Thực trạng và yếu tố nguy cơ nhiễm sán lá gan nhỏ Opisthorchis Viverrini ở người tại một số điểm tỉnh Quảng Trị

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  525 THỰC TRẠNG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM SÁN LÁ GAN NHỎ   OPISTHORCHIS VIVERRINI Ở NGƯỜI TẠI MỘT SỐ ĐIỂM   TỈNH QUẢNG TRỊ  Nguyễn Văn Chương*, Bùi Văn Tuấn*, Huỳnh Hồng Quang*  TÓM TẮT   Đặt vấn đề: Opistorchis viverrini là một loài ký sinh trùng quan trọng và bị lãng quên, đang ảnh hưởng  khoảng 9 triệu người trong vùng Đông Nam Á. Ký sinh trùng có một chu kỳ phức tạp liên quan đến một vật chủ  trung gian là các loài cá trong cá nước ngọt. O. viverrini là một tác nhân gây ung thư biểu mô đường mật trực  tiếp đến 70% số ca nhiễm bệnh trong vùng lưu hành.   Phương pháp: Với thiết kế cắt ngang với cỡ mẫu gần 300, nghiên cứu đánh giá thực trạng nhiễm và một số  yếu tố nguy cơ nhiễm O. viverreni tại hai xã của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.  Kết quả: Tỷ lệ nhiễm chung của O. viverrini là 11,4%, có sự khác biệt theo giới với nam chiếm tỷ lệ cao hơn  nữ 3,3 lần, tập trung cao nhất ở nhóm tuổi 40 ‐ 49; Phần lớn số ca có cường độ nhiễm nhẹ và vừa theo phân loại  của Tổ chức Y tế thế giới; tỷ lệ phát hiện ấu trùng trên cá trắng Cyclocheilichthys armatus là 1,2% và cá mác  Onychostoma elongatum là 1,6%, chưa thấy ấu trùng trên các ốc thu thập.   Kết  luận: Cả bệnh nhân và các mẫu cá nước ngọt thu thập từ sông đều nhiễm ấu trùng và sán trưởng  thành O. viverrini, ăn gỏi cá sống dẫn đến nhiễm bệnh – Tất cả như một dấu hiệu cảnh báo cho sức khỏe cộng đồng.   Từ khóa: Opistorchis viverrini, yếu tố nguy cơ.  ABSTRACTS THE SITUATION AND RISK FACTORS OF LIVER FLUKE INFECTION   OPISTHORCHIS VIVERRINI IN HUMAN AT TWO COMMUNES IN QUANG TRI PROVINCE  Nguyen Van Chuong, Bui Van Tuan, Huynh Hong Quang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 525 – 532  Backgrounds: Opistorchis viverrini is an important parasite neglected, affectings around 9 million people in  South‐East Asia. The parasite has a complex life‐cycle which involves an intermediate host of freshwater fishes. O.  viverrini  is an agent  that causes direct biliary  epithelial carcinogenic, accounting  for 70% of  infected cases  in  endemic areas.   Methods: A cross‐sectional study was used with 300 subjects. This study evaluated the situation and risk  factors of O. viverrini infection in 2 communes of Huong Hoa district, Quang Tri province.   Result: The  prevalence  of  infected O.  viverrini  at Thanh  and Xy  communes were  11.4%. There was  a  relationship between the prevalence of O. viverrini infection and gender, in which males were infected 3.3 times  higher than females. The prevalence of O. viverrini infection was highest in age‐group of 40 ‐ 49 years old. The  majority  of  cases  were  mild  or  moderate  infectious  intensity  by WHO  criteria.  The  prevalence  of  infected  metacercariae of freshwater fishes as followed: Cyclocheilichthys armatus fish was 1.2%, Onychostoma elongatum  fish was 1.6%, and metacercariae in snails was not found.  Conclusion: Both  of patients  and  specimens  of  freswater  fishes  in  rivers were  infected O. viverrini  and  metacercaria, eating raw fish was caused parasitic infection. The results should considered as a warning signs for  * Viện Sốt rét KST‐CT Quy Nhơn   Tác giả liên lạc: TS. Huỳnh Hồng Quang     ĐT: 0905103496  Email: huynhquangimpe@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 526 public health.  Key words: Opistorchis viverrini, risk factors  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  sán  lá  gan  nhỏ  (SLGN)  ‐ một  trong  những bệnh ký  sinh  trùng  lây  truyền qua qua  thức ăn quan trọng, với 2 loài chính Opisthorchis  viverrini  (O.viverrini),  Clonorchis  sinensis  (C.  sinensis)  hay  gặp  ở  Việt  Nam(4,7,10,8),  gây  ảnh  hưởng rất  lớn đến sức khoẻ của con người, đặc  biệt dẫn đến ung thư biểu mô đường mật. Bệnh  lưu hành ở các quốc gia Đông Nam Á và Đông  Âu,  với  khoảng  600  triệu  người  trên  phạm  vi  toàn cầu có nguy cơ nhiễm. Tại Việt Nam, bệnh  SLGL nhỏ  lưu hành  ít nhất 25  tỉnh, thành. Hầu  hết người bệnh SLGN không có triệu chứng, chỉ  có 5‐10%  số  ca nhiễm nặng xuất hiện  các  triệu  chứng không đặc hiệu, song nhiễm nặng và kéo  dài có liên quan đến một số bệnh gan mật, thậm  chí gây ung thư biểu mô đường mật(9).   Người bị mắc bệnh SLGN là do ăn phải một  số loài cá nước ngọt có chứa ấu trùng chưa được  nấu chín, hoặc ăn sống dạng gỏi (cá trắm, cá trôi,  cá mè,  cá  chép,  cá  giếc). Với  tập  quán  và  thói  quen  của một  số  vùng  ven  biển miền  Trung,  trong đó có Quảng Trị thích ăn các món cá nước  ngọt dưới dạng  “shasimi”  (ăn với mù  tạt hoặc  dạng  gỏi) như một  yếu  tố nguy  cơ  cao nhiễm  bệnh. Huyện Hướng Hóa với 6 xã vùng lìa giáp  với biên giới Lào qua  sông Sepon với  đa dạng  loài cá nước ngọt(8) có  thể  là nguồn  thực phẩm  hàng ngày cho người dân, nên khả năng có lưu  hành bệnh  SLGN  là  rất  lớn. Với mục  đích  xác  định  thực  trạng nhiễm SLGN  trên người và  ấu  trùng nhiễm  trên vật chủ  trung gian, góp phần  bổ  sung dữ  liệu về dịch  tễ học,  đề  tài này  tiến  hành nhằm mục tiêu:   ‐ Xác định tỷ lệ, cường độ nhiễm SLGN trên  bệnh nhân và  ấu  trùng  trên  các  vật  chủ  trung  gian;  ‐ Mô tả một số yếu tố nguy cơ nhiễm SLGN.  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP  Địa điểm và thời gian  Xã  Thanh  và  Xy,  huyện Hướng Hóa,  tỉnh  Quảng Trị (xã giáp với biên giới Lào);  Từ tháng 3/2012 đến tháng 12/ 2012.  Đối tượng nghiên cứu  Người dân trong 2 xã được chọn, chọn từ 5  tuổi trở lên;  Mẫu SLGN thu thập được trên người và trên  vật chủ trung gian cá.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu.  Theo  phương  pháp  nghiên  cứu  cắt  ngang  mô tả.  Cỡ mẫu  Cỡ mẫu cho nghiên cứu  tỷ  lệ nhiễm SLGN,  công thức:        p.(1 ‐ p)  n = Z2(1‐ /2)             d2  Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được;  p: Tỷ  lệ  nhiễm  SLGN  từ  điều  tra  thăm dò  (pilot survey) trước = 13,5%     d: Sai số tuyệt đối, chọn 0,04.  Z(1 ‐ /2): Hệ số tin cậy = 1,96 (với  = 0,05, độ  tin cậy CI = 95% )  Vậy  cỡ mẫu  sẽ  là: n  ≈  280,3  cho mỗi  điểm  nghiên cứu.  Cộng thêm những người mất mẫu + 10% số  ca, vậy cỡ mẫu cuối cùng  là 300 cho mỗi điểm.  Tính trung bình mỗi hộ 4 người, chọn 75 hộ cho  mỗi điểm.  Cỡ mẫu cho nghiên cứu các yếu tố nguy cơ  nhiễm SLGN.  Trong số người được chọn  trên, phỏng vấn  tất cả đối tượng từ 15 tuổi trở lên về kiến thức và  thực hành bệnh SLGN.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  527 Nội dung nghiên cứu  Nghiên cứu tỷ lệ, cường độ nhiễm SLG bằng  kỹ thuật Kato‐katz;  Nghiên cứu  tỷ  lệ nhiễm ấu  trùng ở vật chủ  trung gian là ốc, cá;  Kỹ thuật nghiên cứu  Xét nghiệm phân Kato‐Katz:  các mẫu phân  thu thập được;  Xét  nghiệm  ốc  tìm  ấu  trùng  trên  ốc(3)  Parafossarulus striatulus  (vật  chủ  trung gian  của  Clonorchis sinensis) và  ốc Melanoides tuberculatus,  Bythinia  siamensis  (vật  chủ  trung  gian  của  Opisthorchis viverriniI);  Định  loại  loài cá và xét nghiệm cá tìm nang  trùng từ các phần đầu, mang, cơ, vây, vảy;  Kỹ thuật điều tra yếu tố nguy cơ qua bộ câu  hỏi soạn sẵn.  Phân tích và xử lý số liệu  Nhập số  liệu vào phần mềm Epidata và xử  lý trên chương trình Stata.  Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu  Các đối tượng được lựa chọn ngẫu nhiên, xét  nghiệm  phân  miễn  phí  và  điều  trị  bằng  Praziquantel (nếu trong phân có trứng sán);  Các  đối  tượng  được  thỏa  thuận  và  ký  bản  chấp thuận tham gia nghiên cứu.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Thực  trạng  nhiễm  SLGN  tại  các  điểm  nghiên cứu  Tỷ lệ nhiễm SLGN tại các điểm nghiên cứu   Bảng 1. Tỷ lệ nhiễm SLGN chung ở 2 xã  Địa điểm Số XN Số (+) Tỷ lệ % p Thanh 302 35 11,59 > 0,05 Xy 304 34 11,18 Cộng 606 69 11,39 Tỷ  lệ nhiễm SLGN  tại 2 xã  là 11,39%,  trong  đó tại xã Thanh là 11,59% và xã Xy là 11,18%. Sự  khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).  Tỷ  lệ  nhiễm  SLGN  ở  giới  nam  tại  2  xã  là  17,11%, ở nữ là 5,84%. Nguy cơ nhiễm sán ở nam  cao  gấp  3,3  lần  ở  nữ,  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa  thống kê (p < 0,01).  Bảng 2. Tỷ lệ nhiễm SLGN theo giới ở 2 xã  Địa điểm xã Giới Số XN Số (+) Tỷ lệ % p OR Thanh Nam 149 26 17,45 P < 0,01 OR = 3,3Nữ 153 9 5,88 Xy Nam 149 25 16,78 P < 0,01 OR = 3,2Nữ 155 9 5,81 Cộng Nam 298 51 17,11 P < 0,01OR = 3,3Nữ 308 18 5,84 Bảng 3. Tỷ lệ nhiễm SLGN theo nhóm dân tộc ở 2  điểm  Địa điểm Dân tộc Số XN Số (+) Tỷ lệ % Thanh Vân Kiều 287 34 11,85 Kinh 15 1 6,67 Xy Vân Kiều 278 32 11,51 Kinh 26 2 7,69 Cộng Vân Kiều 565 66 11,68 Kinh 41 3 7,32 Tỷ lệ nhiễm SLGN ở dân tộc Vân Kiều tại 2  xã là 11,68%, ở dân tộc Kinh là 7,32%.   Bảng 4. Tỷ lệ nhiễm SLGN theo nhóm tuổi  Nhóm tuổi Xã Thanh Xã Xy Số XN Số (+) (%) Số XN Số (+) (%) 6 - 14 103 2 1,94 99 2 2,02 15 - 19 25 2 8,0 34 2 5,88 20 - 29 49 5 10,2 41 5 12,19 30 - 39 39 6 15,38 44 8 18,18 40 - 49 26 8 30,77 34 8 23,53 50 - 59 32 7 21,87 25 5 20,0 ≥ 60 28 5 17,86 27 4 14,81 Nhiễm SLGN tăng theo tuổi, nhiễm cao nhất  ở nhóm từ 40‐49 (23,53‐30,77%).  Cường độ nhiễm SLGN tại các điểm nghiên cứu  Bảng 5. Cường độ nhiễm SLGN tại các điểm nghiên  cứu  Địa điểm Số XN Số (+) Số trứng TB trên 1 gam phân (epg) Thanh 302 35 33,38 Xy 304 34 29,52 Cộng 606 69 31,4 Cường độ nhiễm SLGN tại xã Thanh là 33,38  trứng/g phân, xã Xy là 29,52 trứng/g phân.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 528 Bảng 6. Phân loại cường độ nhiễm SLGN ở điểm  nghiên cứu  Địa điểm Số (+) Cường độ nhiễm theo phân loại TCYTTG Nhẹ Vừa Nặng Thanh 35 34 1 0 Xy 34 32 2 0 Cộng 69 66 (95,65%) 3 (4,35%) 0 Nhiễm  SLGN  chủ  yếu  là  nhiễm  nhẹ  (95,65%), nhiễm vừa  là 4,35%, không có  trường  hợp  nào  nhiễm  nặng  (theo  phân  loại  của  TCYTTG).  Điều tra SLGN ở vật chủ trung gian  Bảng 7. Tỷ lệ nhiễm ấu trùng SLGN ở các loài cá  Địa điểm Loài cá Số XN Số nhiễm Tỷ lệ % Xã Thanh Cá trắng (Cyclocheilichthys armatus) 302 5 1,65 Cá mác (Onychostoma spp) 380 8 2,11 Xã Xy Cá trắng (Cyclocheilichthys armatus) 350 3 0,85 Cá mác (Onychostoma sp) 355 4 1,13 Cộng Cá trắng (Cyclocheilichthys armatus) 652 8 1,22 Cá mác (Onychostoma sp) 735 12 1,63 Tỷ lệ nhiễm ấu trùng SLGN ở nhóm cá trắng  tại 2 xã là 1,22%, ở cá mác là 1,63%.  Bảng 8. Tỷ lệ nhiễm ấu trùng SLGN ở các ốc  Địa điểm Loài ốc Số XN Số nhiễm Tỷ lệ % Xã Thanh Bythinia sp 560 0 0 Metaloides tuberculata 420 0 0 Xã Xy Bythinia sp 550 0 0 Metaloides tuberculata 610 0 0 Thu  thập  1.110  ốc  Bithinia  sp  và  1.030  Metaloides  tuberculata  tại  2  xã  nhưng  XN  chưa  thấy được ấu trùng SLGN.  Kết quả điều tra một số yếu tố nguy cơ  Kết quả điều tra về tập quán ăn gỏi cá  Bảng 9. Tỷ lệ ăn gỏi cá của người dân tại các điểm  nghiên cứu  Địa điểm Số điều tra Số ăn gỏi cá Tỷ lệ % Thanh 199 85 42,71 Xy 205 82 40,0 Cộng 404 167 41,34 Tỷ  lệ ăn gỏi cá chung  tại 2 điểm  là 41,34%.  Trong đó xã Thanh là 42,71% và Xy là 40%.  Bảng 10. Mức độ ăn gỏi cá của người dân tại các  điểm nghiên cứu  Xã Mức độ Tần số Tỷ lệ % Thanh (n = 85) > 5 lần/năm 41 48,24 ≤ 5 lần/năm 44 51,76 Xy (n = 82) > 5 lần/năm 39 47,56 ≤ 5 lần/năm 43 52,44 Cộng (n = 167) > 5 lần/năm 80 47,90 ≤ 5 lần/năm 87 52,10 Mức độ ăn gỏi cá tại 2 xã trên 5  lần trong 1  năm là 47,9%, từ 5 lần trở xuống là 52,1%.  Bảng 11. Lý do đối tượng ăn gỏi cá  Lý do Xã Thanh (n = 85) Xã Xy (n = 82) Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Thói quen, tập quán 53 62,35 50 60,97 Ngon, hợp khẩu vị 25 29,41 24 29,27 Mát, bổ cho sức khoẻ 5 5,88 7 8,54 Lý do khác 2 2,35 1 1,21 Tổng cộng 85 100,0 82 100,0 Lý do đối tượng ăn gỏi cá chủ yếu là do thói  quen,  tập  quán  (60,97‐62,35%);  tiếp  theo  là  do  món này ngon và hợp khẩu vị (29,27‐29,41%).  Bảng 12. Lý do đối tượng không ăn gỏi cá  Lý do Xã Thanh (n = 114) Xã Xy (n = 123) Tần số Tỷ lệ % Tần số Tỷ lệ % Không thích ăn 82 71,92 89 72,35 Trong gia đình không ai ăn 21 18,42 16 13,01 Sợ mắc bệnh 10 8,77 15 12,19 Lý do khác 1 0,87 3 2,44 Tổng cộng 114 100,0 123 100,0 Lý do không ăn gỏi cá có thể do không thích  ăn (71,92‐72,35%), do trong gia đình không ai ăn  (13,01‐18,42%). Tỷ lệ không ăn gỏi cá vì lý do sợ  ăn sống mắc bệnh chiếm 8,77‐12,19%.  Mối  liên  quan  giữa  ăn  gỏi  cá  và  nhiễm  SLGN  Có mối  liên quan giữa  ăn gỏi  cá và nhiễm  SLGN, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  529 Bảng 13. Liên quan giữa ăn gỏi cá và nhiễm SLGN  Địa điểm Ăn gỏi cá Nhiễm SLGN Không nhiễm Tổng cộng Thanh (n = 199) Có ăn 35 50 85 Không ăn 0 114 114 p < 0,00001 Xy (n = 205) Có ăn 34 48 82 Không ăn 0 123 123 p < 0,00001 Bảng 15. Liên quan giữa mức độ ăn gỏi cá và nhiễm  SLGN  Địa điểm Mức độ ăn gỏi cá Nhiễm SLGN Không nhiễm Tổng cộng Thanh (n = 85) > 5 lần/năm 22 19 41 ≤ 5 lần/năm 13 31 44 X2 = 5,03 p < 0,05 OR = 2,7 Xy (n = 82) > 5 lần/năm 21 18 39 ≤ 5 lần/năm 13 30 43 X2 = 4,64 p < 0,05 OR = 2,6 Nhận xét: Có mối  liên quan giữa mức độ ăn  gỏi  cá và nhiễm SLGN. Tại xã Thanh, nguy  cơ  nhiễm SLGN ở những người ăn gỏi cá trên 5 lần  trong 1 năm cao gấp 2,7 lần người ăn gỏi cá từ 5  lần trở xuống trong 1 năm, tại xã Xy nguy cơ này  cao gấp 2,6 lần.  BÀN LUẬN  Bệnh  SLGN  gây  ảnh  hưởng  nghiêm  trọng  đến sức khỏe con người, đến nay nước  ta có  ít  nhất 25 tỉnh thành có bệnh SLGN  lưu hành với  tỷ  lệ  nhiễm  tùy  vùng  (0,2‐37%),  nhưng  hoạt  động  phòng  chống  vẫn  chưa  được  triển  khai  rộng khắp và hiệu quả. Bệnh lưu hành ở những  địa  phương  có  tập  quán  ăn  gỏi  cá  nước  ngọt,  điều kiện vệ sinh môi trường kém (không có nhà  vệ sinh, phóng uế bừa bãi, tập quán lạc hậu). Xã  Thanh và Xy, là 2 xã giáp với biên giới Lào, dân  tộc chủ yếu Vân Kiều. Việc quản  lý phân chưa  tốt vì tỷ lệ có hố xí chỉ khoảng 50%, nhưng đa số  là hố xí đào chưa hợp vệ sinh. Thích ăn gỏi cá có  từ lâu và xem như món khoái khẩu, nên nguy cơ  nhiễm bệnh cao.  Tỷ lệ, cường độ nhiễm SLGN tại các điểm  nghiên cứu  Tỷ lệ nhiễm SLGN ở các điểm nghiên cứu.  Nghiên  cứu  tình  trạng  nhiễm  SLGN  của  người  dân  tại  xã  Thanh  và  Xy  cho  thấy  tỷ  lệ  nhiễm  SLGN  chung  là  11,39%,  trong  đó  tại  xã  Thanh là 11,59% và xã Xy là 11,18%, không có sự  khác biệt nhiễm SLGN  tại 2 xã. So với kết quả  nghiên cứu tại Phú Yên (36,97%) và năm 2002 tại  Bình Định (20,17%)(4,5) thì kết quả của chúng tôi  thấp hơn, điều này cũng phù hợp vì tỷ lệ ăn gỏi  cá của người dân trong nghiên cứu này thấp hơn  tỷ lệ ăn gỏi cá của người dân tại Phú Yên và Bình  Định. Nhưng so với nghiên cứu tại xã Đăk Môn,  huyện Đăk Glei,  tỉnh Kon Tum với  tỷ  lệ nhiễm  SLGN là 10,45% thì kết quả này cao hơn(5).  Theo kết quả, tỷ lệ nhiễm SLGN ở nam tại 2  xã  là  17,11%,  ở  nữ  là  5,84%.  Nguy  cơ  nhiễm  SLGN ở nam cao gấp 3,3 lần ở nữ, sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Trong nghiên cứu  của  chúng  tôi,  nguy  cơ  nhiễm  ở  nam  giới  cao  gấp 3,3 lần nữ giới, thấp hơn kết quả nghiên cứu  ở tại Phù Mỹ, Bình Định(4) nguy cơ nhiễm ở nam  cao gấp 4,7 lần so với nữ, cao hơn so với nghiên  cứu ở Nga An, Nga Sơn, Thanh Hóa(2) nguy cơ  nhiễm ở nam cao hơn nữ gấp 2,05  lần và cũng  cao hơn kết quả ở Đăk Môn(5) nguy cơ nhiễm ở  nam cao hơn nữ gấp 2,3 lần, điều này có thể liên  quan  đến  tập  quán  ăn  gỏi  cá  của  từng  địa  phương. Kết quả nghiên cứu tại xã Thanh và xã  Xy  thấp  hơn  tại  Phú  Yên  và  Bình  Định  là  do  người dân thường ăn gỏi cá kèm với uống rượu,  nên chủ yếu  là nam giới  ăn,  trong khi đó món  gỏi cá tại Nga An, Nga Sơn, Thanh Hóa thường  được  đưa vào  trong bữa cơm gia  đình nên các  thành viên trong gia đình kể cả nam và nữ đều  có nguy  cơ nhiễm  SLGN như nhau, vì vậy  tại  Nga An(2) nguy cơ nhiễm sán ở nam cao hơn ở  nữ  nhưng  ở  mức  thấp  hơn  nghiên  cứu  của  chúng tôi.  Tỷ lệ nhiễm SLGN ở dân tộc Vân Kiều tại 2  xã  là  11,68%  ở dân  tộc Kinh  là  7,32%. Người  Kinh sống tại 2 xã này rất ít, chủ yếu vào buôn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 530 bán  và một  số  cán  bộ  công  chức  được  tăng  cường. Tỷ lệ nhiễm ở người Kinh là 7,32%, tuy  nhiên  do  cỡ mẫu  người  Kinh  quá  thấp  nên  không thể khẳng định và so sánh giữa 2 nhóm  Vân Kiều và người Kinh được. Xét tỷ lệ nhiễm  theo nhóm tuổi, số liệu tại xã Thanh và Xy cho  thấy  tỷ  lệ  nhiễm  SLGN  tăng  dần  theo  nhóm  tuổi, lứa tuổi nhiễm cao nhất là ở nhóm từ 40‐ 49 tuổi (23,53 ‐ 30,77%). Từ 50 tuổi trở đi tỷ lệ  nhiễm  có  xu  hướng  giảm  dần,  kết  quả  này  cũng  tương  tự  như  kết  quả  điều  tra  tại  Phú  Yên(4).  Trong  nghiên  cứu  này  gặp  một  ca  nhiễm SLGN có tuổi nhỏ nhất là 10 tuổi nhưng  theo  nghiên  cứu  tại  Phú  Yên,  tuổi  nhỏ  nhất  nhiễm SLGN là nhóm 5 ‐ 9 tuổi (3 trường hợp).   Cường độ nhiễm SLGN ở các điểm nghiên cứu  Theo kết quả, cường độ nhiễm SLGN tại xã  Thanh  là 33,38  trứng  trên 1 gam phân,  tại xã  Xy  là 29,52 trứng  trên 1 gam phân. Cường độ  nhiễm trung bình của 2 xã trong nghiên cứu là  31,4 trứng/g phân. Khi so sánh với kết quả tại  Bình  Định và Thanh Hóa(4,2)  cho  thấy  cường  độ nhiễm trung bình trong tại xã Thanh và xã  Xy thấp hơn cường độ nhiễm ở Phù Mỹ, Bình  Định  (228  trứng/g phân), An Mỹ  (225  trứng/g  phân)  và Nga An  (229,5  trứng/g  phân).  Điều  này cũng phù hợp vì  tần số ăn gỏi cá của các  đối  tượng  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  thấp  hơn  tần  số  ăn  gỏi  cá  tại  các  điểm  nghiên cứu trên(1,2,4,5).  Trong số 69 trường hợp nhiễm SLGN thì có  đến 66 ca nhiễm nhẹ (95,65%), chỉ có 3 trường  hợp  nhiễm  vừa  (4,35%),  không  có  ca  nào  nhiễm nặng. Tương  tự,  trong nghiên  cứu  Đỗ  Thái Hòa  tại Nga An  cũng  chỉ  có 1  ca nhiễm  mức  độ  vừa,  còn  lại  là  nhiễm  nhẹ  (93  ca),  không có ca nhiễm nặng.  Ấu trùng SLGN trên các vật chủ trung gian  Dựa  vào  thói  quen  của  người  dân  chỉ  ăn  gỏi cá trắng và cá mác, chúng tôi điều tra 652  cá  trắng  (Cyclocheilichthys  armatus)  và  735  cá  mác  (Onychostoma  sp)  tại  2  điểm  nghiên  cứu  cho thấy tỷ lệ nhiễm ấu trùng SLGN ở cá trắng  tại  2 xã  là  1,22%,  ở  cá mác  là  1,63%. Kết quả  của chúng tôi thấp hơn hiều so với nghiên cứu  tại xã An Mỹ, Phú Yên(4) và Viện Sốt rét‐KST‐ CT  Trung  ương  vùng  đồng  bằng  Bắc  Bộ(6).  Điều  tra 4  loài  cá  (cá giếc,  cá  chuối,  cá  rô,  cá  chạch  trấu)  ở xã An Mỹ, huyện Tuy An,  tỉnh  Phú Yên chỉ thấy có cá giếc nhiễm Metacercaria  28,57%, điều tra ở vùng đồng bằng Bắc bộ, trên  10  loài  cá  nước  ngọt  thì  có  7  loài  nhiễm  Metacercaria (cá mè, cá chép, cá trôi, cá trắm, cá  giếc, cá rô, cá rô phi), cao nhất là cá mè 44,47%.  Điều này cũng phù hợp, vì tại xã Thanh và xã  Xy có một con sông  lớn  là ranh giới giữa Việt  Nam và Lào, nước sông chảy mạnh, cá ở đây  là cá tự nhiên nên khả năng cá nhiễm thấp hơn  vùng đồng bằng Bắc Bộ (cá nuôi trong ao, hồ).   Thu  thập  được 1.110  ốc Bithinia sp và 1.030  Metaloides  tuberculata  tại  2  điểm  nghiên  cứu  nhưng xét nghiệm chưa thấy được ấu trùng sán.  Kết quả nghiên cứu điều tra 13 loại ốc nước ngọt  ở một số tỉnh miền Bắc, 2 loài ốc mang ấu trùng  SLGNlà ốc mút Melanoides tuberculatus (4,7‐7,5%)  và  ốc  đá nhỏ xanh Parafossarulus striatulus  (4,6‐ 5,3%). Điều tra 4 loài ốc ở miền Trung(4) chỉ thấy  loài  ốc  mút  Melanoides  tuberculatus  có  nhiễm  Cercaria với  tỷ  lệ 2,6%. Việc  chưa phát hiện  ấu  trùng SLGN trên ốc cũng là một hạn chế, có thể  trong  2  đợt  thu  thập vào  tháng  8 và  tháng  11,  giai đoạn này chưa phát hiện nhiều loại ốc khác,  cũng  có  thể  loài  ốc  là  vật  chủ  trung  gian  của  SLGN là loài khác vì đây là biên giới Việt‐Lào.  Yếu  tố  nguy  cơ  liên  quan  đến  tình  trạng  nhiễm bệnh SLGN.  Tập quán ăn gỏi cá  Tập quán ăn gỏi cá là hành vi tác động trực  tiếp đến tình trạng nhiễm bệnh SLGN. Tỷ  lệ ăn  gỏi cá chung tại 2 điểm là 41,34%. Tỷ lệ ăn gỏi cá  của một số địa phương ở miền Bắc(6,7)  từ 4,7%  (Hòa Bình) đến 84% (Nam Định) thì tỷ lệ ăn gỏi  cá trong nghiên cứu này ở mức trung bình. Nếu  so với kết quả nghiên cứu tại An Mỹ, Phú Yên tỷ  lệ ăn gỏi cá là 61,3%(4) thì tỷ lệ ăn gỏi cá của các  đối  tượng  tại  đây  thấp hơn. Kết quả  cũng  cho  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Tế Công Cộng  531 thấy mức độ ăn gỏi cá tại 2 xã trên 5 lần trong 1  năm  là 47,9%,  từ 5  lần  trở xuống  là 52,1%. Kết  quả nghiên cứu tại Nga Sơn(2) thì số lần ăn gỏi cá  của đối tượng trong 1 năm dưới 10 lần là 87,5%,  từ 10 đến 50  lần  là 8,2%, không nhớ hay không  trả lời là 4,3%.   Các nghiên cứu  trước đây cho thấy tỷ  lệ ăn  gỏi cá càng cao, mức độ ăn càng nhiều thì tỷ  lệ  nhiễm  càng  cao. Theo kết quả  trên  có mối  liên  quan giữa tiền sử ăn gỏi cá và tỷ lệ nhiễm SLGN  (p <0,0001). Điều này, ngoài các yếu  tố  là có ăn  gỏi cá và tần số ăn gỏi cá thì tỷ lệ nhiễm SLGN  còn phụ  thuộc  vào  tỷ  lệ  và mức  độ  nhiễm  ấu  trùng  ở  cá  tiêu  thụ.Hình  thức  ăn  gỏi  cá  tại  xã  Thanh và xã Xy cũng giống như tại xã Đăk Môn,  huyện Đăk Glei(5). Cá được ăn gỏi chủ yếu là cá  trắng và  cá mác. Cá  được băm nhỏ, vắt  chanh  vào và  ăn  cùng với một  số  rau  thơm. Cách  ăn  này khác với cách ăn gỏi vùng Phú Yên và Bình  Định cũng như vùng đồng bằng Bắc Bộ.   Khi được phỏng vấn về lý do ăn gỏi cá, số  liệu cho thấy lý do đối tượng ăn gỏi cá chủ yếu  là do thói quen, tập quán (60,97 ‐ 62,35%); tiếp  theo  là ngon và hợp khẩu vị  (29,27  ‐ 29,41%),  mát và tốt cho sức khỏe (5,88  ‐ 8,54%). Đây  là  những nhận  thức  chưa  đúng  về  bệnh  SLGN,  điều này sẽ  làm cho nhiều người  tham gia ăn  gỏi  cá.  Tỷ  lệ  đưa  ra  lý  do  ăn  gỏi  cá  trong  nghiên cứu  thấp hơn nghiên cứu  tại Nga An,  cụ  thể  có  92,4%  ăn  gỏi  cá  do  thói  quen,  tập  quán;  45,4%  do  thấy  ngon  và  hợp  khẩu  vị,  61,3% cho rằng món gỏi cá mát và bổ.  Khi tìm hiểu về lý do không ăn gỏi cá, thấy  lý do đưa ra nhiều nhất là không thích ăn (71,92 ‐  72,35%); tiếp theo là do trong gia đình không ai  ăn nên họ cũng không ăn (13,01 ‐ 18,42%). Tỷ lệ  không ăn gỏi cá vì lý do sợ mắc bệnh chiếm tỷ lệ  thấp  từ  8,77‐12,19%,  chính  điều  này  cần  can  thiệp  các biện pháp phòng  chống. Tỷ  lệ người  dân không ăn gỏi cá cao hơn nghiên cứu tại Nga  An  (19,8%),  song vẫn  cần  tăng  cường  công  tác  truyền  thông  để  người  dân  hiểu  đầy  đủ,  hiểu  đúng hơn về nguy cơ nhiễm SLGN khi ăn gỏi cá,  tác hại của bệnh,  loại bỏ  tập quán ăn gỏi cá và  những  suy  nghĩ  không  đúng,  sai  lầm  ra  khỏi  cộng đồng.  Một  số yếu  tố  liên quan  đến nhiễm  sán  lá gan  nhỏ  Có mối  liên quan giữa  ăn gỏi  cá và nhiễm  SLGN. Những người không ăn gỏi cá thì không  bị nhiễm SLGN. Kết quả này cũng giống như kết  quả tại An Mỹ và tại Nga An. Có mối liên quan  giữa mức  độ  ăn gỏi  cá và nhiễm SLGN:  tại xã  Thanh, nguy cơ nhiễm sán ở những người ăn gỏi  cá trên 5 lần trong 1 năm cao gấp 2,7 lần người  ăn gỏi cá từ 5 lần trở xuống trong 1 năm, tại xã  Xy nguy cơ này cao gấp 2,6 lần. Với kết quả đó,  việc nâng cao kiến thức là một trong những hoạt  động quan trọng đầu tiên cần thực hiện tại điểm  nghiên cứu, đặc biệt là các kiến thức về nguyên  nhân,  tác hại  của  SLGN,  kiến  thức  về  quản  lý  phân  và  các  biện  pháp phòng  bệnh  đồng  thời  nâng cao tỷ lệ nhà tiêu hợp vệ sinh cũng có vai  trò quan trọng.  KẾT LUẬN  Tỷ lệ, cường độ nhiễm SLGN tại các điểm  nghiên cứu  Tại  xã Thanh  và  xã Xy  có  bệnh  SLGN  lưu  hành, tỷ lệ nhiễm chung 2 xã là 11,39%, trong đó  tại xã Thanh là 11,59% và xã Xy là 11,18%.   Tỷ lệ nhiễm SLGN ở nam cao gấp 3,3 lần ở  nữ;  Tỷ lệ nhiễm SLGN tăng dần theo nhóm tuổi,  lứa tuổi nhiễm cao nhất là 40 ‐ 49 tuổi;  Cường độ nhiễm SLGN tại xã Thanh là 33,38  trứng/g và tại xã Xy là 29,52 trứng/g phân;  Nhiễm SLGN chủ yếu là nhiễm nhẹ và vừa;  Tỷ  lệ nhiễm ấu trùng SLGN tại 2 xã trên cá  trắng  là 1,22%,  trên cá mác  là 1,63%. Chưa  tìm  thấy ấu trùng sán trên vật chủ trung gian ốc.  Một số yếu tố nguy cơ nhiễm SLGN  Tại hai điểm nghiên cứu,  ăn gỏi cá và mức  độ ăn gỏi cá sống là nguy cơ nhiễm SLGN.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Y Tế Công Cộng 532 Về khuyến nghị, vì  tính nguy hại của bệnh  gây các bệnh lý gan mật và ung thư nên cần đẩy  mạnh công tác tuyên truyền giáo dục, nâng cao  kiến  thức  phòng  chống  bệnh  SLGN  cho  cộng  đồng  tại 2 xã,  đặc biệt phối hợp  liên ngành và  các  cơ  quan  chức  năng  trong  việc  vận  động  người dân từ bỏ tập quán ăn gỏi cá, tăng tỷ lệ hộ  có hố xí hợp vệ sinh.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Chai  JY. Murrell KD. Lymbery AJ  (2005). Fish‐borne parasitic  zoonoses: status and issues.Int J Parasitol.35:1233–54 .  2. Đỗ  Thái Hoà  (2005). Một  số  yếu  tố  liên  quan  tới  thực  trạng  nhiễm sán  lá gan nhỏ  tại xã Nga An. huyện Nga Sơn. Thanh  Hoá. Luận văn Thạc sỹ Y tế công cộng. Đại học Y tế công cộng.  3. Jae‐Hwan P, Sang‐Mee G, Tae‐Yun K  et  al  (2004). Clonorchis  sinensis metacercarial  infection  in  the pond smelt Hypomesus  olidus  and  the  minnow  Zacco  platypus  collected  from  the  Soyang and and Daechung Lakes. Korean J Parasitol.42(1):41‐4.  4. Nguyễn Văn Chương và cs (2007). Kết quả nghiên cứu các bệnh  giun sán tại khu vực miền Trung‐Tây Nguyên giai đoạn 1989‐ 2006. định hướng chiến lược phòng chống giun sán 2007‐2010.  Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 2001‐2006.Tr. 402‐409.  5. Nguyễn Văn Chương, Bùi Văn Tuấn (2011). Thực trạng nhiễm  sán lá gan nhỏ tại xã Đak Môn. huyện ĐakGlei, tỉnh Kon Tum.  Tạp chí Y học thực hành. số 796. 165‐168.  6. Nguyễn Văn Đề, Lê Thanh Hoà (2004). Giám định Metacercaria  loài sán lá gan Clonorchis sinensis ký sinh trên cá nước ngọt ở  Hà Nội và Nam Định bằng phương pháp sinh học phân tử hệ  gen ty thể . Tạp chí Y học Thực hành. số 477. 57 ‐ 61.  7. Nguyễn Văn Đề, Lê Thanh Hoà  (2007). Xác  định  thành phần  loài sán lá thường gặp ở Việt Nam bằng sinh học phân tử. Tạp  chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 11(2)80 ‐ 88.  8. Sithithaworn  P,  Andrews  RH,  Nguyen  VD,  Wongsaroj  T,  Sinuon  M,  Odermatt  P  (2012).  The  current  status  of  opisthorchiasis and clonorchiasis in the Mekong basin.Parasitol  Int.61:10–6.  9. Sriamporn S, Pisani P, Pipitgool V, Suwanrungruang K, Kamsa‐ ard S, et al, (2004). Prevalence of Opisthorchis viverrini infection  and incidence of cholangiocarcinoma in Khon Kaen. Northeast  Thailand. Trop Med Int Health. 9: 588–594.  10. Trung DD, Van DN, Waikagul  J, Dalsgaard A, Chai  JY, Sohn  WM  (2007).  Fishborne  zoonotic  intestinal  trematodes  in  Vietnam.Emerg Infect Dis.13:1828–33.  Ngày nhận bài báo:       9/5/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   11/6/2014  Ngày bài báo được đăng:     14/11/2014