Tính an toàn của phẫu thuật điều trị sỏi niệu ở bệnh nhân có tuổi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 1 TÍNH AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU Ở BỆNH NHÂN CÓ TUỔI Nguyễn Hoàng Đức*, Trần Lê Linh Phương* TÓM TẮT Mục đích: đánh giá tính an toàn của phẫu thuật điều trị sỏi niệu ở bệnh nhân trên 70 tuổi Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang các bệnh nhân có tuổi trên 70 được phẫu thuật điều trị sỏi niệu tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Các yếu tố ghi nhận trong nghiên cứu: đặc điểm và kích thước sỏi, tỷ lệ các bệnh nội khoa có sẵn của bệnh nhân, thời gian mổ, tỷ lệ các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ. Chúng tôi so sánh đối chiếu từng cặp các yếu tố nói trên với một nhóm bệnh nhân có cùng đặc điểm giới tính và đặc điểm sỏi, nhưng tuổi từ 60 – 70. Thống kê y sinh học bằng SPSS 14.0. Kết quả: từ tháng 1/2005 đến tháng 6/2007, 84 bệnh nhân (37 nam và 47 nữ) được đưa vào nhóm nghiên cứu. Tuổi trung bình 76 ± 4 (nhỏ nhất 71 tuổi; lớn nhất 88 tuổi). Sỏi bể thận chiếm 40.5%; sỏi niệu quản đoạn lưng 25% và sỏi niệu quản đoạn chậu 34.5%. 92% bệnh nhân có phân loại ASA II và 8% có phân loại ASA I. Các bệnh nội khoa có sẵn gồm: cao huyết áp (40%), đái tháo đường (40%), bệnh tim thiếu máu (12%) và di chứng tai biến mạch não (8%). Các loại phẫu thuật đã thực hiện với sỏi thận: 88.3% mổ mở, 77.7% lấy sỏi qua da; với sỏi niệu quản đoạn lưng: phẫu thuật nội soi 100%; với sỏi niệu quản đoạn chậu: mổ mở 20.6%, tán sỏi nội soi 79.4%. So với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn, bệnh nhân tuổi trên 70 có thời gian nằm viện sau mổ dài hơn nhưng tỷ lệ tai biến – biến chứng của phẫu thuật là như nhau Kết luận: phẫu thuật điều trị sỏi niệu ở bệnh nhân trên 70 tuổi với ASA từ một đến hai là phẫu thuật an toàn. ABSTRACT IS SURGERY SAFE FOR AGING PATIENTS WITH URINARY TRACT CALCULI? Nguyen Hoang Duc,Tran Le Linh Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 262 - 265 Objectives: To assess the safety and efficacy of urinary calculi surgery in patients more than 70 years old Patients and methods: we retrospectively evaluated the data of surgery in 84 patients with renal and ureteral calculi performed in our hospital between January 2005 and June 2007 with end-points on rate of complications of surgery. We compared these data with the data of another 84 patients with the same characters of stones but aged from 60 to 70 years old. Results: mean age of patient was 76 ± 4 (range from 71 to 88 years old). Stones were in renal pelvis in 40.5% of cases; in upper ureter in 25% and lower ureter in 34.5% of cases. 92% of patients had ASA II and 8% had ASA I. Significant medical history of patients included hypertension (40%), diabetes mellitus (40%), ischemic heart disease (12%) and cerebrovascular disease (8%). In patients with renal calculi, 88.3% had open surgery whereas 100% of patient with upper ureteral calculi and 79.4% of patients with lower ureteral calculi had minimally invasive surgery. Patients over 70 years old had longer post-op stay but the same rate of complications compared to younger ones. Conclusion: urinary calculi surgery in patient above 70 years old with ASA from 1 to 2 is safe. * Khoa Tiết Niệu, Bệnh viện ĐHYD TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Asper(1) tần suất sỏi niệu ở người trên 65 tuổi là 2% và nguy cơ sỏi niệu có khuynh hướng tăng theo tuổi(2). Khi sỏi ảnh hưởng đến chức năng của đường tiết niệu, có chỉ định can thiệp ngoại khoa lấy sỏi. Ở người có tuổi, tỷ lệ tử vong trong thời gian phẫu thuật cao gấp ba lần so với người ít tuổi hơn(3). Hiện nay, y vănViệt Nam có rất ít tài liệu liên quan đến tính an toàn của phẫu thuật sỏi niệu ở bệnh nhân có tuổi. Để trả lời được câu hỏi “phẫu thuật điều trị sỏi niệu có an toàn cho bệnh nhân lớn tuổi hay không?” chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ của những bệnh nhân trên 70 tuổi được phẫu thuật sỏi niệu tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang (cross sectional study) tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng 1/2005 đến tháng 6/2007. Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân được phẫu thuật điều trị sỏi thận hoặc sỏi niệu quản với những đặc điểm sau: - Tuổi trên 70 (tính ở thời điểm phẫu thuật). - Phân loại ASA của hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiology) ở thời điểm phẫu thuật dưới 2. - Chỉ bị sỏi tiết niệu một bên, creatinine huyết thanh < 2mg/dl. - Không có tình trạng nhiễm trùng niệu đang tiến triển chưa kiểm soát được. - Không có tình trạng rối loạn đông cầm máu chưa điều chỉnh được. Lựa chọn phương pháp điều trị sỏi Hoàn toàn tùy thuộc thói quen của phẫu thuật viên. Đối với sỏi thận Mở bể thận lấy sỏi, mở bể thận – chủ mô lấy sỏi hoặc lấy sỏi thận qua da (PCNL). Đối với sỏi niệu quản đoạn lưng Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi, tán sỏi nội soi Đối với sỏi niệu quản đoạn chậu Mở niệu quản lấy sỏi, tán sỏi nội soi Các yếu tố được ghi nhận trong nghiên cứu Đặc điểm và kích thước sỏi, tỷ lệ các bệnh nội khoa có sẵn của bệnh nhân, thời gian mổ, tỷ lệ các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ. Chúng tôi so sánh đối chiếu từng cặp các yếu tố nói trên với một nhóm bệnh nhân có cùng đặc điểm giới tính và đặc điểm sỏi, nhưng tuổi từ 60 – 70. Quản lý số liệu và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 14.0. Chúng tôi sử dụng thống kê mô tả, phép kiểm t (student test) và chi bình thương để so sánh các biến số định lượng và định tính. Sự khác biệt được kết luận có ý nghĩa thống kê khi p<0.05 với độ tin cậy 95% KẾT QUẢ Từ tháng 1/2005 đến tháng 6/2007, 1903 bệnh nhân được mổ lấy sỏi đường tiết niệu trên tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM; trong đó 84 bệnh nhân (37 nam và 47 nữ) được đưa vào nhóm nghiên cứu (tỷ lệ 4,4%). Tuổi trung bình 76 ± 4 (nhỏ nhất 71 tuổi; lớn nhất 88 tuổi). Đặc điểm của sỏi và tỷ lệ các bệnh nội khoa có sẵn của bệnh nhân được trình bày ở bảng 1 và 2. Đối với các bệnh nội khoa có sẵn của bệnh nhân, chúng tôi chỉ thống kê loại bệnh có ảnh hưởng nhiều nhất đến sức khỏe của bệnh nhân. Bảng 1 – Đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm sỏi Số lượng (n) Tỷ lệ % Sỏi bên phải 43 51,2 Sỏi bên trái 41 48,8 Sỏi thận (san hô hoặc bán san hô) 34 40,5 Sỏi niệu quản đoạn lưng 21 25 Sỏi niệu quản đoạn chậu 29 34,5 Bảng 2 – Các bệnh nội khoa có sẵn của bệnh nhân và phân loại ASA trước mổ Số lượng (n) Tỷ lệ % Cao huyết áp 34 40% Đái tháo đường 34 40% Bệnh tim thiếu máu 10 12% Di chứng tai biến mạch não 6 8% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 3 Số lượng (n) Tỷ lệ % Phân loại ASA I 6 8% Phân loại ASA II 78 92% Các loại phẫu thuật lấy sỏi đã thực hiện trên bệnh nhân được trình bày ở bảng 3. Tỷ lệ các tai biến phẫu thuật và các biến chứng sau mổ, thời gian hậu phẫu của bệnh nhân được trình bày ở bảng 4. Chúng tôi cũng so sánh các tỷ lệ này với 84 bệnh nhân khác có cùng các đặc điểm sỏi nhưng tuổi trẻ hơn, từ 60 đến 70. Bảng 3 – Các loại phẫu thuật lấy sỏi Phương pháp phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ % Mổ mở bể thận 6 Mổ mở Mổ mở bể thận – chủ mô thận 24 88.3 Sỏi thận Lấy sỏi qua da 4 11.7 Tán sỏi nội soi 6 28.6 Sỏi niệu quản đoạn lưng Nội soi sau phúc mạc 15 71.4 Mổ mở lấy sỏi 6 20.6 Sỏi niệu quản đoạn chậu Tán sỏi nội soi 23 79.4 Bảng 4: Các tai biến – biến chứng và hiệu quả của phẫu thuật lấy sỏi Nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi Nhóm bệnh nhân 60 – 70 tuổi Truyền máu trong mổ 5 (5.9%) 4 (4.7%) Rò nước tiểu kéo dài 2 (2.3%) 3 (3.5%) Nhiễm khuẩn vết mổ 6 (7.1%) 5 (5.9%) Tỷ lệ % sót sỏi sau mổ 5 5 Trung bình số ngày nằm viện sau mổ 5.9 ± 1.1 * 3.9 ± 0.7 (*) p=0.032 BÀN LUẬN Các đặc điểm trước mổ của bệnh nhân Tỷ lệ sỏi niệu ở bệnh nhân trên 70 tuổi của chúng tôi là 4,4%. Tỷ lệ bệnh nhân nam của chúng tôi (44%) thấp hơn hẳn so với tỷ lệ 71% của Gentle(4) và 57,5% của Stoller(5) nhưng lại tương đương với tỷ lệ 39% của Sahin(6). Chúng tôi chưa lý giải được điều này vì nhóm nghiên cứu của chúng tôi chưa thể đại diện được hết cho toàn bộ dân số sỏi niệu ở người có tuổi. Ở bệnh nhân trên 70 tuổi của chúng tôi, sỏi thận ít gặp hơn sỏi niệu quản (40,5% sỏi thận so với 59,5% sỏi niệu quản). Trái lại, Neuzillet(7) qua khảo sát 110 trường hợp sỏi tiết niệu ở bệnh nhân trên 70 tuổi đã ghi nhận: sỏi thận chiếm 53% và sỏi niệu quản 47%. Cũng trong nghiên cứu này, ở những bệnh nhân tuổi từ 60 đến 70, sỏi thận chiếm 55% và sỏi niệu quản 45%. Chúng tôi nhận thấy các bệnh nội khoa có sẵn thường gặp nhất ở bệnh nhân sỏi niệu trên 70 tuổi gồm cao huyết áp và tiểu đường, kế đến là bệnh tim thiếu máu và ít gặp nhất là các di chứng của tai biến mạch não. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Sahin(6). Tuy nhiên ở 203 bệnh nhân trên 70 tuổi được phẫu thuật lấy sỏi thận qua da của Dore(8), tỷ lệ bệnh cao huyết áp nhiều gấp đôi bệnh tiểu đường và gấp năm lần nhồi máu cơ tim. 92% bệnh nhân của chúng tôi có điểm ASA trước mổ là 2; 8% có ASA trước mổ là 1. Chúng tôi không chủ trương can thiệp ngoại khoa cho các bệnh nhân có ASA ở mức 3 và 4. Trong những trường hợp này chúng tôi điều trị các bệnh nội khoa thật ổn định rồi mới tiến hành phẫu thuật lấy sỏi. Nếu sỏi tắc nghẽn ảnh hưởng nặng đến chức năng thận, chúng tôi tiến hành chuyển lưu nước tiểu tạm thời bằng đặt thông DJ niệu quản hoặc mở thông thận bằng chọc qua da dưới hướng dẫn siêu âm. Đây là những thủ thuật có thể thực hiện với vô cảm tại chỗ. Tính an toàn của phẫu thuật lấy sỏi ở bệnh nhân lớn tuổi Đối với sỏi thận, 88.3% bệnh nhân được mổ mở chủ yếu là phẫu thuật mở bể thận và chủ mô thận lấy sỏi; chỉ 11,7% được lấy sỏi thận qua da. Ở các bệnh nhân trên 70 tuổi, chúng tôi chủ trương chỉ lấy sỏi thận qua da đối với các trường hợp thận ứ nước do sỏi bể thận hoặc sỏi bể thận kèm sỏi đài dưới. Các trường hợp sỏi thận còn lại chúng tôi mổ mở lấy sỏi. Thời gian mổ và tỷ lệ tai biến, biến chứng giữa hai nhóm mổ mở lấy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 4 sỏi và lấy sỏi thận qua da tương tự nhau. Tất cả các trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng đều được nội soi lấy sỏi: 71,4% phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và 28,6% tán sỏi nội soi bằng Holmium: YAG laser. Chúng tôi chỉ định lấy sỏi qua nội soi sau phúc mạc khi sỏi kích thước trên 10mm và tán sỏi nội soi với laser cho những sỏi có kích thước nhỏ hơn. 79,4% các sỏi niệu quản đoạn chậu được tán sỏi nội soi bằng năng lượng siêu âm hoặc Holmium:YAG laser. Chúng tôi có 6 trường hợp mổ mở lấy sỏi do sỏi lớn trên 2cm kèm theo hẹp niệu quản dưới sỏi. Chúng tôi không gặp tai biến nào trong phẫu thuật lấy sỏi niệu ở bệnh nhân trên 70 tuổi. So sánh với nhóm bệnh nhân ít tuổi hơn, tỷ lệ biến chứng sau mổ sỏi ở những bệnh nhân trên 70 tuổi không khác biệt đáng kể. Tuy nhiên thời gian nằm viện sau mổ ở những bệnh nhân trên 70 tuổi dài hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân 60 đến 70 tuổi. Chúng tôi lý giải sự khác biệt này là do tâm lý những bệnh nhân lớn tuổi không muốn xuất viện sớm. KẾT LUẬN Phẫu thuật lấy sỏi niệu ở bệnh nhân trên 70 tuổi với ASA trước mổ từ 1 đến 2 là phẫu thuật an toàn. So với những bệnh nhân trẻ tuổi hơn, phẫu thuật sỏi niệu ở bệnh nhân trên 70 tuổi có tỷ lệ tai biến, biến chứng như nhau nhưng thời gian nằm viện sau mổ kéo dài hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Asper, R., Epidemiology and socioeconomic aspects of urolithiasis. Urol Res, 1984. 12(1): p. 1-5. 2 Daudon, M., et al., Sex- and age-related composition of 10 617 calculi analyzed by infrared spectroscopy. Urol Res, 1995. 23(5): p. 319-26. 3 Geriatric anesthesia, in Clinical Anesthesiology, G.E. Morgan, M.S. Mikhail, and M.J. Murray, Editors. 2006, McGraw-Hill. 4 Gentle, D.L., et al., Geriatric urolithiasis. J Urol, 1997. 158(6): p. 2221-4. 5 Stoller, M.L., et al., Percutaneous nephrolithotomy in the elderly. Urology, 1994. 44(5): p. 651-4. 6 Sahin, A., et al., Percutaneous nephrolithotomy in patients aged 60 years or older. J Endourol, 2001. 15(5): p. 489-91. 7 Neuzillet, Y., et al., (Urinary stones in subjects over the age of sixty). Prog Urol, 2004. 14(4): p. 479-84. 8 Dore, B., et al., (Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in subjects over the age of 70: a multicentre retrospective study of 210 cases). Prog Urol, 2004. 14(6): p. 1140-5. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Niệu Khoa 6