kidney transplantation, the health of the pts recovered and could have baby. But the female pts have to respect more the advice of physician if she want to be pregnant; the recommendadion is 2 year * Bệnh viện Chợ Rẫy; ** Bệnh viện Hùng Vương; *** Bệnh Viện Phụ Sản Từ Dũ, **** Khoa Sơ Sinh Bệnh viện Hùng Vương, ***** Khoa Sơ Sinh Bệnh Viện Nhi Đồng I Tác giả liên lạc: BSCKII Dư Thị Ngọc Thu ĐT: 0913 677 016 Email: duthingocthubvcr@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 234 post transplantation and an instable status was dangerous for both baby and mother. Key words: Pregnancy and renal transplantation, reproductive possibility of the post transplant patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận đã giúp cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trở lại cuộc sống sinh hoạt gần như bình thường. Giải tỏa được tâm lý bệnh tật, năng động trong cuộc sống, những thay đổi này làm cải thiện khả năng sinh sản của cả người nam và nữ sau khi ghép thận. Nghiên cứu sau đây trình bày về kết quả các trường hợp sinh con sau ghép. TƯ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu đối với tất cả các trường hợp (TH) bệnh nhân sau ghép thận được theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) thời gian từ 1992-2010. Bệnh nhân được điều chỉnh thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) theo diễn tiến riêng từng người. Ba loại thuốc ƯCMD căn bản là: Tacrolimus (FK506), Cyclosporine A (CsA), Prednisolone (Pred) và Mycophenolate Mofetil (MMF), Azatioprine (AZA) được dùng. Sinh hoạt tình dục với vợ hoặc chồng bình thường. KẾT QUẢ Tổng số TH sau ghép: 485 bệnh nhân sau ghép từ nhiều người ghép khác nhau (tử thi, người cho sống). Bệnh nhân nam Có 25 nam/485 TH có con sau ghép (5,1%) Độ tuổi 22-36 tuổi, (19 bệnh nhân nam có 1 con, 5 bệnh nhân nam có 2 con, 1 bệnh nhân nam sinh đôi). Tất cả những bệnh nhân này có chức năng thận, huyết áp ổn định sau ghép thận. Sanh con, các bé đều không dị tật bẩm sinh. Bệnh nhân nữ: có 3 có thai sau ghép (0,6%) Bệnh nhân 1 Có thai sau ghép 3 năm, người cho là mẹ ruột, hậu phẫu ghép ổn định, Creatinin huyết thanh= 1mg%, đạm niệu âm tính, huyết áp ổn định. Thai kỳ và chức năng thận ghép được theo dõi sát mỗi tháng/lần, diễn tiến ổn định. Sanh mổ chủ động vào tuần lễ cuối của thai kỳ, bé trai cân nặng 2,3kg, khoẻ mạnh, không dị tật bẩm sinh; sau sanh chức năng thận ghép của mẹ ổn định, Creatinin-huyết thanh= 1,4mg%. Thuốc UCMD hiện tại Pred 10mg/24h, Prograft 5mg/24h, Azathioprine 100mg/24h. Bé phát triển tốt. Bệnh nhân 2 Có thai sau ghép 21 tháng, ghép thận tử thi ở nước ngoài, viêm gan B sau ghép thận. HBV- PCR dương tính 1,89x106 copies/ml, đang điều trị với Lamivudin, men gan trong giới hạn bình thường. Thuốc UCMD được sử dụng sau ghép là Pred, CsA, MMF. Creatinin-huyết thanh dao động trong khoảng 0,9-1mg%, đạm niệu âm tính, huyết áp ổn định. Creatinin-huyết thanh lúc mang thai 1mg% thuốc UCMD sử dụng trong thời gian mang thai Pred=10mg/24h, CsA= 150mg/24h, huyết áp Adalate LA 30mg/24h, ngưng thuốc điều trị viêm gan, diễn tiến chức năng thận trong quá trình mang thai 0,8mg%. Thai kỳ và chức năng gan, thận ghép được theo dõi sát mỗi tháng diễn tiến ổn định. Sanh mổ chủ động vào tuần lễ cuối của thai kỳ, bé trai cân nặng 3,4kg, khoẻ mạnh, không dị tật bẩm sinh; sau sanh chức năng thận ghép của mẹ ổn định, Creatinin-huyết thanh= 1mg%. Bệnh nhân 3 Ghép thận từ người cho là mẹ ruột, diễn tiến hậu phẫu ổn định, khi ra viện Creatinin-huyết thanh= 1mg%. Bệnh nhân có 3 lần thải ghép, điều trị chống thải ghép với solumedrol không hiệu quả, viêm phổi do Cyto Megalovirus. Bệnh nhân bị thải ghép mạn, Creatinin-huyết thanh ở khoảng 2mg%. Đến đầu năm 2010 (sau ghép 3 năm), bệnh nhân phát hiện mình có thai đã 12 tuần, do nguyện vọng của chính bệnh nhân muốn giữ thai. Thuốc UCMD đang sử dụng: Pred= 10mg/24h, FK506= 1,5mg/24h, huyết áp ổn định với Adalate 60mg/24h, đạm niệu âm tính. Bệnh nhân được kết hợp theo dõi sát thai Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 235 kỳ bởi Bác sĩ sản khoa, chức năng thận bởi các chuyên gia Thận học và ghép thận. Diễn tiến thai kỳ ổn, không phát hiện dị tật thai qua siêu âm, chức năng thận dao động trong khoàng 2- 2,5mg%. Đến tuần thứ 36 thai kỳ, chức năng thận lên nhanh, phù, huyết áp dao động nhiều, đe dọa sản giật. Chỉ định chấm dứt thai kỳ vào thời điểm 7 tháng 15 ngày, mổ bắt con, bé gái APGAR 6-7, cân nặng 1.240g, nuôi lồng ấp 1 tháng, bị bệnh màng trong. Khi ra viện 1.600g, bé ăn được, chưa phát hiện các dị tật bẩm sinh khác, hiện cân nặng 4kg (3 tháng). Chức năng thận của mẹ hiện tại với Creatinin- huyết thanh=4mg%. Hình 1: Bé mới bắt ra apgar 6-7, 1.240kg Hình 2: bé 1 tuần tuổi đang nuôi lồng kính Hình 3: Diễn tiến X quang tim phổi trong vòng 2 tuần tuổi. BÀN LUẬN Diễn tiến sau ghép trong năm đầu khá phức tạp: nguy cơ thải ghép, thuốc UCMD còn cao cần phải điều chỉnh liềuVả lại các thuốc UCMD: FK506: có thể qua được nhau thai và sữa mẹ(6). MMF: có thể gây dị tật cho thai nhi trong giai đoạn hình thành các cơ quan (thử nghiệm trên chuột và thỏ) và chỉ có thể mang thai khi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 236 đã ngừng điều trị với Mycophenolate mophetil 6 tuần(6). CsA trong thời gian thai kỳ làm tăng nguy cơ có những dị tật bẩm sinh, quái thai, sanh non, thai nhi nhẹ cân, qua sữa mẹ(1). AZA: có thể gây ra khiếm khuyết về tim mạch, hở hàm ếch, cột sống chẽ đôi, tật nhiều ngón, hypospadias(2). Tất cả các loại thuốc UCMD đều có nguy cơ ảnh hưởng đến thai kỳ, chưa kể đến các loại thuốc khác điều trị các bệnh đi kèm. Sau ghép thận, tâm lý ổn định, và sức khỏe người bệnh phục hồi khá tốt. Nếu chức năng thận hồi phục tốt, huyết áp, đường huyết, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) ổn định, người bệnh kể cả nam lẫn nữ đều có thể có con. Tuy nhiên ở người nữ sau ghép sử dụng thuốc UCMD sẽ có ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi gây dị dạng thai, suy dinh dưỡng thai, và chức năng thận ghép có thể bị suy giảm do tăng gánh, do thải ghép nhiều hơn nam giới, nên cần phải có chế độ theo dõi riêng. Nếu có ý muốn mang thai nên thảo luận trước với bác sĩ điều trị để chọn lựa thời điểm thích hợp, loại thuốc, liều lượng thuốchạn chế dị tật thai nhi. Hai bệnh nhân (1,2): một người thì mặc dù sau ghép 3 năm, nhưng Creatinin-huyết thanh sau khi sanh tăng lên 1,7mg% phải điều chỉnh gần 6 tháng sau, creatinin-huyết thanh hiện tại được 1,4mg%. Một bệnh nhân còn lại mới ghép 21 tháng, lại có viêm gan B kèm theo, nhưng virus viêm gan B vẫn còn hoạt động, HBV-PCR dương tính 1,89x106 copies/ml, Lamivudin qua được nhau thai và sữa mẹ. Suy tính việc lợi và hại của việc giữ và bỏ thai trên người bệnh có nhiều nguy cơ bùng phát viêm gan nếu ngưng điều trị (vì thuốc cũng có gây dị tật trên thai nhi).Với qui trình theo dõi kết hợp với các Bác sĩ sản khoa cuối cùng 2 sản phụ cùng được mổ bắt thai chủ động một tuần trước khi cơn chuyển dạ thật sự xuất hiện, sanh được 2 bé trai, không dị tật, phát triển tốt. Riêng đối với bệnh nhân thứ 3, tình trạng bệnh lúc đó không cho phép người bệnh mang thai, sẽ có diễn tiến xấu có thể dẫn đến tử vong cho cả mẹ lẫn con, nguy cơ dị tật thai rất lớn. Nhưng do nguyện vọng bệnh nhân và gia đình nhất quyết giữ thai đến cùng; phối hợp chặt chẽ giữa các nhà lâm sàng và bệnh nhân cho đến nay có thể xem như đạt đước kết quả bước đầu là cả mẹ và bé an toàn, chưa phát hiện dị tật bẩm sinh của bé. Creatinin-huyết thanh của mẹ 4mg%. Đối với người bệnh là nam giới, sau ghép thận, sức khỏe hồi phục, huyết áp ổn định, chất lượng sống nâng cao, chức năng hoạt động tình dục trở lại bình thường (nếu người bệnh không bị bệnh về rối loạn cương thực thể)(4) người bệnh có thể có con bình thường như những người khỏe mạnh, không cần phải theo dõi như bệnh nhân nữ mang thai sau ghép. KẾT LUẬN Sau ghép thận, tâm lý và sức khỏe người bệnh phục hồi khá tốt. Nếu chức năng thận phục hồi tốt, huyết áp, đường huyết, nồng độ thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) ổn định, người bệnh kể cả nam lẫn nữ đều có thể có con. Tuy nhiên ở người nữ sẽ có ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi, và chức năng thận ghép nhiều hơn nam giới, nên cần phải có chế độ theo dõi riêng. Có thai sau ghép tối thiểu 2 năm, chức năng thận trước khi mang thai dưới 1,5mg%, không chế tốt huyết áp, đạm niệu âm tính, thì có thể đạt được kết quả tốt “mẹ tròn, con vuông”. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bar Oz B, Hackman R, Einarson T and Koren G, (2001). Pregnancy outcome after cyclosporine therapy during pregnancy: A meta-analysis. Transplantation. Printed in USA, Vol 71, N0 8, p. 1051-1055. 2. Drugsafetysite.com (2003-2008). Taking Azathioprine during pregnancy and breastfeeding. 3. Dư Thị Ngọc Thu, Thái Minh Sâm, Hoàng Khắc Chuẩn, Nguyễn Thị Thái Hà, Châu Thị Hoa, Phạm Đình Thy Phong, Bùi Đức Cẩm Hồng, Phạm Duy Tài, Nguyễn Thị Hồng Vân, Trương Quốc Việt, Phạm Việt Thanh, Trần Ngọc Sinh, (2010). “Ghép thận đồng loại và thai kỳ: nhân 2 trường hợp thành công tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Hội nghị thường niên lần thứ VIII và Đại hội lần thứ V Hội Niệu-Thận học TPHCM, phụ bản tập 14, số 3, Y học TPHCM tr. 114-116. 4. Lisa Coscia RN, BSN, Beverly Kosmach-Park MSN, CRNP, Kathy Lawrence MN, PhD, Clare Whittaker RN, BSc, Barbara Schroeder MS, CNS, (2005). Pregnancy and parenthood after Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 237 transplant: What you should know. International transplant nurses society. Printed in USA. pp 1-12. 5. Melchor J.L., Gracida C., and Sanmartin M.A. (2002). Kidney transplantation and pregnancy in a Mexican women sample. Transplantation proceedings. By Elsevier science inc. 655 Avenue of the Americas, New York, NY 10010. 34, p. 361-362. 6. Miranda C.T.B.C., Melaragno C., Camara N.O., Pacheco-Silva A., and Medina-Pestana P.J.O. (2002). Adverse effects of pregnancy on renal allograft function. Transplantation proceedings. By Elsevier science inc. 655 Avenue of the Americas, New York, NY 10010. 34, p. 506-507.