Thủ thuật lấy Stent gãy trong thận qua nội soi: Phương pháp đơn giản và ít xâm lấn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 THỦ THUẬT LẤY STENT GÃY TRONG THẬN QUA NỘI SOI: PHƯƠNG PHÁP ĐƠN GIẢN VÀ ÍT XÂM LẤN Nguyễn Tuấn Vinh* TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: đánh giá tính khả thi của kỹ thuật nội soi trong việc gắp thông JJ niệu quản bị gãy nằm trong thận. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu trong hơn 7 năm (từ 1999 đến nay) với chỉ 3 trường hợp. Tất cả bệnh nhân được soi bàng quang, đặt 1 nòng 12 Fr vào trong niệu quản tương ứng; một thông thòng lọng được đưa vào trong thông nòng này lên đến thận để bắt lấy đầu thông JJ dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang. Kết quả: tất cả các trường hợp đều thực hiện thành công với thời gian chỉ từ 10- 20 phút. Kết luận: thủ thuật nội soi dưới hướng dẫn màn huỳnh quang tăng sáng là một phương pháp dễ thực hiện và có hiệu quả trong việc xử trí các trường hợp gãy stent niệu quản với đầu gãy nằm trong thận. Đây là phương pháp nên áp dụng trước khi nghĩ đến phẫu thuật mở bể thận gắp đầu stent gãy ra. ABSTRACT ENDOSCOPIC TECHNIC OF MOVING OUT THE BROKEN STENT IN CALYCEAL PELVIC SYSTEM: SAFE AND MINIMAL INVASIVE METHOD Nguyen Tuan Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 306 - 309 Purpose: evaluate the feasibility of endoscopic technic in removing the broken stent in the kidneys. Materials and methods: a retrospective study is performed during more than 7 years (since 1999 until now) with only 3 patients. All patients were undergone a cystoscopy, insertion a sheet of 12Fr into the related ureter; a snare then was put inside, went up to the renal pelvis, catched the broken stent under the control of the fluoroscopy. Results: all the procedure lasted from 10 mn to 20 mn. No complications were noticed. Conclusion: this technic is very simple and effective. This is the first choice in removing the broken stent in the kidney before considering an open surgery. MỞ ĐẦU Ứng dụng stent niệu quản (thông JJ) là một tiến bộ trong niệu khoa, không những đem lại chất lượng lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân như trong các trường hợp ung thư vùng chậu xâm lấn niệu quản(3) mà trong một số trường hợp còn giúp cho các phẫu thuật an toàn hơn vì nước tiểu được chuyển lưu tốt như trong các phẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận niệu quản, cắm lại niệu quản vào bàng quang(4) thậm chí nhờ đặt stent mà một số bệnh nhân có thể tránh được cuộc mổ như trong điều trị bảo tồn vết thương niệu quản. Ngoài ra nhờ stent niệu quản mà thời gian nằm viện được rút ngắn hơn. Vì vậy việc sử dụng stent niệu quản ngày càng phổ biến hơn và người ta thấy được nhiều biến chứng của đặt stent như kích thích bàng quang, tiểu máu vi thể, nhiễm trùng niệu(1)nhưng có một biến chứng rất ít gặp và trong y văn cũng hiếm khi nghe nói đến là gãy stent với đầu gãy nằm trong thận; khi đó đa phần là phải mổ lấy ra, vì vậy chúng tôi nghiên cứu một * Bệnh viện Bình Dân, TP. HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 phương pháp đơn giản để giải quyết biến chứng này là ứng dụng nội soi với hướng dẫn màn huỳnh quang tăng sáng để lấy thông gãy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi hồi cứu các trường hợp gãy stent với điều kiện là đầu thông gãy nằm trong thận. Các trường hợp stent gãy còn nằm trong niệu quản thì bị loại ra vì những trường hợp này có thể soi niệu quản gắp thông tương đối dễ. Tiến hành thủ thuật: các bệnh nhân được gây tê tủy sống hay cho ngủ tùy quyết định của bác sĩ gây mê. Bệnh nhân được cho nằm thế sản khoa và tiến hành soi bàng quang, sau đó nong rộng niệu quản bên có stent gãy và đặt một nòng có kích thước 12Fr với một đầu nằm trong niệu quản và nột đầu ở ngoài niệu đạo. Bơm thuốc cản quang xác định vị trí đài bể thận tương ứng với vị trí của đầu thông gãy. Đưa một thông thòng lọng lên đến bể thận và bắt lấy đầu thông kéo nhẹ nhàng ra ngoài. Rút thông nòng. Có thể đặt lại stent mới vào niệu quản. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 7 năm chúng tôi chỉ có 3 trường hợp gồm một bệnh nhân nữ và 2 bệnh nhân nam. Tất cả các bệnh nhân này đều đã được tán sỏi niệu quản qua nội soi niệu quản và được đặt stent để có thể xuất viện trong ngày. Một tuần sau tái khám để rụt stent thì phát hiện bị gãy nhiều đoạn, các đoạn nằm trong niệu quản được nội soi rút ra dễ dàng nhưng còn đầu thông nằm trong thận thì nội soi niệu quản không tới được. Thời gian thực hiện thủ thuật của chúng tôi là từ 10 phút- 20 phút. Cả 3 trường hợp đều tốt không có biến chứng. Hình 1: Đặt thông nòng niệu quản. Hình 2: Bơm thuốc chụp hình thận Hình 3: Bắt được đầu stent gãy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 Hình 4: bắt đầu kéo xuống Hình 5: Kéo đến sát thông nòng Hình 6: Kéo cả thông nòng ra ngoài BÀN LUẬN Nguyên nhân gãy stent Trong 3 trường hợp thì có 2 trường hợp dùng stent cũ, một trường hợp dùng stent rách bao nên phải khử trùng lại. Các stent được chế tạo bằng chất polyurethane(2) nên nếu dùng nhiệt xử lý thì sau đó sẽ trở nên dòn và dễ gãy. Vì vậy sau đó chúng tôi dùng stent mới thì không còn trường hợp nào bị gãy trong nhiều năm qua dù giá thành điều trị có tăng lên nhưng bệnh nhân được an toàn. Nếu ở cơ sở nào có điều kiện vật chất còn yếu phải sử dụng lại các stent cũ thì nên tiệt trùng bằng các ngâm trong dung dịch Steranios chứ không nên xử lý bằng nhiệt. Các phương pháp gắp stent gãy Soi niệu quản bằng ống soi cứng không bao giờ gắp được stent trong thận vì đầu thông thường nằm móc vào đài dưới thận nên nếu muốn áp dụng kỹ thuật soi niệu quản để gắp thông thì phải dùng ống soi mềm có kết hợp với màn huỳnh quang tăng sáng và máy soi mềm rất đắc tiền, ít có trung tâm nào được trang bị. Phương pháp thứ hai có thể áp dụng là nội soi qua da áp dụng như lấy sỏi thận qua da nhưng đây là phương pháp xâm hại và cũng cần đầu tư trang thiết bị nhiều. Phương pháp có thể áp dụng tại hầu hết các cơ sở là mổ hở nhưng là phương pháp nặng nề và xâm hại nhiều nhất đặc biệt nếu bệnh nhân có vết mổ thận cũ thì sẽ khó thực hiện. Trong y văn chúng tôi chưa tìm được tài liệu nào nói về cách gắp stent gãy như chúng tôi đã thực hiện. Cách chọn thòng lọng để bắt stent Thòng lọng cần phải mềm mại vì niệu mạc rất dễ tổn thương, ngoài ra thòng lọng còn phải có đường bơm cản quang để định vị đầu stent và vị trí thòng lọng. Ngoài ra vì thòng lọng không thể điều khiển đi vào từng ngác thận được nên tiếp cận thông rất khó và các duy nhất tiếp cận đầu stent là dùng nước thay đổi vị trí đầu stent đến chỗ thòng lọng và khi xác định đúng vị trí thì chỉ cần thắt thòng lọng lại và kéo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 xuống. Chúng tôi đã chế thòng lọng thỏa mãn các điều kiện như trên bằng rọ bắt sỏi trong được sử dụng trong nội soi mật tụy ngược dòng. Đặt thông nòng hay không? Muốn đặt được thông nòng thì phải nong niệu quản thời gian có lâu hơn vài phút nhưng sau đó chúng ta có thể đưa thòng lòng qua thông nòng và thao tác rất dễ vì thế chúng tôi luôn chọn các đặt thông nòng trừ khi không thể đặt được vì lý do nào đó như hẹp niệu quản không thể nong rộng được KẾT LUẬN Biến chứng gãy thông rất hiếm gặp nhờ vào sự phát triển kinh tế, các stent cũ hay quá hạn được loại bỏ không sử dụng nhưng cũng vì vậy khi gặp biến chứng này thì người thầy thuốc rất lúng túng. Chúng tôi nhận thấy phương pháp nội soi bắt stent gãy bằng thòng lọng dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng là một phương pháp đơn giản, có hiệu quả, đáng được thử áp dụng trước khi cân nhắc giải quyết biến chứng này bằng ngoại khoa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alona Paz, Gilad E Amiel, Neora Pick, Boaz Maskovitz, Ofer Nativ, Israel Potasman(2005): Febrile complications following insertion of 100 double J ureteral stent. Journal of Endourology,Mar, Vol 19, No 2, pp 147-150. 2. Cornio L, Talja M, Koivusalo A, Makisalo H, Wolff H (1995): Biocompatibility of various indwelling double J stent. J Urol, Feb, 153(2), pp 494-496. 3. Frederico R Romero, Marcos Broglio,Silvo R Pires, Roberto F Roca, Marjo D Perez(2005): Indication for percutaneous nephrostomy in patients with obstructive uropathy due to malignant urogenital neoplasia.J of urol, March-April, Vol 31(2), pp117-124. 4. Salzman B (1998): Ureteral stent: Indication, variation, complications, Endourology Update: Urological Clinics of North America, Vol 15, No 3, pp 481-491. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6