Thực trạng sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã

41 Chính sách - Số 10/2012 Y tế Tạp chí Thực trạng sử dụng thuốc cho nhóm bệnh nhân bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã 1 1 Hoàng Thu Thủy , Nguyễn Thị Thắng , 1 1 2 Dương Huy Lương , Nguyễn Hoàng Giang và cộng sự Mạng lưới y tế cơ sở (YTCS) được xem như là nền tảng của hệ thống y tế quốc gia. Mọi chủ trương, chính sách, các hoạt động CSSK nhân dân không thể thực hiện tốt nếu không có một mạng lưới YTCS vững mạnh. YTCS đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong hệ thống y tế, là tuyến đầu tiên cung cấp các dịch vụ y tế cơ bản cho người dân. Củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở là chủ trương nhất quán của Đảng, Nhà nước và Chính phủ và là một trong những trọng tâm ưu tiên của ngành y tế. Theo Quyết định 58/1994/QĐ-TTg và Thông tư liên bộ số 08/1995/TTLB, trạm y tế được xác định là đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, có nhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ), phát hiện dịch sớm và phòng chống dịch bệnh, chữa các bệnh và đỡ đẻ thông thường, cung ứng thuốc thiết yếu, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hoá gia đình, tăng cường sức khỏe. Thông tư số 10/2009/TT-BYT [5] quy định trạm y tế xã là cơ sở đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) ban đầu theo hướng dẫn của Luật Bảo hiểm y tế. Số TYT xã tham gia KCB BHYT tăng nhanh. Năm 2010 có tới 10.047 trạm y tế (TYT) tham gia KCB BHYT, chiếm 92% tổng số TYT trong cả nước [2]. Do đó, công tác khám, chữa bệnh BHYT của các TYT xã cần được hướng dẫn cụ thể và theo dõi chặt chẽ nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, nhất là cung ứng đủ thuốc có chất lượng, đủ chủng loại và sử dụng thuốc an Đặt vấn đề toàn hợp lý cho bệnh nhân. Mặt khác, việc sử dụng thuốc kháng sinh (KS), kháng vi rút không hợp lý sẽ dẫn đến tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng cả trong bệnh viện cũng như trong cộng đồng. Nghiên cứu này nhằm mục tiêu tìm hiểu sâu hơn thực trạng sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT tại trạm y tế thông qua bệnh á n của bệnh nhân bảo hiểm y tế bị viêm đường hô hấp trên cấp/viêm phế quản (VPQ) cấp điều trị tại trạm. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là cán bộ y tế tuyến xã và tờ phơi điều trị của bệnh nhân viêm đường hô cấp trên cấp/VPQ cấp có BHYT. Nghiên cứu được tiến hành tại 4 tỉnh đại diện cho miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây nguyên bao gồm Hà Nam, Khánh Hòa, Kiên Giang và Gia Lai. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang mô tả có phân tích. Mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích. ở mỗi tỉnh lựa chọn 02 huyện, trong đó 1 huyện triển khai công tác khám chữa bệnh BHYT tương đối mạnh và 1 huyện còn hạn chế trong triển khai khám chữa bệnh BHYT. Tại mỗi huyện chọn 2 Đối tượng, địa điểm và phương pháp nghiên cứu 1 Khoa Nghiên cứu Y tế Công cộng, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế 2 Viện Chiến lược và Chính sách Y tế 42 Nghiên cứu chính sách xã để khảo sát trực tiếp với tiêu chí chọn một xã có bác sĩ và một xã chưa có bác sĩ. Cả hai xã được chọn đều đã triển khai khám chữa bệnh BHYT. Phương pháp thu thập số liệu tại thực địa bao gồm: phỏng vấn sâu cán bộ trạm y tế xã kết hợp với thu thập số liệu định lượng từ tờ phơi điều trị hiện có tại trạm của bệnh nhân được thu thập thông qua biểu mẫu có sẵn với cỡ mẫu được tính qua công thức ước tính một tỷ lệ: n = 2 d 2 Z (1 - a/2) .p(1-p) p = 30% (là tỷ lệ bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tại TYT xã, theo một số nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại TYT xã). Z : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (1,96) d: Độ chính xác mong muốn (= 0,05) Theo công thức, số tờ phơi cần được phân tích là 504, để đảm bảo đủ cỡ mẫu cho phân tích, cỡ mẫu thực sự của nghiên cứu được cộng 10% tờ phơi không hợp lệ, do đó cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là 554 tờ phơi, trung bình mỗi tỉnh thu thập 138 tờ phơi. Trên thực tế thu được, phân tích tổng số 550 tờ phơi điều trị. (1 - a/2) Trong đó: n: là số tờ phơi điều trị Kết quả nghiên cứu Bảng 1: Tỷ lệ bệnh nhân của 2 nhóm bệnh Thông tin chung về nhóm bệnh nhân BHYT được nghiên cứu Trung bình tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm đường hô hấp trên chiếm 71%, gấp 2.5 lần so với tỷ lệ bệnh nhân VPQ được khám và điều trị tại 16 Bảng 2: Cơ cấu tuổi của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu trạm y tế xã của 4 tỉnh. Tỷ lệ này cao nhất ở Khánh Hòa tỷ lệ viêm đường hô hấp trên gấp 6 lần VPQ. Theo bảng 2, tỷ lệ trung bình bệnh nhân ở lứa tuổi Ê 15 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 46,2%, chiếm gần 1/2 tổng số các bệnh nhân viêm đường hô hấp được nghiên cứu, nhóm bệnh nhân ³ 60 tuổi chiếm 25%. Tình hình sử dụng thuốc của 2 nhóm bệnh Viêm đường hô hấp cấp và chi phí cho thuốc Tình hình sử dụng thuốc ChungChỉ số Hà Nam Kiên Giang Khánh Hòa Gia Lai 71,1% 28,9% Viêm đường hô cấp trên cấp VPQ cấp 66,2% 33,8% 83,9% 16,1% 86,0% 14,0% 74,7% 25,3% ChungNhóm tuổi Hà Nam Kiên Giang Khánh Hòa Gia Lai 46,2% 28,7% 25,1% 16 - 59 tuổi ³ 60 tuổi 33,5% 30,3% 34,4% 56,5% 35,5% 8,1% 48,0% 34,0% 18% 77,9% 25,8% 6,3% Ê 15 tuổi 43 Chính sách - Số 10/2012 Y tế Tạp chí Bảng 3: Cơ cấu thuốc bảo hiểm được kê đơn cho bệnh nhân viêm đường hô hấp trên/ VQP tại trạm y tế xã Chỉ số Hà Nam Kiên Giang Khánh Hòa Gia Lai Chung Tổng số thuốc trung bình được kê/1 đơn thuốc Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh Tỷ lệ đơn thuốc có kê nhóm thuốc giảm ho, long đờm, giãn phế quản 3,58 (2,78 - 4,38) 98,8% 67,6% 4,21 (3,34 - 5,08) 100% 72,6% 3,78 (3,16 - 4,34) 100% 66% 3,39 (2,50 - 4,28) 95,8% 53,7% 3,64 (2,80 - 4,47) 98,7% 65% Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất 64,1% 58% 36% 55,8% 53,5% Kết quả cho thấy số thuốc được kê trung bình cho một đơn thuốc viêm đường hô hấp cấp KCB BHYT tại TYT xã là khoảng 3,64 thuốc. Số thuốc kê trung bình trong 1 đơn cao nhất tại (4,62 thuốc) và thấp nhất tại Gia Lai (3,39 thuốc). Trong đó số thuốc kê trung bình trong một đơn không có sự khác biệt giữa 2 bệnh viêm đường hô hấp trên và VPQ (p < 0,05). Tỷ lệ đơn thuốc được kê kháng sinh chiếm 98,7%. Trong nghiên cứu này không thấy có sự phối hợp kháng sinh trong cùng một đơn thuốc điều trị tại tuyến xã. Nhóm KS sử dụng Hà Nam Kiên Giang Khánh Hòa Gia Lai Chung 1.Nhóm aminopenicilin (amoxicilin) 2.Nhóm cephalosprorin thế hệ 1 3.Nhóm nhạy pecicillinase (penicilin V) 4.Nhóm cephalosprorin thế hệ 2 36,9% 23,0% 36,3% - 2,9% 21,0% 45,2% - 29,0% 4,8% 18,0% 76,0% - - 6,0% 31,9% 8,8% - 6,6% 14,3% 32,5 % 28,0% 22,7% 4,4% 5,3%5.Nhóm macrolid - 100% - - 1% 0,3%7. Nhóm fluoroquinolon Tổng 6. Nhóm sulfamid & trimethoprim 0,9% - - 37,4% 6,8% 100% 100% 100% 100% Trong 550 bệnh nhân được nghiên cứu có 542 bệnh nhân được kê đơn kháng sinh. Trong số 7 nhóm KS được sử dụng từ nhóm 1 đến nhóm 4 đều thuộc nhóm KS Beta-lactam, tổng cộng có tới 87,6% bệnh nhân được sử dụng Beta-lactam, trong đó: nhóm KS được sử dụng nhiều nhất cho điều trị viêm đường hô hấp cấp tại TYT xã là nhóm aminopenicilin chiếm 32,5%, đứng thứ 2 là nhóm cephalosprorin thế hệ 1 (28%) và 22,7% là của nhóm nhạy pecicillinase (Penicilin V), sử dụng nhóm cephalosprorin thế hệ 2 điều trị chiếm tỷ lệ thấp 4,4%. Bảng 4: Phân bố nhóm KS được kê đơn cho bệnh nhân BHYT bị viêm đường hô hấp cấp 44 Nghiên cứu chính sách Tuy nhiên, với từng tỉnh thì tỷ lệ sử dụng từng nhóm KS rất khác nhau: chỉ có duy nhất tỉnh Hà Nam sử dụng Penicillin V trong điều trị nhóm viêm đường hô hấp cấp. Cephalosprorin thế hệ 1 được sử dụng nhiều nhất với 76% tại Khánh Hòa, 45,2% tại Kiên Giang. Cephalosprorin thế hệ 2 chỉ sử dụng ở 2 tỉnh Kiên Giang và Gia Lai với 29% và 6,6%. Nhóm sulfamid và trimethoprim được dụng nhiều nhất tại Gia Lai với tỷ lệ 35,8% (Bảng 4) Kết quả phân tích chi tiết về nhóm kháng sinh sử dụng cho điều trị VPQ và viêm đường hô hấp trên cho thấy: trong các bệnh nhân được kê penicillin V ở tỉnh Hà Nam (22,7%) thì có tới 58,6% sử dụng điều trị cho VPQ cấp. Số ngày điều trị KS nhóm beta-lactam trung bình từ 4,1- 4,7 ngày (trừ penicillin V 5,9 ngày) là ít hơn so với quy định (dưới 5 ngày) trong điều trị viêm đường hô hấp cấp của bệnh nhân BHYT tại xã. Theo quy định, penicillin V phải được điều trị từ 10-14 ngày nhưng trên thực tế bệnh nhân chỉ được cấp thuốc điều trị trong vòng 5,9 ngày (tỉnh Hà Nam). Bảng 5: Tỷ lệ đơn KS được kê không đúng dạng bào chế cho trẻ em Hà Nam Kiên Giang Khánh Hòa Gia Lai Chung Tỷ lệ kê đơn không đúng dạng bào chế của KS Tỷ lệ kê đơn đúng dạng bào chế của KS 18,3% 81,7% 5,7% 94,3% 4,2% 95,8% 37,7% 64,3% 21,1% 79,9% Bảng 5 cho thấy đối với nhóm trẻ nhỏ còn một tỷ lệ 21,1% thuốc KS được kê đơn không đúng dạng bào chế của KS. Tỷ lệ này xảy ra tại tất cả 4 tỉnh nghiên cứu, tuy nhiên tại tỉnh Gia Lai tỷ lệ này là lớn nhất lên tới gần 40%. Cụ thể là đối với trẻ em, thuốc KS phải được dùng ở dạng bào chế là thuốc bột, siro hoặc có thể là thuốc viên với hàm lượng nhỏ, nhưng trên thực tế với những trường hợp này, thuốc được kê lại là hàm lượng của người lớn. Một số nguyên nhân được tìm hiểu trong nghiên cứu định tính là: (1) cán bộ y tế không có kiến thức về việc sử dụng thuốc đúng dạng bào chế cho trẻ em; (2) cán bộ y tế có kiến thức, có dự trù thuốc nhưng thuốc được cấp không đáp ứng được theo đúng nhu cầu thuốc được dự trù (tỉnh Gia Lai). Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc BHYT Bảng 6: Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc BHYT với bệnh nhân viêm đường hô hấp (đơn vị là nghìn đồng) Hà Nam Kiên Giang Khánh Hòa Gia Lai Chung Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc Chi phí trung bình cho nhóm KS Chi phí trung bình cho nhóm giảm ho, long đờm, giãn phế quản Chi phí trung bình cho nhóm vitamin và khoáng chất Chi phí trung bình cho nhóm thuốc khác Chi phí 25.543 (10.043-68.024) 23.010 (6.693-39.327) 32.786 (13.029-52.543) 46.571 (15.730-77.412) 29.548 (8.503-50.593) 13.681 3.887 3.323 4.076 16.053 2.504 1.080 4.699 20.244 3.527 2.910,1 6.430 16.675 3.025 18.800 8.103 15.062 3.549 5.706 5.056 45 Chính sách - Số 10/2012 Y tế Tạp chí Chi phí trung bình cho một đơn thuốc BHYT tại trạm y tế xã với bệnh nhân bị viêm đường hô hấp là tương đối thấp, khoảng 29.500 đồng/1 đơn, đơn thuốc được kê có chi phí trunh bình cao nhất là 46.000đ tại Gia Lai. Tuy nhiên, chi phí giữa các đơn thuốc có sự dao động khá lớn, đơn chi phí thấp nhất tại tỉnh Kiên Giang chỉ có 6.693đ, đơn chi phí cao nhất 77.412đ. Tuy nhiên khi xét tỷ lệ chi phí trung bình cho nhóm thuốc KS/tổng chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc khoảng 51%. Bàn luận Tổng số thuốc trung bình/1 đơn thuốc của bệnh nhân BHYT cho nhóm bệnh viêm đường hô hấp cấp tại TYT xã là 3,64. Chỉ số này cao hơn so với kết quả khảo sát về tình hình sử dụng thuốc nói chung (không phân theo nhóm bệnh và không tách riêng cho nhóm BHYT) tại các cơ sở y tế các tuyến [6] (số thuốc trung bình/1 đơn thuốc tại TYT xã là 3,3). Như vậy việc sử dụng số thuốc trung bình/1 đơn cao hơn trong nghiên cứu này là không có sự khác biệt so với một số nghiên cứu khác. Tuy nhiên, theo khuyến cáo của WHO chỉ nên kê trung bình 1,5 thuốc/đơn tại tuyến xã. Không có sự phối hợp kháng sinh trong các đơn thuốc điều trị tại tuyến xã. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế lại cho thấy số đơn thuốc có sử dụng kháng sinh tại TYT xã chiếm tỷ lệ rất cao (63,5%). Điều này có thể do kết quả nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế không tách riêng cho nhóm bệnh nhân có BHYT và không có BHYT. Như vậy, một giả thuyết có thể được đặt ra ở đây là tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh ở nhóm bệnh nhân phải trả phí liệu có cao hơn nhiều nhóm bệnh nhân BHYT hay không. Một lý do nữa có thể do nghiên cứu này của chúng tôi chỉ tập trung vào nhóm bệnh viêm đường hô hấp cấp, trong khi nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc ngoại trú tại các tuyến thì lại ở tất cả các loại bệnh. Nguyên nhân gây viêm đường hô hấp cấp tính tại cộng đồng thường do virus, vi khuẩn hoặc cả virus-vi khuẩn do bội nhiễm vi khuẩn giai đoạn sau. Các nguyên nhân từ vi khuẩn thường gặp nhất có thể gồm: nhóm vi khuẩn Gram dương (như phế cầu Streptococcus pneumoniae, liên cầu nhóm A Streptococcus pyogenes, tụ cầu Staphylococcus) và nhóm vi khuẩn Gram âm (như Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Trên thực tế về các nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng, nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị viêm đường hô hấp cấp tại TYT xã trong nghiên cứu này là nhóm Aminopenicilin, tiếp theo là nhóm cephalosprorin thế hệ 1 và nhóm nhạy Pecicillinase (Penicilin V). Theo hướng dẫn của eTG (electronic Therapeutic Guiderline) [3]: trong điều trị viêm đường hô hấp cấp (trên và dưới), nhóm KS đầu tiên nên lựa chọn là nhóm beta-lactam trừ khi người bệnh dị ứng với thuốc nhóm KS này. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 87,6% bệnh nhân được sử dụng KS nhóm Beta-lactam điều trị viêm đường hô hấp cấp (viêm đường hô hấp trên và VPQ) tại trạm y tế xã, điều này có thể giải thích như sau: có rất nhiều thuốc KS thuộc nhóm này, là nhóm kháng sinh đầu tay cho các y bác sĩ chỉ định trong điều trị viêm đường hô hấp (trừ các trường hợp dị ứng), ưu điểm về phổ tác dụng cũng như ít độc tính hơn so với các nhóm KS khác. Theo một nghiên cứu từ cơ sở y tế tư nhân, nhóm beta-lactam chiếm tỷ lệ cao nhất 60,29% trong các nhóm KS sử dụng tại cơ sở y tế này [1]. Đối với việc sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 1 thì Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo nên chọn cephalosporin thế hệ 1 để điều trị các nhiễm khuẩn do Staphylococci (nhiễm khuẩn do cầu khuẩn Gram dương) vì cephalosporin thế hệ 1 có tỷ lệ đề kháng thấp hơn các cephalosporin thế hệ 3 (dùng cephalosporin thế hệ 3 cho điều trị các vi khuẩn Gram âm). Theo báo cáo của Chương trình theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh năm 2002, 2003, 2004 [4], Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae là tác nhân gây bệnh thường gặp trong trong các nhiễm khuẩn đường hô hấp có tỉ lệ đề kháng khá cao với các KS 46 Nghiên cứu chính sách thông thường thuộc nhóm Pecicillin như amoxicilin, pecicillin V... Amoxicilin được sử dụng với tỷ lệ cao nhất, trung bình 32,5% cho điều trị 2 bệnh viêm đường hô hấp trên và VQP cấp. Bên cạnh đó 58,6% bệnh nhân được sử dụng pecicillin V trong điều trị VQP. Điều này phân tích trên phương diện vi khuẩn học là chưa hợp lý vì pecicillin V là KS thuộc nhóm pecicillin phổ chọn lọc, chủ yếu tác dụng trên vi khuẩn Gram dương, trong khi đó nguyên nhân vi khuẩn gây VPQ cấp chủ yếu là nhóm Gram âm. Việc sử dụng chưa hợp lý này có thể làm tăng nguy cơ vi khuẩn tạo ra gen đề kháng, chủng đề kháng mới. Nhóm macrolid là nhóm KS có hoạt phổ chọn lọc chủ yếu có tác dụng trên VK Gram dương có tác dụng trên VK kị khí và VK kí sinh trong tế bào. KS sử dụng gồm 2 loại azithromycin và spirammycin. Azithromycin có ưu điểm là thời gian bán thải của thuốc dài nên chỉ cần đưa thuốc 1 lần/ngày nhưng nhược điểm là giảm hấp thu do thức ăn nên cần tư vấn cho bệnh nhân uống thuốc khi đói để đảm bảo nồng độ điều trị cần thiết. Đây là một vấn đề quan trọng trong sử dụng thuốc, đặc biệt tại cộng đồng vì thói quen của người dân chỉ uống thuốc sau khi ă n no. Một vấn đề nữa cần được bàn luận trong nghiên cứu này là sử dụng dạng bào chế của kháng sinh không phù hợp với lứa tuổi. Ngành công nghiệp dược sản xuất ra các dạng bào chế khác nhau là để thầy thuốc lựa chọn cho phù hợp với từng mức độ bệnh, tình trạng bệnh nhân, có thể phát huy tối đa tác dụng điều trị của thuốc nhất và thuận lợi trong sử dụng cho từng đối tượng (như người già và trẻ nhỏ). Tuy nhiên ở đây có đến 21,1% trẻ em không được sử dụng đúng dạng bào chế phù hợp với lứa tuổi. Cụ thể như kháng sinh dạng viên nang, nhộng được kê cho trẻ nhỏ < 1 tuổi, thậm chí vài trường hợp là trẻ sơ sinh. Với những trường hợp này, vì trẻ không thể uống cả viên thuốc, nên khi tháo bỏ nang nhộng để lấy thuốc bột bên trong thì hấp thụ của thuốc đã giảm đáng kể do dịch dạ dày trước khi có thể xuống đến ruột non để hấp thu. Với những trường hợp trẻ nhỏ được kê những dạng dùng của người lớn thì rất khó kiểm soát liều lượng thuốc, dễ dẫn đến sử dụng thuốc quá liều, chưa kể đến trường hợp viên thuốc quá to có thể mắc và gây tổn thương tại thực quản. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ chi phí trung bình cho nhóm thuốc KS/tổng chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc chiếm trên 50%. Tỷ lệ này lại là cao so với số liệu thu thập từ nghiên cứu các cơ sở y tế trong toàn quốc của Vụ Điều trị (2005) [7], tiền chi cho thuốc KS chiếm 32% trong tổng tiền thuốc. Phân tích chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc BHYT là tương đối thấp, xấp xỉ 30.000đ/đơn cho điều trị trung bình 5 ngày, vậy chi phí trung bình là 6000đ/ngày sử dụng thuốc. Nếu lấy trung bình 3 thuốc/đơn thì giá trị trung bình của mỗi loại thuốc sử dụng trong 1 ngày là 2.000đ. Khi được hỏi về mức trần được khoán cho khám chữa bệnh thì hầu hết các cán bộ y tế ở các trạm đều trả lời là không có qui định. Tuy nhiên, 14/16 trạm y tế chúng tôi khảo sát đã áp dụng khoán định suất trong KCB BHYT (chỉ có TP Nha Trang - Khánh Hòa còn áp dụng phí dịch vụ trong thanh toán KCB). Việc khoán định suất trong KCB BHYT có thể là 1 trong các lý do mà trạm y tế khống chế định mức chi trong việc kê đơn cho bệnh nhân BHYT. Kết luận Kết quả nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc điều trị cho bệnh nhân BHYT viêm đường hô hấp cấp tại trạm y tế vẫn còn nhiều hạn chế. Số thuốc trung bình được kê trong một đơn thuốc viêm đường hô hấp cấp là 3,64 thuốc, cao hơn gấp 2 lần so với khuyến cáo của WHO. Không có tình trạng phối hợp kháng sinh trong điều trị viêm đường hô hấp trên tại trạm y tế xã. Nhóm kháng sinh beta-lactam được sử dụng nhiều nhất, chiếm 87,6%, trong đó đứng hàng đầu là amoxicilin, tiếp theo là cephalosporin thế hệ 1, chiếm 28%. Sử dụng penicillin V điều trị VQP tại các trạm y tế khảo sát ở Hà Nam là chưa hợp lý về mặt vi khuẩn học, làm tăng thêm nguy 47 Chính sách - Số 10/2012 Y tế Tạp chí cơ kháng thuốc tại cộng đồng. Có 21,1% trẻ em không được sử dụng đúng dạng bào chế phù hợp với lứa tuổi, điều này có thể gây giảm hiệu quả điều trị giảm hấp thu thuốc hoặc nguy cơ quá liều. Tỷ lệ chi phí trung bình cho nhóm thuốc kháng sinh/tổng chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc chiếm tỷ lệ trên 50%. Tuy nhiên chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc BHYT là thấp và có sự dao động khá lớn trong chi phí giữa các đơn thuốc tại cùng 1 tỉnh. Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Thị Thu Ba và cộng sự, Tình hình sử dụng KS tại bệnh viện Hoàn Mỹ, Đà Nẵng từ tháng 01/2007 đến tháng 10/2007. Nội san Y khoa Bệnh viện Hoàn Mỹ. 2. Dự á n tăng cường năng lực hệ thống y tế cơ sở một số tỉnh trọng điểm. Đánh giá tình hình thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế xã, Hà Nội, tháng 6/2011. 3. eTG complete 2008, Therapeutic Guidelines Limited, Australia. 4. Tạp chí Dược lâm sàng, số 10 năm 2005. Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng KS của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2002, 2003, 2004 (Antibiotic Susceptibility Test Serveilance ASTS). 5. Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh. 6. Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. Nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc tại cơ sở y tế các tuyến. 2011. 7. Vụ Điều trị, 2005, Hội nghị tổng kết công tác Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện trong toàn quốc.