Tìm hiểu Stent cobalt chromium

STENT COBALT CHROMIUM TS BS Voõ Thaønh Nhaân Caùc ñaëc tính then choát cuûa stent Moät stent lyù töôûng caàn phaûi coù caùc ñaëc tính sau ñaây: 1. Khaû naêng giaõn nôû cao: tæ leä giöõa ñöôøng kính tröôùc vaø sau khi bung stent cao. 2. Beà daøy caøng nhoû caøng toát ñeå coù tieát dieän nhoû nhaát tröôùc vaø sau khi ñaët, vaø ñeå gia taêng ñoä linh ñoäng 3. Dieän tích beà maët kim loaïi sau khi ñaët caøng nhoû caøng toát vì noù quyeát ñònh khaû naêng taïo huyeát khoái vaø möùc ñoä toån thöông maïch maùu 4. Löïc xuyeân taâm cao ñeå ngaên ngöøa hieän töôïng co laïi do ñaøn hoài 5. Khaû naêng caûn quang cao ñeå deã xaùc ñònh vò trí 6. Khoaûng caùch giöõa caùc maét caùo roäng Restenosis rate with stent design Thieát keá Stent vaø taùi heïp Taùi heïp qua chuïp maïch (%) Khoâng phuû vaøng Phuû vaøng Restenosis rate with stent design Thieát keá Stent vaø taùi heïp Maát muoän (mm) Maét caùo moûng Maét caùo daøy Taùi thoâng maïch ñích Chaát lieäu cuûa stent „ Chaát lieäu lyù töôûng cuûa stent: „ Khoâng bò aên moøn „ Töông thích vôùi maïch maùu „ Ñoä beàn cao „ Khoâng taïo huyeát khoái „ Khoaûng troáng giöõa caùc maét caùo roäng „ Thaáy ñöôïc khi chuïp caûn quang vaø MRI Chaát lieäu cuûa stent ƒ Stent baèng theùp khoâng gæ 316L <0.03% C, 16-18.5% Cr, 10-14% Ni, 2-3% Mo, <2% Mn, <1% Si, <0.045% P, <0.03% S ƒ Ví duï: Cordis Crossflex, Cordis Palmaz-Shatz, Guidant Multilink ƒ Öu ñieåm: cöùng, khoâng aên moøn ƒ Nhöôïc ñieåm: huyeát taéc baùn caáp, taùi heïp, chaûy maùu, caûn quang keùm Theùp khoâng gæ 316L „ Chaát lieäu ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát „ Nhieàu öu ñieåm „ Deã söû duïng „ Coù theå giaõn lôùn maø khoâng aûnh höôûng ñeán ñoä beàn „ Löïc co laïi do ñaøn hoài thaáp „ Hemocompatible Chaát lieäu cuûa stent Stent Tantalum ƒ Thaønh phaàn 73, saùng, ñoä linh ñoäng vaø caûn quang cao ƒ Gioøn hôn theùp khoâng gæ, nhöng vaãn khoâng bò aên moøn ƒ Töông thích sinh hoïc ƒ Ví duï: Tantalum Cordis Stent, Wiktor Stent Chaát lieäu cuûa stent Nitinol (Ni-Ti Alloy) ƒ 55% Ni - 45% Ti ƒ Löu giöõa ñöôïc hình daïng ƒ Töông thích sinh hoïc Nitinol ƒ Hôïp kim töông thích sinh hoïc goàm 55% nickel vaø 45% titanium ƒ Sieâu ñaøn hoài ƒ Hôïp kim löu giöõ ñöôïc hình daïng Quan ñieåm hieän taïi ƒ Ñaëc tính löu giöõ hình daïng / Sieâu ñaøn hoài ƒ Austensite: giai ñoaïn nhieät ñoä cao hieän dieän trong NiTi ƒ Martensite: giai ñoaïn nhieät ñoä thaáp hieän dieän trong NiTi ƒ Trong daïng “martensite”, hôïp kim coù theå deãñoåi sang hình daïng môùi. Tuy nhieân, k i hôïp kim . Sô ñoà löu giöõ hình daïng Caùc khaû naêng cuûa polymer ƒ Polymers ¾Stent plastic ¾Polymer löu giöõ hình daïng ¾Polymer coù theå thoaùi bieán sinh hoïc 9 Thoaùi bieán sinh hoïc so vôùi haáp thuï sinh hoïc Chuùng ta gaëp phaûi vaán ñeà gì khi söû duïng chaát lieäu cuõ (theùp khoâng gæ)? Nhöõng ñaëc tính cuûa chaát lieäu stent môùi ƒ Beàn hôn theùp khoâng gæ + ƒ Caûn quang hôn theùp khoâng gæ + ƒ Töông thích sinh hoïc vaø an toaøn = ƒ tieân löôïng laâm saøng laâu daøi toát hôn Thieát keá maét caùo moûng hôn ñeå ñaït ñöôïc Sieâu hôïp kim cho thieát keá stent töông lai Beàn hôn theùp khoâng gæ Töông thích sinh hoïc vaø an toaøn Caûn quang hôn theùp khoâng gæ Thieát keá maét caùo moûng hôn ñeå ñaït ñöôïc tieân löôïng laâm saøng laâu daøi toát hôn Stent surface characteristics Ñaëc tính beà maët stent Stent Nitinol döôùi kính hieån vi XPS atomic composition scan Chromium Saét Theùp khoâng gæ 316L so vôùi cobalt chromium L605 Hôïp kim Cobalt Chromium „ Nhieàu ñaëc tính öu vieät hôn 316L „ Suaát ñaøn hoøi cao hôn „ Ñoä beàn cao hôn „ Caûn quang toát hôn Sieâu hôïp kim Cobalt Chromium ƒ Cöùng hôn theùp khoâng gæ ƒ Tæ troïng cao hôn theùp khoâng gæ ƒ Töông thích vôùi MRI hôn theùp khoâng gæ Cobalt Chromium L605 Nickel 10% Tungsten 15% Cobalt 55% Chromium 20% Theùp khoâng gæ Nickel 14% Chromium 18% Khaùc 3% Iron 62% Molydenum 3% Thaønh phaàn stent CoCr khaùc nhau nhö theá naøo? Vision, Pro-Kinetic, CoStar Driver Cobalt Chromium, L605 Chromium 20% Cobalt 55% Tungsten 15% Nickel 10% Cobalt Alloy Khaùc 2% Chromium 20% Cobalt 33% Molydenum 10%Nickel 35% So saùnh hôïp kim Co-Cr Thieát keá vaø tieâu chuaån cuûa hôïp kim Co-Cr duøng trong caùc stent • Caùc hôïp kim chính duøng trong caùc stent thöôøng ñöôïc bieát ñeán döôùi caùc teân thöông maïi L605, MP35N vaø Phynox / Elgiloy. So saùnh stent Co-Cr vôùi caùc theá heä stent baèng theùp khoâng gæ cuûa cuøng moät haõng vaø vôùi caùc stent baèng theùp khoâng gæ haøng ñaàu hieän taïi Lôïi ích cuûa beà daøy maét caùo moûng treân tieân löôïng laâm saøng laâu daøi döïa treân NC ISAR-STEREO vaø NC cuûa Briguory veà ñaët stent maïch maùu nhoû P. Serruys. Handbook of coronary stents. 4th edn. London: Martin Dunitz. Giaûm beà daøy maét caùo: Lòch söû cuûa stent Cobalt alloy Prokinetic 0.0027” Beà daøy maét caùo 0.081mmVision 0.0032” 0.060mmPro-Kinetic 0.0024” 0.091mmDriver 0.036” 0.096mmLiberté 0.0038” Sieâu hôïp kim Cobalt Chromium ƒ Maét caùo moûng nhöng khoâng maát löïc xuyeân taâm hay tính caûn quang ƒ Löïc xuyeân taâm > 1.5 bar ƒ Tính caûn quang – tuyeät vôøi Giaûm tieát dieän cuûa stent Kinetic Motion Lekton Chaát lieäu stent CoCr, L605 Theùp khoâng gæ Theùp khoâng gæ Beà daøy maét caùo 60 micron 0.0024” 90 micron 0.0035” 80 micron 0.0031” Tieát dieän 0.95mm 0.037” 0.99mm 0.039” 0.99mm 0.039” Ñoä co ~4% ~3% ~3-4% Ñoä ruùt ngaén Khoâng/toái thieåu <2% <1% Ñoä phuû thaønh maïch 13% 14.6% 15.9% * 3.0 x 15mm Tieát dieän cuûa stent Vision 1.04mm 0.040” Pro-Kinetic 0.95mm 0.037” Driver 1.07mm 0.042” Liberté 1.04mm 0.041” *Data on file Tieát dieän cuûa stent Giaù trò trung bình ño suoát chieàu daøi stent* 1.2 0.928 1.0331.045 1.047 1.1 1.0 Ñ ö ô ø n g k í n h [ m m ] 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 PRO-Kinetic Vision Driver Liberteù Ñaùp öùng mieãn dòch - Virmani LDDR 2005 Stent kim loaïi sau khi ñaët phoùng thích caùc ion kim loaïi Caùc ion kim loaïi naøy töông taùc vôùi cô theå daãn ñeán caùc ñaùp öùng maïch maùu khaùc nhau ôû nhöõng BN khaùc nhau Ñaùp öùng mieãn dòch - Virmani LDDR 2005 Trong moät NC veà dò öùng kim loaïi trong daân soá chung: ƒ 10% - 15% phaûn öùng vôùi test da ƒ Ion kim loaïi coù khaû naêng gaây dò öùng nhaát laø 1. Nickel 2. Chromium 3. Cobalt Ñaùp öùng mieãn dòch - Virmani LDDR 2005 Keát quaû test da cuøng vôùi tieân löôïng sau ñaët stent gôïi yù raèng coù moái lieân heä giöõa phaûn öùng cô theå vôùi ion Nickels vaø taùi heïp 33 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Beà daøy maét caùo: NC ISAR-STEREO Stent ÑM vaønh vaø keát quaû chuïp maïch: aûnh höôûng cuûa beà daøy maét caùo leân tieân löôïng taùi heïp Kastrati, Mehilli, Dirschinger, Dotzer, Schuhlen, Neumann, Fleckenstein, Pfafferott, Seyfarth, Schomig Circulation – Vol. 103 - 2001 Ñaùnh giaù xem lieäu vieäc laøm giaûm beà daøy maét caùo stent coù giuùp caûi thieän keát quaû chuïp maïch vaø laâm saøng trong quaù trình theo doõi 651 beänh nhaân coù toån thöông ÑMV vôùi ñöôøng kính maïch > 2.8 mm ñöôïc ngaãu nhieân ñaët 1 trong 2 loïai stent vôùi thieát keá töông töï nhöng beà daøy maét caùo khaùc nhau: 50 micron vaø 140 micron Tieâu chí ñaùnh giaù chính laø taùi heïp khi chuïp maïch caûn quang Cô sôû: Phöông phaùp: 34 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Beà daøy maét caùo: NC ISAR-STEREO Keát quaû Tæ leä taùi heïp qua chuïp maïch laø 15.0% ôû nhoùm duøng stent coù maét caùo moûng vaø 25.8% ôû nhoùm duøng stent coù maét caùo daøy. Tæ leä taùi heïp laâm saøng cuõng giaûm moät caùch coù yù nghóa, vôùi tæ leä taùi can thieäp laø 8.6% ôû nhoùm duøng stent coù maét caùo moûng vaø 13.8% ôû nhoùm duøng stent coù maét caùo daøy Keát luaän Söû duïng stent coù maét caùo moûng laøm giaûm moät caùch coù yù nghóa tæ leä taùi heïp khi chuïp maïch vaø taùi heïp laâm saøng sau ñaët stent ÑMV 35 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Beà daøy maét caùo: NC ISAR-STEREO II Stent ÑM vaønh vaø keát quaû chuïp maïch: aûnh höôûng cuûa beà daøy maét caùo leân tieân löôïng taùi heïp Pache , Kastrati , Mehilli , Schuhlen , Dotzer , Hausleiter , Fleckenstein , Neumann , Sattelberger , Schmitt , Muller , Dirschinger , Schomig JACC – Vol. 41, No. 8, 2003 Cô sôû Phöông phaùp: NC tröôùc ñaõ cho thaáy vôùi 2 stent thieát keá gioáng nhau, nguy cô taùi heïp phuï thuoäc vaøo beà daøy maét caùo. Chöa roõ lieäu beà daøy maét caùo coù laø yeáu toá quyeát ñònh taùi heïp ôû caùc nhoùm stent coù thieát keá khaùc nhau. 611 BN ñöôïc ngaãu nhieân ñaët stent ACS RX Multilink coù maét caùo moûng (maét caùo 50 micron) hoaëc stent BX Velocity vôùi maét caùo daøy (maét caùo 140 micron) Tieâu chí ñaùnh giaù chính laø taùi heïp khi chuïp maïch 36 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Beà daøy maét caùo: NC ISAR-STEREO II Keát quaû Tæ leä taùi heïp qua chuïp maïch laø 17.9% ôû nhoùm duøng stent coù maét caùo moûng vaø 31.4% ôû nhoùm duøng stent coù maét caùo daøy. Tæ leä taùi thoâng maïch ñích laø 12.9% ôû nhoùm duøng stent coù maét caùo moûng vaø 21.9% ôû nhoùm duøng stent coù maét caùo daøy. Keát luaän Khi so saùnh 2 stent coù thieát keá khaùc nhau, stent vôùi maét caùo moûng hôn coù tæ leä taùi heïp khi chuïp maïch vaø taùi heïp laâm saøng thaáp hôn 37 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Dò öùng vôùi kim loaïi Dò öùng do tieáp xuùc vôùi nickel vaø molybdenum ôû BN taùi heïp trong stent ÑMV Köster, Vieluf, Kiehn, Sommerauer, Kähler, Baldus, Meinertz, Hamm THE LANCET- vol 356 – December 2002 Taùi heïp trong stent ÑMV coù theå kích hoaït bôûi dò öùng do tieáp xuùc vôùi nickel, chromate, hoaëc molybdenum phoùng thích töø stent baèng theùp khoâng gæ. Nghieân cöùu khaûo saùt moái lieân heä giöõa phaûn öùng dò öùng vôùi caùc thaønh phaàn cuûa stent vaø taùi heïp trong stent. Beänh nhaân ñaët stent ñöôïc chuïp maïch do nghi ngôø taùi heïp, cuõng ñöôïc thöïc hieän test baèng mieáng daùn da ñeå khaûo saùt dò öùng vôùi nickel, chromate, molybdenum, mangagnese, vaø theùp khoâng gæ 316L. Cô sôû: Phöông phaùp: 38 0 2 / 0 1 P S M a s t e r S c r e e n / B e a m e r Dò öùng vôùi kim loaïi Keát quaû Taát caû BN vôùi test baèng mieáng daùn da döông tính ñeàu bò taùi heïp. Taát caû BN vôùi test baèng mieáng daùn da döông tính ñeàu bò ñau thaét ngöïc taùi phaùt vaø caàn taùi thoâng maïch ñích. Keát luaän BN dò öùng vôùi nickel vaø molybdenum qua test mieáng daùn da coù khaû naêng bò taùi heïp trong stent cao hôn BN khoâng bò dò öùng. Phaûn öùng dò öùng vôùi nickel vaø molybdenum phoùng thích töø stent coù theå laø moät trong nhöõng cô cheá kích hoaït hieän töôïng taùi heïp trong stent Taùc giaû Dean Kereiakes, MD vaø David Cox, MD Soá trung taâm Soá BN Hoa Kyø: 18 Aâu chaâu: 1 Chaâu AÙ/Thaùi Bình Döông: 3 267 BN (297 stent) Chaám döùt nhaän beänh 10 - 2001 Tieâu chí chính Tæ leä thoâng maïch thaát baïi sau 180 ngaøy: phoái hôïp caùc bieán coá goàm töû vong, NMCT coù soùng Q hoaëc khoâng soùng Q, taùi thoâng maïch ñích baèng CABG hoaëc PCI Ml VISIONTM Nghieân cöùu soå boä, moâ taû Keát quaû laâu daøi tuyeät vôøi Taùi thoâng maïch ñích do chæ ñònh laâm saøng: 1.9% Theo doõi chaët cheõ Theo doõi baèng chuïp maïch: 81% Döõ kieän laâm saøng toát nhaát cuûa Guidant cho ñeán thôøi ñieåm hieän taïi Taùi heïp qua chuïp maïch: 15.7% Ml VISIONTM – Döõ kieän laâm saøng sau 6 thaùng Nghieân cöùu soå boä tieàn cöùu döïa treân internet Nghieân cöùu ñaët stent VISIOHNTM trong thöïc teá ñôøi thöôøng BN: n = 1344 32 trung taâm taïi Ñöùc Nhaän beänh: 7-2003 ñeán 6-2004 Tieâu chí chính DaVinci Registry Toùm taét vaø keát luaän „ Ñaët stent choïn loïc (Co Cr) ôû BN oån ñònh coù nguy cô (ñaùi thaùo ñöôøng, toån thöông phöùc taïp) coù theå thöïc hieän vôùi tæ leä thaønh coâng ngaén haïn vaø daøi haïn cao (thaát baïi 10.8%) „ Nguy cô thaát baïi ôû nhöõng BN choïn loïc (≥ 3.5 mm, oån ñònh) coù veû khoâng khaùc bieät laém so vôùi stent phuû thuoác „ Caàn ñieàu trò choáng tieåu caàu trong thôøi gian ngaén Keát luaän ƒ Stent giuùp caûi thieän ñieàu trò ¾Xaâm laán toái thieåu, ít nguy cô hôn ¾Giaûm tæ leä taùi heïp ƒ Tuy nhieân chöa hoaøn haûo ¾Chaát lieäu ñöôïc caûi thieän ¾Stent phuû thuoác ñöôïc caûi thieän ¾Nhöng thieát keá stent toái öu coù theå caûi thieän tieân löôïng… Nhöõng öu ñieåm cuûa stent Co-Cr? ƒ Maét caùo moûng hôn – caàn ít chaát lieäu hôn ñeå ñaït hieäu quaû töông ñöông ƒ Taêng khaû naêng caûn quang ƒ Chaát lieäu cöùng hôn – caàn ít chaát lieäu hôn ƒ Khaû naêng ñöa stent tôùi toån thöông cao hôn do tieát dieän nhoû hôn ƒ VISION ñöôïc thieát keá ñeå ñieàu trò xô xöõa ñoäng maïch ƒ Tæ leä taùi heïp laø 16.7% so vôùi Cypher laø 8.9%, stent thöôøng laø 20-25% CAÙM ÔN QUYÙ VÒ