Thiếu hụt vitamin D ở trẻ 6 - 11 tuổi tại bệnh viện nhi trung ương và một số yếu tố liên quan

tạp chí nhi khoa 2019, 12, 3 58 THIẾU HỤT VITAMIN D Ở TRẺ 6 - 11 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Lưu Thị Mỹ Thục*, Nguyễn Thái Hà**, Bùi Thị Ngọc Ánh* *Bệnh viện Nhi Trung ương, **Bệnh viện Đa khoa Nông nghiệp TóM TắT Mục tiêu: Mô tả thực trạng thiếu vitamin D và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến thiếu vitamin D của 155 trẻ từ 6 - 11 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: Tỷ lệ thiếu vitamin D (23,9%), thiếu vitamin D ở nông thôn thấp hơn thành thị (17% so với 36,4%). Có mối liên quan tuyến tính giữa cân nặng, chiều cao, thời gian hoạt động ngoài trời và mức độ tiêu thụ sữa của trẻ với nồng độ vitamin D huyết thanh. Kết luận: Thiếu vitamin D cao ở lứa tuổi tiểu học. Cần cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ bằng chế độ ăn cân đối đặc biệt là sữa và tăng cường hoạt động thể lực ngoài trời để đảm bảo nồng độ vitamin D, Ca tối ưu trong cơ thể. Từ khóa: Thiếu vitamin D, yếu tố liên quan, trẻ 6 - 11 tuổi, Bệnh viện Nhi Trung ương. ABSTRAcT VITAMIN D DEFIcIENcY AND SOME RELATED FAcTORS IN cHILDREN FROM 6 - 11 YEARS OLD AT NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRIcS Objectives: To describe the prevalence of Vitamin D deficiency and some related factors among 155 children from 6 to 11 years old at National Hospital of Pediatrics. Study methods: Cross sectional study. Results: Vitamin D deficiency (23.9%) and prevalence of vitamin D deficiency in city was higher than countryside (36.4% compared 17%). There was a linear relationship between the body weight, height, outdoor activity time and milk consumption of children with serum vitamin D concentrations. conclusion: Prevalence of vitamin D deficiency have been high in primary school children ages, therefor, should improve the nutritional status of children with a balanced diet, especially milk, and enhance outdoor physical activity to ensure optimum vitamin D and Ca levels in the body. Key words: Vitamin D deficiency and related factors, children from 6 - 11 years old, National Hospital of Pediatrics. Nhận bài: 25-5-2019; Thẩm định: 5-6-2019; Chấp nhận:15-6-2019 Người chịu trách nhiệm chính: Lưu Thị Mỹ Thục Địa chỉ: Bệnh viện Nhi Trung ương Email: luuthucvn@gmail.com 59 phần nghiên cứu 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Vitamin D có vai trò rất quan trọng đối với sức khoẻ của hệ xương, do đó, thiếu hụt vitamin D dẫn đến còi xương tuy nhiên, còi xương có thể được coi chỉ là đỉnh của tảng băng trôi thiếu vitamin D do các thụ thể của vitamin D có mặt trong ruột non, đại tràng, các tế bào xương, các tế bào lympho T và B hoạt hóa, các tế bào đơn nhân và hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò quan trọng của vitamin D trong việc giảm nguy cơ bị bệnh mạn tính, bệnh tự miễn, các bệnh truyền nhiễm và bệnh tim mạch [1]. Ở trẻ em, vitamin D đã được chứng minh có vai trò rất quan trọng đối với sự trưởng thành của hệ miễn dịch, và có mối liên quan giữa nồng độ cao hơn của vitamin D và tỷ lệ thấp hơn của hen phế quản và giảm nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp [2]. Thiếu vitamin D được xem như là thiếu hụt vitamin hay gặp nhất trong số các vitamin nhưng cũng là loại thiếu hụt vitamin dễ bỏ sót nhất trong y học. Trên thế giới có khoảng 1 tỷ người thiếu vitamin D và thiếu vitamin D thấy hầu hết ở các nhóm tuổi. Lứa tuổi 6 - 11 tuổi là giai đoạn quan trọng cho sự phát triển của trẻ, tích lũy các chất chuẩn bị cho quá trình dậy thì, đặc biệt là tăng trưởng về chiều cao và sự khoáng hóa xương. Vì vậy dinh dưỡng giai đoạn này rất quan trọng, đặc biệt vitamin D, calci [1]. Bởi vậy một số quốc gia như Mỹ và Việt Nam đã rất coi trọng vấn đề dinh dưỡng học đường, coi giáo dục dinh dưỡng là một phần học trong nhà trường và là một trong các chương trình can thiệp dinh dưỡng của quốc gia. Do vậy, nghiên cứu được thực hiện nhằm: Mô tả thực trạng thiếu và các yếu tố liên quan đến thiếu vitamin D trẻ tuổi tiểu học đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương để có cơ sở đề xuất các can thiệp thích hợp cho trẻ em tại bệnh viện và hỗ trợ cho các can thiệp cộng đồng. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các trẻ từ 6-11 tuổi đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ Từ 1/9/2017-30/8/2018 có các tiêu chuẩn: khỏe mạnh, không bị các bệnh cấp - mạn tính hay bệnh liên quan đến rối loạn chuyển hóa xương và vitamin D, trẻ không được bổ sung chế phẩm dinh dưỡng trong vòng 2 tháng tính đến thời điểm điều tra. 2.2. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.3. cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ: n = Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu : với độ tin cậy là 95% thì =1,96 p: Tỷ lệ mắc của thiếu vitamin D theo một nghiên cứu trước là 48,1% [3]. ε: là độ sai lệch tương đối theo p, lấy ε=0,2. Thay vào công thức, tính ra n= 103.Trong nghiên cứu này thu thập được 155 trẻ đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. 2.4. cách chọn mẫu: Chọn mẫu ngẫu nhiên là trẻ 6-11 tuổi. 2.5. Thu thập số liệu và đánh giá: Tình trạng vitamin D trong cơ thể xác định qua định lượng 25(OH)D trong huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang tại labo Bệnh viện Nhi Trung ương. Nồng độ 25(OH)D và ý nghĩa được xác định như sau: khi 25(OH)D <20 nmmol/l (thiếu vitamin D nặng), 20-50 nmol/l (thiếu Vit D), 50-75nmol/l (hàm lượng vitamin D thấp), 75-250 (bình thường), >250nmol/l (thừa vitamin D) [4]. Tìm hiểu các yếu tố liên quan bằng bộ câu hỏi thiết kế sẵn về yếu tố gia đình, môi trường, hoạt động thể lực, giấc ngủ, tần suất tiêu thụ thực phẩm. 2.6. Xử lý số liệu: Các số liệu xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. tạp chí nhi khoa 2019, 12, 3 60 3. KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu các chỉ số Số trẻ Tỷ lệ % Trung bình Tuổi Nhóm 6-9 tuổi 135 87,1 7,56 ± 1,41 Nhóm 10-11 tuổi 20 12,9 Giới Nam 84 54,2 Nữ 71 45,8 Địa dư Thành thị 55 35,5 Nông thôn 100 64,5 Tổng số 155 100 Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 7,56 ± 1,41, trẻ 6-9 tuổi (87,1%) và trẻ 10-11 tuổi (12,9%). Không có sự chênh lệch nhiều về giới tính. Trẻ nông thôn nhiều hơn so với thành thị (64,5% so với 35,5%). 3.2. Tình trạng thiếu vitamin D Bảng 2. Tình trạng thiếu vitamin D theo địa dư Tình trạng vitamin D Thành thị Nông thôn chung p Số trẻ % Số trẻ % Số trẻ % Thiếu vitamin D 20 36,4 17 17 37 23,9 <0,05 test χ2 Nồng độ vitamin D thấp 22 40 47 47 69 44,5 Bình thường 13 23,6 36 36 49 31,6 Tổng số 55 100 100 100 155 100 Nhận xét: Cho thấy tỷ lệ thiếu vitamin D chung là 23,9%, ở thành thị cao hơn nông thôn rõ rệt (36,4% so với 17,0%), với p<0,05. Biếu đồ 1. Tình trạng thiếu vitamin D theo giới Nhận xét: Thấy tỷ lệ thiếu vitamin D và nồng độ vitamin thấp tương ứng ở trẻ trai (23,9% và 45,2%) và trẻ gái tương ứng là (25,4% và 43,7%) không có sự khác biệt với p>0,05. Trai Gái 25,4 43,7 30,9 45,2 32,2 22,6 50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Thiếu vitamin D Vitamin D thấp Bình thường 61 phần nghiên cứu Biểu đồ 2. Biểu hiện lâm sàng của thiếu vitamin D Nhận xét: Biểu hiện thiếu vitamin D trên lâm sàng chủ yếu là đau xương dài (xương cẳng chân) 32,4%. Đau cơ và chuột rút ít gặp ở lứa tuổi này. 3.3. các yếu tố liên quan đến thiếu vitamin D Bảng 3. Liên quan giữa nồng độ vitamin D và tình trạng dinh dưỡng chỉ số Hệ số tương quan r p Cân nặng/tuổi (CN/T) -0,266 0,002 Chiều cao/tuổi (CC/T) 0,257 0,001 BMI/tuổi (BMI/T) -0,241 0,003 Nhận xét: Vitamin D có mối tương quan tuyến tính thuận với CC/T (r=0,257) và tương quan nghịch với CN/T (r= -0,266) và BMI/T (r= -0,241) với p<0,01. Bảng 4. Liên quan giữa thiếu vitamin D với hoạt động của trẻ Vitamin D Thời gian (giờ/ngày) Thiếu (<50nmol/l) (n=37) Bình thường (≥50nmol/l) (n=118) chung (n=155) p Hoạt động ngoài trời 0,39 ± 0,52 0,94 ± 0,71 0,81 ± 0,71 <0,001 (T-test) Xem tivi/máy tính/điện thoại 1,32 ± 0,88 1,12 ± 0,80 1,17 ± 0,82 >0,05(T-test) Nhận xét: Thời gian hoạt động ngoài trời của trẻ thiếu vitamin D là 0,39 ± 0,52giờ/ngày thấp hơn rõ rệt so với trẻ bình thường (0,94 ± 0,71giờ/ngày) với p<0,001. Thời gian xem ti vi/máy tính/điện thoại của trẻ thiếu vitamin D và trẻ bình thường không có sự khác biệt với p>0,05. 8,1% 2,7% 0% 32,4% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 0% Đau xương cẳng chân Đau cơ, chuột rút Đau lưng Gãy xương bệnh lý Co giật/Tetani tạp chí nhi khoa 2019, 12, 3 62 Bảng 5. Mối liên quan giữa tình trạng vitamin D và tần suất tiêu thụ thực phẩm Vitamin D Thực phẩm Thiếu (<50nmol/l) Bình thường (≥50nmol/l) p OR (KTc 95%) Số trẻ % Số trẻ % Sữa hàng ngày Sữa bột 2 9,1 20 90,9 <0,01* 0,17(0,04-0,79) Sữa tiệt trùng 7 12,3 50 87,7 <0,01* 0,24 (0,09-0,6) Không 28 36,8 48 63,2 1 Dầu, mỡ, bơ hàng ngày Không 12 25,5 35 74,5 >0,05* 1,1(0,5-2,5)Có 25 23,1 83 76,9 Rau, củ, quả hàng ngày Không 16 22,2 56 77,8 >0,05* 0,8(0,4-1,7)Có 21 25,6 62 74,4 Thịt hàng ngày Không 12 20,0 48 80,0 >0,05* 0,7(0,3-1,5)Có 25 26,3 70 73,7 Trứng ≥4 lần/tuần Không 31 25,4 91 74,6 >0,05* 1,5(0,6-4,1)Có 6 18,2 27 81,8 Tôm, cua, cá ≥4 lần/tuần Không 29 27,1 78 72,9 >0,05* 1,8(0,8-4,4)Có 8 16,7 40 83,3 Đậu, lạc, vừng ≥4 lần/tuần Không 34 24,3 106 75,7 <0,05† 1,3(0,3-4,8)Có 3 20,0 12 80,0 (*: test χ2, †: test Fisher’s Exact Test) Nhận xét: Trong các nhóm thực phẩm, chỉ có tiêu thụ sữa hàng ngày liên quan đến thiếu vitamin D, không tìm thấy mối liên quan của các nhóm thực phẩm khác với thiếu vitamin D. Trẻ uống sữa hàng ngày có nguy cơ bị thiếu vitamin D chỉ bằng 0,17 lần (đối với sữa bột) và 0,24 lần (đối với sữa tiệt trùng) so với trẻ không uống sữa hàng ngày. 4. BÀN LUẬN Vitamin D và Ca là những chất dinh dưỡng thiết yếu cần cho sự vững chắc của hệ xương, đặc biệt sự hấp thu và chuyển hóa của Ca phụ thuộc rất nhiều vào nồng độ vitamin D trong cơ thể. Kết quả nghiên cứu (bảng 2) thiếu vitamin D (23,9%), kết quả này thấp hơn so với số liệu công bố năm 2011 của Viện Dinh dưỡng [3] nhưng cao hơn tỉnh Bắc Ninh (2013) [5] có lẽ do đối tượng của chúng tôi là cha mẹ trẻ nhận thấy trẻ có vấn đề về dinh dưỡng nên đã đưa trẻ đi khám. Tỷ lệ thiếu vitamin D ở thành thị cao hơn ở nông thôn rõ rệt với p<0,05 (bảng 2), có lẽ do trẻ em ở nông thôn được tiếp xúc với ánh nắng mặt trời nhiều hơn cũng như trong điều tra chúng tôi thấy trẻ em ở thành thị hầu như không được tiếp xúc với ánh sáng mặt trời bởi các hoạt động ngoài trời thấp, chủ yếu sau giờ tan học trẻ lại bắt đầu đi học thêm hoặc ở nhà làm các bài tập. Ngoài ra, tỷ lệ trẻ có nồng độ vitamin D thấp cũng rất cao (bảng 2) với mức 44,5%, như vậy cứ 2 trẻ thì có 1 trẻ có nồng độ vitamin D thấp, hay 3 trẻ thì có 2 trẻ có thiếu hụt vitamin D. Thiếu vitamin D ảnh hưởng rất lớn đến sự tăng trưởng, sự khoáng hóa và vững chắc của hệ xương cũng như hệ miễn dịch nhất là giai đoạn cần chuẩn bị tốt sức khỏe cho hệ xương để có thể tăng trưởng chiều cao và phát triển hệ sinh dục tối ưu của tuổi dậy thì. Làm sao để có thể phát hiện được thiếu hụt vitamin D khi mà tỷ lệ thiếu vitamin D cao. Kết quả (biểu đồ 2) thấy trẻ lớn không có biểu hiện 63 phần nghiên cứu rõ rệt của thiếu vitamin D như trẻ nhỏ, tuy nhiên có 32,4% biểu hiện đau cẳng chân và 2,7% là đau lưng. Torun (2013) [4], cũng kết luận đây là hai triệu chứng chính của trẻ 7-11 tuổi khi bị thiếu vitamin D, còn các biểu hiện như chuột rút hay cơn tetani thấp tương tự như Soliman (2012) [6]. Thiếu vitamin D ảnh hưởng rất lớn đến sự hấp thu Ca, nên (bảng 3) có 88,6% trẻ bị thiếu Ca. Trẻ lứa tuổi tiểu học là nhóm nguy cơ cao của tình trạng thiếu vitamin D nhưng tỷ lệ bỏ sót lại cao do triệu chứng nghèo nàn khó nhận biết. Do vậy, việc tìm hiểu mối liên quan và yếu tố nguy cơ của thiếu hụt vitamin D rất quan trọng. Kết quả của chúng tôi (bảng 3) cho thấy có mối liên quan nghịch giữa vitamin D với chỉ số CN/T và BMI/T với hệ số tương quan lần lượt là r= – 0,266 và r= – 0,241 (p<0,01). Những người thừa cân, béo phì được biết là có hàm lượng vitamin D thấp hơn, so với những người có cân nặng bình thường. Một trong những lý do là phong cách sống tĩnh tại, ít vận động, ít tham gia các hoạt động thể dục cũng như ngoài trời nên ảnh hưởng đến tổng hợp vitamin D. Lý do quan trọng nữa là khả năng hòa tan trong lipid của vitamin D nên vitamin D bị lưu trong các tế bào mỡ và hoạt tính sinh học bị giảm đi. Ngược lại, vitamin D tương quan thuận với CC/T (r=0,257). Nghiên cứu của Kremer R [7] năm 2009 tại California, Mỹ cũng có kết luận tương tự chúng tôi. Điều này cho thấy vai trò quan trọng của vitamin D trong phát triển chiều cao của trẻ ở giai đoạn này. Nguồn cung cấp vitamin D chính cho mọi người đến từ sự tiếp xúc của da với ánh sáng mặt trời. Kết quả của chúng tôi (bảng 4), trẻ thiếu vitamin D có thời gian hoạt động ngoài trời (0,39 ± 0,52 giờ/ ngày) ít hơn trẻ bình thường (0,94 ± 0,71 giờ/ngày), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kết quả tương tự cũng được báo cáo bởi Lee và cs [8]. Về thời gian xem ti vi, chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt của 2 nhóm. Ngoài hoạt động ngoài trời thì chế độ dinh dưỡng giàu vitamin D đặc biệt cần thiết cho lứa tuổi tiểu học. Kết quả (bảng 5) cho thấy trong các loại thực phẩm, chỉ có sữa có liên quan đến vitamin D. Trẻ uống sữa bột hàng ngày có nguy cơ bị thiếu vitamin D chỉ là 0,17 lần so với trẻ không uống sữa hàng ngày, còn ở trẻ dùng sữa tiệt trùng là 0,24 lần so với trẻ không uống sữa hàng ngày. Tuy hạn chế của nghiên cứu là số lượng bệnh nhân trong mỗi nhóm còn thấp đặc biệt là nhóm sử dụng sữa và hải sản nhưng nghiên cứu cũng thấy được vai trò của chế phẩm sữa là nguồn cung cấp dồi dào calci và vitamin D cho trẻ. Nghiên cứu SEANUTS [3] tại 4 quốc gia Đông Nam Á cũng nhận định rằng uống sữa hàng ngày giảm nguy cơ thiếu vitamin D xuống 0,5 lần so với trẻ không uống sữa. 5. KẾT LUẬN Tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ 6 - 11 tuổi cao, nhưng triệu chứng nghèo nàn do vậy lứa tuổi này cần được quan tâm, tăng cường hoạt động ngoài trời cũng như các thực phẩm giàu vitamin D đặc biệt là sữa nhằm tạo cơ sở vững chắc cho trẻ bước vào giai đoạn dậy thì, là giai đoạn quyết định tầm vóc cũng như trí tuệ của trẻ trong tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ritu Gupta, Ravinder K Gupta, Asma Saheen (2014). Role of Vitamin D in Children. JIMSA; 27 (4): 229-231. 2. Bozzetto S, carraro S, Giordano G, et al (2012). Asthma, allergy and respiratory infections: the vitamin D hypothesis. Allergy, 67:10-7. 3. Khanh LN, Hop LT, Anh ND, et al. (2013). Double burden of undernutrition and overnutrition in Vietnam in 2011: results of the SEANUTS study in 0.5-11 year old children. Br J Nutr, 110(3): 45-56. 4. Torun E, Genç H, Gönüllü E et al (2013). The clinical and biochemical presentation of vitamin D deficiency and insufficiency in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab, 26 (5-6): 469-75. tạp chí nhi khoa 2019, 12, 3 64 5. Hoàng Thị Lam Huyền (2013). Thực trạng dinh dưỡng, thiếu máu, thiếu vitamin D ở học sinh 9 tuổi, tại hai trường tiểu học Quỳnh Phú, Lãng Ngâm, huyện Gia Bình, Bắc Ninh năm 2012. Khóa luận tốt nghiệp cử nhân y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, 25-55. 6. Soliman AT, De Sanctis V, Adel A, et al (2012). Clinical, biochemical and radiological manifestations of severe vitamin d deficiency in adolescents versus children: response to therapy. Georgian Med News.Sep;(210):58-64. 7. Kremer R et al (2009). Vitamin D status and its relationship to body fat, final height, and peak bone mass in young women. J Vlin Endocrinol Metal, 94(1), 67-73. 8. Lee YA, Kim JY, Kang MJ, et al (2013). Adequate vitamin D status and adiposity contribute to bone health in peripubertal nonobese children.  J Bone Miner Metab, 31, 337-345.