Tìm hiểu tình hình bệnh đái tháo đường trong 5 năm (1996 – 2000) tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) được biết từ 2500 năm nay và được y văn mô tả từ thế kỷ 11 với triệu chứng ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gày nhiều và nước tiểu có vị ngọt. ĐTĐ là một bệnh rất phổ biến trên thế giới và mang tính xã hội, cộng đồng rõ rệt đặc biệt ở các nước công nghiệp phát triển. Bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian và sự phát triển của kinh tế. Vì vậy nó có ảnh hưởng rất lớn đến sự phát triển của kinh tế và cộng đồng. ĐTĐ được định nghĩa là bệnh rối loạn chuyển hoá tăng đường huyết do giảm bài tiết Insulin hoặc giảm hoạt động của Insulin hoặc phối hợp cả 2 yếu tố trên gây tăng đường huyết mạn tính dẫn tới rối loạn chức năng và tổn thương nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim mạch . Đưòng huyết tăng cao kéo dài sẽ gây rất nhiều biến chứng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời. Cho tới nay vẫn chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hẳn được bệnh ĐTĐ. Hiểu biết về tỷ lệ mắc bệnh giúp các nhà quản lý hiểu rõ và có kế hoạch cụ thể về chiến lược phòng ngõa và điều trị giúp cho người dân nhận thức được rõ hơn về căn bệnh khá phổ biến này. Từ đó có biện pháp phòng và phát hiện bệnh sớm. Tốc độ phát triển của bệnh rất lớn. Nó là 1 trong 3 bệnh (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) phát triển nhanh nhất. Mới đây, Tổ chức Y tế thế giới ( WHO) đã lên tiếng báo động về mối lo ngại này trên toàn thế giới. Theo công bố cuả WHO năm 1985 đã có 30 triệu người mắc trên thế giới thì năm 1994 có 98,9 triệu người. Theo ước tính của Viện nghiên cứu ĐTĐ Quốc tế thì sẽ có khoảng 157,3 triệu người mắc bệnh vào năm 2000 và 215,6 triệu người mắc vào năm 2010. Bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian và sự tăng trưởng kinh tế ở các nước công nghiệp, ĐTĐ typ 2chiếm khoảng 70 - 80% tổng số bệnh nhân ĐTĐ. Năm 1995 Châu Á có khoảng 62 triệu người bị ĐTĐ. Theo thống kê về tỉ lệ bị ĐTĐ ở Trung Quốc cho thấy tỉ lệ người mắc bệnh tăng rõ rệt. Năm 1980: có khoảng 1% dân số bị mắc bệnh. Năm 1994: có khoảng 2,5% dân bị mắc bệnh. Bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc tính từ năm 86 - 94 đã tăng trên 250%. Tổ chức Y tế thế giới đã cảnh báo có thể xảy ra đại dịch ĐTĐ ở Châu Á vào thế kỷ tới. Ở Việt Nam, qua số liệu thống kê ở các bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ là bệnh thường gặp nhất và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết. Tỉ lệ mắc bệnh tuy không cao nh­ các nước trên thế giới nhưng tỉ lệ năm viện vì ĐTĐ ngày càng tăng. Số liệu tại bệnh viện (BV) Bạch Mai cho thấy ĐTĐ chiếm 43,25% các bệnh nội tiết chuyển hoá. Nh­ vậy ĐTĐ với những biến chứng tim mạch mắt thần kinh không chỉ là vấn đề quan tâm của ngành Y tế mà còn là vấn đề kinh tế xã hội nghiêm trọng. Đã có một số nghiên cứu hồi cứu về tình hình bệnh ĐTĐ tại một số khoa nội tiết. Nhưng trong những năm gần đây tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ vào các khoa nội tiết tăng lên rõ rệt tại các bệnh viện. Nhưng tại khoa nội tiết - ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai là một khoa nội tiết còn chưa có thống kê mới nào rõ về tỷ lệ này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Tìm hiểu tình hình bệnh ĐTĐ trong 5 năm (1996 – 2000) tại khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai “ Nhằm hai mục đích: Mô tả một số đặc điểm bệnh ĐTĐ tại khoa nội tiết. Tìm hiểu đặc điểm một số biến chứng của bệnh ĐTĐ . CHƯƠNG 1 Tổng Quan Tài liệu Tình hình bệnh ĐTĐ trên thế giới và Việt Nam: Trên thế giới Đái tháo đường là bệnh lý thường gặp nhất và có lịch sử lâu đời nhất trong các bệnh chuyển hoá trầm trọng. Bệnh đã được mô tả trong Ebers. Papyrus từ 1500 năm trước Công nguyên. Từ thế kỷ đầu tiên Aretée de Cappadoche còng ghi nhận về "một bệnh lý làm mất đi sinh lực do tiểu nhiều"[] . Đái tháo đường là bệnh phổ biến từ lâu mang tính xã hội ở nhiều nước. Cùng với ung thư , tim mạch, ĐTĐ là bệnh không lây lan có tốc độ phát triển nhanh nhất. Tại hội nghị ĐTĐ tháng 7 năm 1997 tại Singapore, đã thống kê số lượng người mắc ĐTĐ tại một số nước năm 1995 và ước đoán tới năm 2025 nh­ sau[] : QUỐC GIA  ĐTĐ (Triệu người) 1995  ĐTĐ (Triệu người) 2025   Ên Độ  19,4  57,2   Trung Quốc  16,0  37,6   Mỹ  13,9  21,9   Nhật  6,3  8,5   Nga  8,9  12,2   Tác giả cảnh báo đến thế kỷ XXI, các nước Châu Á sẽ đứng đầu về tỷ lệ ĐTĐ. Theo Hiệp hội ĐTĐ thế giới, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ của một số nước Châu Á có số dân hay mức sống tương tự Việt Nam là: Thái Lan 3,58%, Philippin 4,27%, Malaisia 3,01%[]. Dù đoán số bệnh nhân ĐTĐ trên thế giới năm 2010 là 240 triệu, riêng ĐTĐ typ 2 chiếm 216 triệu. Nếu không được điều trị và quản lý đầy đủ, ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng , đặc biệt là các biến chứng tim mạch, có tỷ lệ tử vong và tàn phế rất cao. Với ĐTĐ typ 2 , biến chứng nổi bật là tổn thương các mạch máu lớn và vừa. Nghiên cứu hồi cứu của G. Panzram[] về liên quan tỷ lệ tử vong của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 dùa theo giới, tuổi cho thấy tăng gấp đôi so với người không ĐTĐ . Tại Pháp, ĐTĐ là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận phải chạy thận nhân tạo, ngoài ra 5 – 15% bệnh nhân phải cắt cụt chi dưới mà trên 50% không phải do chấn thương[]. Với các nước phát triển chi phí để điều trị và chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ chiếm 6 – 14% tổng kinh phí toàn bộ ngành Y tế. Năm 1996, Mỹ đã phải chi trên 90 tỷ USD cho chăm sóc và quản lý bệnh nhân ĐTĐ []. Việt Nam: Ở Việt Nam, qua số liệu thống kê ở một số các bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ là bệnh thường gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ nằm điều trị tăng liên tục từ năm này qua năm khác. Theo Thái Hồng Quang[]: Năm 1990 bệnh nhân ĐTĐ chiếm 14,45% bệnh nhân điều trị ở khoa Nội. Năm 1994 bệnh nhân ĐTĐ chiếm 28,28% tăng gần gấp đôi. Trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm 80 – 90% các thể bệnh ĐTĐ ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng, cùng với sự tăng trưởng kinh tế ở các nước đang phát triển. Qua số liệu thống kê ở các bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ là bệnh thường gặp nhất và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh nội tiết (Lê Huy Liệu, Mai Thế Trạch). Ở Việt Nam chưa thống kê được tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc mà mới chỉ tiến hành điều tra ở một số thành phố lớn với kết quả như sau: Hà Nội là 1,1%(ngoại thành > 0,82%, nội thành 1,6% ) Huế 0,96%, TP Hồ Chí Minh 2,52%[] . Tỉ lệ mắc bệnh không cao nh­ các nước trên thế giới nhưng tỉ lệ năm viện vì ĐTĐ ngày càng tăng. Số liệu tại BV Bạch Mai cho thấy ĐTĐ chiếm 43,25% các bệnh nội tiết chuyển hoá. Là bệnh không thể chữa khỏi, nhưng nếu được hướng dẫn đầy đủ về chế độ ăn và chế độ tập luyện và sử dụng thuốc , bệnh nhân ĐTĐ có thể chung sống hoà bình với bệnh và còn tham gia công tác , sinh hoạt bình thường trong cộng đồng. Ngược lại, hậu quả của sự không điều trị kịp thời, kém hiểu biết về bệnh sẽ là tử vong và tàn phế. Đó là nỗi đau của gia đình bệnh nhân đồng thời là nỗi lo và gánh nặng của cả cộng đồng. 1.2. Sinh lý Glucose máu trong cơ thể. Glucid là nguồn năng lượng chủ yếu và trực tiếp của cơ thể. Nhờ các men của tuỵ và ruột , các polysacarit, disacarit của thức ăn biến thành monosacarit rồi được hấp thụ sau khi photphoryl hoá ở tế bào niêm mạc ruột. Theo tĩnh mạch cửa Glucose qua gan và bị giữ lại phần lớn ở đây. Gan là cơ quan dự trữ Glucid của toàn cơ thể. Với tổng lượng 100gram Glucid gan có thể duy trì mức Glucose huyết trong 5-6h. Ngoài ra gan còn sản xuất một lượng Glucid từ các achid amin, đó là sự tân tạo Glucid. Cơ dự trữ tới 250 gram Glucid cho nhu cầu của riêng mình. Sau co cơ, cơ bổ sung Glucid từ máu, có thể làm mức Glucose máu giảm rõ. Glucose ở máu khuếch tán tự do qua vách mao mạch vào gian bào. Một số tế bào cho Glucose thấm dễ dàng (não , gan, hồng cầu). Tuyệt đại đa số còn lại đòi hỏi phải có Insulin mới thu nhận được Glucose. Trong tế bào, Glucose chủ yếu biến thành năng lượng (ATP) dùng cho sự hoạt đọng của tế bào. Bình thường, Glucose huyết lúc đói ở người khoẻ mạnh (lấy máu toàn phần ở mao mạch ) là 3,3 – 5,6 mmol/l (0,6 –1 g/l). Nếu đường huyết lúc đói trên 7 mmol/l làm Ýt nhất 2 lần hoặc đường huyết 2h sau uống 75 gram đường trên 11,1 mmol/l thì xác định chẩn đoán ĐTĐ. Nếu đường huyết tăng trên 1,8g/l sẽ đào thải qua thận. Còn nếu Glucose máu < 0,6g/l sẽ làm các tế bào (chủ yếu là tế bào thần kinh) thiếu năng lượng, có thể đưa tới tử vong và hôn mê. Vì vậy cơ thể có nhiều cơ chế tham gia điều hoà chuyển hoá Glucid đảm bảo duy trì mức Glucose thích hợp. Cơ sở của sự điều hoà là lượng Glucid bổ sung cho cơ thể phải cân bằng với lượng đã sử dụng. Cơ quan trực tiếp điều hoà là hệ nội tiết và hệ thần kinh. 1.2.1. Hệ nội tiết: Insulin: làm giảm Glucose máu rất nhanh và mạnh nhờ 2 tác dụng chính: hợp Glycogen, mì, acid amin và thoái biến. Adrenalin: có vai trò hoạt hoá men photphorylase của gan do đó làm thoái biến Glycogen và làm tăng Glucose rất nhanh trong máu. Glucagon: cơ chế tác dông nh­ trên nhưng làm tăng Glucose kéo dài và ổn định. Glucocorticoid: tăng Glucose máu bằng cách ngăn cản Glucose thấm vào tế bào trừ tế bào não và tăng tân tạo Glucose từ Protid. ACTH: gây tăng Glucose máu thông qua chất trên. GH: ức chế hexokinase, tăng thoái biến Glycogen, hoạt hoá Insulinase do đó gây tăng Glucose huyết mạnh và có thể làm xuất hiện Glucose trong nước tiểu. Men Insulinase: và kháng thể chống Insulin (trong bệnh lý) gây tăng đường huyết mạnh qua cơ chế hủy Insulin. 1.2.2. Thần kinh: Sù hưng phấn của vỏ não và hệ giao cảm (stress, xúc động, hồi hộp, sợ hãi...) làm tăng Glucose huyết. 1.3. Insulin : 1.3.1. Nơi sinh ra, vị trí tác dụng, tác dụng với Glucose máu. Insulin là một hormon do tế bào bêta của tiểu đảo Langerhan của tuyến tụy sinh ra. Insulin là một Protein nhỏ với trọng lượng phân tử 5808 được cấu tạo bởi 2 chuỗi acid amin. Trong máu Insulin nằm dưới dạng tự do và dạng kết hợp. Thời gian bán huỷ là 6 phót và sau 10-15 phót được bài xuất hoàn toàn ra khỏi máu. Trừ các Insulin gắn với Rêceptơ tại các tế bào đích , còn lại Insulin sẽ bị phân huỷ bởi các men Enzym Insulinase có nhiều ở gan, thận, cơ và một Ýt ở các mô khác. Nếu Glucose máu tăng quá cao tuyến tụy sẽ bài tiết một lượng lớn Insulin. Nồng độ Insulin tăng làm tăng vận chuyển Glucose vào tế bào, lượng Glucose không được sử dụng đến sẽ được tích trữ dưới dạng glycogen và được dùng khi cần. Tác dụng quan trọng nhất của Insulin là làm cho hầu hết Glucose được hấp thu từ ruột vào máu sau bữa ăn trở thành dạng glycogen dự trữ ngay tại gan. Khi đói nồng độ Glucose trong máu giảm, tuyến tụy sẽ giảm bài tiết Insulin , lóc này glycogen của gan sẽ được phân giải trở lại để tạo thành Glucose và làm cho nồng độ Glucose trong máu không giảm xuống quá thấp. Khi Glucose được đưa vào tế bào gan quá nhiều thì chúng được dự trữ duới dạng glycogen hoặc duới tác dụng của Insulin lượng Glucose thừa sẽ được chuyển thành acid béo và được chuyển đến các mô mỡ dưới dạng các phân tử lipoprotein tỉ trọng thấp và lắng đọng tại các mô dự trữ. Ngoài ra, Insulin còn làm giảm số lượng và hoạt tính của các Enzym tham gia vào quá trình tạo đường mới. Insulin làm giảm giải phóng các acid amin từ các cơ và từ các mô khác vào gan do đó làm giảm nguyên liệu tạo đường mới. Do các tác dụng trên nên Glucose máu được hằng định. 1.4. Bệnh ĐTĐ. Tổn thương tụy trong ĐTĐ được mô tả từ năm 1877 và thí nghiệm thành công cắt tụy chã gây được bệnh thực hiện từ năm 1889 ở VonMering và Minkowsky. Năm 1900 Sabolov xác định tiểu đảo Langerhan liên quan đến chức năng nội tiết của tụy và năm 1921 Banting Best phân lập được Insulin. Năm 1956, cấu trúc cấp 1 của nó được phát hiện (Sanger) và năm 1964-1965 tổng hợp nhân tạo được chất này. 1.4.1. ĐTĐ typ 1 ( Đái tháo đường phụ thuộc Insulin ). ĐTĐ phụ thuộc Insulin hay ĐTĐ typ 1 được đặc trưng bởi sự phá huỷ các tế bào bêta của các tiểu đảo Langerhan của tuyến tụy và nh­ vậy là thiếu Insulin tuyệt đói. Bệnh nhân dễ bị nhiễm ceton. Khởi bệnh nói chung thường xuất hiện ở tuổi < 40 tuổi và trẻ em, nhưng nó cũng có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, khởi phát lâm sàng nói chung mang tính đột ngột. Thể này chiếm khoảng 10% trong số bệnh nhân ĐTĐ châu Á. 1.4.1.1. Sinh bệnh học ĐTĐ typ 1 Có 3 thành phần: di truyền, môi sinh và miễn dịch được đề cập đến trong cơ chế hình thành ĐTĐ typ 1 Các yếu tố di truyền: Bản chất di truyền cho ĐTĐ quyết định bởi 1 hoặc nhiều gen (gây ĐTĐ) liên quan chặt chẽ với HLA (kháng nguyên bạch cầu người ). 95% ĐTĐ phụ thuộc Insulin có một nhóm HLADR3 hoặc DR4 và 50% có nhóm HLA dị hợp tử DR3/DR4. Các yếu tố môi sinh: Bằng thực nghiệm người ta thấy có sự phá hủy bởi 1 sè virut tới các tế bào bêta của tuyến tụy. Một số các độc chất hoá học có khả năng dẫn đến sự huỷ hoại các tế bào bêta đặc biệt là các hợp chất nitơ. Các yếu tố miễn dịch: Các kháng thể lưu hành, kháng tiểu đảo được tìm thấy trong phần lớn các trường hợp ĐTĐ phụ thuộc Insulin miễn dịch tế bào . 1.4.1.2. Chẩn đoán ĐTĐ typ 1 dùa trên lâm sàng, cận lâm sàng: Lâm sàng Thường ở người >40 tuổi và trẻ em Khởi phát mang tính chất đột ngột Đái nhiều , uống nhiều cả ngày lẫn đêm khoảng 3-4 lít, trung bình 4-5 lít /1 ngày, ăn nhiều, chóng đói. Hội chứng dị hoá: Gày sút nhanh, vài chục cân trong vài tháng. Mệt mái, suy nhược. Có thể chẩn đoán muộn khi bệnh nhân nhiễm toan hoặc xuất hiện các triệu chứng nhiễm trùng: mụn nhọt, viêm âm đạo.. Cận lâm sàng: Glucose máu lúc đói >3g/l. Glucose niệu >20g/l. Ceton niệu (+). Nồng độ Insulin huyết thấp Nồng độ peptid huyết tương: không có hoặc Ýt đáp ứng với kích thích bằng Glucagon hoặc Glucose. Rối loạn chuyển hoá Lipid: Triglycerid tăng, HDL giảm, LDL tăng. Kháng thể kháng tiểu đảo (+) ĐTĐ typ 2 ( Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin ) Thể này có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào, đa số lứa tuổi trên 40, thường gặp trong gia đình có bố, mẹ hoặc anh chị em, họ hàng có người đã được chẩn đoán mắc bệnh ĐTĐ từ trước hoặc phụ nữ có tiền sử đẻ con trên 4kg. Các trường hợp phát hiện bệnh rất khác nhau. Bệnh thường tiến triển âm thầm không bộc lé các triệu chứng lâm sàng, 70% phát hiện do xét nghiệm máu, số còn lại do các biến chứng cấp tính hay mạn tính làm bệnh nhân phải nhập viện. 1.4.2.1. Sinh bệnh học: Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đều có chung 1 sự kết hợp của nhiều bất bình thường làm ảnh hưởng đến sự tiết Insulin và tác dụng của nó trên các tổ chức đích (tức là sự nhạy cảm với Insulin). Chính khuyết tật trong việc tiết Insulin và kém nhạy cảm với Insulin đó dẫn tới tình trạng tăng đường huyết mạn tính, đặc trưng cho ĐTĐ không phụ thuộc Insulin. Những bất bình thường trong sự tiết Insulin: Chức năng tế bào bêta của tụy giảm. ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi sự mất đi "đỉnh sớm"nó tạo thành sự bất bình thường cơ bản của ĐTĐ Sự vô hiệu lực của Insulin trên các mô đích, gan, cơ, mô mỡ và mô đích. Gan sản sinh quá nhiều Glucose chủ yếu tân tạo đường mới. Các mô sử dụng Ýt Insulin. Mô mỡ phóng thích quá nhiều acid tù do . Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 dùa trên lâm sàng, cận lâm sàng: Lâm sàng Có thể ở bất kỳ lứa tuổi nào, thường >40 tuổi Tiến triển âm thầm, >70% phát hiện nhờ khám sức khoẻ định kỳ. Thường gặp trong gia đình có bố mẹ , anh chị em , họ hàng đã được mắc ĐTĐ từ trước hoặc phụ nữ có tiền sử đẻ con > 4kg. Có thể phát hiện các biến chứng nh­ tim, thần kinh, ... Yếu tố thuận lợi: nghiện rượu, thuốc lá, tăng huyết áp, ăn nhiều mỡ, chất ngọt, béo phì, tiền sử đẻ con >4kg, tiền sử gia đình bị ĐTĐ. Cận lâm sàng: Glucose huyết tăng vừa (2-3g/l) Rối loạn Lipid máu như typ 1 Soi đáy mắt và chụp động mạch võng mạc Protein niệu: xuất hiện khi có biến chứng thận Điện tâm đồ: Phát hiện suy vành, tăng gánh tâm thu do tăng huyết áp. ĐTĐ khác: ĐTĐ do bệnh tuyến tụy: viêm tụy mạn, viêm tụy cấp, nhiễm sắt tụy... Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow,to các đầu chi.. Do thuốc hoặc hoá chất: Các hormon, thuốc lợi tiểu , kháng viêm... Hội chứng di truyền: Turner, Klinerfelter.. Các bệnh của Insulin: Khuyết tật trong quá trình chuyển từ Pro-Insulin sang Insulin, bất thường cấu trúc Insulin... ĐTĐ liên quan tới dinh dưỡng kém: ĐTĐ do xơ, sỏi tụy, ĐTĐ do thiếu hụt Protein ĐTĐ ở người có thai. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ (Tiêu chuẩn WHO năm 2000). ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: Đường huyết: trên 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào. Kèm theo các triệu chứng uống nhiều , đái nhiều, giảm cân và có Glucose niệu, có thể có ceton niệu. Glucose huyết lúc đói > 6,9 mmol/l (126mg/dl) xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói >10h Glucose huyết sau làm nghiệm pháp tăng Glucose huyết 2h: >11,1mmol/l (200mg/dl) 1.6. Biến chứng của ĐTĐ: 1.6.1. Biến chứng cấp: Hôn mê nhiễm toan ceton Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Nhiễm toan Latic 1.6.2. Biến chứng mãn tính: Mạch máu: Suy vành, tắc nghẽn động mạch chi dưới, tai biến mạch não, tăng huyết áp, suy tim 1.6.2.2. Vi mạch: Đục thuỷ tinh thể Bệnh võng mạc: Chưa tăng sinh, tiền tăng sinh, tăng sinh. 1.6.3. Bệnh thận: Protein niệu Ceton niệu Suy thận 1.6.4. Bệnh thần kinh: Đau một dây thần kinh, đau đa dây thần kinh đối xứng, tổn thương thần kinh sọ não, rối loạn thần kinh thực vật: hạ huyết áp tư thế, viêm bàng quang, rối loạn tiêu hoá, rối loạn sinh dục.... 1.6.5. Nhiễm khuẩn: viêm răng, tụt lợi, viêm da, môn do tụ cầu, lao phổi. Bệnh lý bàn chân: giãn tĩnh mạch, phù nề, loét khoét, phản xạ gân xương mất, biến dạng ngón chân, teo cơ. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. 2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất cả những bệnh án đã được chẩn đoán là ĐTĐ tại khoa Nội tiết bệnh viện Bach Mai từ 1996-2000. Chẩn đoán ĐTĐ được xác định dùa vào tiêu chuẩn đường máu của WHO năm 2000. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.1. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu , tiến hành thu thập các thông tin có hồ sơ bệnh án về phương diện lâm sàng, cận lâm sàng , các biến chứng của tất cả các bệnh nhân trên nhằm mô tả đặc điểm của bệnh ĐTĐ. 2.2.2. Các bước tiến hành. Đây là một đề tài nghiên cứu hồi cứu bao gồm các bước sau đây: 2.2.2.1. Thu thập bệnh án. Chúng tôi nghiên cứu tất cả hồ sơ bệnh án được chẩn đoán là ĐTĐ dùa trên bệnh án của phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện từ năm 1996-2000. 2.2.2.2. Thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân được ghi nhận những thông tin cần nghiên cứu theo cùng 1 mẫu phiếu nghiên cứu. Để phù hợp với mục đích nghiên cứu của đề tài, từ những hồ sơ bệnh nhân, chúng tôi đi sâu tìm hiểu, phân tích những vấn đề sau: Các yếu tố chung: tuổi giới của bệnh nhân Thời gian bị bệnh Các yếu tố nguy cơ: tiền sử đẻ con trên 4 kg, gia đình có người ĐTĐ. Các biểu hiện lâm sàng: triệu chứng cơ năng, triệu chứng toàn thân, các biến chứng đã được chẩn đoán hoặc mới phát hiện. Các biểu hiện cận lâm sàng: Glucose máu lúc và , lóc ra, Cholesterol, Triglycerid, LDL, HDL máu, Protein niệu, Ceton niệu. Các thuốc sử dụng: Insulin, Sulphamid, Acarbose, Biguanid. 2.2.2.3. Xử lý số liệu Toàn bé số liệu được xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm thống kê y học Epi Info version 6.04 do trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Mỹ biên soạn, trường cán bộ quản lý y tế biên dịch. Số liệu được thể hiện dưới dạng bảng thống kê tần xuất xuất hiện những thông tin trên. Vẽ biểu đồ đồ thị theo một số thông tin.  Dùng thuật toán khi bình phương để đánh giá sự khác nhau về tần suất xuất hiện các yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm ĐTĐ typ 1 và typ 2 và test t-student để so sáng sự khác biệt trung bình của hai nhóm, với độ tin cậy được chấp nhận là P<0,05. . Chương 3 KẾT QUẢ 3.1. Tình hình bệnh nhân Sau khi thu thập bệnh án theo tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân, chúng tôi có 2500 bệnh án trong thời gian từ 1996- 2000. Năm 1996 có số bệnh nhân nhập viện là 420 chiếm 16,9%. Năm 1997 có số bệnh nhân nhập viện là 400 chiếm 16,0%. Năm 1998 có số bệnh nhân nhập viện 415 chiếm 16,6%. Năm 1999 có số bệnh nhân nhập viện là 615 chiếm 24,6%. Năm 2000 có số bệnh nhân nhập viện 650 chiếm 26,0%. được biểu diễn qua biểu đồ 1.
Biểu đồ 1: Số bệnh nhân vào viện 1996 - 2000 Trong số bệnh nhân 5 năm sự phân bố bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 như sau: Số bệnh nhân ĐTĐ typ 1 trong 5 năm là 365 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14,6% Số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 trong 5 năm là 2135 bênh nhân chiếm tỷ lệ 85,4%. được biểu diễn qua biểu đồ 2.
Biểu đồ 2: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường gặp nhất (85,4 %) , trong đó typ 1 là 14,6 %. 3.2. Các yếu tố liên quan tới bệnh: 3.2.1. Tuổi và giới: 3.2.1.1 Tuổi Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là X = 39,537  13,795, bệnh nhân Ýt tuổi nhất là 15. Tuổi trung bình của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là X= 59,391 11,191, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 85 . Bảng dưới đây cho biết quan hệ giữa phân nhóm tuổi và bệnh (Bảng 1 ): Bảng 1: Tỷ lệ bệnh theo nhóm tuổi. Nhóm tuổi  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Tổng sè    n  %  n  %  n  %   < 20  20  5,5  5  0,2  25  1,0   21 - 30  88  24,1  17  0,8  10,5  4,2   31 - 40  118  32,3  87  4,1  205  8,2   41- 50  73  20  387  18,1  460  18,4   51 – 60  45  12,3  595  27,8  640  25,6   61 – 70  21  5,8  774  36,2  795  31,8   > 70  0  0  270  12,8  270  10,8   Tổng sè  365  100  2,35  100  2500  100   Qua bảng 1 nhận thấy số bệnh nhân ĐTĐ typ 1 vào viện chủ yếu ở độ tuổi từ 31-40 tuổi (32,3%), còn số bệnh nhân ĐTĐ typ2 vào viện chủ yếu ở độ tuổi từ 61-70 tuổi (36,2%). Ngoại lệ , có 22 bệnh nhân (chiếm 1,0%) ở độ tuổi < 20 tuổi. Biểu đồ sau biểu hiện quan hệ giữa bệnh và lứa tuổi nhập viện (Biểu đồ 3):
Biểu đồ 3: Tỷ lệ các nhóm tuổi bị bệnh 3.2.1.2 Giới Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả về tỉ lệ giữa giới nam và nữ như sau (Bảng 2): Bảng 2: Tỷ lệ bị bệnh ở các giới Giới  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Tổng sè    n  %  n  %  n  %   Nữ  216  59,2  1337  64,5  1593  63,7   Nam  149  40,8  758  35,5  907  36,3   Tỷ lệ nữ ở chiếm 63,7% , nam 36,3%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê, trong ĐTĐ typ 2 tỷ lệ nữ / nam là 1,81, trong ĐTĐ typ 1 tỷ lệ nữ / nam là 1,45. Biểu đồ dưới đây biểu hiện quan hệ giữa tỷ lệ nam và nữ mắc bệnh (Biểu đồ 4):
Biểu đồ 4: Tỷ lệ bị bệnh ở các giới 3.2.1.3: Các yếu tố liên quan: Qua nghiên cứu chúng tôi có kết quả như sau về mối liên quan giữa bệnh với các yếu tố khác như: tiền sử thai nghén (sinh con trên 4kg), tiền sử gia đình, các bệnh nội tiết khác phối hợp. Các yếu tố đó được thể hiện qua bảng sau (bảng 3): Bảng 3: Các yếu tố liên quan Yếu tố liên quan  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2    n  %  n  %   Tiền sử thai nghén  3  2,0  55  6,5   Tiền sử gia đình  3  2,0  12  1,4   Bệnh nội tiết khác  10  2,7  32  14,9   Qua bảng trên nhận thấy các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có mối liên quan giữa bệnh và các yếu tố thai nghén và bệnh nội tiết khác kèm theo nhiều hơn ở typ 1 (Tiền sử thai là 6,5%, bệnh nội tiết khác kèm theo như bướu cổ, viêm tuyến giáp, Basedow là 14,9%). 3.2.2 Chỉ số khối cơ thể và bệnh: Chỉ số khối cơ thể (Chỉ số BMI) được tính bằng tỷ lệ giữa trọng lượng cơ thể với chiều cao bình phương nhằm đánh giá mối liên quan giữa bệnh và thể trạng của bệnh nhân . Qua nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả sau (Bảng 4): Bảng 4: Chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân ĐTĐ. BMI  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Tổng sè    n  %  n  %  n  %   < 20  234  64,1  754  35,3  988  39,5   20,1 – 25  102  27,9  1078  50,5  1180  47,2   > 25  29  7,9  303  14,2  332  13,3   Cộng  365  100  2135  100  2500  100   Qua bảng có thể thấy rằng trong ĐTĐ typ 1 có tới 64,1% có BMI thuộc nhóm gầy, so với nhóm bệnh nhân gầy ĐTĐ typ 2 là 39,5%, sù khác biệt có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Biểu đồ sau biểu hiện quan hệ giữa BMI và ĐTĐ (Biểu đồ 5):
Biểu đồ 5: Chỉ số BMI của nhóm bệnh nhân ĐTĐ 3.1.3. Thời gian mắc bệnh: Qua nghiên cứu 2500 bệnh án chúng tôi thu được kết quả sau: Bảng dưới đây cho thấy thời gian mắc bệnh của các bệnh nhân như sau (Bảng 5): Bảng 5 : Thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Thời gian mắc bệnh  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Tổng sè    n  %  n  %  n  %   < 2 năm  226  6,9  1256  58,8  1482  59,3   2 – 4 năm  44  12,1  463  21,7  507  20,3   5 – 7 năm  45  12,2  243  11,3  288  11,5   > 7 năm  50  13,8  173  8,2  233  8,9   Cộng  365  100  2135  100  2500  100   Qua bảng 3 có thể thấy rằng số bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới hai năm chiếm tỷ lệ rất cao 59,3% tổng số bệnh nhân, nếu tính thời gian bị bệnh dưới 7 năm thì chiếm tới 91,1% điều này chứng tỏ bệnh có xu hướng gia tăng trong thời gian gần đây, số bệnh nhân điều trị ngày càng tăng cao. Biểu đồ dưới đây minh họa kết quả trên (Biểu đồ 6):
Biểu đồ 6: Thời gian mắc bệnh ĐTĐ Qua biểu đồ có thể nhận thấy rằng số bệnh nhân có thời gian bệnh là 2 năm chiếm 58,8% ĐTĐ typ 2, 61,9% ĐTĐ typ 1, chỉ có 8,2% số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thời gian bị bệnh trên 7 năm. 3.1.4. Đường huyết lúc vào viện: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân về nồng độ đường trong máu tại thời điểm nhập viện, chúng tôi thu được kết quả sau (Bảng 7): Bảng 7: Nồng độ đường huyết lúc nhập viện. Nồng độ đường lúc vào viện mmol/l  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Tổng sè    n  %  n  %  n  %   < 10  38  20,4  530  24,8  568  22,7   10 – 15  157  43,0  843  39,5  1000  40,0   15 – 20  93  25,7  414  19,4  507  20,3   > 20  77  20,9  348  15,3  425  17,0   Cộng  365  100  2135  100  2500  100   Qua bảng thấy đa số bệnh nhân nhập viện với nồng độ đường huyết trung bình là 10 - 15 mmol/l ở cả bệnh nhân của typ 1 và typ 2 (typ 1 là 43,0%, typ 2 là 39,5%, chung cả 2 typ là 40,0%). 3.1.4. Đường huyết lúc ra viện: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân về nồng độ đường máu tại thời điểm ra viện chúng tôi thu được kết quả theo bảng dưới đây (Bảng 8): Bảng 8: Đường huyết ra viện Đường huyết lúc ra viện mmol/l  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Tổng sè    n  %  n  %  n  %   < 10  161  44,2  1351  63,3  15,2  60,5   10 – 15  11  35,8  654  30,6  785  31,4   15 – 20  55  15,0  103  4,8  158  6,3   > 20  18  5,0  27  1,3  45  1,8   Cộng  365  100  2135  100  2500  100   Qua bảng trên nhận thấy hầu hết bệnh nhân ra viện với nồng độ đường huyết nhỏ hơn 10 mmol/l (60,5%) và từ 10 - 15 mmol/l (31,4%). Số bệnh nhân có nồng độ đường huyết từ 15 - 20 mmol/l và trên 20 mmol/l chiếm tỷ lệ rất Ýt (6,3% và 1,8%). 3.1.6. Ceton niệu: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả về ceton niệu trong nước tiểu như sau (Bảng 9 ): Bảng 9: Ceton niệu Ceton niệu  n  %   ĐTĐ typ 1  92  25,2   ĐTĐ typ 2  233  10,9   Qua bảng trên thấy bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ ceton niệu là 10,9% phù hợp với tỷ lệ ĐTĐ typ 2 thường muộn và có nhiều biến chứng đặc biệt là nhiễm khuẩn tiết niệu (13,8%) vì vậy tỷ lệ ceton niệu cao. Biểu đồ dưới đây biểu hiện tỷ lệ ceton niệu ở 2 typ (Biểu đồ 7):
Biểu đồ 7:Tỷ lệ ceton niệu 3.2. Biến chứng trong bệnh ĐTĐ 3.2.1. Nhóm biến chứng cấp tính: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả sau về các biến chứng cấp tính gặp trong bệnh ĐTĐ ( Bảng 10): Bảng 10: Nhóm biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Tổng sè    n  %  n  %  n  %   HMNT  19  5,4  26  1,2  45  1,8   HMTALTT  0  0  70  3,3  70  2,8   HMHĐH  4  0,9  17  0,7  21  0,8   Qua bảng nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân bị hôn mê tăng nhiễm toan chiếm chủ yếu ở typ 1 (5,4%) , còn biến chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đa số ở typ 2 (3,3%), biến chứng hạ đường huyết không có sự khác biệt nhiều giữa 2 typ. Trong 3 biến chứng cấp tính kể trên thì hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm nhiếu nhất (2,8%) . Biểu đồ dưới đây biểu hiện các biến chứng và bệnh (Biểu đồ 8)
Biểu đồ 8: Biến chứng cấp tính 3.2.2. Nhóm biến chứng mạn tính: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả như sau về biến chứng mạn tính (Bảng 11): Bảng 11: Các biến chứng mạn tính. Biến chứng mạn tính  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Tổng sè    n  %  n  %  n  %   Thận  92  25,2  582  27,3  674  26,9   Mắt  74  20,2  615  28,8  689  27,5   Cao huyết áp  40  10,1  399  18,7  439  17,5   Qua bảng trên nhận thấy trong 3 loại biến chứng mạn tính là thận , mắt , cao huyết áp thì biến chứng thận và mắt chiếm tỷ lệ cao (ở typ 1 tương ứng là 25,2% và 20,2%, ở typ 2 là 27,3% và 28,8% và cho cả 2 typ là 26,9% và 27,5%) Biểu đồ sau minh hoạ cho kết quả trên (Biểu đồ 9):
Biểu đồ 9 : Các biến chứng mạn tính 3.2.2.1. Bệnh lý thận do ĐTĐ : Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy có các biến chứng thận với tỷ lệ nh­ sau (Bảng 11A): Bảng11A: Bệnh lý thận do ĐTĐ Biến chứng thận  n  %   Protein niệu  518  20,7   Suy thận  128  5,1   HCTH  50  2,0   Qua bảng trên nhận thấy trong các biến chứng về bệnh thận thì nhóm biến chứng có Protein niệu chiếm tỷ lệ khá cao (20,7%), còn nhóm có suy thận chiếm tỷ lệ là 5,1%. Biểu đồ sau minh hoạ cho kết quả trên (Biểu đồ 10A):
Biểu đồ 10A: Bệnh lý thận do ĐTĐ 3.2.2.2 Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có tỷ lệ các biến chứng mắt nh­ sau (Bảng 11B): Bảng 11B: Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ Biến chứng mắt  n  %   Đục thuỷ tinh thể  395  15,8   Bệnh VMCTS  111  4,4   Bệnh VMTTS  136  5,4   Bệnh VMTS  37  1,4   Cộng  689  27,5   Qua bảng trên nhận thấy trong các biến chứng về mắt thì bệnh đục thuỷ tinh thể chiếm tỷ lệ cao nhất (15,8%), sau đó là bệnh võng mạc tiền tăng sinh (5,4%) và bệnh võng mạc tăng sinh (4,4%). Kết quả trên được minh hoạ bằng biểu đồ dưới đây (Biểu đồ 10B):
Biểu đồ 10B: Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ 3.2.2.3 Đục thuỷ tinh thể và tuổi: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân nhận thấy có sự liên quan giữa biến chứng ĐTTT và tuổi như sau (Bảng 12): Bảng 12: ĐTTT và tuổi mắc bệnh Tuổi  %   < 20  0   20 – 30  1,9   31 – 40  7,0   41 – 50  8,2   51 - 60  25,9   61 – 70  43,7   > 70  13,3   Qua bảng trên nhận thấy biến chứng ĐTTT xảy ra nhiều nhất ở nhóm tuổi 61 – 70 (43,7%), tiếp đến là nhóm tuổi 51 – 60 (25,9%). Biểu đồ sau thể hiện mối liên quan trên (Biểu đồ 11)
Biểu đồ 11: ĐTTT và mối liên quan với tuổi 3.2.2.4. Bệnh võng mạc và thời gian mắc bệnh: Qua nghiên cứu 2500 hồ sơ bệnh án chúng tôi thấy sự liên quan giữa thời gian bị bệnh đối với bệnh lý võng mạc mắt do ĐTĐ nh­ sau (Bảng 13): Bảng 13: Bệnh lý võng mạc và thời gian bị bệnh Thời gian bị bệnh  n  %   < 5 năm  212/1989  10,6   > 5 năm  80/511  15,6   Qua bảng trên nhận thấy biến chứng võng mạc ở nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 5 năm nhiều hơn (15,6%) nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 5 năm (10,6%). Biểu đồ dưới đây thể hiện mối liên quan giữa tuổi và bệnh lý võng mạc (Biểu đồ 12)
Biểu đồ 12: Bệnh lý võng mạc và tuổi 3.2.2.5 Biến chứng TBMN do ĐTĐ : Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi có kết quả như sau về tỷ lệ biến chứng TBMN ở bệnh nhân ĐTĐ (Bảng 14): Bảng 14: Tỷ lệ biến chứng TBMN do ĐTĐ Bệnh  TBMN    n  %   ĐTĐ typ 1  9  2,4   ĐTĐ typ 2  240  11,2   Qua bảng trên nhận thấy tỷ lệ TBMN ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (11,2%) nhiều hơn hẳn bệnh nhân ĐTĐ typ 1 (2,4%). Biểu đồ sau thể hiện mối liên quan giữa bệnh và biến chứng TBMN (Biểu đồ 13):
Biểu đồ 13: TBMN và bệnh 3.2.3 Nhóm biến chứng nhiễm khuẩn Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi có tỷ lệ biến chứng các bệnh nhiễm khuẩn như sau (Bảng 14): Bảng 14: Các biến chứng nhiễm khuẩn Biến chứng nhiễm khuẩn  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Tổng sè    n  %  n  %  n  %   Da  52  14,3  111  5,2  163  6,5   Chân  10  2,8  89  4,2  99  3,9   Tiết niệu  27  7,5  290  13,5  317  12,6   Răng  23  6,3  67  3,7  90  3,6   Lao  32  8,8  106  5,0  138  5,5   Viêm phổi  18  5,1  166  7,8  184  7,4   Qua bảng trên nhận thấy trong các biến chứng nhiễm khuẩn như da, chân , tiết niệu, phổi, răng thì tỷ lệ bị nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất (12,6%), ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 1 thì nhiễm khuẩn da chiếm tỷ lệ cao nhất (14,3%), còn ở bệnh nhân bị ĐTĐ typ 2 thì nhiễm khuẩn tiết niệu cũng chiếm đa số (13,6%). Biểu đồ dưới đây biểu hiện mối liên quan giữa bệnh và các biến chứng nhiễm khuẩn (Biểu đồ 14):
Biểu đồ 14: Biến chứng nhiễm khuẩn 3.2.3.1 Xét biến chứng bàn chân: Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả như sau (Bảng 15 ) : Bảng 15: Biến chứng bàn chân Biến chứng bàn chân  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Chung    n  %  n  %  n  %   Loét  5  1,3  38  1,7  43  1,7   Hoại tử khô  5  1,3  15  0,7  20  0,8   Hoại tử ướt  0  0  20  0,9  20  0,8   Cắt cụt  0  0  17  0,8  17  0,6   Qua bảng trên nhận thấy tỷ lệ loét và hoại thử khô ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nhiều hơn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 , biến chứng hoại tử ướt và cắt cụt không xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 , ở typ 2 tỷ lệ này là 0,9 và 0,8 %. Biểu đồ sau minh hoạ cho kết quả trên (Biểu đồ 14A ):
Biêủ đồ 14A: Biến chứng bàn chân 3.2.2 Biến chứng răng Qua nghiên cứu chúng tôi thu dược kết quả sau (Bảng 16): Bảng 16:Biến chứng răng Tuổi  n  %   < 40  358  14,3   41 – 50  643  25,7   51 – 60  643  25,7   >60  856  34,3   Tổng  2500  100   Qua bảng trên nhận thấy biến chứng răng chủ yếu gặp ở người trên 60 tuổi (34,3%), tiếp đến là nhóm 41 – 50 và 51 – 60 có tỷ lệ bằng nhau (25,7%). Nhóm dưới 40 tuổi chiếm tỷ lệ Ýt nhất (14,3%). Biểu đồ sau minh hoạ kết quả trên (Biểu đồ 14B):
Biểu đồ 14B: Biến chứng răng 3.2.4 Rối loạn lipid máu: Rối loạn Lipid máu được phân loại theo FREDRIKSON , chóng tôi thu được kết quả sau (Bảng 17 ): Bảng 17 : Rối loạn Lipid máu Rối loạn Lipid máu  ĐTĐ typ 1  ĐTĐ typ 2  Chung    n  %  n  %  n  %   2A  10  2,7  70  3,3  80  3,2   2B  10  2,7  108  5,1  117  4,6   4  10  2,7  218  10,2  228  9,1   Qua bảng trên nhận thấy rối loạn Lipid máu typ 4 theo FREDRIKSON thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (10,2 %), không nhận thấy sự khác biệt rối loạn Lipid máu giữa các typ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 (2,7 %). Biểu đồ sau minh hoạ kết quả trên (Biểu đồ 15):
Biểu đồ 15: Rối loạn Lipid máu 3.3 Điều trị Qua nghiên cứu 2500 bệnh nhân chúng tôi chia thành 2 nhóm: Đơn trị liệu và Đa trị liệu. Đơn trị liệu là phương pháp chỉ dùng 1 loại thuốc để điều trị . Còn đa trị liệu là phương pháp dùng kết hợp từ 2 loại thuốc trở lên để điều trị. Bảng sau thể hiện tỷ lệ giữa đơn trị liệu và đa trị liệu (Bảng 18): Bảng 18: Đơn trị liệu và đa trị liệu Điều trị  n  %   Đơn trị liệu  1550  62,0   Đa trị liệu  950  38,0   Cộng  2500  100   Qua bảng trên nhân thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng đa trị liệu nhiều hơn bệnh nhân dùng đơn trị liệu phù hợp với bệnh nhân vào viện đa số là bệnh nhân có đường huyết tăng cao. Biểu đồ sau thể hiện tỷ lệ sử dụng nhóm đơn trị liệu và đa trị liệu (Biểu đồ 16):
Biểu đồ 16: Tỷ lệ sử dụng đơn trị liệu và đa trị liệu Trong nhóm đơn trị liệu chúng tôi có kết quả về tỷ lệ dùng từng loại thuốc nh­ sau(Bảng 19): Bảng 19: Tỷ lệ sử dụng các loại thuốc uống Thuốc  n  %   Insulin  475  30,6   Sulfamid  543  35,0   Biaguanid  232  14,9   Acarbose  300  19,5   Qua bảng trên nhân thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng Insulin là cao nhất (40,1%) do đa số bệnh nhân vào viện có đường huyết cao trên 10 mmol/l (39,5%), tiếp đến là Sulfamid và Acarbose được sử dụng như nhau (22,0% và 23,0%). Nhóm Biguanid được sử dụng Ýt nhất (14,9%). Biểu đồ sau thể hiện tỷ lệ sử dụng các loại thuốc uống (Biểu đồ 17):
Biểu đồ 17: Tỷ lệ sử dụng các thuốc uống Xét nhóm đa trị liệu chúng tôi có kết quả nh­ sau (Bảng 20): Bảng 20: Tỷ lệ sử dụng nhóm đa trị liệu Thuốc  n  %   Insulin và 1 loại thuốc uống  655  45,1   2 loại thuốc uống  319  22,0   3 loai thuốc phối hợp  476  32,9   Qua bảng trên nhận thấy tỷ lệ dùng 2 loại thuốc phối hợp là 65,1% chiếm tỷ lệ khá cao trong đó tỷ lệ sử dụng kết hợp với Insulin là 45,1%, tỷ lệ dùng 2 loại thuốc uống phối hợp là 22,0%. Còn tỷ lệ sử dụng 3 loại thuốc phối hợp là 32,9% trong đó chủ yếu là phối hợp giữa Insulin và 2 loại thuốc uống khác . Điều đó cho thấy bệnh nhân vào viện thường muộn với nhiều biến chứng và điều trị khó khăn dẫn tới phải phối hợp nhiều thuốc hạ đường huyết với nhau để làm cho quá trình điều trị tăng cao. Biểu đồ sau thể hiện tỷ lệ sử dụng thuốc trong nhóm đa trị liệu (Biểu đồ 18):
Biểu đồ 18: Nhóm đa trị liệu chương 4 Bàn luận 4.1 Tình hình bệnh nhân : Qua số liệu chúng tôi thấy bệnh nhân ĐTĐ vào viện ngày càng tăng, tăng gần gấp đôi (năm 2000 so với năm 1996). Nh­ vậy bệnh ĐTĐ ngày càng tăng nhanh kèm theo các biến chứng trầm trọng. Nhận xét của chúng tôi phù hợp với xu hướng chung của thế giới (Theo ước tính của Viện nghiên cứu đái tháo đường quốc tế vào năm 2000 có khoảng 157,3 triệu người và năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị mắc đái tháo đường. Nh­ vậy , bệnh có xu hướng tăng rõ rệt theo thời gian và sự tăng truởng kinh tế[]. 4.2 Các yếu tố liên quan tới bệnh. 4.2.1 Tuổi và giới: Tuổi: Tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung nhiều nhất vào nhóm tuổi từ 51 – 70 tuổi , chiếm 57,4% tổng số bệnh nhân, lứa tuổi 61-70 chiếm 31,8% tổng số bệnh nhân. Trong ĐTĐ typ 1 lứa tuổi mắc bệnh tập trung nhiều nhất từ 21 – 40 tuổi (56,4%) điều này phù hợp với các nghiên cứu đều nhận thấy rằng bệnh thường gặp ở người trẻ, đặc biệt nhóm tuổi dưới 30 tuổi gặp ở 29,6% bệnh nhân ĐTĐ typ 1 so với 1% số bệnh nhân ĐTĐ typ 2 , sù khác biệt này là có ý nghĩa thống kê. Nhóm ĐTĐ typ 2 cũng có lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất thuộc nhóm 61-70 tuổi (36,2%), kết quả này khác so với kết quả của tác giả Nguyễn Thị Bích Đào , theo tác giả này thì nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất nằm trong độ tuổi từ 41-60 (68,7% )[] , sù khác biệt này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu này đều là các bệnh nhân nằm điều trị nội trú, đã qua thời gian dài điều trị ở tuyến dưới và chỉ và bệnh viện Bạch Mai sau một thời gian dài mắc bệnh, nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 1 ở cùng nhóm tuổi này chỉ chiếm 5,8%, sù khác biệt có ý nghĩa thống kê, điều này phù hợp với các nhận xét trước đây rằng ĐTĐ typ 2 thường gặp ở nhóm trung niên. Giới: Bệnh gặp ở cả hai giới với tỷ lệ trong kết quả của chúng tôi là nữ là 63,6%, nam là 36,4%, tỉ lệ nữ / nam là 1,7. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Hà là 55,1%/ 44,9% (Bệnh Viện Trung ương Huế), 63%/37% (Bệnh viện Chợ Rẫy), 50,6%/ 49,4% (Bệnh Viện Bạch Mai)[]. Nh­ vậy, nữ mắc nhiều hơn nam nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa trong quyết định chẩn đoán. 4.2.2 Chỉ số BMI: Năm 1921 Bác sỹ Elliot.P.Joslin là người đầu tiên thấy sự liên quan giữa béo phì và ĐTĐ. Chỉ số BMI được sử dụng nhằm đánh giá tỉ lệ giữa trọng lượng cơ thể so với bình phương chiều cao. Chỉ số này có liên quan với sự gia tăng nguy cơ ĐTĐ ở cả 2 giới một cách xác định trên nhiều nhóm chủng téc[]. Tỷ lệ này theo kết quả và nghiên cứu của chúng tôi là: số bệnh nhân có BMI thuộc thể gày là 39,5%, thể trung bình là 47,2%, thể béo là 13,3%. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương [] với số bệnh nhân thuộc thể gày là 36,2%, thể trung bình là 10,3% và thể béo là 53,4%. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở VN đa số thuộc thể trung bình , chiếm 50,5%, điều này phù hợp với tất cả các nghiên cứu về đặc điểm ĐTĐ typ 2 là tỷ lệ người thuộc thể trung bình cao, tỷ lệ người thuộc thể beó thấp so với các nghiên cứu của nước ngoài . Đây là đặc điểm của người Châu Á nói chung và người Việt Nam nói riêng. Ngược lại, ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 đa số thuộc thể gày (chiếm 64,1%). 4.2.3 Thời gian bị bệnh Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bị bệnh dưới 2 năm là 59,3%, từ 2-4 năm là 20,3%, từ 5-7 năm là 11,5%, còn tỷ lệ thời gian bị bệnh trên 7 năm là 8,9%. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Văn Bổn (Bệnh viện đa khoa Qui Nhơn năm 1997-1998)[] là thời gian bị bệnh dưới 2 năm là 50%, từ 3-4 năm là 34,2%, trên 5 năm là17,8% và nghiên cứu của Đỗ Trung Quân (Bệnh viện nội tiết 1990-1999)[] là thời gian bị bệnh trên 5 năm là 16,2% . Thời gian mắc bệnh ngắn có thể cho thấy rằng số bệnh nhân được phát hiện bệnh và điều trị sớm gia tăng trong thời gian gần đây. Và tỷ lệ phát hiện bệnh truớc 5 năm chiếm tỷ lệ lớn có tác dụng tốt đến điều trị và làm giảm tỷ lệ các biến chứng mãn tính của bệnh từ đó làm giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân. Tuy nhiên chẩn đoán của Việt Nam vẫn muộn hơn so với nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. 4.2.4 Tiền sử gia đình Theo nghiên cứu của chúng tôi thì số bệnh nhân có liên hệ trực hệ (bè , mẹ, anh, chi em ruột bị ĐTĐ ) là 2% ở typ 1 và 1,4% ở typ 2 . Nh­ vậy giữa 2 typ không có sự khác biệt nhiều về mối liên quan giữa bệnh và quan hệ gia đình. Và kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Bích Đào là 5,4%[]. Còn tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có tiền sử sinh con trên 4kg của chúng tôi là 2% ở typ 1 và 6,5% ở typ 2. Điều này cho thấy nguy cơ bị ĐTĐ typ 2 ở bệnh nhân đẻ con trên 4kg cao hơn ở typ 1. Và cũng có thể thấy rằng có một mối liên quan giữa bệnh ĐTĐ và tiền sử sinh con nặng cân. Việc liên quan giữa thai nghén và bệnh ĐTĐ là vấn đề lớn cần được sự quan tâm hơn nữa. Nhờ đó có thể giúp phát hiện và chẩn đoán sớm bệnh ở những người có nguy cơ nh­ có tiền sử gia đình và tiền sử sinh đẻ. 4.3 Đường huyết lúc vào viện Qua phân tích cho thấy đa số bệnh nhân vào viện với đường huyết từ 10 - 15 mmol/l (ở typ 1 tỷ lệ này là 43,0%, ở typ 2 là 39,5% và chung cho cả 2 typ là 40,0%). Điều này phù hợp với đặc điểm của bệnh là bệnh diễn biến cấp tính với các triệu chứng rầm ré và là nguyên nhân khiến bệnh nhân vào viện. Tỷ lệ đường huyết cao cho thấy bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ thưòng rất muộn và đến viện khi các triệu chứng lâm sàng đã rất điển hình. Tỷ lệ bệnh nhân vào viện với đường huyết trên 15 mmol/l là 37,3%, tỷ lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Hải Thuỷ (Bệnh Viện Trung Ương Huế năm 1994-1998)[] là 40,1%. Đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thì tỷ lệ này là 62,7%, điều này cũng phù hợp với đặc tính của bệnh là diễn biến từ từ, thầm lặng. Chỉ khi bệnh nặng lên hoặc có các yếu tố nguy cơ làm nặng bệnh (nhiễm khuẩn, TBMN) thì bệnh nhân mới vào viện vì vậy đường huyết lúc vào luôn cao. Còn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 thì chủ yếu bệnh nhân vào viện với đường huyết dưới 15 mmol/l , phù hợp với đặc điểm diễn biến cấp tính của bệnh. 4.4 Đường huyết lúc ra viện Đường huyết ra viện là một xét nghiệm quan trọng nhằm đánh giá khả năng đáp ứng thuốc và hiệu quả điều trị giúp cho việc quyết định cho bệnh nhân được ra viện hay phải ở lại điều trị tiếp. Theo ly thuyết , bệnh nhân được ra viện khi đường huyết trở lại bình thường (6,5 - 7,1 mmol/l). Tuy nhiên trên thực tế điều trị như kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì đường huyết bệnh nhân ra viện dưới 10 mmol/l chiếm đa số (60,5%), 31,4% bệnh nhân ra viện với đường huyết từ 10 - 15 mmol/l, còn 6,3% với đường huyết từ 15 - 20 mmol/l và 1,8% với đường huyết trên 20 mmol/l. Điều này nói lên tác dụng của điều trị và khả năng kiểm soát đường huyết hiệu quả khi bệnh nhân được điều trị bệnh tại các cơ sở y tế dưới sự theo dõi của các nhan viên y tế còn chưa đạt yêu cầu. Một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn tới đường huyết vẫn chưa được kiểm soát khi ra viện là kinh tế. Bệnh nhân không có đủ kinh phí để điều trị tiếp tục cho đến khi ổn định mà đều xin ra viện sớm. Một lý do nữa là bệnh nhân điều trị tại khoa quá đông , luôn nằm 3-4 người / 1 giường vì vậy khi bệnh nhân tạm ổn định phải cho ra viện về tuyến dưới theo dõi và điều trị tiếp. 4.5 Rối loạn chuyển hoá Lipid máu: Rối loạn Lipid máu là một rối loạn chuyển hoá hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ mà bệnh nhân không thể tự kiểm tra được. Theo nghiên cứu của chúng tôi , tỷ lệ rối loạn Lipid ở bệnh nhân ĐTĐ nói chung là 7%, phù hợp với Đỗ Trung Quân là 7,3%[]. Rối loạn Lipid máu có xu hướng giảm dần theo thời gian phát hiện bệnh. Điều đó cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ thì chế độ dinh dưỡng liên quan đến chuyển hoá Lipid khá tốt[]. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 thì rối loạn chuyển hoá Lipid gặp đồng đều ở các typ theo FREDRICKSON. Còn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thì rối loạn thuộc typ 4 nhiều nhất 10,2%, còn typ 2A và 2B Ýt gặp hơn.[] Biến chứng mạn tính: Sù ra đời của Insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ đã hạ thấp tỷ lệ các bệnh nhân chết do ĐTĐ . Đời sống các bệnh nhân ĐTĐ kéo dài tạo điều kiện cho các biến chứng mạn tính xuất hiện như các biến chứng: Thận, mắt, bệnh tim mạch…, cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ . Bệnh lý thận do ĐTĐ : 4.6.1.1 Ceton niệu: Đây là dấu hiệu rất có giá trị báo trước tình trạng hôn mê nhiễm toan ceton có thể xuất hiện nếu không điều trị kịp thời[]. Theo thống kê của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân có ceton trong nước tiểu ở typ 1 là 25,2%, ở typ 2 là 10,9%. Theo kết quả trên cho thấy ceton niệu thường gặp ở bệnh nhân typ 1 hơn và cũng phù hợp với[]. Còn ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tỷ lệ ceton niệu là 10,9% là do bệnh nhân ĐTĐ typ 2 phần lớn vào viện kèm theo nhiều biến chứng : Nhiễm khuẩn tiết niệu, bệnh lý bàn chân , viêm phổi…vì vậy tạo điều kiện cho ceton niệu xuất hiện. 4.6.1.2 Protein niệu: Protein niệu trong bệnh ĐTĐ là dấu hiệu báo trước của bệnh lý cầu thận. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ biến chứng protein niệu ở cả 2 typ không có sự khác biệt (typ 1 là 16,3%, typ 2 là 21,5%) cũng có kết quả tương đồng như nghiên cứu của Nguyễn Kim Lương là 23,07%[] .Tỷ lệ có biến chứng suy thận của chúng tôi là 4,8%, kết quả này không có sự khác biệt mang tính thống kê với Nguyễn Kim Lương là 7,98%. Tỷ lệ có biến chứng có HCTH là 4,1% ở typ 1 và 1,4% ở typ 2. Điều này cho thấy tuy HCTH gặp nhiều ở typ 1 hơn typ 2 nhưng điều quan trọng hơn là biến chứng HCTH ở bệnh nhân ĐTĐ không phải là hiếm gặp so với điều trị trước kia nhưng cho thấy biến chứng thận là biến chứng rất hay gặp phù hợp với thời gian bị bệnh và khả năng quản lý đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ .Trong bệnh án không làm được Micro-albumin niệu , nếu làm được thì tỷ lệ bệnh lý cầu thận do ĐTĐ còn cao hơn nhiều. 4.6.2 Biến chứng mắt: Biến chứng mắt là 1 trong những biến chứng nặng khiến bệnh nhân phải vào viện. Từ năm 1877 Mackenzie đã phát hiện các phình mao mạch và xuất huyết võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ []. Qua nghiên cứu của chúng tôi, biến chứng mắt chiếm tổng số 27,5% trong đó đục thuỷ tinh thể chiếm 15,8%, bệnh võng mạc do ĐTĐ chiếm 11,2%. Tỷ lệ biến chứng mắt của chúng tôi cũng không khác nhiều so với nghiên cứu của Đỗ Trung Quân là 32,9%[] và nghiên cứu của Nguyễn Hải Thuỷ là 30,8%[]. Riêng về tỷ lệ bệnh võng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Thái Hồng Quang là 20%[]. 4.6.2 Cao huyết áp: Theo nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân bị CHA chung cho cả 2 typ là 17,5%. Còn theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào thì tỷ lệ này là 29,7%[]. Sự khác nhau này có thể là do số lượng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi (2500 bệnh nhân ) và của Nguyễn Thị Bích Đào (111 bệnh nhân )[] là khác nhau. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng mạch vành của chúng tôi là 9,9%, có kết quả tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Hải Thuỷ là 10,3%[]. Chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng suy tim và suy vành ở bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tương đương nhau. Các biến chứng nhiễm trùng: Bệnh nhân ĐTĐ thường dễ bị nhiễm trùng và khi bị nhiễm trùng bệnh thường rất nặng. Bệnh nhân ĐTĐ rất nhậy cảm với các nhiễm trùng, nhưng một số nhiễm trùng thường hay gặp hơn như : nhiễm trùng da, viêm phổi, nhiễm trùng bàn chân… 4.7.1 Biến chứng da: Tổn thưong da là hậu quả của rối loạn chuyển hoá kéo dài ở bệnh nhân ĐTĐ. Đây là một biến chứng không nguy hiểm nên Ýt được chú ý[]. Theo kết quả của chúng tôi thì nhiễm trùng da là 6,5%, ở bệnh nhân typ 1 là 14,3%, còn typ 2 là 5,2%. Nh­ vậy có thể thấy nhiễm trùng da hay gặp ở bệnh nhân typ 1 hơn. 4.7.2 Biến chứng bàn chân: Bàn chân ĐTĐ là nguyên nhân thường gặp nhất khiến bệnh nhân phải vào viện do nhiễm trùng và tổn thương mạch máu và thần kinh[]. Theo thống kê của chúng tôi thì biến chứng chân của bệnh nhân ĐTĐ typ 1 là 2,8%, ở typ 2 là 4,2%, không có sự khác biệt giữa 2 typ. Trong nghiên cứu của Nguyễn Hải Thuỷ là 1,63%, như vậy có sự tương đồng giữa 2 kết quả. Trong các biến chứng về bàn chân thì nổi trội hơn là biến chứng loét và hoại tử khô (1,7 và 1,0%), ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2 không thấy có sự khác biệt (1,4 và 1,8 %, 1,4 và 0,7%). Còn biến chứng hoại tử ướt và cắt cụt chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 (0,9 và 0,8 %), không thấy ở bệnh nhân typ 1. 4.7.3 Lao phổi Lao phổi là 1 biến chứng thường gặp ở bệnh nhân mắc bênh ĐTĐ. Lao phổi làm bệnh ĐTĐ nặng lên và ảnh hưởng rất lớn tới khă năng kiểm soát đường huyết với bệnh nhân này. Đặc điểm lao phổi ở bệnh nhân ĐTĐ là thường tiến triển nặng , nhanh , và Ýt triệu chứng lâm sàng[]. Chúng tôi thấy tỷ lệ đó là 5,5%, cũng tương đồng kết quả với Đỗ Trung Quân là 2,9% []. Tỷ lệ lao phổi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là 5,0% , không có sự khác biệt nhiều với kết quả của Nguyễn Thị Bích Đào là 8,1% [].