Tìm hiểu kỹ năng thực hành một số kỹ thuật cấp cứu nhi khoa cơ bản tại các tuyến bệnh viện

128 TÌM HIỂU KỸ NĂNG THỰC HÀNH MỘT SỐ KỸ THUẬT CẤP CỨU NHI KHOA CƠ BẢN TẠI CÁC TUYẾN BỆNH VIỆN Lê Thanh Hải* TÓM TẮT Cấp cứu là một trong các hoạt động quan trọng của hệ thống y tế, trong đó kỹ năng cấp cứu của nhân viên y tế có vai trò quan trọng góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng. Mục tiêu: Đánh giá kỹ năng tiến hành một số kỹ thuật cấp cứu nhi khoa tại các tuyến bệnh viện. Đối tượng: bao gồm nhân viên y tế công tác tại 10 bệnh viện nhi, 100 bệnh viện đa khoa tỉnh và 549 bệnh viện huyện. Phương pháp: mô tả cắt ngang, sử dụng bộ câu hỏi và quan sát các kỹ thuật cấp cứu nhi khoa. Kết quả: Tỷ lệ bệnh viện có cán bộ được tập huấn về cấp cứu nhi tuyến tỉnh là 74,7% và huyện là 64,6%. Tại các bệnh viện nhi: 100% nhân viên y tế sử dụng thành thạo kỹ thuật cấp cứu nhi khoa cơ bản và nâng cao. Tại các bệnh viện đa khoa tỉnh: 60-70% bệnh viện thực hiện thành thạo các kỹ thuật cấp cứu cơ bản; 57–63,2% bệnh viện thành thạo các cấp cứu nâng cao. Tại tuyến bệnh viện huyện: có khoảng 70% bệnh viện thực hiện thành thạo một số kỹ thuật cấp cứu cơ bản. Các cấp cứu nâng cao hay phẫu thuật điều trị bệnh cấp tính và dị tật ít được áp dụng tại bệnh viện huyện. Kết luận: cần tiếp tục đào tạo về kỹ năng cấp cứu nhi khoa cơ bản và nâng cao cho nhân viên y tế, đặc biệt tại các bệnh viện tỉnh và huyện. Từ khóa: cấp cứu nhi khoa, kỹ năng cấp cứu, cấp cứu cơ bản, cấp cứu nâng cao. ABSTRACT EVALUATION OF BASIC SKILLS OF PEDIATRIC HOSPITALS IN PEDIATRIC EMERGENCY Le Thanh Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 - 2010: 228 - 232 Emergency medical service is one of important activites of health care and emergency skill of medical staffs contributes to reducing of mortality and permanent injuries. Aims: to evaluate pediatric emergency skill of medical staffs at the hospitals. Subjects: medical staffs of ten pediatric hospitals, one hundred provincial hospitals and 549 district hospitals. Methods: descriptive study, cross-section using questionnaire and observation. Results: the percentages of provincial and district hospitals in which medical staffs had training in pediatric emergency were 74.7% and 64.6%, respectively. All staffs of pediatric hospitals had good skills of basic and advance life support. 60-70% had good skills of basic life support and 57-63.2% had good skills of advance life support at the provincial general hospitals. 70% had good skills of basic life support at the district hospital. It is rare for district hospitals to apply advance life support and pediatric surgery. Conclusions: It is necessary to continue training in pediatric basic and advance life support for medical staffs at the provincial and district hospitals. Keywords: Pediatric emergency, emergency skill, basic life support, advance life support. ĐẶT VẤN ĐỀ Cấp cứu trong y tế là hoạt động nhằm duy trì chức năng sống, làm giảm tình trạng nặng để cứu sống người bệnh và hạn chế di chứng lâu dài(5). Nhiều nghiên cứu đã xác định hiệu quả, tầm quan trọng của chất lượng cấp cứu và chăm sóc ban đầu. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) thì hệ thống cấp cứu bao gồm: cấp cứu ở cộng đồng, cấp cứu khi vận chuyển và cấp cứu tại nơi cơ sở y tế tiếp nhận(1,6,10). Để tăng cường chất lượng công tác cấp cứu ở cơ sở y tế thì ngoài việc tổ chức hệ thống cấp cứu chuẩn mực, còn cần những nhân viên y tế có năng lực chuyên môn tốt, thành thạo trong các kỹ thuật cấp cứu(2). Ở nước ta, hệ thống cấp cứu nói chung và cấp cứu nhi khoa nói riêng đã có từ lâu, tuy nhiên vấn đề tổ chức, nhân lực và trang thiết bị thiết yếu cấp cứu ở một số cơ sở y tế còn nhiều bất cập, qui trình cấp cứu còn chưa đồng bộ. Năm 1999, tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi tại Việt Nam là 36,7%o và dưới 5 tuổi là 42%o; đến năm 2003 tỉ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi giảm xuống còn 21%o và ở trẻ em dưới 5 tuổi là 32,8%o. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong sơ sinh vẫn ở mức cao chiếm 23% trong số trẻ tử vong dưới 1 tuổi và 11% trong số trẻ tử vong dưới 5 tuổi(11,9). Trên thực tế nhiều trẻ ngay khi sinh ra đã tử vong tại gia đình, trên đường vận chuyển hoặc khi nhập viện. Kỹ năng cấp cứu của nhân viên y tế góp phần rất quan trọng trong mục tiêu giảm * Bệnh viện Nhi Trung Ương Địa chỉ liên lạc: TS. Lê Thanh Hải ĐT: +84 98 906 3658 Email: haiccl@yahoo.com 129 tỷ lệ tử vong nhi khoa. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu : Đánh giá kỹ năng thực hành một số kỹ thuật cấp cứu nhi khoa tại các tuyến bệnh viện. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu • 10 bệnh viện nhi, 100 bệnh viện đa khoa tỉnh và 549 bệnh viện huyện. • Thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2007 đến hết tháng 12/ 2008. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. - Công cụ nghiên cứu: Bộ câu hỏi cấu trúc có các mục thông tin: về giường bệnh, số lượng nhân viên, tổ chức cấp cứu; về trang thiết bị, thuốc cấp cứu, các xét nghiệm phục vụ cấp cứu nhi khoa; - Hình thức thu thập số liệu: gửi phiếu điều tra tới các bệnh viện; quan sát tất cả các kỹ thuật cấp cứu nhi khoa tại các tuyến bệnh viện và đối chiếu với qui trình chuẩn do Bộ Y tế ban hành. Xử lý số liệu Số liệu thu thập được xử lý theo các thuật toán thống kê y học dựa trên phần mềm SPSS 13.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nhân lực tham gia vào công tác cấp cứu nhi tại các tuyến Bảng 1. Phân bổ nhân lực tham gia vào công tác cấp cứu nhi tại các tuyến Phân bố nhân lực Bệnh viện nhi (n = 10) Bệnh viện tỉnh (n = 95) Bệnh viện huyện (n = 444) Số nhân viên nhi/ số nhân viên chung (%) 2850/ 47690 (5,9%) 3108/ 39516 (7,8%) Nhân viên làm cấp cứu nhi riêng 10 (100%) 35 (36,8%) 38 (8,6%) Nhân viên ñã ñược tập huấn cấp cứu nhi 10 (100%) 71 (74,7%) 287 (64,6%) Bác sĩ chuyên khoa nhi 10 (100%) 74 (77,9%) 158 (35,6%) Thạc sĩ nhi khoa 10 (100%) 40 (42,1%) 23 (5,2%) Tiến sĩ chuyên ngành nhi khoa 7 (70%) 7 (7,4%) 5 (1,1%) Bác sĩ ña khoa 0 73 (76,8%) 42 (9,5%) Y sĩ 0 30 (31,6%) 238 (53,6%) Nhận xét: Tất cả (100%) các bệnh viện nhi có cán bộ làm cấp cứu nhi. Tỉ lệ này ở các bệnh viện đa khoa tỉnh là 36,8% và rất ít bệnh viện tuyến huyện có nhân viên làm công tác cấp cứu nhi riêng (8,6%). Kỹ năng sử dụng trang thiết bị cấp cứu nhi và phương tiện vận chuyển bệnh nhân an toàn Bảng 2. Các kỹ thuật cấp cứu thông thường được sử dụng thành thạo: Các kỹ thuật cơ bản Bệnh viện nhi (n = 10) Bệnh viện tỉnh (n = 95) Bệnh viện huyện (n = 444) Thở ôxy qua mũi 10 (100%) 67 (70,5%) 322 (72,5%) Bóp bóng, thở ôxy qua mask 10 (100%) 67 (70,5%) 315 (70,9%) Hô hấp nhân tạo, ép tim 10 (100%) 66 (69,5%) 305 (68,7%) Chọc dò, dẫn lưu dịch màng phổi 10 (100%) 62 (65,3%) 181 (40,8%) Chọc dò, dẫn lưu khí màng phổi 10 (100%) 58 (61,1%) 141 (31,8%) Lấy mạch, huyết áp 10 (100%) 67 (70,5%) 308 (69,4%) Ghi và ñọc ñiện tim 10 (100%) 65 (68,4%) 284 (64,0%) Truyền máu 10 (100%) 64 (67,4%) 182 (41,0%) Truyền dịch 10 (100%) 67 (70,5%) 313 (70,5%) 130 Đặt ống thông và rửa dạ dày 10 (100%) 66 (69,5%) 298 (67,1%) Chọc dò màng bụng 10 (100%) 62 (65,3%) 222 (50,0%) Thông nước tiểu 10 (100%) 66 (69,5%) 307 (69,1%) Chọc dò bàng quang 10 (100%) 47 (49,5%) 141 (31,8%) Soi ñáy mắt 9 (90%) 60 (63,2%) 155 (34,9%) Đánh giá mức ñộ hôn mê 10 (100%) 63 (66,3%) 286 (64,4%) Xử trí chống phù não 10 (100%) 62 (65,3%) 265 (59,7%) Chọc dò tủy sống 10 (100%) 61 (64,2%) 186 (41,9%) Tháo lồng bằng hơi 10 (100%) 42 (44,2%) 72 (16,2%) Cố ñịnh gãy xương 10 (100%) 57 (60,0%) 302 (68,0%) Bó bột gãy xương 10 (100%) 53 (55,8%) 270 (60,8%) Sử dụng Kangaroo 10 (100%) 32 (33,7%) 142 (32,0%) Chiếu ñèn ñiều trị vàng da 10 (100%) 50 (52,6%) 73 (16,4%) Nhận xét: Tỉ lệ bệnh viện đa khoa tỉnh có nhân viên sử dụng kỹ thuật cấp cứu thông thường nhìn chung cao so với tuyến bệnh viện huyện, nhưng vẫn thấp hơn tuyến các bệnh viện nhi. Tỉ lệ nhân viên y tế tuyến bệnh viện huyện sử dụng thành thạo đèn chiếu vàng da sơ sinh và tháo lồng bằng hơi còn thấp (16,4% và 16,2%). Bảng 3. Các kỹ thuật cấp cứu nâng cao Các kỹ thuật cấp cứu nâng cao Bệnh viện nhi (n = 10) Bệnh viện tỉnh (n = 95) Bệnh viện huyện (n = 444) Đặt nội khí quản trẻ em 10 (100%) 62 (65,3%) 198 (44,6%) Đặt nội khí quản sơ sinh 10 (100%) 55 (57,9%) 110 (24,8%) Sử dụng hệ thống CPAP 10 (100%) 56 (58,9%) 62 (14,0%) Sử dụng máy thở 10 (100%) 61 (64,2%) 176 (39,6%) Nội soi hô hấp 3 (30%) 20 (21,1%) 18 (4,1%) Lấy dị vật khí phế quản 3 (30%) 23 (24,2%) 21 (4,7%) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm TMTT và ño áp lực TMTT (CVP) 8 (80%) 53 (55,8%) 57 (12,8%) Chọc dò màng tim 8 (80%) 34 (35,8%) 21 (4,7%) Mở dẫn lưu màng tim 8 (80%) 19 (20,0%) 22 (5,0%) Sốc ñiện 6 (60%) 43 (45,3%) 46 (10,4%) Nội soi tiêu hóa 4 (40%) 39 (41,1%) 50 (11,3%) Thận nhân tạo 4 (40%) 16 (16,8%) 9 (2,0%) Thay máu sơ sinh 8 (100%) 15 (15,8%) 8 (1,8%) Truyền dịch tủy xương 8 (80%) 14 (14,7%) 16 (3,6%) Nuôi dưỡng TM sơ sinh 8 (80%) 46 (48,4%) 67 (15,1%) Nhận xét: Tất cả (100%) bệnh viện nhi có nhân viên y tế thành thạo các thủ thuật cấp cứu nâng cao (đặt nội khí quản, thay máu sơ sinh và sử dụng CPAP, máy thở). Tuy nhiên tiến hành một số kỹ thuật chuyên sâu về nội soi tiêu hoá, thận nhân tạo ở một số bệnh viện nhi còn thấp (40%). Tuyến bệnh viện đa khoa tỉnh: Tỉ lệ bệnh viện có nhân viên y tế thành thạo các thủ thuật cấp cứu nâng cao dao động từ 57 đến 63,2%; các kỹ thuật thay máu sơ sinh, thận nhân tạo, nội soi tiêu hoá còn thấp hơn (13,8 – 16,8%). Các bệnh viện tuyến huyện ít áp dụng các kỹ thuật cấp cứu nâng cao. Bảng 4. Phẫu thuật cấp cứu các bệnh cấp tính và dị tật Các loại phẫu thuật Bệnh viện nhi (n = 10) Bệnh viện tỉnh (n = 95) Bệnh viện huyện (n = 444) Mở khí quản 8 (80,0%) 58 (61,1%) 150 (33,8%) Teo thực quản 3 (30,0%) 9 (9,5%) 6 (1,4%) Thoát vị hoành 5 (50,0%) 26 (27,4%) 19 (4,3%) 131 Hở thành bụng 5 (50,0%) 34 (35,8%) 63 (14,2%) Viêm phúc mạc 8 (80,0%) 59 (62,1%) 145 (32,7%) Mổ sọ não 4 (40,0%) 28 (29,5%) 10 (2,3%) Nhận xét: Tỷ lệ các bệnh viện nhi phẫu thuật các bệnh cấp tính và dị tật là 30 – 80%; bệnh viện tỉnh là 9,5 - 62,1% và rất thấp ở tuyến bệnh viện huyện. BÀN LUẬN Nhân lực tham gia vào công tác cấp cứu nhi các tuyến Trước khi bàn luận về khả năng cấp cứu của cán bộ y tế ở các tuyến tỉnh và huyện hiện nay, chúng tôi đề cập sơ bộ về tình hình nhân lực tham gia vào công tác cấp cứu nhi khoa. Cán bộ làm công tác nhi khoa ở tuyến tỉnh và huyện còn thiếu cả về số lượng và chất lượng. Tỉ lệ cán bộ nhi so với cán bộ chung ở bệnh viện đa khoa tỉnh là 5,9%; bệnh viện huyện là 7,8%. Tỉ lệ các bác sỹ chuyên khoa nhi tại các khoa nhi của bệnh viện đa khoa tỉnh là 77,9% và bệnh viện huyện là 35,6%. Bảng 1 cho thấy vẫn còn tỉ lệ cao các bác sỹ đa khoa, y sĩ làm công tác nhi tại bệnh viện đa khoa tỉnh (76,8% và 31,6%), đây là đội ngũ những người còn hổng kiến thức cơ bản về chuyên ngành nhi. Tỉ lệ bệnh viện đa khoa tỉnh có cán bộ chuyên làm công tác cấp cứu nhi còn thấp hơn (36,8%) và tỉ lệ bệnh viện có cán bộ được tập huấn cấp cứu nhi là 74,7%; tỉ lệ này ở tuyến bệnh viện huyện còn thấp hơn nhiều. Trong số 35,6% bệnh viện huyện có bác sỹ chuyên khoa nhi thì tỷ lệ nhân viên làm về cấp cứu nhi khoa chỉ có 8,6% và 64,6% được huấn luyện về cấp cứu. Mặt khác, hầu hết các y sĩ và y tá tại các khoa nhi chưa được huấn luyện về cấp cứu nhi. Bên cạnh đó, các khoá đào tạo về cấp cứu nhi còn mang tính lý thuyết, đôi lúc còn chưa gắn với thực hành. Ngoài ra bệnh nhân nhi phải chuyển viện nhưng không có hồi sức khi vận chuyển do nhân viên y tế đi kèm theo chưa có kỹ năng vận chuyển bệnh nhân, nhiều trường hợp tự gia đình bệnh nhân vượt tuyến đã gây nên những hậu quả đáng tiếc. Có lẽ đây là một trong những nguyên nhân khiến tỉ lệ tử vong trẻ em ≤ 1 tuổi giảm chưa đáng kể và thể hiện những bất cập của hệ thống cấp cứu ban đầu trong cộng đồng(3,4,7,8). Về khả năng cấp cứu hiện nay ở tuyến tỉnh và tuyến huyện Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh viện đa khoa tỉnh có thể giải quyết được các cấp cứu thông thường như thở oxy, bóp bóng, hô hấp nhân tạo, chọc dò tủy sống... Tuy nhiên còn ít bệnh viện đa khoa tỉnh có nhân viên y tế thành thạo các cấp cứu nâng cao như kỹ thuật về nội soi, sốc điện, lọc màng bụng hay chạy thận nhân tạo. Do đó trong giai đoạn tới các bệnh viện cũng cần chủ động có chính sách, kế hoạch đào tạo cán bộ nhằm nâng cao chất lượng cấp cứu chuyên khoa và giảm tải cho các bệnh viện tuyến trung ương như hiện nay. Một số ít bệnh viện huyện có khả năng làm được một số kỹ thuật cấp cứu nâng cao. CPAP là một phương tiện cấp cứu sơ sinh phù hợp với tuyến huyện, có thể giải quyết được cấp cứu suy hô hấp và đây cũng là một cấp cứu hay gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở trẻ sơ sinh. Đặt nội khí quản cũng là một thủ thuật cấp cứu suy hô hấp cần thiết trong nhi khoa và cần được đào tạo tại tuyến huyện vì đây là một thủ thuật không quá khó, không đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền. Tuy nhiên, phải luôn bảo đảm người đặt nội khí quản phải là người được đào tạo tốt và có khả năng thực hiện thủ thuật một cách thành thạo. Trong các phẫu thuật được phép làm tại tuyến huyện thì chấn thương phần mềm và viêm ruột thừa được thực hiện ở khoảng 2/3 các bệnh viện huyện. Cán bộ ngoại khoa ở các tuyến huyện cần được đào tạo thêm để thực hiện những phẫu thuật trong khả năng của bệnh viện, đặc biệt là ở các bệnh nhi. Hầu như bệnh viện huyện không giải quyết được những trường hợp apxe phổi và cũng rất ít bệnh viện tỉnh tiến hành được phẫu thuật này. Trên 50% bệnh viện tỉnh làm được các phẫu thuật theo qui định của bộ y tế. Một số lớn bệnh viện huyện triển khai được những phẫu thuật của tuyến tỉnh như mở khí quản, viêm phúc mạc. Cần xem xét lại các qui định về phẫu thuật nhi tại các tuyến để việc đảm bảo hiệu quả của kỹ thuật cũng như tăng cường năng lực cho cán bộ ngoại nhi ở các tuyến bệnh viện, điều này sẽ góp phần làm giảm tốn kém cho người bệnh. KẾT LUẬN Tỉ lệ bệnh viện có cán bộ làm công tác cấp cứu nhi là 36,8% (bệnh viện tỉnh) và 8,6% (bệnh viện huyện). Tỉ lệ bệnh viện có cán bộ được tập huấn về cấp cứu nhi tuyến tỉnh là 74,7% và huyện là 64,6%. Tại các bệnh viện nhi: 100% có nhân viên y tế sử dụng thành thạo kỹ thuật cấp cứu nhi khoa cơ bản và nâng cao; 80% bệnh viện thực hiện mở khí quản, viêm phúc mạc; < 50% bệnh viện phẫu thuật điều trị bệnh cấp tính và dị tật. Tại các bệnh viện đa khoa tỉnh: 60-70% bệnh viện thực hiện thành thạo các kỹ thuật cấp cứu cơ bản; 57–63,2% bệnh viện thành thạo các cấp cứu nâng cao; 61% bệnh viện thực hiện được mở khí quản, viêm phúc mạc và < 30% bệnh viện tiến hành được phẫu thuật teo thực quản, thoát vị hoành, sọ não. Tại tuyến bệnh viện huyện: có khoảng 70% bệnh viện thực hiện thành thạo một số kỹ thuật cấp cứu cơ bản như bóp bóng, thở ôxy, lấy mạch – huyết áp. Tuy nhiên tỉ lệ nhân viên y tế ở bệnh viện huyện sử dụng tốt đèn chiếu vàng da sơ sinh và tháo lồng bằng hơi còn thấp (16,4-16,2%). Các cấp cứu nâng cao hay phẫu thuật điều trị bệnh cấp tính và dị tật ít được áp dụng tại bệnh viện huyện. 132 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Emergency Medicine and American College of Emergency Physicians, Pediatric Committee (2001). Care of children in the Emergency Department: Guidelines for Preparedness. Pediatrics 2001; 107: 777 - 81. 2. Athey J, Dean JM, Ball J, et al. (2001). Ability of hospitals to care for pediatrics emergency patients. Pediatric Emerg Care 2001. 3. Chính phủ (2000). Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về việc phê duyệt Chiến lược quốc gia về chăm sóc sức khoẻ sinh sản giai đoạn 2001 - 2010, số 136/2000/QĐ-TTg. 4. Đinh Phương Hoà, Nguyễn Công Khanh và cs (2003). Nghiên cứu hiện trạng cấp cứu nhi khoa. 5. Dowd MD and Rivara FP (2004). Emergency Medical Services for Children. In: Behrman, Kliegman and Jenson (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 17th edition. Saunders, 2004; 263 - 7. 6. Jones KM, Molyneux E, Philips B., Wieteska (2001). Formulary. In : Advanced Paediatric Life Support. The Practical Approach. 3rd edition. BMJ Books: 313 - 29. 7. Nolan T, Angos P, Cunha AJ, Muhe L, Qazi S, Simoes EA (2001). Quality of hospital care for seriously ill children in less development countries. Lancet 2001; 357 : 106 - 10. 8. Razzak JA, Kellemann AL (2002) Emergency medical care in developing countries: is it Worthwhile? Policy and Practice. Bulleting of the WHO 2002; 80 (11): 900 - 5. 9. Tăng Chí Thượng (2004). Tình hình bệnh tật và tử vong trẻ em tại bệnh viện nhi đồng 1, đề xuất chiến lược "sống còn của trẻ em". Báo cáo tại cuộc họp ban điều hành chăm sóc sức khoẻ trẻ em và trẻ sơ sinh, Hà Nội 9/2004. 10. Varghese M (2000). Technologies, therapies, emotions and empiricism in pre-hospital care. In: Mohan D, Tiwari G, editor. Injury Prevention and control. London and New York, Taylor and Francis 2000: 249 - 64. 11. Vũ Quý Hợp và cs (2004). Nghiên cứu tử vong tại bệnh viện nhi Trung ương từ 2001 - 2003.