Thử nghiệm hơi thở 13c, thử nghiệm urease và huyết thanh

THỬ NGHIỆM HƠI THỞ 13C, THỬ NGHIỆM UREASE VÀ HUYẾT THANH TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá giá trị của các phương pháp chẩn đoán nhiễm H. pylori của các thử nghiệm hơi thở 13C, thử nghiệm Urease nhanh và huyết thanh chẩn đoán. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang trên 165 bệnh nhân (95 trước điều trị và 70 sau tiệt trừ H. pylori). Chẩn đoán nhiễm H. pylori bằng 3 phương pháp: thử nghiệm hơi thở 13C (Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan), thử nghiệm urease nhanh sản xuất tại chỗ và huyết thanh chẩn đoán Instant-View® (Alfa Scientific Designs Inc., USA). Ngưỡng chẩn đoán dương tính của thử nghiệm hơi thở là 2,5/ 1000. Kết quả thử nghiệm urease nhanh được đọc trong vòng 3 giờ. Quản lý số liệu và phân tích kết quả bằng phần mềm SPSS (phiên bản 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill). Sử dụng chỉ số Kappa để đánh giá kết quả độ tương hợp của các phương pháp chẩn đoán. Khoảng tin cậy của trị số kappa ở mức 95%. Kết quả: Kết quả chẩn đoán giữa thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease trước điều trị tiệt trừ H. pylori là: 88,2% (75/85) với  = 0,58  0,12; và sau khi điều trị tiệt trừ là 92,2% (59/64) với  = 0,79  0,09. Mức độ phù hợp kết quả chẩn đoán giữa thử nghiệm hơi thở 13C, thử nghiệm urease so với huyết thanh chẩn đoán trước điều trị tiệt trừ lần lượt là 50,6% (42/83) với  = 0,09  0,06; và 52,8% (47/89) với  = 0,12  0,07. Kết luận: Thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease cho kết quả chính xác trong khoảng 90% các trường hợp. Nên sử dụng đồng thời cả 2 phương pháp trong trường hợp nghi ngờ có hoặc không nhiễm H. pylori. Chẩn đoán huyết thanh có tỉ lệ âm giả cao và không phù hợp với chiến lược “thử nghiệm và điều trị” hiện nay ở Việt Nam. ABSTRACT THE AGREEMENT AMONG 13C- UREA BREATH TEST, A LOCAL RAPID UREASE TEST AND A SEROLOGICAL TEST IN H. PYLORI DIAGNOSIS Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Lý Kim Hương * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 18 – 23 Aim: To assess the agreement among 13C - breath test (UBT), a local rapid urease test (LRUT) and a serological test in H. pylori diagnosis. Methods: A cross-sectional study was conducted in 165 patients (95 without history of H. pylori infection and 70 after eradication). H. pylori status was determined by 13C - breath test (Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) and LRUT made at the University of Medicine and Pharmacy at HCMC in all patients. In addition, a serological test was also performed in patients who had never been eradicated H. pylori. The positive cut-off point of 13C breath test was 2.5/1000. Results of LRUT were read within 3 hours. Data were restored and analyzed by SPSS software (version 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill). The agreements among the three tests were assessed by using kappa () value. The confident internal of  was set at 95%. Results: The agreement between UBT and LRUT when applied before and after eradication were 88.2% (75/85) with  = 0.58  0.12 (when applied before eradication) and 92.2% (59/64) with  = 0.79  0,09 (after eradication). The agreement between UBT and LRUT with serological test when applied before eradication were 50.6% (42/83) with  = 0.09  0.06, and 52.8% (47/89) with  = 0.12  0.07 respectively. Conclusions: The agreement of 13C - breath test and LRUT was about 90%. In patients with severe and complicated peptic ulcer disease, we should perform both of these tests to clarify about the H. pylori status. The serological test used in this study showed an unacceptable false negative result and was not suitable to use in “test and treat” strategy. ĐẶT VẤN ĐỀ Tần suất nhiễm H. pylori khá cao từ 61% trong viêm dạ dày đến 96% trong loét dạ dày - tá tràng có biến chứng thủng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Chẩn đoán nhiễm H. pylori và kiểm tra hiệu quả tiệt trừ là vấn đề mà các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa quan tâm trong thực tế lâm sàng. Ở nước ta từ nhiều năm qua, các phương pháp chẩn đoán H. pylori được dùng nhiều là thử nghiệm urease nhanh và huyết thanh chẩn đoán. Thử nghiệm hơi thở lần đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam vào năm 2005 nhưng vẫn chưa được phổ biến rộng rãi. Cho đến nay, vẫn còn rất ít các nghiên cứu trong nước so sánh giá trị của các phương pháp chẩn đoán nhiễm H. pylori khi ứng dụng trên người Việt Nam. Đây là điểm cần được nghiên cứu nhằm giúp chọn lựa phương pháp thích hợp trong chẩn đoán nhiễm H. pylori. Nghiên cứu này được tiến hành nhằm đánh giá mức độ chính xác giữa thử nghiệm Urease nhanh, hơi thở 13C và huyết thanh chẩn đoán trước và sau điều trị tiệt trừ H. pylori. PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang thực hiện từ tháng 03/2008 – 08 / 2008. Đối tượng nghiên cứu Là các bệnh nhân đến khám tại Khoa khám bệnh, bệnh viện ĐHYD TP HCM đáp ứng các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Không sử dụng các thuốc kháng sinh, bismuth, sucrafate ít nhất 4 tuần. Không sử dụng các thuốc ức chế bài tiết acid qua cơ chế thể dịch ít nhất 2 tuần Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân là trẻ em hoặc phụ nữ có thai Tiền sử mổ cắt 2/3 dạ dày Cách tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân cần nhịn đói qua đêm (ít nhất là 8 giờ). Làm thử nghiệm hơi thở trước khi tiến hành nội soi tiêu hóa trên. Trong trường hợp bệnh nhân chưa lần nào được chẩn đoán và tiệt trừ H. pylori thì sẽ làm thêm huyết thanh chẩn đoán. Thử nghiệm hơi thở 13C trong nghiên cứu này gồm viên thuốc 13C-urea (Otsuka Pharmaceutical, Tokushima, Japan) và máy đo 13C bằng quang phổ kế hồng ngoại UBiT-200 (Otsuka Electronics, Kyoto, Japan). Bệnh nhân nín thở 5-10 giây rồi thổi hơi vào trong bong bóng thứ nhất. Sau đó bệnh nhân uống viên thuốc chứa 100mg 13C với 100ml nước rồi nằm nghiêng trái 5 phút và sau đó ngồi yên trong 15 phút. Sau 20 phút uống viên thuốc chứa 13C, bệnh nhân thổi hơi vào bong bóng thứ 2. Hai bong bóng sau khi bệnh nhân thổi sẽ được đưa qua máy đếm. Nguyên lý của phương pháp hơi thở được trình bày theo hình 1. Trị số ngưỡng (cut-off) để đánh giá thử nghiệm dương tính là 2,5/1000. Phương pháp này cho độ nhạy chẩn đoán là 98,2% và độ chuyên biệt là 83-87%(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Sau khi làm thử nghiệm hơi thở, bệnh nhân sẽ được nội soi tiêu hóa trên. Mẫu mô sinh thiết dùng để làm thử nghiệm urease nhanh được lấy ở vùng hang vị phía bờ cong lớn cách môn vị khoảng 3 cm. Kít thử urease nhanh dùng trong nghiên cứu này do bộ môn miễn dịch – sinh lý bệnh thuộc Đại Học Y Dược TP HCM sản xuất và là loại làm trên nền thạch agar. Kết quả dương tính được ghi nhận trong vòng 3 giờ khi màu vàng của kít thử chuyển sang màu hồng cánh sen. Kít thử này đã được chứng minh là có giá trị tương đương với PyloriTek® và có độ tương hợp rất tốt  = 0,917; khi đọc kết quả ở thời điểm 3 giờ có độ tương hợp với thử nghiệm hơi thở 14C (PY test) trong 97% các trường hợp(4,5). Hình 1: Nguyên lý của thử nghiệm hơi thở 13C Bệnh nhân chưa lần nào điều trị tiệt trừ H. pylori được lấy máu để làm thử nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Kít sử dụng là Instant-View® (Alfa Scientific Designs Inc., USA). Đây là kít thử định tính thế hệ 3 dựa trên kháng nguyên kép có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 95,1% và 92,8% theo thông tin của nhà sản xuất. Phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS (phiên bản 15.0, SPSS Inc, Chicago, Ill). Sử dụng chỉ số Kappa để đánh giá độ tương hợp kết quả của các thử nghiệm Urease nhanh sản xuất tại chỗ, thử nghiệm hơi thở 13C và huyết thanh chẩn đoán. Mức độ thống nhất kết quả giữa 2 thử nghiệm được xem là kém nếu  ≤ 0,02, trung bình nếu 0,04 0,8(Error! Reference source not found.) KẾT QUẢ Có 165 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu, trong đó: 95 trường hợp được kiểm tra trước điều trị H. pylori (34 nam và 61 nữ); tuổi trung bình là 40  11. 70 trường hợp được kiểm tra hiệu quả sau điều trị tiệt trừ H. pylori (25 nam và 45 nữ); tuổi trung bình là 41  11. Đặc điểm nội soi dạ dày – tá tràng được trình bày ở bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm nội soi Bệnh nhân Thương tổn n % qua nội soi Viêm dạ dày 77 81,1 Loét dạ dày 6 6,3 Loét tá tràng 3 3,1 Viêm trào ngược DD-TQ 9 9,5 Nhóm trước điều trị tiệt trừ H. pylori Tổng cộng 95 100 Viêm dạ dày 65 92,9 Loét dạ dày 1 1,4 Viêm trào ngược DD-TQ 3 4,3 Bình thường 1 1,4 Nhóm sau điều trị tiệt trừ H. pylori Tổng cộng 70 100 Nhận xét: đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có chẩn đoán nội soi là viêm dạ dày. Mức độ thống nhất kết quả chẩn đoán giữa thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease nhanh trên mẫu mô sinh thiết ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ trình bày theo bảng 2: Bảng 2: So sánh kết quả thử nghiệm hơi thở 13C và urease nhanh ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ Thử nghiệm hơi thở 13C Dương Âm Dương 66 2* Thử nghiệm Urease Âm 8 9 * 2 trường hợp này đều có kết quả Urease dương ở thời điểm 5 phút. Giá trị kappa  = 0,58  0,12. Nhận xét: Kết quả của thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease trước điều trị phù hợp trong 88,2% (75/85 trường hợp). Sự tương hợp kết quả của 2 phương pháp chẩn đoán ở mức độ trung bình. Mức độ thống nhất kết quả chẩn đoán giữa thử nghiệm hơi thở 13C và huyết thanh chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ được trình bày theo bảng 3: Bảng 3: So sánh kết quả thử nghiệm hơi thở 13C và huyết thanh chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ Thử nghiệm hơi thở 13C Dương Âm Dương 34 3 Huyết thanh chẩn đoán Âm 38 8 Giá trị kappa  = 0,09  0,06 Nhận xét: Kết quả của thử nghiệm hơi thở 13C và huyết thanh chẩn đoán trước điều trị phù hợp trong 50,6% (42/83 trường hợp). Sự tương hợp kết quả của 2 phương pháp chẩn đoán ở mức độ kém. Mức độ thống nhất kết quả chẩn đoán giữa thử nghiệm urease nhanh và huyết thanh chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ trình bày theo bảng 4: Bảng 4: So sánh kết quả thử nghiệm urease nhanh và huyết thanh chẩn đoán ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ Thử nghiệm urease nhanh Dương Âm Dương 34 5 Huyết thanh chẩn đoán Âm 37* 13 * cả 37 trường hợp này đều có kết quả Urease dương ở thời điểm 5 phút. Giá trị kappa  = 0,12  0,07. Nhận xét: Kết quả của thử nghiệm urease nhanh và huyết thanh chẩn đoán trước điều trị phù hợp trong 52,8% (47/89 trường hợp). Sự tương hợp kết quả của 2 phương pháp chẩn đoán ở mức độ kém. Mức độ thống nhất kết quả chẩn đoán giữa thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease ở nhóm bệnh nhân kiểm sau điều trị tiệt trừ trình bày theo bảng 5: Bảng 5: So sánh kết quả thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease nhanh ở nhóm bệnh nhân sau điều trị tiệt trừ Thử nghiệm hơi thở 13C Dương Âm Dương 13 2* Thử nghiệm Urease Âm 3 46 * cả 2 trường hợp này đều có kết quả Urease dương ở thời điểm 5 phút. Giá trị kappa  = 0,79  0,09 Nhận xét: Kết quả của thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease nhanh sau điều trị phù hợp trong 92,2% (59/64 trường hợp). Sự tương hợp kết quả của 2 phương pháp chẩn đoán ở mức độ khá tốt. BÀN LUẬN Cho đến nay chưa có một thử nghiệm đơn độc nào được xem là đáng tin cậy hoàn toàn để xác định chắc chắn tình trạng nhiễm H. pylori(Error! Reference source not found.). Nuôi cấy được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh nhiễm khuẩn, nhưng nuôi cấy H. pylori có độ nhạy thấp và dễ bị ngoại nhiễm gây dương giả(Error! Reference source not found.). Vì vậy nhiều nghiên cứu trên thế giới phối hợp ít nhất 2 thử nghiệm chẩn đoán đã được kiểm chứng giá trị tại cộng đồng trong chẩn đoán nhiễm H. pylori(Error! Reference source not found.). Trong nghiên cứu của chúng tôi, hai trong ba thử nghiệm được sử dụng (thử nghiệm hơi thở 13C và Instant-View®) chưa từng được nghiên cứu ở trong nước, nên chúng tôi chọn lựa phương pháp so sánh mức độ tương hợp kết quả giữa các thử nghiệm chẩn đoán với nhau dựa trên trị số kappa () và không lập ra tiêu chuẩn vàng. Ở nhóm bệnh nhân chưa tiệt trừ H. pylori, chúng tôi sử dụng cả 3 phương pháp chẩn đoán để so sánh. Ở nhóm bệnh nhân cần kiểm tra hiệu quả sau điều trị tiệt trừ H. pylori chỉ làm 2 thử nghiệm là urease nhanh và hơi thở 13C. Thử nghiệm huyết thanh chẩn đoán trong trường hợp này không chính xác do kháng thể kháng H. pylori còn tổn tại khá lâu trong máu dù đã điều trị tiệt trừ thành công(Error! Reference source not found.). Ở nhóm bệnh nhân trước điều trị tiệt trừ, so sánh kết quả của thử nghiệm urease và hơi thở 13C cho thấy độ tương hợp kết quả đạt 88,2% các trường hợp (bảng 2). Có 2 trường hợp thử nghiệm Urease dương tính ở thời điểm 5 phút và thử nghiệm hơi thở âm tính. Theo những nghiên cứu khác của chúng tôi dựa trên kít thử này và các kít thử urease chuẩn khác, độ chuyên biệt ở thời điểm 60 phút đều đạt 100% và không có dương giả(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Như vậy, 2 trường hợp này thực sự có nhiễm H. pylori mà thử nghiệm hơi thở 13C đã bỏ sót. Theo y văn, khả năng âm giả của thử nghiệm hơi thở có thể xảy ra do việc lấy mẫu hơi thở sau khi uống 13C quá sớm hoặc quá muộn so với thời điểm 20 phút được khuyến cáo(Error! Reference source not found.). Cũng trong bảng 2, có 8 trường hợp thử nghiệm hơi thở 13C dương tính nhưng thử nghiệm urease âm tính. Khả năng thử nghiệm hơi thở 13C dương giả trong các trường hợp này là rất thấp vì (1) điều này thường chỉ xảy ra trong trường hợp viêm dạ dày mạn teo mức độ nặng, vốn ít gặp ở người Việt Nam(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), và (2) các nghiên cứu của chúng tôi trước đây cho thấy nếu rút ngắn thời gian đọc xuống còn 3 giờ thì có thể hạn chế dương giả nhưng đồng thời cũng làm giảm độ nhạy của thử nghiệm urease(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Các nghiên cứu trong nước trước đây cho thấy độ nhạy của thử nghiệm urease có thể tăng thêm 13% nếu sử dụng thêm mẫu sinh thiết thứ 2 ở vùng thân vị(Error! Reference source not found.), hoặc thậm chí lên đến 36% nếu sử dụng mẫu mô sinh thiết vùng 1/3 dưới thân vị phía bờ cong lớn(Error! Reference source not found.). Mặc dù vậy, một điểm cần lưu ý thêm khi phân tích kết quả là ngưỡng dương tính của thử nghiệm 13C theo khuyến cáo của nhà sản xuất là 2,5/1000 và nghiên cứu trên người Nhật(Error! Reference source not found.). Chen và cộng sự(Error! Reference source not found.) đề xuất giá trị ngưỡng là 3,5 /1000 với độ nhạy thử nghiệm là 98,2% và độ đặc hiệu là 96,8%. Mauro và cộng sự(Error! Reference source not found.) nghiên cứu tại Canada đề xuất giá trị ngưỡng là 3/1000 với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu đến 98,5%. Như vậy cần có các nghiên cứu tiếp theo để xác định giá trị ngưỡng của thử nghiệm ở người Việt Nam. Sau điều trị tiệt trừ H. pylori, so sánh kết quả của thử nghiệm urease và thử nghiệm hơi thở 13C sau điều trị tiệt trừ (bảng 5) cũng cho những kết quả tương tự như nhận định nêu trên: độ tương hợp kết quả của hai thử nghiệm đạt 92,2%. Cũng tương tự như trên các trường hợp dương tính với 1 trong 2 thử nghiệm hơi thở 13C và urease sau 5 phút có nhiều khả năng là dương thật.Từ những nhận định trên chúng tôi cho rằng trong thực hành điều trị, việc kiểm tra hiệu quả tiệt trừ H. pylori có thể dựa trên thử nghiệm urease nếu không có thử nghiệm hơi thở 13C. Tuy nhiên nếu nghi ngờ nhiễm H. pylori thì cần phối hợp cả hai thử nghiệm hơi thở 13C và urease. Bảng 3 và 4 cho thấy thử nghiệm huyết thanh chẩn đoán có độ thống nhất kết quả kém so với thử nghiệm hơi thở 13C và thử nghiệm urease với  < 0,02. Kết quả tương hợp chỉ đạt khoảng 50%, trong đó 45,8% (38/83) trường hợp thử nghiệm hơi thở dương và 41,5% (37/89) trường hợp thử nghiệm urease dương trong vòng 5 phút mà huyết thanh chẩn đoán âm tính. Điều này chứng tỏ mặc dù theo tài liệu của hãng sản xuất là kít thử có độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 90% nhưng khi ứng dụng trên thực tế lâm sàng cho thấy mức độ âm giả của thử nghiệm quá cao. Trên thế giới hiện nay, các hướng dẫn lâm sàng đều khuyến cáo cách tiếp cận “thử nghiệm và điều trị” (test and treat) cho những trường hợp bệnh nhân bị rối loạn tiêu hóa không có các triệu chứng báo động(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Các phương pháp chẩn đoán H. pylori được đề nghị sử dụng là các thử nghiệm không xâm hại như thử nghiệm hơi thở và huyết thanh chẩn đoán. Do thử nghiệm hơi thở chưa được phổ biến rộng rãi nên nhiều bệnh nhân được chỉ định làm huyết thanh chẩn đoán. Qua nghiên cứu này, cần có thêm những nghiên cứu khác nhằm xác định kít thử có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để áp dụng trong lâm sàng. KẾT LUẬN Chẩn đoán nhiễm H. pylori bằng thử nghiệm urease nhanh và hơi thở 13C cho kết quả chính xác trong 88% trường hợp trước điều trị và 92% sau điều trị tiệt trừ. Huyết thanh chẩn đoán cho kết quả âm giả cao và không phù hợp trong chẩn đoán và điều trị H. pylori theo các hướng dẫn lâm sàng. Để chẩn đoán nhiễm H. pylori, có thể sử dụng một trong hai thử nghiệm urease qua nội soi dạ dày – tá tràng, hoặc thử nghiệm hơi thở 13C. Trường hợp nghi ngờ chẩn đoán trước điều trị hoặc cần kiểm tra chính xác kết quả tiệt trừ H. pylori, có thể phối hợp đồng thời cả hai phương pháp thử nghiệm urease và hơi thở 13C. Qua nghiên cứu này, cần có thêm những nghiên cứu khác để xác định giá trị ngưỡng phù hợp của thử nghiệm hơi thở 13C ở người Việt Nam.