Thực trạng cấp cứu và mô hình bệnh cấp cứu, tử vong sơ sinh tại Lào Cai

tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 10 THỰC TRẠNG CẤP CỨU VÀ MÔ HÌNH BỆNH CẤP CỨU, TỬ VONG SƠ SINH TẠI LÀO CAI Khu Thị Khánh Dung1, Đinh Phương Hòa1, Lê Thị Hà1, Chu Lan Hương1 và cộng sự 1. Khoa Sơ sinh - Bệnh viện Nhi Trung ương TóM TắT Mục tiêu: Thực trạng cấp cứu sơ sinh và tử vong sơ sinh tại tỉnh Lào Cai. Đối tượng phương pháp: Thu thập số liệu ở tất cả các hồ sơ, bệnh án sơ sinh trong năm 2017 (sơ sinh vào viện, cấp cứu, tử vong, xin về tại các bệnh viện trong nghiên cứu từ 01/01/2017 - 31/12/2017). Kết quả: mô hình bệnh cấp cứu trên 60% là trẻ đẻ non. Từ 2,6 - 3,4% là các tình trạng suy hô hấp, nhiễm khuẩn, ngạt. Các cấp cứu khác chiếm đến 29,3% bao gồm chấn thương, uốn ván, tim bẩm sinh. 71% số bệnh nhân cấp cứu được cấp cứu ổn định, 16,9% không cải thiện và 13,1% cấp cứu không hiệu quả và tình trạng trẻ nặng lên. mô hình tử vong chính là đẻ non 63,1%, ngạt 15,4%, suy hô hấp 13,8%. Phần lớn trẻ sơ sinh được cấp cứu ở Bệnh viện Sản Nhi (298 trẻ), chiếm 68% số bệnh nhân cấp cứu của cả tỉnh. Kết luận: Cấp cứu và tử vong liên quan chính đến đẻ non, ngạt. Đề xuất chăm sóc bà mẹ khi mang thai và nâng cao kỹ năng cấp cứu hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ được là giải pháp can thiệp hữu hiệu. Từ khóa: Cấp cứu, tử vong, đẻ non, ngạt. ABSTRACTS ReSUSCITATION AND MORBIDITy PATTeRNS Of NeONATAL eMeRGeNCy DeATHS IN LAO CAI PROVINCe Aims: To understand neonatal resuscitation and mortality in Lao Cai province. Subjects and methods: Data collection of all neonatal medical records from January 1st to December 31st 2017, including: neonatal admissions, resuscitations, deaths and withdrawals.  Results: Morbidity patterns of neonatal emergency showed 60% prematurity whereas other conditions like respiratory distress, infection and asphyxia accounted for 2.6 to 3.4%. 29.3% diagnosed with other emergencies such as trauma, tetanus and congenital heart diseases. In terms of treatment results, 71% were stabilized post-resuscitation, 16.9% did not improve and 13.1% became worse after unsuccessful resuscitation. Prematurity, asphyxia and respiratory distress were three main causes of neonatal deaths, which accounted for 63.1%, 15.4%, 13.8% respectively. The majority of newborns were resuscitated at Women and Children’s hospital (298 cases), accounted for 68% of all cases in the province.  Nhận bài: 20-1-2020; Chấp nhận: 10-4-2020 Người chịu trách nhiệm chính: Khu Thị Khánh Dung Địa chỉ: Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương 11 phần nghiên cứu 1. ĐặT VẤN Đề Lào Cai là tỉnh cách thủ đô Hà Nội khoảng 250km, là tỉnh miền núi nên khoảng cách từ trạm y tế xã đến các bệnh viện tuyến huyện và lên bệnh viện tuyến tỉnh khá xa do đó hệ thống y tế còn gặp nhiều khó khăn, quá trình vận chuyển cấp cứu gặp nhiều rủi ro do quãng đường xa. Tỷ suất tử vong trẻ em dưới 5 tuổi tỉnh Lào Cai là 44‰ cao hơn so với khu vực Trung Du miền núi phía Bắc (33,4‰) và cao hơn nhiều tỷ lệ chung của cả nước (22,1‰) [3],[4]. Với mục đích giảm tỷ lệ tử vong ở sơ sinh thông qua việc cải thiện dịch vụ cấp cứu sơ sinh tại tỉnh Lào Cai, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Thực trạng cấp cứu sơ sinh và tử vong sơ sinh tại tỉnh Lào Cai. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát thực trạng cấp cứu, tử vong sơ sinh tại các bệnh viện tỉnh và huyện trong toàn tỉnh Lào Cai. 2. PHưƠNG PHáP NGHIêN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, thu thập số liệu ở tất cả các hồ sơ, bệnh án sơ sinh trong năm 2017 (sơ sinh vào viện, cấp cứu, tử vong, xin về tại các bệnh viện trong nghiên cứu từ 01/01/2017 - 31/12/2017) và báo cáo năm 2017 của các bệnh viện trên. - Thu thập thông tin từ 501 hồ sơ bệnh án sơ sinh tử vong, cấp cứu, chuyển viện tại 11 bệnh viện trong nghiên cứu. - Xử lý số liệu: Tiến hành cập nhập số liệu, làm sạch số liệu và nhập số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0; sau đó thông tin định tính sẽ được mã hóa theo chủ đề và mục tiêu yêu cầu của đề tài. - Phân tích số liệu, sử dụng phần mềm SPSS 18.0. 3. KếT qUả NGHIêN CỨU Conclusions: Neonatal resuscitation and mortality are closely associated with prematurity and asphyxia. Two most effective interventions are optimizing prenatal care for pregnant women and improving neonatal life support for all health care workers.  Keywords: Resuscitation, mortality, prematurity, asphyxia. Bảng 1. Thông tin chung về số bệnh nhi cấp cứu, tử vong ở từng bệnh viện STT Bệnh viện Tử vong/Nặng xin về Cấp cứu - Chuyển viện Tổng Đủ tiêu chuẩn Loại Đủ tiêu chuẩn Loại 1 Đa khoa Tỉnh 0 0 15 0 15 2 Sản Nhi 36 8 297 1 342 3 Bát Xát 1 0 12 0 13 4 Sapa 2 0 15 0 17 5 Bảo Thắng 3 0 9 0 12 6 Bảo Yên 1 0 7 0 8 7 Văn Bàn 1 0 26 0 27 8 Mường Khương 3 0 18 0 21 9 Bắc Hà 5 0 15 0 20 10 Simacai 11 0 15 0 26 Tổng số 66 5 429 1 501 Nhận xét: Trong 501 hồ sơ cấp cứu có 71 hồ sơ trẻ tử vong và nặng xin về. tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 12 Bảng 2. Phân bố bệnh cấp cứu, tử vong theo nhóm dân tộc Dân tộc Bệnh cấp cứu-chuyển viện Tử vong/nặng xin về n % n % Dao (71) 60 84,5 11 15,5 Kinh (159) 153 96,2 6 3,8 Mông (129) 93 72,1 36 27,9 Nùng (26) 24 92,3 2 7,7 Tày (50) 43 86 7 14 Giáy (11) 11 100 0 0 Thái (5) 5 100 0 0 Khác* (10) 8 80 2 20 Tổng (461) 397 86,1 64 13,9 * Bao gồm: Hà Nhì, Mường, Phù Lá, Tu Dí, Xa Phó Nhận xét: Số bệnh nhân cấp cứu thành công và ổn định sau đó chuyển tuyến trên chiếm 86,1%. Bảng 3. Phân bố tỷ lệ bệnh cấp cứu, tử vong theo bệnh viện Bệnh viện BN cấp cứu- chuyển tuyến BN tử vong-nặng xin về n % n % Sản Nhi (337) 298 88,4 39 11,6 Đa khoa Tỉnh (16) 16 100 0 0 Bắc Hà (21) 14 73,7 5 26,3 Bảo Thắng (12) 9 75 3 25 Bát Xát (14) 13 92,9 1 7,1 Bảo Yên (9) 8 88,9 1 11,1 Mường Khương (21) 18 85,7 3 14,3 Simacai (26) 15 57,7 11 42,3 Sapa (15) 13 86,7 2 13,3 Văn Bàn (28) 27 96,4 1 3,6 Tổng số (497) 431 86,7 66 13,3 Nhận xét: Số bệnh nhi cấp cứu vào Bệnh viện Sản Nhi nhiều nhất chiếm 68% ít nhất là Bệnh viện Bảo Yên, chỉ có 9 bệnh nhi đến cấp cứu trong cả năm 2017. Tỷ lệ tử vong, nặng xin về cao nhất ở huyện Simaca (42,3%). 13 phần nghiên cứu Bảng 4. Phân bố bệnh cấp cứu, tử vong theo tuổi Trong ngày đầu Từ ngày 1- 28 p n % n % BN cấp cứu - CV (431) 274 63,6 157 36,4 0,68 BN tử vong - XV (65) 43 66,2 22 33,8 Tổng số (496) 317 63,9 179 36,1 Nhận xét: Khoảng 2/3 (63,9%) số sơ sinh cấp cứu là trong ngày đầu sau đẻ. Tỷ lệ sơ sinh tử vong, nặng xin về trong ngày đầu (66,2%), cao gấp 2 lần so với trẻ cấp cứu từ 2 ngày tuổi trở lên. Bảng 5. Phân bố tình trạng cấp cứu, tử vong sơ sinh theo cân nặng khi đẻ 2.500 g n % n % n % n % BN cấp cứu-CV (433 - 100%) 30 6,9 194 44,8 173 33,9 36 8,4 BN tử vong-XV (66 - 100%) 21 (41,2%) 31,8 31 (13,8%) 46,9 11 (5,9%) 16,7 3 (7,6%) 4,6 Tổng số (499 -100%) 51(100%) 10,2 225 (100%) 45,1 184 (100%) 36,9 39 (100%) 7,8 Nhận xét: Hơn 90% trẻ sơ sinh vào bệnh viện cấp cứu và tử vong là trẻ có cân nặng dưới 2500g, trong đó phần lớn là trẻ có cân nặng <1.500g. Bảng 6. Phân bố tình trạng cấp cứu, tử vong sơ sinh theo nơi sinh Nhà Đẻ rơi TyT Khoa Sản Không có TT Tổng số n % n % n % n % n % BN cấp cứu-CV 34 7,8 2 0,5 17 3,9 358 83 21 4,8 431 BN tử vong-XV 14 21,3 0 0 3 4,5 47 71,2 1 1,5 66 Tổng 48 9,7 2 0,4 20 4,0 405 81,1 24 4,8 499 Nhận xét: Hơn 80% số cấp cứu, tử vong sơ sinh là trẻ ở khoa Sản. Có 48 trẻ đẻ tại nhà và tỷ lệ tử vong, nặng xin về trong nhóm này là 29,1% (14/48), cao hơn so với các nhóm còn lại. tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 14 Hình 1. Mô hình bệnh cấp cứu sơ sinh tại tuyến bệnh viện Nhận xét: Hơn 60% số bệnh cấp cứu là các vấn đề ở trẻ đẻ non. Từ 2,6 - 3,4% là các tình trạng suy hô hấp, nhiễm khuẩn, ngạt. Các cấp cứu khác chiếm đến 29,3% bao gồm chấn thương, uốn ván, tim bẩm sinh. Đẻ non 61,5% 29,3% 3,2% 2,6% 3,4% Ngạt Đẻ non Nhiễm khuẩn SHH Khác Hình 2. Mô hình tử vong sơ sinh tại tuyến bệnh viện Nhận xét: Nguyên nhân tử vong chính ở các trẻ sơ sinh cấp cứu là đẻ non (63,1%), tiếp đến là ngạt (15,4%), suy hô hấp (13,8%). Ngạt Đẻ non Nhiễm khuẩn SHH Khác 63,1% 15,4% 13,8% 6,2% 1,5% 15 phần nghiên cứu Hình 3. Đánh giá hiệu quả cấp cứu sau khi bệnh nhi nhập viện Nhận xét: Có 71% số bệnh nhân cấp cứu được cấp cứu ổn định, 16,9% không cải thiện và 13,1% cấp cứu không hiệu quả và tình trạng trẻ nặng lên. 4. BÀN LUậN Thu thập số liệu ở tất cả bệnh viện Tỉnh và Huyện trong tỉnh Lào Cai trong năm 2017, có 429 hồ sơ cấp cứu trong nhóm cấp cứu ổn định được đưa vào phân tích. Nhóm cấp cứu không thành công tử vong và nặng xin về gồm 66 hồ sơ, chiếm 13,9% trong tổng số hồ sơ cấp cứu. Điều đáng ngạc nhiên là số trẻ dân tộc Mông đã được đưa đến bệnh viện cấp cứu khá nhiều (129). Tuy nhiên, tỷ lệ cấp cứu không thành công lại chiếm tỷ lệ cao nhất (27,9%). Lý do có thể là trẻ được phát hiện bệnh lý muộn, hoặc khi đến bệnh viện đã trong tình trạng quá nặng. Tương tự như vậy đối với trẻ người dân tộc Dao (15,5%) và Tày (14%). Có 16 trẻ người Giáy và người Thái đến cấp cứu đều có kết quả tốt. Cần tìm hiểu sâu hơn về các yếu tố liên quan đến sử dụng dịch vụ cấp cứu của người dân tộc để có các chương trình truyền thông và giáo dục sức khỏe phù hợp, giúp phát hiện sớm và xử trí tốt cứu sống các trẻ sơ sinh có vấn đề về sức khỏe. Phần lớn trẻ sơ sinh được cấp cứu ở Bệnh viện Sản Nhi (298 trẻ), chiếm 68% số bệnh nhân cấp cứu của cả tỉnh. Điều này cũng dễ hiểu vì đây là tuyến cao nhất trong tỉnh, các trường hợp thai có nguy cơ đều đến sinh ở bệnh viện này nên trẻ sinh ra cũng có nhiều nguy cơ có vấn đề sức khỏe hơn các trẻ sinh ở tuyến dưới. Ngoài ra, bệnh viện cũng nhận những trường hợp cấp cứu từ tuyến dưới chuyển lên hoặc tự nhập viện khi có tình trạng cấp cứu. Có ít bệnh nhân cấp cứu nhất là ở Bệnh viện Bảo Yên, cả năm 2017 chỉ có 9 bệnh nhi đến cấp cứu. Cần tìm hiểu thêm về hiện trạng này là có ít trẻ cấp cứu hay vì chất lượng cấp cứu của bệnh viện còn hạn chế nên không thu hút được khách hàng hoặc có thể sử dụng dịch vụ ở những bệnh viện khác tiện lợi hơn. Tỷ lệ tử vong, nặng xin về cao nhất ở huyện Simaca (42,3%) và các bệnh viện huyện Bắc Hà (26,3%, huyện Mường Khương (14,3%), Sapa (13,3%) là một vấn đề cần được ưu tiên cải thiện. Số trẻ cấp cứu ở đây không nhiều (26 trẻ) nhưng có đến 11 trẻ tử vong. Tình trạng trẻ khi tiếp cận nơi cấp cứu, năng lực cán bộ và trang, thiết bị, thuốc là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả cấp cứu. Cần tìm hiểu về nguyên nhân chính để thực hiện can thiệp ngay. Kinh nghiệm từ nhiều nghiên cứu cho thất rằng tử vong sơ sinh có thể giảm được đến > 70% nếu thực hiện các can thiệp phù hợp ngay ở các địa bàn có nguồn lực hạn chế. Có đến 63,9% số sơ sinh cấp cứu là trong ngày đầu sau đẻ và tỷ lệ trẻ tử vong, nặng xin về trong ngày đầu cao tới 66,2% chắc chắn liên quan đến chăm sóc cuộc đẻ và ngay sau đẻ. Số liệu này cũng phù hợp với việc phân tích mô hình cấp cứu theo nơi sinh. Có đến 80% số cấp cứu, tử vong sơ sinh là trẻ ở khoa Sản của tất cả các bệnh viện khảo sát khẳng định là các vấn đề cần cấp cứu chủ yếu liên quan đến cuộc đẻ. tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 16 Tiên lượng và phối hợp sản nhi trong chăm sóc các cuộc đẻ có nguy cơ là hết sức cần thiết để cấp cứu kịp thời các tình trạng cấp cứu trẻ sơ sinh. Thực hiện tốt hoạt động này chắc chắn sẽ tăng cơ hội sống cho trẻ sơ sinh. Hỗ trợ trẻ thở, hồi sức tại phòng đẻ là những thực hành cần được các nhân viên tham gia cuộc đẻ thực hiện thành thạo. Bệnh viện Tỉnh và một số bệnh viện huyện đã xử trí được các tình trạng cấp cứu ở trẻ đẻ non, nhẹ cân. Thành tựu đáng kể là đã cấp cứu thành công được hơn 50% số trẻ có cân nặng khi đẻ <1000g (30/51). Nhận biết dấu hiệu bệnh của trẻ muộn, không biết sử trí ban đầu và không chăm sóc trên đường đến bệnh viện chắc chắn là những lý do trẻ đến muộn, quá khả năng cấp cứu của bệnh viện. Khuyến khích các bà mẹ đến đẻ tại cơ sở y tế vẫn là chiến lược can thiệp lâu dài đồng thời với các can thiệp hỗ trợ trực tiếp là đào tạo cô đỡ thôn bản, có thể đến nhà trợ giúp cuộc đẻ, hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ và nhận biết sớm các dấu hiệu bệnh lý để được xử trí kịp thời. Mô hình cấp cứu chính vẫn xảy ra ở trẻ đẻ non, nhẹ cân (61,5%) cho thấy cần có chiến lược tích cực hơn phòng đẻ non, nhẹ cân cũng như các chăm sóc đặc biệt cho các trẻ này. Cấp cứu tình trạng ngạt, nhiễm khuẩn giảm đáng kể chứng tỏ việc chăm sóc, vệ sinh cuộc đẻ và sau đẻ đã có nhiều cải thiện. Tương ứng với tình trạng cấp cứu, số tử vong do đẻ non chiếm tỷ lệ cao nhất (63,1%). Khả năng cấp cứu các tình trạng ở trẻ non tháng còn rất hạn chế ở các cơ sở có chăm sóc sơ sinh. Các can thiệp cần ưu tiên lĩnh vực này. Mặc dù tỷ lệ trẻ cấp cứu do ngạt sau sinh chỉ chiếm 2,6% trong tổng số trẻ cấp cứu nhưng tỷ lệ tử vong lại chiếm tới 15% trong tổng số tử vong. Kết qủa này cho thấy sự cần thiết của can thiệp cải thiện thực hành cấp cứu trẻ thở đối với nhân viên y tế tham gia hỗ trợ cuộc đẻ. Đánh giá chung về kết quả cấp cứu cho tất cả các trường hợp sơ sinh đẻ tại các bệnh viện hoặc được chuyển từ ngoài vào cho thấy tỷ lệ thành công giúp trẻ ổn định là 71%. Số còn lại là không cải thiện hoặc nặng lên. 5. KếT LUậN Cấp cứu và tử vong liên quan chính đến đẻ non, ngạt. Đề xuất chăm sóc bà mẹ khi mang thai và nâng cao kỹ năng cấp cứu hồi sức sơ sinh tại phòng đẻ được là giải pháp can thiệp hữu hiệu. TÀI LIỆU THAM KHảO 1. Lawn, Je., et al. (2014), “Every Newborn: Progress, Priorities, and Potential beyond Survival”, The Lancet, 384 (9938), pp.189-205. Blencowe, H., et al., Estimates of neonatal morbidities and disabilities at regional. 2. Blencowe, H., et al., Estimates of neonatal morbidities and disabilities at regional and global levels for 2010: introduction, methods overview, and relevant findings from the Global Burden of Disease study. Pediatr Res, 2013. 74 Suppl 1: p. 4-16. 3. Bộ y tế - Dự án hỗ trợ Y tế các tỉnh miền núi phía Bắc 2015. Điều tra tử vong mẹ và sơ sinh tại 7 tỉnh miền núi phía Bắc. 4. Vụ Sức khoẻ Bà mẹ - Trẻ em. Bộ Y tế. Báo cáo tổng kết năm 2016.