Tình hình chạy thận nhân tạo ở bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 394 TÌNH HÌNH CHẠY THẬN NHÂN TẠO Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ Trần Văn Nguyên*, Ngô Đức Lộc** TÓM TẮT Mở đầu: Hiện có khoảng 200 bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận định kỳ tài bệnh viện Đa Khoa Thành phố Cần Thơ. Số lượng bệnh nhân đông, nhưng chưa có nghiên cứu nào trong lĩnh vực này được thực hiện. Mục tiêu: xác định một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân chạy thận định kỳ tại bệnh viện từ tháng 09-2014 đến tháng 04-2015. Phương pháp: thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả: tổng số 142 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu. Nguyên nhân gây bệnh thận mạn: đái tháo đường 14,8%; tăng huyết áp 13,4%; cầu thận 8,5%; khác 2,1% và không rõ 61,3%. Tỷ lệ hiện mắc của một số triệu chứng lâm sàng: xơ da 57,7%; ngứa da 46,5%; tăng sắc tố da lan tỏa 24,6%; chán ăn 36,6%; mất ngủ 58,5% và hội chứng chân không yên 17,6%. 31,7% số bệnh nhân có Kt/V <1,2. Tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ Hb từ 10-11.5g/dl là 33,1%. Tỷ lệ bệnh nhân đạt nồng độ calci, phospho và Ca × P theo khuyến cáo của K/DOQI 2003 lần lượt là 58,5%, 28,2% và 49,3%. Tỷ lệ bệnh nhân đạt được cả ba mục tiêu kiểm soát calci-phospho là 16.2%. Kết luận: Bệnh thận mạn tiến triển âm thầm và khó đoán, đa số bệnh nhân phát hiện bệnh trễ khi đã gần giai đoạn cuối. Khoảng 1/3 số bệnh nhân lọc máu chưa đủ. Rối loạn calci-phospho chưa được kiểm soát tốt. Từ khóa: bệnh thận mạn giai đoạn cuối, chạy thận nhân tạo, rối loạn calci-phospho. ABSTRACT SOME FIGURES OF HEMODIALYSIS IN CANTHO GENERAL HOSPITAL Tran Van Nguyen, Ngo Duc Loc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 – No 4 – 2015: 394 - 398 Background: In Cantho general hospital, there have been 200 end-stage renal disease (ESRD) outpatients who managed by maintenance hemodialysis. Objectives: recognize some clinical features and laboratory findings of hemodialysis patients at the hospital from September 2014 to April 2015. Methods: cross-sectional study Results: there were totally 142 patients satisfied our inclusion criteria’s. Chronic kidney disease causes: diabetes 14.8%; hypertension 13.4%; glomerulonephritis 8.5%; others 2.1% and unknown origin 61.3%. The prevalence of some clinical features: xerosis 57.7%; pruritus 46.5%; diffuse hyperpigmentation 24.6%; anorexia 36.6%; ail ý r 58.5%; restless legs syndrome (RLS) 17.6%. Kt/V was lower than 1.2 in 31.7% of patients. 58.5%, 28.2% and 49.3% of patients met K/DOQI target value for calcium, phosphorous and calcium- phosphorous product, respectively. 16.3% of patients meet the three recommended targets by K/DOQI 2003 guidelines. Conclusion: The progression of chronic kidney disease was latent and unpredictable. Most of the patients did * Khoa Ngoại Niệu, bvĐk Thành phố Cần Thơ ** Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS. Trần Văn Nguyên ĐT: 0913816650 Email: tvnguyen@ctump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 395 not recognized until the disease was in nearly end stage. About 1/3 of patients were inadequacy of dialysis. Calcium and phosphorus disorders were not well controlled. Keyword: CKD, ESRD, hemodialysis, calcium-phosphorus disorders. MỞ ĐẦU Bệnh thận mạn (BTM) là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tính đến cuối năm 2014, 10% dân số thế giới bệnh thận mạn ở các giai đoạn khác nhau và hơn 2 triệu bệnh nhân đang điều trị thay thế thận(11). Tại Cần Thơ hiện có hơn 400 bệnh nhân đang chạy thận định kỳ tại hai bệnh viện đa khoa trung ương và đa khoa thành phố, song chưa có bất kỳ nghiên cứu nào về thận nhân tạo được thực hiện. Đó là lý do chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu xác định đặc điểm lâm ail, cận lâm ail của bệnh nhân chạy thận định kỳ. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận định kỳ tại khoa thận nhân tạo, bệnh viện Đa Khoa Thành phố Cần Thơ từ 09/2014 đến 04/2015. Các bệnh nhân được loại khỏi nghiên cứu nếu có một trong các vấn đề sau: (1) gặp khó ail trong giao tiếp, (2) đang mắc bệnh cấp tính, (3) đã hoặc đang mắc bệnh lý ác tính, hoặc (4) không đồng ý tham gia nghiên cứu. Định nghĩa sử dụng - Nguyên nhân gây bệnh chia làm 5 nhóm: đái tháo đường, ail huyết áp, bệnh cầu thận, nguyên nhân khác, và không rõ nguyên nhân. Dựa vào tiền sử để phân nhóm nguyên nhân gây bệnh. - Các đặc điểm lâm ail gồm có xơ da, ngứa da, ail sắc tố da lan tỏa, chán ăn, hội chứng chân không yên (theo IRLSSG(7)) và mất ngủ (theo Ohayal(13)). - Trị số Kt/V được tính theo công thức: UF là thể tích dịch siêu lọc (lít) W là cân nặng sau lọc của bệnh nhân (kg) R là tỉ số giữa urê sau lọc với urê trước lọc - Các giá trị khuyến cáo được sử dụng trong nghiên cứu: + Kt/V tối thiểu: 1,2(10) + Nồng độ Hb: 10-11,5g/dl(11) + Calci máu: 8,4-9,5mg/dl(9) + Phospho máu: 3,5-5,5mg/dl(9) + Ca P: <55mg2/dl2(9) - Trường hợp albumin máu <40g/l thì nồng độ calci máu được hiệu chỉnh như sau: [Ca]hc = [Ca]tp + 0,8 (40 – albuminbn). [Ca]hc là nồng độ calci máu hiệu chỉnh (mg/dl). [Ca]tp là nồng độ calci toàn phần ghi nhận từ kết quả xét nghiệm (mg/dl). Albuminbn là nồng độ albumin trong máu bệnh nhân (g/l). Phân tích thống kê Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 20, Các biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình độ lệch chuẩn nếu có phân phối chuẩn, hoặc dưới dạng trung vị nếu không có phân phối chuẩn. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ. Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương và Fisher để so sánh hai tỷ lệ, phép kiểm Student và ANOVA một yếu tố để so sánh trị số trung bình, phép kiểm Mann- Whitney và Kruskal-Wallis để so sánh trị số trung vị. Các phép kiểm được qui định là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0,05. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 396 KẾT QUẢ Đặc điểm chung Có tất cả 142 bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu của chúng tôi, với tỷ lệ giới tính là 1:1. Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 49,46 14,23 tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi và lớn tuổi nhất là 83 tuổi. Thời gian chạy thận định kỳ dao động từ 4 tháng đến 13 năm, tỷ lệ bệnh nhân chạy thận dưới 3 năm chiếm 52,1%. Đái tháo đường và ail huyết áp chiếm lần lượt 14,8% và 13,4%; kế đến là bệnh cầu thận (8,5%) và nguyên nhân khác (2,1%). Hơn 60% không rõ nguyên nhân. (biểu đồ 1) Biểu đồ 1 Nguyên nhân gây bệnh thận mạn Một số đặc điểm lâm sàng Bảng 1 Tỷ lệ hiện mắc của một số đặc điểm lâm ail Triệu chứng Tần số Tỷ lệ (%) Xơ da 82 57,7 Ngứa da 66 46,5 Tăng sắc tố da lan tỏa 35 24,6 Chán ăn 52 36,6 Chân không yên 25 17,6 Mất ngủ 83 58,5 Một số đặc điểm cận lâm sàng Bảng 2 Đặc điểm Kt/V Kt/V Tần số Tỷ lệ (%) <1,2 45 31,7 1,2-1,39 41 28,9 1,4 56 39,4 Tổng 142 100 Gần 1/3 số bệnh nhân chạy thận chưa đủ liều. Bảng 3 Đặc điểm Hb máu Hb (g/dl) Tần số Tỷ lệ (%) >13 11 7,7 11,6-13 18 12,7 10-11,5 47 33,1 9-9,9 33 23,2 <9 33 23,2 Tổng 125 100 88% bệnh nhân bị thiếu máu, trong đó thiếu máu đẳng sắc đẳng bào chiếm đa số (76%). Nồng độ Hb trung bình là 10,21 1,86g/dl. 1/3 số bệnh nhân đạt Hb khuyến cáo; 46,4% bệnh nhân có Hb dưới mức này. Bảng 4 Đặc điểm nồng độ calci máu Calci hiệu chỉnh (mg/dl) Tần số Tỷ lệ (%) <8,4 31 21,8 8,4 – 9,5 83 58,5 9,6 – 10,2 25 17,6 >10,2 3 2,1 Tổng 142 100 Calci máu trung bình là 8,81 0,75mg/dl. 58.5% bệnh nhân có nồng độ calci máu trong giới hạn khuyến cáo; tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ calci máu giảm là 21,8%. Bảng 5 Đặc điểm nồng độ ail ý r máu Phospho (mg/dl) Tần số Tỷ lệ (%) <3,5 13 9,2 3,5 – 5,5 40 28,2 5,5 – 7,0 43 30,3 >7,0 46 32,4 Tổng 142 100 Phospho máu trung bình là 6,43 2,11mg/dl. 28,2% bệnh nhân có nồng độ ail ýr Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 397 máu trong giới hạn khuyến cáo; tỷ lệ bệnh nhân có ail ýr máu ail là 62,7%. Bảng 6 Đặc điểm Ca P máu Ca x P (mg 2 /dl 2 ) Tần số Tỷ lệ (%) <55 70 49,3 55 – 72 44 31,0 >72 28 19,7 Tổng 142 100 Ca P máu trung bình là 56,52 19,01mg2/dl2. ½ số bệnh nhân đạt giá trị Ca P khuyến cáo. Bảng 7 Mức độ đạt mục tiêu theo khuyến cáo của K/DOQI Số mục tiêu Tần số Tỷ lệ (%) Không mục tiêu 32 22,5 Đúng 1 mục tiêu 52 36,6 Đúng 2 mục tiêu 35 24,6 Đúng 3 mục tiêu 23 16,2 Tổng 142 100 BÀN LUẬN Nguyên nhân gây bệnh thận mạn Tăng huyết áp và đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn so với báo cáo của Đỗ Gia Tuyền(6] năm 2011 tại bệnh viện Bạch Mai. Sự khác biệt này có thể do lối sống của người dân ngàng càng giống phương Tây nên nguyên nhân gây bệnh cũng do đó mà thay đổi theo. Hơn 60% trường hợp không xác định được nguyên nhân gây bệnh là do những bệnh nhân này không có yếu tố gợi ý nguyên nhân gây bệnh trong tiền sử và không được làm sinh thiết thận để xác định nguyên nhân. Các đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ hiện mắc của các triệu chứng lâm ail trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt so với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Thị Ngọc Mỹ(2), Kolla(5), Bossola(4) và Al-Jahdali(3). Các đặc điểm cận lâm sàng và kết quả điều trị Gần 1/3 bệnh nhân chạy thận chưa đủ liều. Các yếu tố ảnh hưởng có thể kể đến là thời gian mỗi ca lọc ngắn do bệnh nhân đến trễ nhưng lại ra sớm bởi các biến chứng lọc máu hay xảy ra vào cuối mỗi buổi lọc, chẳng hạn như tụt huyết áp và chuột rút. Ngoài ra Kt/V thấp còn có thể do phương pháp lấy mẫu xét nghiệm sau lọc chưa đúng kỹ thuật, hay do màng lọc được tái sử dụng nhiều lần. Gần một nửa số bệnh nhân có nồng độ Hb dưới mức khuyến cáo. Những bệnh nhân này có thể xảy ra các khả năng sau: (1) có nguyên nhân gây thiếu máu khác chưa được giải quyết, (2) EPO sử dụng chưa đủ liều, hoặc (3) bệnh nhân đề kháng với EPO. Về việc kiểm soát nồng độ calci-phospho máu, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy việc giữ calci và ail ýr trong giá trị khuyến cáo là không hề dễ. Cụ thể chỉ có 16,3% bệnh nhân đạt được cả 3 mục tiêu khuyến cáo. Kết quả này của chúng tôi tốt hơn so với kết quả của Phạm Văn Bùi(1), nhưng kém hơn so với Maduell(8). Sự khác biệt này có thể là do nghiên cứu của Phạm Văn Bùi đã được thực hiện cách đây 5 năm nên cho kết quả kém hơn cũng dễ chấp nhận. Còn việc kém hơn so với kết quả của Maduell, chúng tôi cho rằng có ail ý do sau đây: (1) về phía bác sĩ, số lượng bác sĩ nội thận chưa nhiều, các bác sĩ còn trẻ, trình độ chuyên môn không đồng đều; (2) về phía bệnh nhân, học vấn không cao, ý thức về bệnh chưa tốt, khả năng tuân thủ điều trị do đó cũng nghi ngờ. KẾT LUẬN Bệnh thận mạn tiến triển âm thầm và khó đoán, đa số bệnh nhân phát hiện bệnh trễ khi đã gần giai đoạn cuối. Khoảng 1/3 số bệnh nhân lọc máu chưa đủ và rối loạn calci-phospho máu chưa được kiểm soát tốt. KIẾN NGHỊ Cần có các nghiên cứu với quy mô lớn hơn, được sự hỗ trợ tốt hơn đến từ phía bệnh viện để có được đầy đủ các kết quả xét nghiệm hàng tháng, cũng như sự thống nhất trong phương thức lấy mẫu máu xét nghiệm sau lọc. Cần có các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 398 nghiên cứu chuyên sâu hơn về từng mảng riêng biệt để có thể đánh giá cụ thể và chi tiết hơn từng vấn đề một. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Jahdali H., et al. (2010). Insomnia in chronic renal patients on dialysis in Saudi Arabia. J Circadian Rhythms, vol 8: 7. 2. Bossola M., et al. (2006). Anorexia in hemodialysis patients: an update. Kidney Int, vol 70 (3): 417-422. 3. Do G. T. (2011). End-stage renal disease and kidney replacement therapy in Bach Mai hospital. Hanoi Medical University, Hanoi, Vietnam. 4. https://www.kidney.org/kidneydisease/global-facts-about- kidney-disease 5. International restless legs syndrome study group (2012). 2012 revised IRLSSG diagnostic criteria for RLS: 6. Kolla P. K., et al. (2012). Cutaneous manifestations in patients with chronic kidney disease on maintenance hemodialysis. ISRN Dermatol. 7. Maduell F., et al. (2005). Assessment of phosphorus and calcium metabolism and its clinical management in hemodialysis patients in the community of Valencia. Journal ofNephrology, vol 18: 739-748. 8. National Kidney Foundation (2003). K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases, vol 42. 9. National Kidney Foundation (2006). KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. American Journal of Kidney Diseases, vol 48 (1). 10. National Kidney Foundation (2013). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, vol 3. 11. National Kidney Foundation (2015). Global Facts: About Kidney Disease. 12. Nguyễn Thị Ngọc Mỹ, Phạm Văn Bùi và Nguyễn Thị Phan Thúy (2007). Tỉ lệ biểu hiện lâm sàng bệnh da trên bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo định kỳ. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 11 (1): 296-300. 13. Ohayon M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews, vol 6 (2): 97-111. 14. Phạm Văn Bùi và Nguyễn Thanh Hiệp (2010). Rối loạn calci- phospho ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ. Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 14 (2): 183-187. Ngày nhận bài báo: 29/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015