Thực trạng hoạt động của y tế tư nhân trong cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu ở hai tỉnh Hải Dương và Bình Định

33 Trần Thị Mai Oanh, Nguyễn Thị Thắng, Khương Anh Tuấn, Hoàng Thu Thủy, Phan Hồng Vân, 1 Nguyễn Hoàng Giang và cộng sự Thực trạng hoạt động của y tế tư nhân trong cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu ở hai tỉnh Hải Dương và Bình Định Đặt vấn đề Bắt đầu hình thành từ cuối thập niên 80 và chính thức được hợp pháp hóa vào những năm đầu của thập niên 90, y tế tư nhân (YTTN) ở Việt Nam đã phát triển mạnh mẽ và trở thành một bộ phận của hệ thống y tế, góp phần tăng khả năng tiếp cận DVYT và đáp ứng nhu cầu về CSSK ngày càng đa dạng của người dân. Tính đến năm 2008, với hơn 65.000 cơ sở y tư nhân hoạt động theo các loại hình đa dạng trên toàn quốc, YTTN đã góp phần cung ứng 43,3% dịch vụ ngoại trú và 2,1% dịch vụ nội trú cho người dân [2]. Ngoài ra YTTN còn phối hợp với y tế công trong một số các dịch vụ dự phòng như phát hiện sớm, khám, tư vấn và chuyển tuyến với bệnh nhân lao/khám và điều trị STIs, tư vấn HIV/AIDS...[5] Bên cạnh những đóng góp tích cực, YTTN còn thể hiện những hạn chế nhất định. Kết quả từ nghiên cứu về hoạt động của YTTN tại Hà Nội năm 2002 cho thấy việc tuân thủ các qui định hành nghề của cơ sở YTTN còn thấp và tỷ lệ cơ sở tham gia vào các hoạt động của y tế cộng đồng khi được huy động chưa cao (dao động từ 26-31%) [1] [3]. Việc kê đơn bất hợp lí và tình trạng bán thuốc kháng sinh không có đơn ở khu vực tư nhân đã là nguyên nhân làm tăng tình trạng kháng thuốc [4]. Bên cạnh đó, kiến thức của người hành nghề tư đối với xử trí một số bệnh thông thường (nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tiêu chảy và tăng huyết á p) còn hạn chế. Kết quả Điều tra y tế quốc gia 2001-2002 cho thấy chỉ có 22% thầy thuốc tư trả lời đúng trên 75% câu hỏi trắc nghiệm về nhận biết và xử trí bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), 37% với bệnh tiêu chảy và 10% với tăng huyết áp...[1]. Bên cạnh đó trên thực tế, thông tin về hoạt động của y tế tư nhân chưa được cập nhật một cách thường xuyên và đầy đủ để phục vụ cho công tác lập kế hoạch và xây dựng chính sách y tế. Xuất phát từ các vấn đề nêu trên, nghiên cứu đánh giá thực trạng hoạt động của YTTN trong cung ứng dịch vụ CSSKBĐ đã được thực hiện tại 4 huyện nông thôn thuộc hai tỉnh Bình Định và Hải Dương trong năm 2012 nhằm tìm hiểu những thuận lợi, khó khăn và tồn tại trong hoạt động của YTTN để đề xuất các giải pháp chính sách nâng cao vai trò và chất lượng khám chữa bệnh của khu vực y tế tư nhân. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu á p dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích dựa trên các số liệu nghiên cứu định tính và định lượng. Số liệu được thu thập từ điều tra cơ sở YTTN, phỏng vấn bệnh nhân KCB tại cơ sở YTTN và điều tra hộ gia đình. Tổng số có 62 cơ sở YTTN, 451 bệnh nhân và 1583 hộ gia đình. Đối với điều tra cơ sở YTTN, sử dụng phương pháp phỏng vấn trực tiếp chủ cơ sở và người hành nghề thông qua bảng hỏi kết hợp quan sát nhằm tìm hiểu về tình trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực của cơ sở và trình độ chuyên môn của người hành nghề. Điều tra hộ gia đình và bệnh nhân sử dụng dịch vụ YTTN thông qua phỏng vấn trực tiếp bằng bảng hỏi nhằm tìm hiểu về hành vi sử dụng dịch vụ y tế của người dân và thực hành của người hành nghề. Chính sách - Số 11/2013 Y tế Tạp chí 1 Viện Chiến lược và Chính sách Y tế 34 Nghiên cứu chính sách cần thiết và hậu quả của việc không tuân thủ vẫn còn hạn chế, chủ yếu là các cơ sở hành nghề quy mô nhỏ hoặc chỉ khám chữa bệnh ngoài giờ, hạn chế trong kiểm tra giám sát việc tuân thủ của người hành nghề của cơ quan quản lý. Khoảng 9,7% cơ sở y tư nhân hoạt động không đăng ký và 18% người hành nghề không có chứng chỉ hành nghề (chủ yếu là đối tượng hành nghề ngoài giờ). Tỷ lệ người hành nghề vừa kê đơn vừa bán thuốc chiếm tỷ lệ cao 74,9%. Kiến thức của người hành nghề YTTN đối với bệnh ARI và tăng huyết á p Có sự hạn chế rõ rệt về kiến thức của người hành nghề YTTN đối với một số bệnh thông thường tại cộng đồng như ARI và tăng huyết á p. Trên 90% người hành nghề YTTN không biết đầy đủ và chính xác 2 chỉ số huyết áp để chẩn đoán cơn tăng huyết á p kịch phát, trong đó tỷ lệ này ở Bình Định rất cao tới 97,4%. Vẫn còn tới 46% người hành nghề YTTN chỉ định chuyển ngay bệnh nhân đi bệnh viện khi có cơn tăng huyết áp kịch phát và tỷ lệ này ở Bình Định là 52,6%, cao hơn so với ở Hải Dương (36,7%). Đối với kiến thức về thăm khám lâm sàng cho bệnh nhân ARI, vẫn còn 1/3 số người hành nghề YTTN chỉ trả lời được 50% câu hỏi trắc nghiệm kiến thức về thăm khám lâm sàng cần thiết và 12% người hành nghề không nhận biết được 3 dấu hiệu nguy hiểm cần phải chuyển bệnh nhân ARI đi bệnh viện. Nhìn chung kiến thức về bệnh ARI và tăng huyết áp của người hành nghề YTTN tại Hải Dương khá hơn so với Bình Định (biểu đồ 1). Trong tổng số các cơ sở YTTN trên địa bàn nghiên cứu, loại hình phòng khám chuyên khoa là phổ biến nhất (58,1%), còn lại là phòng khám đa khoa, cận lâm sàng/chẩn đoán hình ảnh và các cơ sở dịch vụ y tế. Cơ sở YTTN hành nghề ngoài giờ chiếm tỷ lệ cao (62,9%), số hoạt động trong giờ chỉ chiếm 37,1%. Kết quả từ điều tra hộ gia đình cho thấy xử trí ban đầu của người dân khi bị ốm là tới hiệu thuốc (35,1%), tiếp đến là cơ sở y tế tư nhân (28,9%), các cơ sở y tế công như trạm y tế xã, bệnh viện các tuyến chỉ chiếm tỷ lệ dưới 13%. Lý do chính để người dân lựa chọn YTTN là nơi tiếp cận đầu tiên là: bệnh nhẹ (58,3%), gần nhà (52,2%) và tốn ít thời gian chờ đợi (46,6%). Mặc dù tỷ lệ người dân sử dụng YTTN tương đối cao nhưng có tới 35,1% người đi khám chữa bệnh tại YTTN không biết về trình độ chuyên môn của người cung ứng dịch vụ. Tỷ lệ này ở Hải Dương (39%) cao hơn ở Bình Định (31,6%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Mức độ tuân thủ các quy định hành nghề Tỷ lệ cơ sở YTTN đảm bảo tuân thủ đầy đủ qui định về CSVC, TTB của Bộ Y tế chiếm khoảng 48,4%, trong đó khoảng 1/2 số PKĐK và 1/3 số PKCK đảm bảo đủ điều kiện. Riêng loại hình dịch vụ y tế là có số lượng cơ sở tuân thủ về CSVC, TTB thấp nhất (1/7 cơ sở). Kết quả từ nghiên cứu định tính cho thấy nguyên nhân của sự tuân thủ thấp là do không được các nhà quản lý cung cấp thông tin liên quan đến quy định một cách đầy đủ và chi tiết, nhận thức về sự Kết quả nghiên cứu Biểu đồ 1. Kiến thức của người hành nghề YTTN với bệnh ARI và THA Chung Hải Dương Bình Định 11.8 15.8 33.8 47.4 45.6 52.6 39.5 33.8 92.6 97.4 Không nhận biết được 3 dấu hiệu nguy hiểm cần chuyển bệnh nhân mắc ARI đến BV Kém trong thực hành thăm khám trẻ bị ARI Chỉ định sai trong chuyển BN bị THA kịch phát Không biết đủ các triệu chứng cảnh báo THA kịch phát Không biết đủ chỉ số xác định THA kịch phát 35 Kết quả phỏng vấn người hành nghề cho thấy khoảng hơn 1/3 số người hành nghề y tư nhân không được tham gia lớp đào tạo tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn nào trong 2 năm trước thời điểm điều tra. Thực hành của người hành nghề YTTN Kết quả phỏng vấn bệnh nhân đến KCB tại các cơ sở YTTN cho thấy 83,6% người bệnh KCB tại cơ sở YTTN được hỏi về quá trình mắc bệnh của bệnh nhân. Tỷ lệ bệnh nhân được khám toàn thân khi đến KCB ở cơ sở y tế tư nhân chỉ chiếm 7,7%. Đối với thực hành tư vấn, 95,7% người bệnh được người hành nghề y tư nhân hướng dẫn về cách sử dụng thuốc (95,7%), trên 50% người bệnh được tư vấn về chế độ ăn uống/sinh hoạt trong thời gian điều trị. Tuy nhiên, những nội dung tư vấn về cách đề phòng tai biến, cách phòng bệnh, thời gian tái khám... lại chiếm tỷ lệ rất nhỏ (từ 5-30%) (Biểu đồ 2). Kết quả này tương tự ở cả hai tỉnh. Biểu đồ 2. Tư vấn cho bệnh nhân sau khám bệnh Mặc dù hệ thống văn bản pháp qui nhằm quản lý hoạt động của khu vực y tế tư nhân như Luật khám chữa bệnh, các Nghị định/Thông tư hướng dẫn các qui định hành nghề cụ thể (về CSVC-TTB, phạm vi hành nghề, chứng chỉ hành nghề...), tuy nhiên mức độ tuân thủ các qui định hành nghề của YTTN còn hạn chế (48% cơ sở đáp ứng qui định về CSVC/TTB; 75% vừa kê đơn vừa bán thuốc; 18% hành nghề không có chứng chỉ hành nghề). Điều này cho thấy việc chấp hành các qui định về hành nghề của khu vực y tế tư nhân còn rất thấp và đây cũng là nhận định từ nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Chúc (2002)[3]. Ngoài những nguyên nhân của việc hạn chế tuân thủ quy định được tìm hiểu từ nghiên cứu này, còn một nguyên nhân nữa cũng có thể dẫn đến tình trạng thiếu tuân thủ xuất phát từ ý thức chấp hành pháp luật của người hành nghề, đặc biệt công tác kiểm tra, giám sát hỗ trợ của cơ quan quản lý còn chưa được thực Bàn luận hiện tốt. Thiếu thông tin đầy đủ về quy định hành nghề là một trong những mặt còn tồn tại cần phải được khắc phục trong công tác quản lý. Kiến thức của người hành nghề YTTN đối với các bệnh hay gặp tại cộng đồng (ARI, tăng huyết áp) rất hạn chế (trên 90% người hành nghề YTTN không biết đủ 2 chỉ số huyết áp chẩn đoán tăng huyết áp kịch phát, 12% không nhận biết được 3 dấu hiệu nguy hiểm cần phải chuyển bệnh nhân ARI đi bệnh viện). Kết quả này phù hợp với phát hiện từ Điều tra Y tế Quốc gia năm 2002 [1]. Nguyên nhân là do công tác đào tạo lại, tập huấn cập nhật kiến thức chuyên môn cho người hành nghề YTTN chưa được thực hiện thường xuyên. Bên cạnh đó, hạn chế trong chủ động tự cập nhật kiến thức của người hành nghề cũng là một trong những nguyên nhân của thiếu kiến thức về chuyên môn. Thực hành của người hành nghề YTTN trong khám và tư vấn cho người bệnh cũng là vấn đề đáng lưu ý. Tỷ lệ người bệnh khi bị mắc các Chính sách - Số 11/2013 Y tế Tạp chí Hải Dương Bình Định Cách đề phòng tai biến Cách phòng bệnh Chế độ ăn uống, sinh hoạt Thời gian tái khám Hướng dẫn sử dụng thuốc 5 31.6 56 7.1 95.7 36 Nghiên cứu chính sách bệnh thông thường trong cộng đồng được người hành nghề y thăm khám toàn thân bao gồm đo nhiệt độ, đo huyết á p và nghe tim phổi chỉ chiếm khoảng 8%. Như vậy có thể thấy, mặc dù YTTN có vai trò và đóng góp nhất định trong công tác KCB ban đầu (tăng cường khả năng tiếp cận của người dân, sàng lọc các trường hợp bệnh nhẹ giúp giảm tải bệnh viện các tuyến...), nhưng với tình trạng kiến thức cũng như thực hành về chuyên môn hạn chế sẽ có tác động không nhỏ tới chất lượng dịch vụ y tế cung ứng. Tại cộng đồng, phòng bệnh giữ vai trò hết sức quan trọng. Tỷ lệ bệnh nhân được khám toàn thân khi đến KCB ở cơ sở y tế tư nhân trong nghiên cứu này chỉ chiếm 7,7%. Việc khám toàn thân sẽ đảm bảo tránh bỏ sót các triệu chứng và định hướng được nguyên nhân của bệnh, đặc biệt quan trọng trong các trường hợp cấp cứu. Tuy nhiên, các đối tượng hành nghề y tư nhân mới chỉ chú trọng tới khám tại chỗ. Nguyên nhân có thể do kiến thức và nhận thức hạn chế của người hành nghề về tầm quan trọng của khám toàn thân trong chẩn đoán bệnh. Tư vấn là một trong những nội dung quan trọng của người thầy thuốc khi khám chữa bệnh và là một yêu cầu bắt buộc. Việc tư vấn của người thầy thuốc sẽ giúp cho bệnh nhân nhận biết các dấu hiệu bất thường trong quá trình điều trị, biết cách tự theo dõi tiến triển của bệnh và thời gian tái khám, có chế độ ăn phù hợp cũng như tư vấn về cách phòng bệnh. Kết quả từ nghiên cứu này cho thấy bệnh nhân đến KCB tại cơ sở YTTN chủ yếu mới chỉ được hướng dẫn về cách sử dụng thuốc và chế độ ăn uống. Các tư vấn về cách phòng bệnh của như hướng dẫn về thời gian tái khám vẫn rất ít được chú trọng (dao Kết luận Các cơ sở y tế tư nhân đóng vai trò quan trọng trong cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu cho người dân trong cộng đồng, làm tăng được khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người dân. Tuy nhiên, hoạt động của y tế tư nhân vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại cần phải được cải thiện trong thời gian tới. Mức độ tuân thủ các qui định hành nghề thấp và hoạt động quá phạm vi cho phép là vấn đề phổ biến của các cơ sở hành nghề y tư nhân trên địa bàn nghiên cứu. Công tác quản lý nhà nước đối với hoạt động của y tế tư nhân còn chưa được thực hiện thường xuyên. Kiến thức và thực hành của người hành nghề y tư nhân đối với một số bệnh (ARI, tăng huyết áp) cũng rất hạn chế và cần phải được đào tạo cập nhật bổ sung kiến thức chuyên môn và kỹ năng thực hành. - Cơ quan quản lý cần tăng cường hoạt động kiểm tra giám sát hoạt động của y tế tư nhân trong thực hiện các quy định về hành nghề và quy chế chuyên môn. - Cơ quan quản lý cần xây dựng kế hoạch để chủ động tổ chức các khóa đào tạo, tập huấn cung cấp kiến thức về chuyên môn, pháp luật cho người hành nghề YTTN cũng như nâng cao ý thức chấp hành các qui định, quy chế của người hành nghề. Khuyến nghị động từ 5%-30%). Điều này có thể do người hành nghề YTTN chưa nhận thức được về sự cần thiết của tư vấn toàn diện cho người bệnh. Tài liệu tham khảo 1. Bộ Y tế (2003), Báo cáo chuyên đề thực trạng khu vực y tế tư nhân - Điều tra y tế quốc gia, 2001- 2002, NXB Y học, Hà Nội. 2. Bộ Y tế (2009), Niêm giám thống kê y tế 2008, NXH Y học, Hà Nội. 37 3. Chuc, N.T.K., và cộng sự (2002), Đánh giá hoạt động y tế tư nhân tại khu vực xung quanh một số bệnh viện ở Hà Nội: thực trạng và giải pháp, Bộ Y tế, Hà Nội. 2003. 4. Chuc, N.T.K. (2002), Towards good pharmacy pratice in Hanoi - a multi-intervention study in private sector, Ph.D, Karolinska Institute, Stockholm. 5. Tổ chức Pathfider International (2007), Xây dựng quan hệ y tế nhà nước và tư nhân trong dự phòng, chăm sóc và hỗ trợ HIV/AIDS ở Việt Nam. Chính sách - Số 11/2013 Y tế Tạp chí