Tỉ lệ giảm độ lọc cầu thận ở người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  91 TỈ LỆ GIẢM ĐỘ LỌC CẦU THẬN   Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ   TẠI BV NGUYỄN TRI PHƯƠNG  Lê Tuyết Hoa*, Nguyễn Thị Quỳnh Châu*  TÓM TẮT  Đặt vấn đề và mục tiêu: Đái tháo đường (ĐTĐ) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận giai đoạn cuối. Tử  vong gia tăng đáng kể ở người có độ lọc cầu thận giảm. Chưa được báo cáo đầy đủ về độ lọc cầu thận trên người bệnh  ĐTĐ típ 2. Nghiên cứu này khảo sát tỉ lệ giảm độ lọc cầu thận cùng các yếu tố liên quan ở người ĐTĐ típ 2.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực hiện trên 216 người bệnh ĐTĐ típ 2 khám  ngoại  trú  tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Albumin niệu được xác định khi có  ít nhất hai mẫu nước  tiểu  (trong 3 tháng) có tỉ lệ A/C niệu ≥ 30mg/g. Chẩn đoán giảm độ lọc cầu thận khi độ lọc cầu thận ước tính eGFR‐  MDRD < 60 ml/phút/1,73 m2da không thay đổi trong 3‐6 tháng. Phân tích hồi qui đa biến trên những yếu tố  như tuổi, giới, BMI, thời gian bệnh, tăng huyết áp, HbA1c, albumin niệu để đánh giá sự liên quan giữa chúng  với nguy cơ giảm eGFR.  Kết quả: 89% đối tượng tham gia nghiên cứu sống tại TP.HCM, tuổi trung bình 58,8 ± 10,8, BMI 23,8 ±  3,26 kg/cm2, mắc bệnh ĐTĐ nhiều năm(7,5 ± 6,3 năm), không kiểm soát tốt đường huyết (HbA1c trung bình 8,5  ± 1,9%), huyết áp trung bình 129/78 mmHg (±13,9/9,5). Có 111 bệnh nhân (50,9%) tiểu albumin, trong đó 42  (19,4%) albumin niệu lượng nhiều; có 45 bệnh nhân (20,8%) giảm eGFR. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa với  giảm eGFR là lớn tuổi, nữ, nhiều năm mắc đái tháo đường, thừa cân béo phì và albumin niệu.  Kết  luận: Nghiên cứu cho thấy tỉ  lệ bệnh thận mạn ở người ĐTĐ típ 2 khá cao, 20,8% có giảm eGFR.  Những yếu tố liên quan đến giảm độ lọc cầu thận được tìm thấy là những yếu tố dễ dàng được nhận diện sớm và  có thể can thiệp tích cực từ tuyến y tế cơ sở để dự phòng biến chứng thận cho người bệnh đái tháo đường.  Từ khóa: Độ lọc cầu thận, ngoại trú.  ABSTRAC  THE PROPORTION OF DECLINE IN eGFR IN TYPE 2 DIABETIC OUT ‐ PATIENTS   IN NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL  Le Tuyet Hoa, Nguyen Thi Quynh Chau   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 91 – 98  Background: Data on the decline in kidney function in a single population of diabetic patients are limited. The  study explores the proportion of type 2 diabetics with reduced eGFR and clinical factors attributed to the low eGFR.   Methods: A cross‐sectional study in 2013 (216 patients with T2D aged 35‐75) was done to collect data on  anthropometry, duration of diabetes, blood pressure, lipidemia profiles, HbA1c, albuminuria and serum creatinin.  eGFR according to MDRD was calculated for male and female. Reduced/low eGFR was assessed as eGFR <60  ml/min/1.73m2. Univariate regression analysesand stepwise regression models were used to  identify significant  clinical risk factors for renal outcome.   Results:  111patients  had  albuminuria,  (50.9% micro‐  and  19.4% macroalbumin)  and  20.8%  (n=45)  of  reduced eGFR. Advanced age, female, long duration of diabetes, overweight/obesity and albuminuria significantly  associated with low eGFR.   * Bộ môn Nội, Đại học Y Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên hệ: TS BS Lê Tuyết Hoa     ĐT: 0913156131  Email: letuyethoa@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 92 Conclusions: The high proportion of decline  in  eGFR  in  the  tertiary  city‐hospital highlights  the need of  reinforcing  the preventive measures. Modifiable  risk  factors  of  low  eGFR  in diabetic patients  should  be  early  targeted in treatment.  Key words: eGFR, out‐patient.  MỞ ĐẦU  Gánh nặng bệnh tật của bệnh đái tháo đường  (ĐTĐ) không chỉ ở số người mắc bệnh ngày càng  nhiều mà còn do các biến chứng mạn  tính  tăng  theo thời gian. ĐTĐ đặc biệt típ 2 là bệnh nguyên  chính  trong  các  bệnh  lý  phải  khởi  trị  thay  thế  thận. Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bệnh thận giai  đoạn  cuối  gấp  10  ‐  20  lần  so  với  dân  số  chung(4,24). Một dấu ấn sinh hóa của bệnh  thận  mạn đã được xác định là albumin niệu, còn là chỉ  điểm nguy cơ  lâm sàng và  tiên đoán giảm chức  năng thận trong tương lai. Nhưng độ lọc cầu thận  mới được dùng chẩn đoán và phân loại giai đoạn  bệnh  thận  theo Hướng dẫn  thực hành  lâm sàng  về bệnh thận mạn KDOQI‐CKD(13). Những năm  gần đây, theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ, để sàng lọc  bệnh  thận  mạn  ở  người  ĐTĐ  cần  đánh  giá  albumin niệu và độ lọc cầu thận hàng năm.  Đã  có  khá  nhiều  nghiên  cứu  trong  nước  đánh giá  tỉ  lệ albumin niệu, nguy cơ  tim mạch  trên người bệnh có albumin niệu, yếu tố nguy cơ  xuất  hiện  albumin  niệunhưng  chưa  biết  đầy  đủ về mức giảm độ lọc cầu thận hiện tại ở cộng  đồng người ĐTĐ, diễn  tiến  đến bệnh  thận giai  đoạn  cuối  ở  người  có  bệnh  thận  sớm. Nghiên  cứu này được thực hiện nhằm xác định tỉ lệ giảm  độ lọc cầu thận ở người ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại  trú tại BV NTP và nhận diện một số yếu tố lâm  sàng đi kèm với giảm eGFR.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu ‐ cỡ mẫu  Nghiên cứu cắt ngang. Chọn mẫu liên tục từ  những BN ĐTĐ típ 2 đang điều trị ngoại trú tại  phòng khám Nội tiết BV Nguyễn Tri Phương từ  tháng  08/2012  đến  04/2013. Cỡ mẫu  được  tính  theo công thức:  n ൌ ܼ ଶሺ1 െ ∝ 2⁄ ሻPሺ1 െ Pሻ ݀ଶ   Z= 1,645 (với α = 0.1); p= 0,40 [7]; d= 0,06 (sai số cho phép  của một ước lượng)  n tính toán được là 180  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  BN ĐTĐ típ 2, tuổi từ 35 ‐ 75   Đang điều trị ngoại trú tại phòng khám Nội  tiết BV NTP ít nhất 6 tháng   Tình trạng lâm sàng ổn định  Có đường huyết và huyết áp khá ổn định ít  nhất 3 tháng  Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ:  Tình trạng  lâm sàng không ổn như có bệnh  đi kèm khác nặng  (tai biến mạch máu não, suy  tim, đau thắt ngực không ổn định, cơn tăng HA  cấp  cứu/  khẩn  cấp,  suy  gan,  Cushing,  Basedow)  Có  biến  chứng  cấp  của  ĐTĐ  (hạ  đường  huyết, tăng đường huyết cấp)  Sốt, nhiễm trùng  Mang thai, cho con bú  Tổng phân tích nước tiểu có bất kỳ hồng cầu,  bạch cầu, trụ hạt  Những người không đồng ý làm xét nghiệm  albumin  niệu  sáng  sớm  2  lầnvà  creatinin máu  nhịn đói  Các biến số cần thu thập   Đặc điểm cá nhân: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể,  vòng bụng, thói quen hút thuốc lá. Thời gian bệnh  đái  tháo đường. Trị số huyết áp  tâm  thu và  tâm  trương. Có dùng thuốc hạ áp ức chế men chuyển  hay ức chế thụ thể. Lấy máu tĩnh mạch thử glucose  máu,  HbA1c,  cholesterol  toàn  phần,  LDL  cholesterol, HDL cholesterol, triglyceride, creatinin  huyết tương. Tổng phân tích nước tiểu. Tỉ số ACR  (Albumin: Creatinin) nước tiểu buổi sáng.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  93 Phương  pháp  thu  thập  số  liệu  ‐ Tiêu  chuẩn  chẩn đoán  Phỏng vấn ghi nhận hút thuốc lá  (không từng hút, trước đây có hút nhưng đã  ngưng trong vòng 3 tháng, hoặc đang hút)  ĐTĐ: Theo  tiêu chuẩn của WHO năm 1999  hoặc BN đã được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có hay  không đang dùng thuốc hạ đường huyết.  Đo HA  tại  phòng  khám  ít  nhất  2  lần  cách  nhau 10 phút, lấy số trung bình. Tăng huyết áp  khi  huyết  áp  tâm  thu  ≥  140  mmHg  và/hoặc  huyết  áp  tâm  trương  ≥  90mmHg,  hoặc  bệnh  nhân được chẩn đoán tăng HA từ trước và đang  dùng thuốc hạ áp.   Đo  cân  nặng,  vòng  eo  (đặt  thước  đo  ở  khoảng giữa xương sườn cuối và mào chậu, đo  khi BN đang thở ra). Thừa  cân/ béo phì dựa vào  tiêu  chuẩn  của  WHO dành cho Châu Á năm 2000. Cân nặng lý  tưởng khi BMI  18.5‐22.9 kg/m2, dư  cân khi  23‐ 24.9 kg/m2, béo phì khi BMI ≥ 25 kg/m2.  Béo phì  vùng  bụng: Tiêu  chuẩn  cho  người  Đông Nam Á, khi vòng eo > 90 cm ở nam, > 80  cm ở nữ   Rối loạn lipid máu: Theo tiêu chuẩn của ATP III  Cholesterol toàn phần: ≥ 5.2 mmol/L  (LDL cholesterol: ≥ 3.4 mmol/L)  HDL cholesterol: Nam ≤ 1 mmol/L, Nữ ≤ 1.2  mmol/L  Triglyceride: ≥ 2.3 mmol/L  Phân  loại mức  albumin  niệu:  ACR  30‐299  mg/g  là albumin niệu  lượng, A/C≥ 300 mg/g  là  albumin  niệu  lượng  nhiều.  Chỉ  những  giá  trị  ACR ổn định qua ít nhất 2 lần thử mới đưa vào  phân tích   Creatinin huyết thanh: Tại thời điểm nghiên  cứu và so sánh với creatinin máu 2‐3 tháng trước  có ghi nhận trong sổ khám bệnh. Nếu hai trị số  creatinin chênh nhau không quá ±10% mới xem  là ổn định. Giá trị eGFR tại thời điểm nghiên cứu  được đưa vào phân tích. eGFR< 60ml/ph/1.73m2  đã được xem là giảm.  Độ  lọc  cầu  thận  ước  tính  (eGFR)  theo  công  thức  MDRD  (Modification  of  Diet  in  Renal  Disease)   MDRD=  186.3  x  [creatinin  huyết  tương  {μmol/L}/ 88.5]‐1.154 x tuổi {năm}‐0.203  (nếu là nữ, nhân với 0.742).   Các xét nghiệm sinh hóa thực hiện tại phòng xét  nghiệm trung tâm BV NTP  HbA1c  được  đo bằng phương pháp  sắc ký  lỏng hiệu năng cao, thuốc thử của Biorad Inc.  Lipid  máu:  Cholesterol  toàn  phần,  HDL  cholesterol,  triglyceride  bằng  phương  pháp  enzyme  so  màu  máy  Olympus  (Beckman  Coulter, AU 650).  Albumin niệu  được  đo bằng phương pháp  so màu  với máy  Olympus  (Beckman  Coulter,  AU 650).  Đo  creatinin  huyết  thanh  và  creatinin  niệu  bằng phương pháp test màu Jaffe máy Olympus  Tổng phân  tích  nước  tiểu  bằng  que nhúng  dipstick 10 thông số  Phân tích thống kê  Tỉ lệ giảm eGFR được tính toán. Để phân tích  những khác biệt về đặc điểm BN giữa hai nhóm  có giảm và không giảm  eGFR, dùng  t  test  cho  biến liên tục (tuổi trung bình, huyết áp, HbA1c,  các trị số mỡ máu) và X2test cho các biến thứ tự.  Khi xét mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ với  kết  cục  giảm  eGFR,  phương  pháp  hồi  qui  đa  biến được sử dụng. Các biến số có ý nghĩa thống  kê  trong phân  tích  đơn biến  và một  số yếu  tố  quan trọng trên lâm sàng liên quan đến kết cục  (ví dụ:  hút  thuốc  lá,  thời  gian  bệnh,  tăng HA,  mức kiểm  soát  đường huyết)  sẽ được  đưa vào  mô hình đa biến để tìm sự liên quan độc lập với  kết cục khi đã kiểm soát các yếu tố còn lại (như  giới, tuổi, thời gian bệnh). Các phép kiểm được  xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.  KẾT QUẢ  Đặc điểm của dân số nghiên cứu  216 người tham gia nghiên cứu gồm 125 nữ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 94 91 nam. Đa số BN là cư dân Thành phố Hồ Chí  Minh  (88,9%). Tuổi  trung bình 58,8  (10,83). Chỉ  số khối cơ thể trung bình 23,8 kg/m2 (3,26). BMI  trung bình 23,8 kg/m2. Béo bụng ghi nhận ở 21  nam  (27,5%)  và  69  nữ  (55,2%).  Trong  các  BN  nam, có 42 người (46,2%) còn hút thuốc lá trong  vòng 3 năm gần đây.  Thời gian bệnh trung bình 7,5 năm. Có 43 BN  (19,9%) mắc  bệnh  dưới  2  năm,  87  BN  (40,26%)  mắc bệnh ít nhất 10 năm. HbA1c trung bình 8,5%  (4,9‐15,9). Chỉ  có  76  người  (35,2%)  có HbA1c  ≤  7,5%. 127 BN  (58,8%)  tăng huyết áp và hầu hết  đều  được  dùng  nhóm  UCMC/UCTT  (191  BN,  86,6%). Trị số HA trung bình là 129,1/78,1 mmHg.  60  BN  (27,8%)  tại  thời  điểm  nghiên  cứu  HA  không  đạt  <  140/80 mmHg.  Có  69  BN  (31,9%)  tăng  cholesterol  máu,  23  BN  (10,6%)  tăng  triglyceride, 80 BN (42,1%) có HDL thấp trong đó  nam là 48 (38,3%), nữ là 32 (41,7%).  Bảng 1: Đặc điểm của dân số nghiên cứu (n=216)   Đặc điểm n (%) Đặc điểm n (%) Nữ 125 (57,8) Creatinin 89,59 (26,8) Tuổi (năm) TB (đlc) 58,8 (10,83) eGFR (ml/ph/1,73m2) TB (đlc) 73.5 (20,3) BMI (kg/m2) TB (đlc) 23,8 (3,26) Tăng HA n (%) 127 (58,8) Hút thuốc lá 42 (46,2)* HATT (mmHg)TB (đlc) 129 (13,4) Thời gian bệnh (năm) TB (đlc) 7,5 (6,28) HATTr 78,1 (9,5) HbA1c (%) TB (đlc) 8,5 (1,91) Tăng cholesterol, n (%) 69 (31,9) Albumin niệu 111 (50,9%) Tăng triglyceride, n (%) 23 (10,6) *tính trên nam giới (không có nữ hút thuốc lá)  Biến chứng thận  111 BN (50,9%) có albumin niệu, gồm 68 BN  albumin niệu lượng trung bình (31,5%) và 42 BN  (19,4%) albumin niệu lượng nhiều. Giá trị trung  bình  của  độ  lọc  cầu  thận  ước  tính  là  73,5  ml/ph/1,73m2  (21,7‐128,5).  45  BN  giảm  eGFR(20,83%), trong đó30 BN (63,8%) bệnh thận  mạn giai  đoạn  3a và  17 BN  (36,2%) bệnh  thận  mạn  giai  đoạn  3b  và  4. Không  có  người  bệnh  thận giai đoạn cuối.  Các yếu tố liên quan đến giảm eGFR  Phân tích đơn biến  Các yếu tố đi kèm giảm eGFR được trình bày  trong bảng 2. Tuổi cao, giới nữ, hút thuốc lá, nữ  béo bụng, thời gian bệnh ĐTĐ dài, không kiểm  soát tốt đường huyết (HbA1c > 7%), tăng huyết  áp (cả hai số), albumin niệu đi kèm với giảm độ  lọc  cầu  thận.  Nhưng  bất  thường  lipid  máu  không khác nhau giữa hai nhóm eGFR.  Bảng 2: Các yếu tố liên quan đến giảm eGFR trong phân tích đơn biến  eGFR<60$ eGFR ≥ 60$ OR P Tuổi ≥ 65 25 (53,2) 44 (26,0) 3,23 (1,66-6,29) 0,001 Giới nữ 34 (75,6) 91 (53,2) 2,71 (1,29-5,71) 0,007 Nam 11 (24,4) 80 (46,8) Hút thuốc lá* 9 (81,8) 32 (40,0) 6,75 (1,36-33,30) 0,02 Béo phì nam 6 (54,5%) 50 (62,5%) 0,74 Béo phì nữ 25 (73,5) 40 (44) 3,54 (1,49-8,43) 0,004 Nam béo bụng 23 (28,8) 2 (18,2) 0,72 Nữ béo bụng 26 (76,5) 43 (47,3) 3,63 (1,49-8,86) 0,005 Bệnh ĐTĐ≥ 5 năm** 37 (82,2) 92 (53,8) 3,97 (1,75-9,02) 0,001 A1c ≥ 7% 41 (91,1) 124 (72,5) 3,89 (1,32-11,44) 0,01 Tăng HA 35 (77,8) 92 (53,8) 3,01 (1,39-6,45) 0,004 HATT TB (đlc) 134,89 (15,16) 127,4 (12,45) 0,001 HATTr TB (đlc) 80,85 (9,96) 77,34 (9,29) 0,025 Tăng cholesterol 18 (40,0) 51 (29,8) 0,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  95 eGFR<60$ eGFR ≥ 60$ OR P Tăng triglyceride 4 (8,9) 19 (11,1) 0,79 Giảm HDL 20 (45,5) 60 (41,1) 0,6 Albumin niệu 37 (82,2%) 74 (43,3%) 6,06 (2,67-13,79) 0,000 Albumin niệu lượng nhiều 20 (44,4%) 22 (12,9%) 5,42 (2,59- 11,35) 0,000 *chỉ xét trên nam giới; ** ≥ 10 năm, vẫn khác biệt có ý nghĩa thống kê: ml/ph/1,73m2  Phân tích đa biến  Kết quả phân  tích  đa biến  các YTNC giảm  eGFR được trình bày trong bảng 3. Tuổi, giới nữ,  hút  thuốc  lá,  thời gian bệnh ĐTĐ dài, albumin  niệu (+) làm tăng nguy cơ giảm eGFR có ý nghĩa.  Bảng 3: Tỉ số số chênh đã điều chỉnh liên quan đến  giảm eGFR trong phân tích đa biến  OR (Khoảng tin cậy 95%) Wald X 2 P Tuổi 1,05 (1,01-1,09) 3,91 0,048 Giới nữ 6,34 (1,44 - 27,98) 5,94 0,015 Thời gian bệnh ĐTĐ 1,08 (1,01-1,14) 4,72 0,03 Albumin niệu 1,82 (1,06-3,12) 4,68 0,03 OR của mỗi biến số được điều chỉnh với tất  cả các biến khác, có ý nghĩa được ước tính bằng  Wald X2 và p. Tuổi, thời gian bệnh (là biến liên  tục) được tăng mỗi 1 tuổi hoặc 1 năm mắc bệnh.  Khi xét mô hình không có albumin niệu thì  BMI  cao  đi kèm với giảm eGFR, nhưng không  tăng tỉ số số chênh theo mức tăng BMI (bảng 4).  Sau khi  điều  chỉnh với  tuổi, giới, hút  thuốc  lá,  thời gian bệnh, Hb1Ac và huyết áp, thừa cân béo  phì đi kèm với giảm eGFR có ý nghĩa.  Bảng 4: Tỉ số số chênh của BMI được điều chỉnh với  các yếu tố tuổi, giới, thời gian bệnh, hút thuốc lá,  HbA1c và huyết áp (phân tích đa biến)  n OR (ktc 95%) p BMI bình thường 95 1 0,002 Thừa cân 46 2,73 (1.13-6,58) 0.026 Béo phì 73 2,26 (1,01-5,07) 0,044 *BMI > 23 2,50 (1,14-5,50) 0,022 *Không có ý nghĩa nếu BMI là biến liên tục  BÀN LUẬN  Nghiên  cứu  cắt  ngang  trên  nhóm  người  ĐTĐ típ 2 có thời gian bệnh trung bình 7,5 năm  điều  trị ngoại  trú  tại một BV  chuyên khoa ghi  nhận có 20,83% giảm eGFR là khá cao. Tỉ lệ này  còn thấp hơn thực tế bởi những người bệnh thận  giai đoạn cuối được Nội thận quản lý. Chúng tôi  chưa  tìm  thấy  tỉ  lệ  giảm  eGFR  ở  người  bệnh  ĐTĐ  trong nước. Kết quả này  tương  đồng với  báo  cáo  của  nghiên  cứu  NHANES  IV  (1999‐ 2004): trên 1462 BN ĐTĐ típ 2 ≥ 20 tuổi trong đó  15,6%  có  thời  gian  bệnh dưới  2 năm  và  36,2%  mắc bệnh trên 10 năm, tỉ lệ bệnh thận mạn ở giai  đoạnlà 20%(15). Kết quả nghiên cứu cũng lặp lại  kết  quả  của  nghiên  cứu  cắt  ngang DEMAND  thực hiện ở nhiều quốc gia: 11573 BN ĐTĐ típ 2  có  22,35%  eGFR‐MDRD  giảm  trong  đó  bệnh  thận giai đoạn cuối  là 0,15%(7). Khác với các số  liệu vừa trình bày, nghiên cứu UKPDS công bố tỉ  lệ  giảm  độ  lọc  cầu  thận  thấp  hơn:  5032  người  ĐTĐ típ 2 sau 7,5 năm mắc ĐTĐ có khoảng 13%  BN bị giảm Clcreatinin‐Cockroft Gault (trên biểu  đồ Kaplan Meier) và sau 15 năm tỉ lệ này là 29%.  Một nghiên  cứu  đoàn hệ  cộng  đồng  thực hiện  trên 3667 BN ĐTĐ  típ 2 có eGFR ban đầu ≥ 60  mL/ph/1,72m2 mắcbệnh trung bình 7,5 năm (1,3‐ 13,7 năm), theo dõi sau 5 năm, 11% tiến triển đến  giảm  eGFR(2);  có  thể  ước  đoán  tỉ  lệ  giảm  eGFRcủa nhóm mắc ĐTĐ 7,5 năm không dưới  17%. Những kết quả này gợi ý tỉ lệ giảm eGFR ở  người ĐTĐ típ 2 ở các quốc gia không khác nhau  nhiều (sau khi điều chỉnh tuổi và thời gian mắc  bệnh) dù khác biệt về chủng  tộc và chất  lượng  điều trị.  Không có sự đồng bộ tuyệt đối giữa albumin  niệu và giảm độ lọc cầu thận. Có đến 18% người  bị giảm eGFR không có albumin niệu, cho thấy  giảm eGFR có thể xuất hiện trước albumin niệu.  Chúng ta không thể dùng albumin niệu để chẩn  đoán bệnh thận mạn hoặc để tiên đóan tiến triển  của chức năng lọc ở18% này, thay vào đó nên xét  những chỉ điểm lâm sàng khác. Bằng chứng này  ủng hộ  việc  không  chỉ  thử một mình  albumin  niệu để sàng  lọc bệnh  thận mạn ở người ĐTĐ.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 96 Nghiên  cứu UKPDS  ghi  nhận  ở  giai  đoạn  thu  nhận bệnh đã có 61% BN không có albumin niệu  và  39% không hề  xuất hiện  albumin niệu  suốt  thời gian nghiên cứu. Trong phân tích cắt ngang  của NHANES III, 30% BN ĐTĐ típ 2 có suy thận  mạn không có tiểu albumin, không bệnh lý võng  mạc ĐTĐ(16). Phân tích dữ liệu của 3431 BN ĐTĐ  típ 2 tại một bệnh viện quận, có đến 13,5% BN có  eGFR  <  60ml/ph/1,73m2  nhưng  không  có  albumin niệu độc lập với tuổi(10). Nhómkhông có  albumin niệu vẫn tiếp tục giảm eGFR hàng năm  ‐2,58%,  nhóm  albumin  lượng  vừa  giảm  ‐3,49%  và  nhóm  albumin  niệu  lượng  nhiều  giảm  ‐ 6,58%(10). Dù không có albumin niệu, giảm eGFR  vẫn là nguy cơ tử vong cho người có hoặc không  có bệnh ĐTĐ(9,20).  Nghiên  cứu này  ghi nhận  yếu  tố  tiên  đoán  giảm eGFR là tuổi cao, nữ giới, thời gian bệnh dài  và albumin niệu. Kết quả này tương đồng với rất  nhiều nghiên  cứu  trước. Dù  tỉ  lệ nam nữ  trong  nghiên cứu này gần như nhau, nữ vẫn đi kèm với  giảm  eGFR  trong  phân  tích  đa  biến.  Trong  hai  nghiên cứu DEMAND và UKPDS, nam giới có vẻ  là  yếu  tố  bảo  vệ(7,22).  Những  nghiên  cứu  cộng  đồng  trước  đây  cũng  ghi  nhận  giới  nữ  bị  suy  giảm chức năng thận nhiều hơn(6,23,26). Nghiên cứu  UKPDS báo cáo nữ giảm độ thanh thải creatinin  nhiều hơn nam rõ rệt(22). Liệu ở nữ, khi dùng Clcr  có  thể  đã  đánh giá  thấp  độ  lọc  cầu  thận dù  đã  hiệu chỉnh với giới tính? Các công thức tính eGFR  hiện có cho kết quả eGFR có chút khác biệt nhất là  khi  tính  đến  giới  tính  (như MDRD)  và  thành  phần cơ thể (như Clcreatinin).  Trong  nghiên  cứu  này,  dư  cân  không  liên  quan với albumin niệu (số liệu không được trình  bày (p= 0,63)) nhưng ảnh hưởng rõ rệt lên giảm  eGFR. Khi điều chỉnh với tuổi, giới, hút thuốc lá,  thời gian ĐTĐ theo khuyến cáo của WHO(27) và  với tăng HA, thừa cân vẫn còn là yếu tố nguy cơ  giảm  eGFR  trong  phân  tích  đa  biến.  Afghahi  nhận  thấy  BMI  cao  và dư  cân  tiên  đoán  giảm  eGFR‐MDRD(2).  Ngoài  ra,  trên  người  không  ĐTĐ, BMI > 25kg/m2 cũng đi kèm với tăng nguy  cơ  tương  đối  bệnh  thận  giai  đoạn  cuối(11). Vừa  béo phì vừa có bệnh thận sẽ thúc đẩy tiến triển  nhanh đến suy thận(8,21). Đã có bằng chứng bệnh  thận mạn  liên quan  đến béo phì:  rối  loạn  chức  năng nội mạc, đạm niệu vi lượng, giảm eGFR(12).  Tăng mức  lọc  cầu  thận  lâu  ngày  đưa  đến  tổn  thương và xơ hóa mao mạch cầu  thận ở người  béo phì(3).   Thời gian bệnh có liên quan mật thiết với sụt  giảm eGFR. Mỗi năm mắc bệnh nguy  cơ bị  sụt  giảm eGFR  tăng  thêm 5%  (bảng 3). Một nghiên  cứu  cộng  đồng  (n=1253)  trên những người  tuổi  trung bình 68, thời gian bệnh 10,4 năm, được theo  dõi 5,3 năm ghi nhận mỗi năm có 3,7% tiến đến  bệnh  thận  rõ  rệt(5).  Tốc  độ  tiến  triển  từ  protein  niệu  đến  tăng  gấp  đôi  creatinin máu  hay  bệnh  thận giai đoạn cuối là 2,3%/năm (UKPDS)(1).  Albumin  niệu  đi  kèm  với  nguy  cơ  giảm  eGFR  trong  nghiên  cứu  này  phù  hợp  với  rất  nhiều  nghiên  cứu  cắt  ngang(7),  quan  sát  đoàn  hệ(2),  ngẫu  nhiên  có  kiểm  chứng(22)  trước  đây.  Những  nghiên  cứu  theo  dõi  nhiều  năm  đều  khẳng định albumin niệu ban đầu có ảnh hưởng  lên diễn tiến của eGFR theo thời gian, thường là  giảm eGFR nhiều hơn người không có albumin  niệu(5,10,28).  Tại  Nhật,  theo  dõi  1303  bệnh  nhân  ĐTĐ  típ  2 ngoại  trú  cho  thấy người  không  có  albumin niệu khi tham gia nghiên cứu thì sau 3  năm rất  ít giảm eGFR < 30ml/ph (<0,2%) so với  nhóm  albumin  niệu  lượng  nhiều  (24%)(25).  Những BN vừa có albumin niệu vừa bệnh võng  mạc thìtốc độ giảm eGFR nhanh nhất(18). Chỉ có  một  nghiên  cứu  lẻ  trên  BN  ngoại  trú  tại một  trung tâm (n=301) ghi nhận protein niệu có ảnh  hưởng  trên giảm GFR đồng vị  (isotopic) không  khác  so  với  nhóm  albumin  lượng  ít  (3mL/ph/năm vs 2,8mL/ph/năm)(17).  Nghiên cứu cho thấy tăng HbA1c, tăng HA,  tăng  triglyceride/cholesterol  không  tương  quan  có ý nghĩa với giảm eGFR. Cùng  là  thiết kế cắt  ngang,  nghiên  cứu DEMAND  cũng  không  ghi  nhận tăng HA tâm thu là yếu tố tiên đoán giảm  Clcr(7),  trong  khi  nhiều  nghiên  cứu  khác  nhấn  mạnh  mối  liên  hệ  này(2,19,22).  Bất  thường  lipid  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014  97 máu,  nhất  là  tăng  triglyceride  thường  đi  kèm  trong bệnh béo phì và đề kháng insulin, góp vai  trò quan trọng trong xuất hiện và tiến triển bệnh  thận ĐTĐ đã được ghi nhận(2,14). Có lẽ do nghiên  cứu cắt ngang cỡ mẫu không thiết kế nhằm đánh  giá về yếu  tố nguy  cơ; hơn nữabệnh nhân  của  hai  nhómđều  được  can  thiệp  nên  những  đặc  điểm này không còn khác biệt rõ.   KẾT LUẬN  Tỉ lệ giảm eGFR ở người bệnh ĐTĐ khá cao  tại BV tuyến thành phố, chỉ ra nhu cầu dự phòng  ở  cộng  đồng. Với  những  yếu  tố  liên  quan  với  giảm độ lọc cầu thận đã tìm thấy, chúng ta có thể  dễ dàng nhận ra những đối tượng nguy cơ. Hai  yếu  tố can  thiệp được  là albumin niệu và  thừa  cân  cần  được  chú  ý  trong  điều  trị  dự  phòng.  Không thể chỉ dựa vào albumin niệu mà sàng lọc  bệnh  thận mạn, những  chỉ dấu khác như  tuổi,  thời gian bệnh, eGFR có thể tin cậy hơn. Một số  yếu tố nguy cơ giảm eGFR khác như kiểm soát  đường  huyết,  huyết  áp,  lipid  máu  cần  được  khảo sát thêm ở những nghiên cứu dọc lớn.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Adler AI,  Stevens RJ, Manley  SE  (2003). Development  and  progression of nephropathy  in  type 2 diabetes: The UKPDS  64. Kidney Int 63:225‐232.  2. Afghahi H, Cederholm J, Eliasson B (2011). Risk factors for the  development of albuminuria and renal impairment in type 2  diabetes  –  the  Swedish National  Diabetes  Register  (NDR).  Nephrol Dial Transplant 26:1236‐1243.  3. Bosma RJ, Krikken JA, Homan van der Heide (2006). Obesity  and renal hemodynamics. Contrib Nephrol 151:184‐202.  4. Brancati FL, Whelton PK, Randall BL (1997). Risk of the end‐ stage renal disease  in diabetes mellitus: a prospective cohort  study  of  men  screened  for  MRFIT.  Multiple  risk  factor  intervention Trial. JAMA 278:2069‐2074.  5. Bruno G, Merletti  F,  Biggeri A  (2003).  Progression  to  overt  nephropathy in type 2 diabetes. The Casale Monferrato Study.  Diabetes Care 26 (7):2150‐2155.  6. Clase  CM, Garg AX, Kiberd  BA  (2002).  Prevalence  of  low  glomerular  filtration  ratein  nondiabetic  Americans:  Third  National  Health  and  Nutrition  Exammination  Survey  (NHANES III) JAm Soc Nephrol 13:1338‐1349.  7. Dwyer  JP,  Parving  HH,  Hunsicker  LG  (2012).  Renal  dysfunction  in  the presence of normoalbuminuria  in  type 2  diabetes: Results from the DEMAND Study. Cardiorenal Med  2:1‐10.  8. Ejerblad E, Fored CM, Lindblad P (2006). Obesity and risk for  chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 17:1695‐1702.  9. Go AS, Chertow GM, Fan D  (2004). Chronic kidney disease  and  the  risks  of  death,  cardiovascular  events,  and  hospitalization. N Eng J Med 351:1296‐1305.  10. Hoefield RA, Kalra PA, Baker PG (2011). The use of eGFR and  ACR  to  predict  decline  in  renal  function  in  people  with  diabetes. Nephrol Dial Transplant 26(3):887‐892.  11. Hsu CY, McCulloch CE, Iribarren C 92006). Body mass index  and risk for end‐stage renal disease. Ann Intern Med 14:21‐28.  12. Kambham N. Markowitz GS,  Valeri AM  (2001). Obesity  – related  glomerulopathy:  an  emerging  epidemic. Kidney  Int  59:1498‐1509.  13. KDOQI  Clinical  Practice  Guidelines  for  Chronic  Kidney  Disease  (2012). National Kidney  Foundation,  Inc. Available  online  at  www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm . Truy cập ngày 19/07/ 2013.  14. Kobayashi H, Tokudome G, Hara Y (2009). Insulin resistance  is a risk factor for the progression of chronic kidney disease.  Clin Nephrol 71:643‐651.  15. Koro CE, Lee BH, Bowlin SJ  (2009) Antidiabetic medication  use and prevalence of chronic kidney disease among patients  with type 2 diabetes mellitus in the United States. Clin Ther 31  (11):2608‐2617.  16. Kramer H, Nguyen Q, Curham G 92003) Renal insufficiency  in the absense of albuminuria and retinopathy among adults  with type 2 diabetes mellitus. JAMA 289:3273‐3277.  17. MacIssac  RJ,  Tsalamandris  C,  Panagiotopoulos  S  (2004).  Nonalbuminuric  renal  insufficiency  in  type 2 diabetes. Diab  Care 27:195‐200.  18. Moriya T, Tanaka S, Kawasaki R (2013) Diabetic retinopathy  and  microalbuminuria  can  predict  macroalbuminuria  and  renal  function  decline  in  Japanese  type  2  diabetic  patients  (Japan Diabetes complications study). Diab Care 36:2803‐2809.  19. Muntner P, Coresh J, Smith JC (2000). Plasma lipids and risk  of  developing  renal  dysfunction:  the  atherosclerosis  risk  in  communities study. Kidney Int 58:293‐301.  20. Nag S, Bilous R, Kelly W (2007). All cause and cardiovascular  mortality  in  diabetic  subjects  increases  significantly  with  reduced  estimated  glomerular  filtration  rate:  10  years’data  from  the  South Tees Diabetes Mortality  Study. Diabet Med  24:10‐17.  21. Praga  M,  Morales  E  (2006).  Obesity,  proteinuria  and  progression  of  renal  failure. Curr Opin Nephrol Hypertens  15:481‐486.  22. Retnakaran  R,  Cull  CA,  Thorne KI  (2006).  Risk  factors  for  renal  dysfunction  in  type  2  diabetes.  UKPDS  74.  Diabetes  55:1832‐1839.  23. Stevens  PE,  O’Donoghue  DJ,  Lusignan  S  (2007)  Chronic  kidney  disease  management  in  the  United  Kingdom:  NEOERICA project results. Kidney Int 72:92‐99.  24. USRDS  (2003). The United States Renal Data System. Am  J  Kidney Dis; 42 (Suppl 5):1‐230 Web of Science.  25. Viberti GC, Hill RD, Jarrett RJ, Argyropoulos A, Mahmud U,  Keen  H.  Microalbuminuria  as  a  predictor  of  clinical  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 98 nephropathy  in  insulin‐dependent diabetes mellitus. Lancet  1982;1:1430‐1432.  26. Viktorsdottir  O,  Palsson  R,  Andresdottir  MB  (2005).  Prevalence of CKD based on estimated glomerular  filtration  rate  and  proteinuria  in  Icelandic  adults.  Nephrol  Dial  Transplant 20:1799‐1807.  27. WHO.  Report  of  a  WHO  Consultation  (2000).  Obesity:  preventing and managing  the global epidemic. Who Health  Organ Tech Rep Ser 894:1‐253.  28. Yokoyama  H,  Kanno  S,  Takahashi  S  (2011).  Risk  for  glomerular  filtration  rate  decline  in  association  with  progression of albuminuria  in  type 2 diabetes. Nephrol Dial  Transplant 26(3):2924‐2930.  Ngày nhận bài báo:       20/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   30/11/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014