Thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận và mối liên quan với một số yếu tố

nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 201 I. đẶT VẤN đỀ Ghép thận là một biện pháp điều trị tối ưu cho BN bị suy thận mạn tính giai đoạn cuối (STMTGĐC). Sự phục hồi và cải thiện chất lượng sống sau ghép là ưu điểm cơ bản nhất của GT. Tuy nhiên sau ghép vẫn còn tồn tại hoặc xuất hiện những nguy cơ mới có thể ảnh hưởng tới thời gian sống thêm của thận ghép và BN. Thiếu máu là một vấn đề thường gặp sau GT nhưng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, phù hợp sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong và ảnh hưởng xấu đến chức năng thận ghép. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm: - Khảo sát tỷ lệ thiếu máu sau ghép thận và sự biến đổi các chỉ số hồng cầu trước và trong năm đầu sau ghép. - Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu sau ghép thận với: Mức lọc cầu thận (MLCT), loại thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép, nồng độ Ferritin và Folat huyết thanh. II. đỐI TƯỢNG Và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. đối tượng nghiên cứu 155 bệnh nhân sau GT được chia thành 2 nhóm: Nhóm TM gồm 73 BN, nhóm không TM gồm 82 bệnh nhân. Trong đó 38 ca được theo dõi dọc trong năm đầu sau ghép ở các thời điểm tuần thứ 2, tháng thứ 1, 3, 6 và 1 năm. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: - Tiêu chuẩn chọn BN: BN ghép thận tại BV 103, tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ: BN có thận ghép mất chức năng phải trở lại điều trị bằng lọc máu; BN đang sốt hoặc có nhiễm trùng tiến triển, có thai, mắc các bệnh ác tính. 2. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang 155 BN và có tiến cứu, theo dõi dọc trên cùng BN (38 BN trong nhóm) ở các thời điểm 2 tuần, 1 tháng, 3, 6, 12 tháng sau ghép. Các bước tiến hành nghiên cứu: - Lập mẫu bệnh án nghiên cứu. - Hẹn bệnh nhân lịch tái khám. Khi bệnh nhân đến khám được khám lâm sàng, lấy mẫu máu, nước tiểu để xét nghiệm theo kế hoạch. - Tổng hợp và phân tích số liệu theo thuật toán thống kê ứng dụng phần mềm SPSS 20.0. Phương pháp khám lâm sàng: - Khai thác bệnh sử: tuổi, giới, thời gian GT, nguồn thận ghép, loại thuốc chống thải ghép đang dùng và liều lượng, các triệu chứng liên quan đến thiếu máu hiện có: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, mất ngủ, giảm trí nhớ. THIẾU MÁU Ở BỆNH NHÂN sAU GHÉP THẬN Và MỐI LIÊN QUAN VỚI MỘT sỐ YẾU TỐ Phạm tấn Đạt*, Bùi Văn mạnh**, trương quý Kiên** * Bác sỹ Nội trú Thận học HVQY, ** Khoa Thận- Lọc máu BV 103, HVQY TÓM TẮT Nghiên cứu mô tả cắt ngang 155 bệnh nhân (BN) trong đó có 38 ca có theo dõi dọc được ghép thận (GT) và theo dõi sau ghép tại Bệnh viện Quân Y 103. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ BN thiếu máu là 47,1%. Mức độ thiếu máu chủ yếu là nhẹ - vừa (68/155 BN). Các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố tăng có ý nghĩa từ tháng thứ nhất sau ghép. TM ở BN sau ghép thận có mối liên quan với: mức lọc cầu thận (MLCT) (tỷ lệ thiếu máu tăng tương ứng với sự giảm MLCT), thuốc ức chế miễn dịch (ƯCMD) Neoral. Không thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa thiếu máu với Ferrtin huyết thanh (HT) và Folat HT. Từ khóa: Ghép thận, thiếu máu. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX202 - Khám lâm sàng: chiều cao, cân nặng, khám thiếu máu (da xanh, niêm mạc nhợt, tiếng thổi ở tim). Phương pháp tiến hành thu thập kết quả xét nghiệm: Các số liệu cần thu thập: Công thức máu (HC, HST, HCT), sinh hóa máu (ure, creatinin, ferritin, folat, nồng độ thuốc chống thải ghép: C0/ C2). Phương pháp tiến hành một số xét nghiệm: + Công thức máu: xác định bằng máy đếm Laser. + Định lượng nồng độ đáy của thuốc Cyclosporin A (CsA)/ Prograf trên máy Axym, các xét nghiệm sinh hóa và nước tiểu được làm tự động trên máy Axym và Olympus tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân Y 103. Tiêu chuẩn áp dụng: - Chẩn đoán thiếu máu sau ghép theo Hội ghép tạng Hoa Kỳ [5]. - Tính hệ số thanh thải Creatinin theo công thức Cockcroft-Gault. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Và BàN LUẬN 1. đặc điểm tình trạng thiếu máu sau ghép Bảng 1.1. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng thiếu máu trước - sau ghép TM Giới Trước ghép sau ghép Không thiếu máu (n) Thiếu máu (n) Không thiếu máu (n) Thiếu máu (n) Nặng Vừa Nhẹ Tổng [n (%)] Nặng Vừa Nhẹ Tổng [n(%)] Nam 1 8 25 81 114(73,5) 68 1 18 19 38(24,5) Nữ 2 5 20 13 38(24,6) 14 4 8 23 35(22,6) Tổng [n,(%)] 3(1,9) 13 45 94 152 (98,1) 82(52,9) 5 26 42 73 (47,1) Trước ghép 98,1% số BN ghép có thiếu máu biểu hiện cả 3 mức độ và chủ yếu là mức độ nhẹ (94/155). Sau ghép tình trạng thiếu máu được cải thiện rõ rệt so với trước ghép từ 98,1% xuống còn 47,1%. Kết quả này tương đồng với hầu hết các tác giả trên thế giới thấy tỷ lệ TM sau ghép thận dao động từ 20% – 60 % [2],[8],[7]. Bảng 1.2. Biến đổi hồng cầu, huyết sắc tố trung bình trước- sau ghép Chỉ số Thời điểm HsT (g/l) ( ± sD) Hồng cầu (T/l) ( ± sD) số lượng.tỷ lệ BN hồi phục TM [n,(%)] Trước ghép1 (n = 38) 103,55 ± 17,79 3,60 ± 0,69 Sau ghép Tuần T22 (n = 38) 111,44 ± 17,74 3,93 ± 0,75 16(16/38) Tháng T13 (n = 38) 114,58 ± 16,22 4,02 ± 0,58 20(20/38) Tháng T34 (n = 38) 124,28 ± 16,98 4,42 ± 0,71 23(23/38) Tháng T65 (n = 30) 127,13 ± 16,01 4,61 ± 0,71 26(26/30) Năm T1 6 (n = 19) 128,58 ± 18,19 4,79 ± 0,75 17(17/19) p p(1-2) > 0,05; p(1-3) < 0,05, p(1-4), p(1-5), p(1-6) < 0,001 nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 203 Kết quả cho thấy giá trị huyết sắc tố trung bình và số lượng hồng cầu thay đổi có ý nghĩa tại thời điểm 1 tháng sau ghép so với thời điểm trước ghép (p < 0,05), đặc biệt sự thay đổi thể hiện rõ ràng từ tháng thứ 3 trở đi, điều này phù hợp với sự biến đổi chức năng thận ghép. Sau ghép 3 tháng chức năng thận ghép được bắt đầu đi vào giai đoạn hồi phục và ổn định dần [3]. Trong giai đoạn 2 tuần sau ghép, chúng tôi nhận thấy sự biến đổi này chưa có ý nghĩa do những tổn thương do phẫu thuật gây ra (mất máu, viêm nhiễm,), thậm chí có BN phải được lọc máu hỗ trợ sau ghép do quá trình thải ghép cấp, do thận ghép chậm phục hồi chức năng. Tình trạng TM phục hồi ngay từ tuần thứ 2 sau ghép (16/38 BN không còn TM), tuy nhiên khảo sát liên tục trong 1 năm đầu thấy vẫn có một tỷ lệ nhỏ các BN không phục hồi TM trong năm đầu sau ghép. 2. Mối liên quan giữa thiếu máu sau ghép với một số yếu tố Bảng 2.1. Liên quan giữa thiếu máu sau ghép thận và mức ferritin HT Nhóm Ferritin Thiếu máu (n = 73) Không thiếu máu (n = 82) Tổng [n,(%)] n % n % Thấp (< 10µg/l) 2 66,7 1 33,3 3(100) Bình thường (10 – 300 µg/l) 29 42,6 39 57,4 68(100) Cao (>300 µg/l) 42 50 42 50 84(100) p > 0,05 Bảng 2.1 cho thấy chưa mối liên quan có ý nghĩa giữa tình trạng thiếu Ferritin HT và thiếu máu (p>0,05). Ferritin là protein chủ yếu dùng để dự trữ sắt, ferritin khi không được bám vào sắt gọi là apo- ferritin. Apo-ferritin là đại phân tử polymer gồm 24 tiểu đơn vị polypeptide. Nếu không còn apo-ferritin để bám vào thì sắt sẽ ở kế cận các phức hợp ferritin - sắt và tạo thành hemosiderin là dạng sắt không sử dụng được, sắt trong hemosiderin không thể cung cấp cho cơ thể khi cần thiết. Nghiên cứu Loren Z. đã chỉ ra rằng thiếu hụt sắt là một trong những yếu tố nguy cơ của thiếu máu sau ghép thận, tỷ lệ thiếu ferritin trong nghiên cứu của Loren trên 438 bệnh nhân ở Áo lên đến 20,1% [6], tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi ferritin huyết thanh trong nghiên cứu đa số nằm trong giới hạn bình thường và cao. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của Lê Thị Hương Thủy, tác giả cũng chưa nhận thấy có sự liên quan giữa TM và thiếu hụt ferritin HT [1]. Bảng 2.2. Liên quan giữa thiếu máu sau ghép thận và mức folat HT Nhóm Folat Thiếu máu (n = 73) Không thiếu máu (n = 82) Tổng [n,(%)] n % n % Thấp (<5,3 ng/ml) 3 60 2 40 5(100) Bình thường (5,3 – 14,4 ng/ml) 46 49,4 47 50,6 93(100) Cao (>14,4 ng/ml) 24 42,1 33 57,9 57(100) p > 0,05 Kết quả ở bảng 2.2 cho thấy phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu có lượng folat huyết thanh trong giới hạn bình thường và cao ở cả 2 nhóm, sự khác biệt về tỷ lệ thiếu máu ở các nồng độ folat khác nhau là chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX204 Có 4,1% (3/73) bệnh nhân thiếu máu trong nghiên cứu có giảm folat huyết thanh. Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của Karakus S. và cộng sự khi nghiên cứu trên 100 bệnh nhân thiếu máu sau ghép thấy trong số 60 bệnh nhân thiếu máu hồng cầu trung bình có 9 bệnh nhân có giảm folat huyết thanh (15%), 18 bệnh nhân trong số 30 bệnh nhân thiếu máu hồng cầu to có giảm folat huyết thanh (60%), tính chung cho cả nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân có giảm folat là 27% [4], thiếu folat HT chủ yếu do cung cấp thiếu trong chế độ ăn, bị mất qua đường tiêu hóa. Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa tìm thấy các nguyên nhân khả dĩ có thể gây thiếu folat HT nằm trong nhóm trên. Bảng 2.3. Liên quan giữa thiếu máu và mức lọc cầu thận Nhóm MLCT (ml/ph) Thiếu máu (n = 73) Không thiếu máu (n = 82) Tổng [n(%)] n % n % > 90 0 0 1 100 1(100) 60 – 90 15 25,4 44 74,6 59(100) 30 – 59 55 59,8 37 40,2 92(100) 15 – 29 3 100 0 0 3(100) p p < 0,05 Bảng 2.3 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thiếu máu theo MLCT sau ghép (p < 0,05). Tỷ lệ BN có thiếu máu tăng lên tương ứng với sự giảm MLCT (từ 25,4% ở mức lọc cầu thận 60-90 ml/phút tăng lên đến 100% tương ứng mức lọc cầu thận từ 15-30 ml/phút). Thiếu máu xuất hiện ở những bệnh nhân sau ghép có chức năng thận suy giảm cũng giống như ở những bệnh nhân suy thận mạn tính, do chức năng thận không bảo đảm dẫn tới khả năng sản xuất erythropoetin suy giảm gây thiếu máu. Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Lê Thị Hương Thủy và các tác giả trên thế giới sự giảm mức lọc cầu thận có liên quan với thiếu máu sau ghép [1], [2],[7]. Khi khảo sát mối tương quan của lượng huyết sắc tố và mức lọc cầu thận của toàn bộ các bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi thấy lượng huyết sắc tố có mối tương quan thuận, tương quan mức độ vừa với mức lọc cầu thận sau ghép (r = 0,466, p < 0,001). Bảng 2.4. Liên quan giữa thiếu máu và loại thuốc ƯCMD sau ghép Nhóm Thuốc Thiếu máu (n = 73) Không thiếu máu (n = 82) Tống [n(%)] n % n % Neoral 54 57,4 40 42,6 94 (100) Prograf 19 31,1 42 68,9 61 (100) p p < 0,05 Tỷ lệ thiếu máu ở nhóm BN điều trị bằng Neoral là 57,4% cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm dùng Prograf là 31,1% (p < 0,05). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Unah [7], tuy nhiên trong nghiên cứu của Winkenlmayer lại cho thấy điều ngược lại là Tacrolimus là có liên quan đến sự giảm hemoglobin máu [9]. Có sự khác biệt này có lẽ là do ở nhóm bệnh nhân dùng Neoral có thời gian sau ghép thận dài hơn, do đó chức năng của thận ghép giảm dần theo thời gian sau ghép và đi kèm với nó là tỷ lệ TM cao hơn. V. KẾT LUẬN Nghiên cứu 155 BN ghép thận (38 BN theo dõi dọc năm đầu sau ghép) tại Bệnh viện Quân Y 103 chúng tôi rút ra kết luận: nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 205 - Sau ghép tình trạng thiếu máu được phục hồi rõ rệt, tuy nhiên tỷ lệ TM sau ghép thận còn cao (47,1%). Mức độ thiếu máu sau ghép chủ yếu là nhẹ - vừa (68/155 BN). Các chỉ số hồng cầu, huyết sắc tố tăng có ý nghĩa từ sau tháng thứ 1 (p <0,05) và tăng nhanh từ tháng thứ 3 trở đi so với trước ghép (p<0,001). - TM sau ghép có liên quan với: MLCT (tỷ lệ TM tăng tương ứng với sự giảm MLCT, p<0,05), thuốc ƯCMD Neoral (BN điều trị bằng Neoral có tỷ lệ TM cao hơn so với Prograf, p<0,05). Chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa với mức ferritin huyết thanh, folat huyết thanh (p>0,05). TàI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Thị Hương Thủy (2012), “Nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân sau ghép thận”. Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội., 2. Elsayed H., Sany D., Eldin E. N., et al. (2012), “Prevalence and association of post-renal transplant anemia”. Saudi J Kidney Dis Transpl, 23 (3), 461-6. 3. Iwamoto H., Nakamura Y., Konno O., et al. (2014), “Correlation between post kidney transplant anemia and kidney graft function”. Transplant Proc, 46 (2), 496-8. 4. Karakus S., Kanbay M., Koseoglu H. K., et al. (2004), “Causes of anemia in renal transplant recipients”. Transplant Proc, 36 (1), 164-5. 5. Kasiske B. L., Vazquez M. A., Harmon W. E., et al. (2000), “Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. American Society of Transplantation”. J Am Soc Nephrol, 11 Suppl 15, S1-86. 6. Lorenz M., Kletzmayr J., Perschl A., et al. (2002), “Anemia and iron deficiencies among long-term renal transplant recipients”. J Am Soc Nephrol, 13 (3), 794-7. 7. Unal A., Sipahioglu M. H., Akcakaya M., et al. (2008), “An underappreciated problem in renal transplant recipients: anemia”. Transplant Proc, 40 (5), 1399-403. 8. Vanrenterghem Y., Ponticelli C., Morales J. M., et al. (2003), “Prevalence and management of anemia in renal transplant recipients: a European survey”. Am J Transplant, 3 (7), 835-45. 9. Winkelmayer W. C., Kewalramani R., Rutstein M., et al. (2004), “Pharmacoepidemiology of anemia in kidney transplant recipients”. J Am Soc Nephrol, 15 (5), 1347-52. ABsTRACT ANeMIA IN PATIeNTs POsT ReNAL TRANsPLANTATION AND ITs ReLATION WITH sOMe FACTORs A cross-sectional study conducted on 155 kidney transplant recipients at 103 Hospital (38 cases following- up). The results showed: the rate of anaemia was 47,1%. All of anaemic patients were level average and mild anaemia. The red blood cell, hemoglobin index increased significantly from the first month after transplant. Post-transplantation anaemia have relations to: Glomerular filtration rate (the race of anaemia increased corresponding to a decrease in glomerular filtration rate), immunosuppressive drug Neoral. The relation was not significantly between anemia and level serum Ferritin, Folat. Keyword: Kidney transplantation; Anaemia.