Thương tổn tim trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và thái độ điều trị ngoại khoa

THƯƠNG TỔN TIM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN VÀ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA THƯƠNG TỔN TIM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN VÀ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Nguyễn Hữu Ước, Phạm Tiến Quân và Cộng sự Người phản biện: GS, TS. Bùi Đức Phú Tóm tắt Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây ra nhiều biến chứng nặng nề, đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa sớm, nhưng kết quả còn rất hạn chế. Tuy thái độ điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, song việc tìm hiểu các quan điểm khác nhau là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị. Phương pháp: Báo cáo tổng quan dựa vào y văn và mô tả hồi cứu trên một số bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Việt Đức từ 1 /2009 đến 9 /2010. Kết quả: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chiếm khoảng 3-5 ca / 100.000 người / năm; và 1% / năm sau mổ thay van tim. Tỷ lệ tử vong vẫn rất cao (20 – 25%). Có nhiều chủng vi khuẩn khác nhau, hàng đầu là cầu khuẩn gram(+) (thế giới) và liên cầu (Việt Nam), tỷ lệ cấy máu (-) cao (20 – 60%). Tổn thương giải phẫu tại tim rất đa dạng. Điều trị ngoại khoa sau khi kiểm soát được nhiễm khuẩn có kết quả tốt hơn nhiều (thành công 60 – 80%) so với phẫu thuật cấp cứu (thất bại > 70%). Cần điều trị kháng sinh đủ liều sau mổ (6 – 8 tuần). Kết luận: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn vẫn đặt ra rất nhiều thách thức cho điều trị ngoại khoa, nhất là các thương tổn cần phải mổ sớm. Bên cạnh phác đồ điều trị chung, cần cân nhắc từng trường hợp. Nên cố gắng kiểm soát được nhiễm khuẩn trước mổ. Từ khóa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng sau mổ tim hở, Việt Đức. Abstract Background: Infective endocarditis caused many severe complications that need to be early operated, but its result is very limited. Although many factors influence on attitude of surgical treatment, understanding divers opinions is necessary to improve the treatment effect. Method: General review from medical literature and retrospective descriptive research based on endocarditis patients treated at Viet Duc hospital from 1 /2009 to 9 /2010. Results: Infective endocarditis takes about 3-5 cases per 100.000 people per year; and 1% per year after valvular replacement. Mortality is still high (20-25%). There are many types of bacteria, most frequence is coccus gram(+) (world), and treptococcus (Vietnam), with high negative result of culture (20 – 60%). Cardiac anatomical lesions is very divers. Surgical treatment after controlled infection has better (success 60-80%) than urgent operation (fail > 70%). Must treatment antibiotic with good dose (continuously in 6-8 weeks). Conclusion: Infective endocarditis is always a difficult challenge with cardiac surgery, especially with critical lesions. Next to general guideline, need to calculate for each case. Should try to control infection before intervention. Keywords: Infective endocarditis, infection after opend heart surgery, Viet Duc hospital. Đặt vấn đề Trong hơn 10 năm gần đây, chuyên ngành Nội – Ngoại tim mạch đã có những tiến bộ vượt bậc ở Việt Nam, song viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) vẫn luôn là một thách thức lớn, đặc biệt đối với phẫu thuật, đặt ra rất nhiều khó khăn từ điều trị trước mổ tới phẫu thuật và săn sóc – theo dõi sau mổ. Tuy có khá nhiều hướng dẫn, phác đồ điều trị trên thế giới, song việc áp dụng lại phụ thuộc vào điều kiện của mỗi bệnh viện, vùng, khu vực và quốc gia. Để đảm bảo tính trọng tâm và khách quan của vấn đề, chúng tôi chỉ tập trung trao đổỉ trong bài viết này về một số khía cạnh Ngoại khoa của VNTMNK, và chia thành 2 mục lớn là: cập nhật thái độ chung trong điều trị ngoại khoa; kinh nghiệm của bệnh viện Việt Đức trong xử trí VNTMNK. Mục đích chính nhằm nâng cao nhận thức và chia sẻ kinh nghiệm trong việc giải quyết một vấn đề nan giải của thực tiễn. Phương pháp nghiên cứu Gồm 2 phương pháp chính là: (1) Báo cáo tổng quan dựa trên các tài liệu trong và ngoài nước; (2) Mô tả hồi cứu một số bệnh nhân VNTMNK được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2009 tới tháng 9 năm 2010. * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 55 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 Kết quả và Bàn luận 1. Báo cáo tổng quan về điều trị ngoại khoa VNTMNK: 1.1. Nghiên cứu nước ngoài: [4], [5], [6], [7], [8] • Về mặt định nghĩa, viêm nội tâm mạc là nhiễm trùng màng trong tim, bao gồm cả những van tim. Tỷ lệ mắc VNTMNK khoảng 3-5 ca/100.000 người/năm. Tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc càng tăng, cụ thể với người < 50 tuổi - thì tỷ lệ mắc là 3,6 ca/100.000 người/năm; còn với người > 65 tuổi - là 15 ca /100.000 người/năm. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán và chiến lược điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong chung do VNTMNK vẫn rất cao, tới 20-25%. • Đặc điểm về chủng vi khuẩn: chủ yếu bao gồm các cầu khuẩn gram (+), các vi khuẩn gram (-), nấm và một số vi sinh vật khác - Các cầu khuẩn gram (+): Liên cầu viridians là nguyên nhân gây VNTMNK mắc phải ở cộng đồng phổ biến nhất. Mặc dù đáp ứng khá tốt với điều trị nội khoa, nhưng vẫn là nguyên gây chủ yếu gây tổn thương tim - đòi hỏi phải điều trị ngoại khoa. Liên cầu tan huyết bêta gồm các cầu khuẩn đường ruột và liên cầu bovis, thường gây VNTMNK ở những người có tuổi, đặc biệt là nam giới. Tụ cầu là căn nguyên của 30-40% VNTMNK, trong đó 89-90% do tụ cầu vàng gây ngưng kết máu. VNTMNK do tụ cầu thường là cấp tính (còn gọi là “ác tính”) do hay gây tổn thương những van tim ở bên trái, sự di chuyển của nhiễm trùng đi nhiều nơi trong cơ thể, gây nhiều biến chứng như đột quị, tắc mạch hệ thống, nhiễm trùng kéo dài, áp xe trong tim, suy tim ứ huyết - Các vi khuẩn nhóm HACEK gram(-): Bao gồm Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. VNTMNK do những vi khuẩn trên thường có thời gian ủ bệnh kéo dài, tỷ lệ cấy máu dương tính thấp, thường gây ra những mảnh sùi lớn và dễ bong vỡ đưa đến những biến chứng tắc mạch hệ thống, suy tim - đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật sớm. - Nấm: VNTMNK do nấm thường được phân thành 3 nhóm - gồm nhóm bệnh nhân nghiên ma túy; nhóm bệnh nhân sau phẫu thuật tim mạch; và nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là sau ghép tạng. Candida albicans là nguyên nhân gây bệnh hay gặp nhất. - Các vi khuẩn khác: VNTMNK do Coxiella burnetii (nguyên nhân của sốt Q). Hay gây tổn thương van động mạch chủ. Thường tiến triển như bệnh tim mạn tính, với tiến sử bệnh có sốt giống như nhiễm Influenza, xảy ra trước đó 6-12 tháng. • Đặc điểm thương tổn trong tim: VNTMNK thường gây ra những tổn thương trong tim như: + Tổn thương dạng sùi ở bề mặt nội tâm mạc, van tim. Các cục sùi có thể rất di động và bong ra, trôi vào hệ tuần hoàn động mạch, gây tai biến mạch não hoặc tắc cấp tính mạch chi, mạch tạng. + Áp xe ở trong cơ tim, ở vòng van. Thương tổn này rất khó xử trí trong phẫu thuật, và hay tái phát gây biến chứng sau mổ (bong van nhân tạo sau thay van, bục đường khâu động mạch chủ ). + Phình thành tim, vách liên thất. Bản chất tương tự áp xe trong cơ tim. + Đường rò giữa hai buồng tim. Là hậu quả của áp xe, viêm vách tim gây thủng và tạo lỗ thông giữa các buồng tim. + Thủng lá van: thương tổn sùi trên lá van có thể tiến triển thành thủng lá van. + Đứt dây chằng, rách bờ lá van gây sa và hở van tim. • Chiến lược điều trị đối với bệnh nhân có van tim tự nhiên: Để đạt được kết quả tốt nhất trong điều trị VNTMNK, đòi hỏi phải chẩn đoán nhanh, phân loại yếu tố nguy cơ sớm, điều trị kháng sinh thích hợp, theo dõi sát để phát hiện sớm các biến chứng và xử trí kịp thời. Phải luôn có sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà nội tim mạch, chuyên gia về nhiễm trùng và phẫu thuật viên tim mạch. - Điều trị nội khoa: Sử dụng kháng sinh đúng sẽ giúp cải thiện tỷ lệ sống sót tới 70-80% và làm giảm các biến chứng. Có 3 nguyên tắc điều trị kháng sinh trong VNTMNK: Thời gian điều trị kháng sinh kéo dài từ 4-6 tuần và cấy lại máu sau khi bắt đầu dùng mỗi 24- 48 giờ cho tới khi xác định được vi khuẩn; Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch và duy trì đủ nồng độ thuốc; Nên sự kết hợp kháng sinh, thường là nhóm beta-lactam với aminoglycoside, và theo dõi sát chức năng thận. Sử dụng thuốc chống đông hay không và dùng loại gì (đường uống, tĩnh mạch) vẫn còn nhiều bàn cãi; đối với VNTMNK ở người mang van tim tự nhiên thì không cần thiết; còn ở bệnh nhân mang van nhân tạo, có ý kiến đề xuất ngừng thuốc đường uống để thay thế bằng heparin đường tĩnh mạch, ý kiến khác lại khuyên ngừng thuốc đường uống nếu VNTMNK do tụ cầu hoặc mới bị đột quị, sau 2 tuần điều trị kháng sinh có thể dùng trở lại; Aspirin không nên sử dụng do làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu. 56 THƯƠNG TỔN TIM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN VÀ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA - Điều trị ngoại khoa: Tùy từng tình huống, chỉ định can thiệp ngoại khoa trong VNTMNK có thể được đề xuất ở pha cấp tính (pha nóng hay hoạt động) hoặc sau khi đã điều trị tiệt căn nhiễm trùng. Chỉ định phẫu thuật trong pha hoạt động thường đối với các trường hợp: khả năng khó điều trị hết nhiễm trùng bằng kháng sinh; có biến chứng nặng (như hở van tim nặng và cấp tính) hoặc nhiều khả năng xảy ra biến chứng nặng (như bong cục sùi). Chỉ định phẫu thuật sau khi đã cơ bản điều trị tiệt căn nhiễm trùng: + Khuyến cáo can thiệp phẫu thuật mức độ I: Suy tim nặng do biến chứng; Hở van động mạch chủ hoặc van 2 lá nặng gây tăng áp lực thất trái hoặc nhĩ trái; VNTMNK do nấm; Chủng vi khuẩn kháng thuốc cao - cấy máu vẫn dương tính dù đã điều trị khác sinh thích hợp > 1 tuần; Biến chứng thủng van, đường rò lớn, áp xe quanh van lớn. + Khuyến cáo can thiệp phẫu thuật mức độ IIa: Biến chứng tắc mạch tái phát với những mảnh sùi tồn tại dai dẳng mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp. + Khuyến cáo can thiệp phẫu thuật mức độ IIb: Mảnh sùi lớn (>10mm), đã có hoặc chưa có có biến chứng tắc mạch. - Kết quả: Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của VNTMNK ở người có van tự nhiên là khoảng 18%, và trong 6 tháng là 27%. Những yếu tố: tuổi, nữ, đái tháo đường, điểm APACHE II, bạch cầu tăng cao, nồng độ creatinine máu cao >2mg/dl, albumin máu thấp sẽ liên qua đến kết quả kém trong điều trị VNTMNK. • Đặc điểm VNTMNK sau mổ tim: VNTMNK ở bệnh nhân có van nhân tạo chiếm khoảng 1% / năm sau thay van, được chia làm 2 giai đoạn là sớm và muộn. Loại sớm là xảy ra trước 60 ngày sau mổ, chiếm khoảng 30% VNTMNK ở bệnh nhân có van nhân tạo. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là tụ cầu vàng, trực khuẩn gram (-), tụ cầu không gây ngưng kết máu và nấm. Trong đó, tụ cầu không ngưng kết máu chiếm tỷ lệ cao nhất (52%). Nhưng một nghiên cứu gần đây thấy rằng: tụ cầu vàng là nguyên nhân hàng đầu chiếm 23%, tiếp theo là tụ cầu không ngưng kết máu 16%, cầu khuẩn đường ruột 13% và liên cầu 12%. Viêm nội tâm mạc thường xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có van cơ học, do van sinh học có bản chất giống như van tự nhiên - ít nguy cơ hơn. • Điều trị VNTMNK ở bệnh nhân có van tim nhân tạo: Nhìn chung điều trị bảo tồn là rất khó khăn, và nên sớm hội chẩn ngoại khoa. - Điều trị nội khoa: Do nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là chủng tụ cầu và liên cầu, nên khi có nghi ngờ bị VNTMNK sau thay van tim thì sớm chỉ định những kháng sinh tương thích (theo kinh nghiệm) như: vancomycin, rifampin, gentamicin, và nên phối hợp thuốc, dùng đường tĩnh mạch, thời gian liên tục trong là 6 tuần. Kiểu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm xẽ được điều chỉnh theo kết quả cấy máu và kháng sinh đồ. Trong quá trình điều trị, theo dõi và đánh giá lâm sàng nghi ngờ có biến chứng liên quan đến van thì siêu âm qua thực quản là phương tiện chẩn đoán rất hữu ích và có độ nhạy cao. - Điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật trong VNTMNK ở bệnh nhân có van nhân tạo nên được đặt ra khi có các biến chứng liên quan có nguy cơ tử vong cao, bao gồm: Suy tim nặng, Kẹt van, Suy giảm chức năng van tăng lên (hẹp hoặc hở), Hở rộng hoặc áp xe quanh vòng van, Nhiễm khuẩn dai dẳng - biến chứng tắc mạch tái phát mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp. - Kết quả: Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện của VNTMNK giai đoạn sớm là 50-60%. Gần đây, thì tỷ lệ này giảm xuống còn 23%, có thể do được chẩn đoán sớm và những tiến bộ trong điều trị và phối hợp giữa nội – ngoại khoa. Các khuyến cáo đều khuyên nên điều trị ngoại khoa sớm khi có chỉ định, giúp lảm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do với điều trị nội khoa đơn thuần. Tuy tỷ lệ tử vong của VNTMNK giai đoạn sớm cao hơn giai đoạn muộn tới 60%, nhưng kết quả lâu dài của 2 giai đoạn là như nhau. 1.2. Tài liệu trong nước: [1], [2], [3] Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu thống kê về tỷ lệ VNTMNK, theo Đặng Văn Chung (1976) thì VNTMNK chiếm 4,3% tổng số bệnh tim (1976). Hiện nay, dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, song tỷ lệ tử vong vẫn còn khá cao. • Đặc điểm về chủng vi khuẩn: Có thể chia thành 4 nhóm: liên cầu (loại trừ nhóm D), liên cầu nhóm D (chủ yếu là cầu khuẩn đường ruột), tụ cầu và các loại khác [đặc biệt là phế cầu, vi khuẩn gram(-) âm] và nấm. Trong thời kỳ kháng chiến, liên cầu chiếm tới 90%, hiện nay giảm dần xuống khoảng 57 PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 2 - THÁNG 8/2012 60%, với liên cầu nhóm D chỉ chiếm 10%. Trong khi đó, có xu hướng ngày càng tăng tỷ lệ tụ cầu (khoảng 25%) và những vi khuẩn khác như gram(-), phế cầu, nấm VNTMNK ở bệnh nhân tiêm chích ma túy hay gây tổn thương van tim bên phải, chủ yếu do tụ cầu vàng và nấm. VNTMNK ở bệnh nhân có van nhân tạo thường xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van tim, hay gặp tụ cầu vàng, vi khuẩn gram(-) và nấm. VNTMNK do nấm chủ yếu là chủng Candida và Aspergillus, hay gặp ở bệnh nhân có van nhân tạo, có thiết bị cơ học cấy trong tim, hoặc bị suy giảm miễn dịch • Đặc điểm thương tổn trong tim: Tổn thương về đại thể chủ yếu là những nốt sùi và tổn thương phá hủy các van. Nốt sùi có thể to từ vài milimet đến 1 centimet (nếu do nấm, các nốt này thường to hơn), rất dễ vỡ thành từng mảnh trôi đi gây tắc mạch ở xa, cũng có thể tiêu tan hoàn toàn trong vài tuần và để lại một lỗ thủng trên van, hoặc rách các bờ tự do của lá van. Cơ tim bị viêm mô kẽ tiến tới xơ hóa với những vùng nhồi máu cơ tim nhỏ; nếu thể cấp tính, độc lực vi khuẩn mạnh, có thể tạo những áp xe nhỏ trên cơ tim, thương tổn mạch vành. Đặc điểm VNTMNK sau mổ tim cũng tương tự như trong các nghiên cứu nước ngoài. • Thái độ điều trị ngoại khoa: Mục đích điều trị ngoại khoa về cơ bản cũng là lấy bỏ những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặc thay van tim Nhìn chung, chỉ định mổ rõ ràng được đặt ra khi: Suy tim tiến triển không khống chế được do tổn thương van; Van nhân tạo không ổn định (hở hoặc hẹp); Không khống chế được nhiễm khuẩn; Biến chứng tắc mạch tái phát. Chỉ định mổ tương đối (do chưa nặng hay quá nặng) khi: Tổn thương lan rộng quanh van (rò, ápxe); Tổn thương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối ưu không hiệu quả; VNTMNK - cấy máu âm tính nhưng sốt dai dẳng; Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao. 2. Kinh nghiệm điều trị VNTMNK tại bệnh viện Việt Đức • Các hình thái và tần suất gặp VNTMNK: Có 2 ca biến chứng bong mảnh sùi – chiếm 8% trong tổng số mổ cấp cứu tắc động mạch chi cấp tính (số còn lại do huyết khối/bệnh van tim). Có 13 ca thương tổn trong tim, 10/13 ca là nam giới (76,9%). Có 7 ca điều trị nội và không mổ: do VNTMNK tiến triển + toàn trạng rất nặng (5 ca), do tắc mạch não + bệnh da liễu nặng do nấm (1 ca), bệnh nhân xin không mổ (1 ca). Xét theo số phẫu thuật do biến chứng của VNTMNK trên tổng số phẫu thuật thì có 4 ca/1369 ca mổ tim hở (3‰), và 3 ca/515 ca mổ thay van tim (8‰). Có 6/13 ca là VNTMNK sau mổ tim hở (kể cả mới mổ và mổ cũ), với 5 ca sau mổ thay van và 1 ca sau mổ vá thông liên thất. Có 6/13 ca được mổ tim hở điều trị biến chứng VNTMNK, trong đó 2 ca ở giai đoạn VNTMNK đang tiến triển (< 1 tháng), 2 ca sau khi điều trị nội khoa tạm ổn định (2-4 tháng), và 2 ca sau khi đã được điều trị hoàn toàn ổn định (> 1 năm). Trong số các ca mổ thì có 3 ca VNTMNK/sau thay van tim, 2 ca/bệnh van tim do thấp, và 1 ca bệnh van tim do VNTMNK. • Đặc điểm về chủng vi khuẩn: Việc định loại vi khuẩn dựa vào kết quả cấy máu hoặc cấy bệnh phẩm trong mổ. Kết quả có 5 ca dương tính/11 ca được cấy (45,5%). Các chủng vi khuẩn gồm: Streptococcus Mitis, Achromobacter xylosoxidans, nấm Candida Tropicalis, Staphylococcus epidermidis, Liên cầu Alpha. • Đặc điểm thương tổn trong mổ: Trong tắc mạch cấp tính, các mảnh sùi thường nhỏ và tắc xa ở phía ngoại vi (ví dụ mạch khoeo, cẳng chân). Mảnh sùi và đứt dây chằng là thương tổn thấy ở trong tim / bệnh nhân mổ lần đầu. Đối với bệnh nhân sau thay van là thương tổn mảnh sùi và bong van. • Kỹ thuật mổ: Đối với tắc mạch cấp tính là lấy dị vật bằng ống thông Fogarty + dùng chống đông liều cao (150 – 200 đv/kg/24 giờ) và dài ngày (5-7 ngày). Đối với thương tổn trong tim: Thay van tim sinh học/VNTMNK ở bệnh nhân bị bệnh van tim do thấp (2 ca), Tạo hình van tim/biến chứng van do VNTMNK (1 ca), Thay lại van tim/bệnh nhân thay van cũ (2 ca), và Phẫu thuật Bental/bệnh nhân thay van cũ (1 ca). • Chiến lược điều trị kháng sinh trước và sau mổ của chúng tôi tuân thủ theo các khuyến cáo của thế giới, tuy nhiên có bổ sung thêm 1 số kháng sinh phù hợp với các chủng vi khuẩn có tần suất gặp cao ở bệnh viện Việt Đức (như vi khuẩn gram (-), trực khuẩn mủ xanh). 58 THƯƠNG TỔN TIM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN VÀ THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA • Kết quả sau mổ: Đối với tắc mạch cấp tính, không có ca nào phải cắt cụt chi. Với 6 ca mổ tim hở, thì kết quả sớm có 4 ca ổn định và xuất viện, còn 2 ca chuyển nội khoa tiếp tục điều trị kháng sinh. Theo dõi lâu dài thấy 2 ca tái phát nhiễm trùng và tử vong/thay lại van tim do VNTMNK. Các trường hợp VNTMNK đã được điều trị nội khoa ổn định ở bệnh nhân chưa phẫu thuật lần nào thường cho kết quả tốt hơn hẳn sau mổ so với các bệnh nhân mổ thay van tim cũ. KẾT LUẬN VNTMNK vẫn là một vấn đề phức tạp đối với ngành tim mạch, và là một thách thức lớn đối với ngoại khoa, đặc biệt ở Việt Nam – chủ yếu vì chi phí điều trị rất lớn không tương xứng với kết quả lâu dài còn hạn chế. VNTMNK sau thay van tim vẫn chiếm tỷ lệ khá cao. Điều trị kháng sinh hợp lý có ý nghĩa lớn đến kết quả tổng thể. Tại Việt Nam, cần 1 nghiên cứu đa trung tâm để thống nhất thái độ điều trị Nội - Ngoại khoa phù hợp. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Đặng Hanh Sơn và Cs (2008), Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo, Y học Việt Nam, tháng 11, số 2, tr:65-69. 2. Nguyễn Thị Trúc (2003), “Viêm màng trong tim” - Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất bản Y học, tr:454-460. 3. Nguyễn Lân Việt (2007), “Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn” - Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất bản Y học, tr:359-373. 4. Andrew Wang and Christopher H. Cabell (2009), “Infective endocarditis” - Valvular heart disease, Humana Press, page:475-494. 5. David Hunter, John Pepper (2010), “Infective endocarditis” - Cardiovascular critical care, Blackwell Publishing Ltd, page:368-388. 6. Micheal H, Crawford (2009), “Infective endocarditis” - Current diagnosis and treatment Cardiology, 3rd Edition, Mc Graw-Hill, chapter 12. 7. Ravindran A. Padmanabhan, Steven M. Gordon (2007), “Infective endocarditis” - Cleveland Clinic Cardiology Board Review, Lippincott Williams and Winkins, page:294-305. 8. Sotiris C. Stamou, Gosta Petterson, A. Marc Gillinov (2008), “Surgical Treatment of Mitral Valve Endocarditis” - Cardiac surgery in the adult, The Mc Graw-Hill, chapter 4, page:1094-1103. 59