Thương tổn thận cấp

tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 70 Nhận bài: 5-12-2020; Chấp nhận: 10-4-2020 Người chịu trách nhiệm: Lê Nam Trà Địa chỉ: Hội Nhi khoa Việt Nam Thương tổn thận cấp (TTTC) là một vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu và mỗi năm có khoảng 13,3 triệu người mắc, trong đó 85% là ở các nước đang phát triển và khoảng 1,7 triệu người chết có liên quan đến TTTC. Ở trẻ em, tỷ lệ mắc TTTC tại các khoa hồi sức tích cực trên phạm vi toàn cầu là 26,3% trường hợp(95% khoảng tin cậy là 25,6-28,2%) [A. Kaddourah và cs, nEJM 2007, 376, 703-712]. TTTC làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho những người mắc so với người không bị TTTC, làm tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị. Thương tổn thận cấp là bệnh có thể phòng và điều trị được. Tuy nhiên, đáng tiếc là phần lớn nhân viên y tế nói chung chưa có những hiểu biết và nhận thức đầy đủ về TTTC. 1. ThuậT ngữ và định nghĩa Thương tổn thận cấp (Tiếng Anh: Acute KidneyInjury- AKI), trước đây được gọi là suy thận cấp, là tình trạng giảm đột ngột mức lọc cầu thận dẫn đến tăng nồng độ creatinin huyết thanh và giảm bài tiết nước tiểu. TTTC là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh gây ra. Sự thay đổi thuật ngữ này do các chuyên gia trong các lĩnh vực thận học, hồi sức cấp cứu và tim mạch đưa ra từ thập kỷ đầu tiên của thế kỷ XXI, nhằm nhấn mạnh cần phải phát hiện sớm trước khi có đầy đủ các triệu chứng và dấu hiệu của tình trạng suy thận cấp, và can thiệp kịp thời để cải thiện tiên lượng). 2. Chẩn đoán và phân loại giai đoạn hoặC mứC độ nặng Của TTTC hiện nay có 3 hệ thống chẩn đoán và phân loại TTTC dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh và lượng nước tiểu (tính theo ml/kg/ giờ). 2.1. Chẩn đoán xác định TTTC, khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây: - Tăng nồng độ reatinine huyết thanh ≥0,3mg/dl (≥26,5 micromol/l) trong vòng 48 giờ, hoặc - Tăng nồng độ reatinine huyết thanh lớn hơn hoặc bằng 1,5 lần giá trị nền đã biết hoặc dự đoán trong vòng 7 ngày trước đó, hoặc - Lượng nước tiểu ra (urine output)< 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ. 2.2. phân loại giai đoạn/mức độ nặng ThƯƠng TỔn Thận CẤp lê nam Trà Hội Nhi khoa Việt Nam Bảng 1. Các phân loại TTTC hiện hành Bảng phân loại năm giai đoạn mức lọc cầu thận (mlCT) nồng độ creatinin huyết thanh (Creat hT) lượng nước tiểu (ml/kg/giờ) P RIFLE 2007 (pediatric Risk, Injury Failure, Los, End- Stage Kidney disease) nguy cơ (Risk) MLCT giảm ≥25% giá trị nền <0,5ml/kg/giờ x 8 giờ Tổn thương (Injury) MLCT giảm ≥50% giá trị nền <0,5ml/kg/giờ x 16 giờ Suy thận (failure) MLCT giảm ≥75% giá trị nền hoặc <35ml/1phút/1,73m2 da. <0,5ml/kg/giờ x 24 giờ hoặc < 0,3ml/kg/giờ x 12 giờ hoặc vô niệu > 12 giờ Mất chức nặng thận (loss) Trên 4 tuần giai đoạn cuối của bệnh thận (End- Stage Kidney disease) Mất hoàn toàn chức năng thận trên 3 tháng 71 phần đào tạo liên tục AKIn - 2007 (Acute Kidney Injury network I Creat hT ≥0,3mg/dl (≥26,5 µmol/l) hoặc tăng 150-200% giá trị nền trong 48 giờ. < 0,5ml/kg/giờ x 8 giờ II Creat hT ≥200-300% giá trị nền <0,5ml/kg/giờ x 16 giờ III Creat hT >300% giá trị nền hoặc ≥43mg/dl (≥354 µmol/l) hoặc phải lọc máu. <0,5ml/kg/giờ x 24 giờ hoặc < 0,3ml/kg/giờ x 12 giờ hoặc vô hiệu > 12 giờ KDIgO - 2012 (Kidney Disease Improving global Outcome) I Creat hT ≥1,5-1,9 giá trị nền hoặc Creat hT ≥0,3mg/dl (≥26,5 µmol/l) < 0,5ml/kg/giờ x 6-12 giờ II Creat hT ≥ 2-2,9 lần giá trị nền <0,5ml/kg/giờ x ≥ 12 giờ III Creat hT ≥3 lần giá trị nền hoặc ≥4mg/dl (≥354 µmol/l) hoặc MLCT < 35ml/1phút/1,73m2 da cho bệnh nhân dưới 18 tuổi hoặc phải điều trị thay thế thận. <0,3ml/kg/giờ x ≥24 giờ hoặc vô niệu > 12 giờ Ghi chú: MLCT được tính theo công thức Schwartz, dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh và chiều cao (cm). MLCT (ml/phút/1,73m2 da)= k.chiều cao(cm): Creat hT(mg/dl hoặc micromol/l) hệ số k thay đổi theo tuổi, nếu định lượng creatinine theo phương pháp Jaffé, còn định lượng creatinine theo phương pháp enzyme thì hệ số k= 0,413 chung cho mọi lứa tuổi (Schwartz và cs, 2009, J.Am Soc. nephrol 20: 629- 637). - giá trị nền (baseline) là giá trị của nồng độ creatinin huyết thanh hoặc mức lọc cầu thận của bệnh nhân trước khi bị bệnh. Đây là một khó khăn cho chẩn đoán xác định và phân loại TTTC, vì đa số bệnh nhi không biết và hơn nữa có thể đã bị TTTC trước khi vào viện (TTTC ở cộng đồng). Để đơn giản, KDIgO khuyến cáo có thể sử dụng giá trị thấp nhất (MLCT < 75ml/1phút/0,73 m2 da). - Đối với bệnh nhi dưới 2 tuổi, có thể tham chiếu giá trị MLCT theo tuổi dưới đây: Trẻ 2-3 tháng: 74±13; 4-6 tháng: 78,5±17; 7-9 tháng: 83±15; 10-12 tháng 89±17; 13-15 tháng: 96,6±13; 16-18 tháng: 100,5±20; 19-21 tháng: 105,5±20; 22-24 tháng: 107±12ml/1,73m2 [Schwartz và Furth, 2007 Pediatric nephrol 22: 1839 - 1848]. 2.3. Chẩn đoán nguyên nhân TTTC 2.3.1. Khám lâm sàng, hỏi tiền sử và bệnh sử để phát hiện các yếu tố nguy cơ bao gồm - Các yếu tố phơi nhiễm: nhiễm khuẩn, chấn thương, bỏng, các phẫu thuật khác và đã sử dụng các thuốc độc đối với thận (các kháng sinh nhóm aminoside, thuốc cản quang, nhóm thuốc chống viêm không thuộc nhóm glucocorticoid). - Các yếu tố dễ mắc (susceptibilities): trẻ nhỏ, bệnh ung thư, tiêu chảy mất nước, bệnh tim bẩm sinh hoặc các bệnh mạn tính khác. - Tìm các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh thận (phù, tăng huyết áp, đái máu, số lượng nước tiểu giảm) và các bệnh lý khác như nhiễm khuẩn, các tình trạng sốc, dấu hiệu mất nước, mất máu. 2.3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng - Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: protein, tế bào, vi khuẩn, định lượng creatinin và na niệu. - Xét nghiệm máu: + Công thức máu + Sinh hóa: Ure, reatinine, điện giải, glucose + Phân tích khí máu - gần đây định lượng một số dấu ấn sinh học (biomarker) trong máu và nước tiểu như: ngAL (neutrophil gelatinase - associated lipocalin) có giá trị phát hiện sớm TTTC trước khi tăng creatinin huyết thanh, đặc biệt ở những bệnh nhi mắc bệnh tim bẩm sinh phức tạp, phải phẫu thuật tim mở. - Dựa vào các chỉ số xét nghiệm máu và nước tiểu có thể phân biệt TTTC trước thận và tại thận (Bảng 2). tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 72 Bảng 2. Phân biệt TTTC trước thận và tại thận Chỉ số TTTC trước thận TTTC tại thận nồng độ na niệu (mmol/l) 40 nồng độ thẩm thấu niệu (mosmol/kg) >500 <300 Tỷ số ure/reatinine máu >20:1 <20:1 Phân số bài tiết na% (Fe na) 2% na niệu x Creatinin huyết thanh (mg/dl) x100 Fe na= na máu x Creatinin niệu (mg/dl) 2.3.3. Chẩn đoán hình ảnh Rất quan trọng trong chẩn đoán TTTC sau thận. - Siêu âm bụng: phát hiện các dị dạng, khối u, hệ tiết niệu. - Xquang bụng: phát hiện sỏi ở hệ tiết niệu. 3. nguyên nhân TTTC Thường được chia làm 3 nhóm: trước thận, tại thận, sau thận. 3.1. Các nguyên nhân trước thận - giảm thể tích tuần hoàn hiệu lực (effective circulating volume). + Mất máu do chấn thương, xuất huyết đường tiêu hóa. + Mất nước điện giải do tiêu chảy cấp, do bỏng rộng, mất qua thận (đái tháo nhạt). + giảm áp lực keo máu: thận hư, xơ gan cổ trướng, mất protein qua ruột. + Tăng thoát dich từ mạch máu do nhiễm khuẩn huyết. + Mất trường lực mạch (giãn mạch hệ thống): sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ. - giảm tưới máu thận: suy tim, hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh. 3.2. Các nguyên nhân tại thận - Tổn thương ống thận (hoại tử ống thận cấp) do các thuốc kháng sinh độc với thận (aminoglucosid, amphotericin B), hóa trị liệu, thuốc cản quang, kim loại nặng (thủy ngân), do myoglobulin niệu (tiêu cơ vân cấp), tan máu cấp (sốt rét ác tính, truyền nhầm nhóm máu). - Các bệnh viêm cầu thận cấp và bán cấp (tiến triển nhanh) tiên phát hoặc thứ phát. - Các bệnh viêm thận kẽ, viêm thận kẽ dị ứng do thuốc. - hội chứng huyết tán ure huyết. - Thiểu sản, loạn sản thận. 3.3. nguyên nhân sau thận Do tắc nghẽn đường ra nước tiểu - Dị tật bẩm sinh đường tiểu: hẹp đoạn nối bể thận -niệu quản hai bên, hẹp van niệu đạo sau. - Do mắc phải: sỏi niệu quản, khối u chèn ép đường tiểu, bàng quang thần kinh. 3.4. nguyên nhân gây TTTC thay đổi theo thời gian và không gian, xu hướng chung ở các nước phát triển, các nguyên nhân ngoài thận (nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, ngạt, sau phẫu thuật tim mở ) ngày càng chiếm ưu thế và chủ yếu TTTC ở bệnh viện. Ở các nước đang phát triển, TTTC chủ yếu mắc phải ở cộng đồng và nguyên nhân chủ yếu tại bệnh viện là bệnh nhiễm khuẩn và bệnh thận tiên phát. 4. điều Trị - Dựa vào phân loại mức độ nặng và nguyên nhân của mỗi bệnh nhi nhằm các mục tiêu sau: + Bảo tồn và tối ưu hóa chức năng thận + Điều chỉnh và duy trì tình trạng nước- điện giải, toan kiềm. + giảm nhẹ tổn thương các tạng do hậu quả của TTTC. + Xử trí có hâu quả của giảm chức năng thận - Cho đến nay, chưa có một bảng hướng dẫn xử trí TTTC riêng cho trẻ em. Phần lớn được dựa vào các khuyến cáo của KDIgO-2012 về TTTC. 73 phần đào tạo liên tục 4.1. Bảo tồn và tối ưu hóa chức năng thận - Tránh dùng các thuốc độc với thận: kháng sinh nhóm aminoglycosid (gentamycin, amikacin) amphotericin B; Các thuốc kháng viêm như steroid, thuốc cản quang. - nếu đang dùng các thuốc này thì phải dừng, thay bằng các thuốc khác không độc với thận, hoặc nếu bắt buộc phải dùng (chẳng hạn với tình trạng nhiễm khuẩn) thì phải giảm liều và tăng khoảng cách sử dụng theo mức độ giảm mức lọc cầu thận. - Phải điều trị nguyên nhân gây TTTC. 4.2. điều chỉnh và duy trì tình trạng hằng định nội môi 4.2.1. Liệu pháp dịch - nếu có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (sốc giảm thể tích, tình trạng mất nước nặng), phải hồi phục ngay bằng dung dịch điện giải (naCl 0,9%, rigerlactat), 20ml/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút, sau đó đánh giá lại tình trạng huyết động (dựa vào dấu hiệu lâm sàng, huyết áp động mạnh hệ thống, áp lực tĩnh mạch trung tâm). nếu không cải thiện, có thể nhắc lại. Lượng dịch ban đầu có thể từ 40-60ml/kg cho đến khi các dấu hiệu của sốc thuyên giảm. - nếu trẻ vô niệu hoàn toàn, lượng dịch đưa vào không nên quá 20ml/kg/ngày. - Trường hợp trẻ bị giữ nước (phù, lượng nước đưa vào lớn hơn lượng nước mất vô hình + lượng nước tiểu) thì phải hạn chế nước và có thể dùng thuốc lợi tiểu nhóm furosemid 1-5mg/kg/lần. nếu không đáp ứng tăng bài niệu thì ngừng. - Cần lưu ý tình trạng quá tải nước dễ làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân bị TTTC. Vì vậy cần theo dõi bilan nước hàng ngày. 4.2.2. điều chỉnh tình trạng giảm na máu (<130mmol/l) nếu nồng độ na máu >120mmol/ml: hạn chế nước, điều chỉnh na máu đạt được tối thiểu 125mmol/l. Lượng na cần thiết được tính như sau: Lượng na cần thiết (mmol) = 125 - nồng độ na máu của bệnh nhân x cân nặng (kg) x 0,6. Lượng na này được đưa vào qua đường truyền tĩnh mạch trong nhiều giờ, nếu bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng. nếu bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng phù não (lơ mơ, co giật) thì sử dụng dung dịch naCl 3%, 10-12ml/kg truyền tĩnh mạch trong vòng 1 giờ. 4.2.3. Điều trị tình trạng tăng kali máu - hạn chế kali đưa vào (dịch truyền, thức ăn) - Xem xét nguồn gốc tăng kali máu nội sinh (do tan máu cấp, tiêu cơ vân cấp, nhiễm trùng nặng) để xử lý. - Khi kali máu tăng > 6mmol/l, có biến đổi điện tâm đồ (sóng T nhọn) thì phải điều trị bằng các biện pháp dưới đây: + Tiêm tĩnh mạch calcium glucocode 10%, 0,5-1ml/kg trong 5-10 phút. + natribicarbonat 1mmol/kg, tiêm tĩnh mạch trong vòng 15-30 phút. + glucose và insulin: glucose 0,5g/kg+ insulin 0,1 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch trong vòng 30 phút. + Xịt albuterol 400mcg vào 2 lỗ mũi + nhựa trao đổi ion (biệt dược Kayexalanate) 1g/kg uống hoặc thụt vào hậu môn với với sorbitol. + nếu không có hiệu quả, phải xem xét chỉ định lọc máu. 4.2.4. Điều trị trình trạng toan máu - Khi ph máu < 7,2 hoặc nồng độ hCO3 máu động mạch < 16mmol, lượng nahCO3 cần thiết = 0,3 trọng lượng cơ thể x kiềm dư (BE) tính bằng mmol. - nếu không có xét nghiệm phân tích khí máu, có thể điều trị theo kinh nghiệm, lượng natribicarbonat từ 1-2 mmol/kg bằng dung dịch 1,4 % tiêm nhỏ giọt tĩnh mạch. 4.2.5. Điều trị tăng huyết áp Lựa chọn thuốc hạ huyết áp tùy thuộc vào mức độ và nguyên nhân tăng huyết áp có thể dùng: - niferdipine 0,25-1mg/kg/liều uống hoặc đặt dưới lưỡi, tối đa 3mg/kg/ngày. - hydralazine 0,1- 0,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chân. - Enalaprilat 5-10 mcg/kg/1 lần tiêm tĩnh mạch mỗi 8-24 giờ. tạp chí nhi khoa 2020, 13, 2 74 4.3. Chỉ định điều trị thay thế thận Trước đây, phương pháp điều trị thay thế thận được xem là “nỗ lực cuối cùng” (Last ditch effort) để cứu sống bệnh nhân bị suy thận. ngày nay, nhờ có những tiến bộ trong kỹ thuật và phương tiện lọc máu, nên việc chỉ định lọc máu được kịp thời, nhằm ngăn ngừa diễn biến xấu và tạo thuận lợi cho sự hồi phục thận. Việc lựa chọn phương thức điều trị thay thế thận (lọc màng bụng, thẩm tách máu ngắt quãng, hoặc liên tục) tùy thuộc vào khả năng của cơ sở điều trị và đặc điểm của bệnh nhân. Phương thức được sử dụng nhiều nhất là điều trị thay thế thận liên tục (continuous renal replacement therapy - CRRT). Chỉ định điều trị thay thế thận bao gồm: - Quá tải dịch (volume overload) 10-20%. - Tình trạng toan máu nặng, tăng kali máu, tăng nitơ máu (BUn > 100mg/dl hoặc > 35,7 mmol/l), mà các phương pháp điều trị bảo tồn thất bại. - Tổn thương thận do các độc chất ngoại sinh hoặc nội sinh (các cytokine viêm trong TTTC trong sốc nhiễm khuẩn) có thể thải qua màng lọc. - Dinh dưỡng không được tối ưu do tình trạng suy thận nặng. 4.4. Chế độ dinh dưỡng Trẻ bị TTTC thường chán ăn, do đó việc nuôi dưỡng rất khó khăn vì một mặt phải đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng tối thiểu (30 Kcal/kg/ngày), mặt khác không gây quá tải với thận. Tỷ trọng năng lượng trong khẩu phần ăn; 70% do carbohydrat, 20% do lipid, 10% do protein có giá trị sinh học cao (0,5-2g/kg/ngày). 5. phòng Bệnh TTTC là bệnh lý thường gặp và thường kết hợp với tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, trên phạm vi toàn cầu. Vì vậy, hội Thận quốc tế năm 2015 đã đưa ra giải pháp toàn diện về giáo dục và đào tạo cho nhân lực y tế, công chúng và nhà hoạch định chính sách, nhằm mục tiêu không để tử vong do TTTC có thể phòng ngừa được vào năm 2025 (zero preventable death by 2025-lancet 2015, 385:2616-43). TTTC là bệnh lý có thể phòng và điều trị được. Điều quan trọng là nâng cao hiểu biết về bệnh này cho nhân viên y tế ở mọi cơ sở và mọi chuyên ngành, để phát hiện sớm và xử trí kịp thời. ngoài ra, đối với các bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị TTTC, phải được theo dõi ít nhất 3 tháng sau khi ra viện để kịp thời phát hiện bệnh thận mạn tính ở họ. Cần cho xét nghiệm creatinin máu cho tất cả bệnh nhân nằm ở khoa hồi sức cấp cứu. Các bệnh nhân có nguy cơ hoặc có phơi nhiễm với các tác nhân gây độc đối với thận (chẳng hạn phải điều trị kháng sinh nhóm aminoglycosid dài ngày).