Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở trẻ em từ 1 tháng đến 5 tuổi tại bvnđi từ 1/5/2009 đến 1/5/2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 333 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Ở TRẺ EM TỪ 1 THÁNG ĐẾN 5 TUỔI TẠI BVNĐI từ 1/5/2009 đến 1/5/2010 Nguyễn Thị Mỹ Linh*, Phan Hữu Nguyệt Diễm**, Nguyễn Thị Phượng*** TÓM TẮT Mục đích: Đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại BVNĐI từ 1/5/2009 đến 1/5/2010. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca. Kết quả:158 cas ở 2 khoa hồi sức và hô hấp được đưa vào nghiên cứu. Vi khuẩn phân lập được chủ yếu vi khuẩn gram âm (84%): Acinetobacter (22,9%), Klebsiella (27,5%), E.coli (11,8%), P.aeruginosa (10%), vi khuẩn gram dương (14%): S.coagulase negative (7,4%), S.aureus (6,6%). Nhiễm S.coagulase negative, Acinetobacter, P.aeruginosa chủ yếu ở khoa hồi sức; E.coli ở trẻ sanh non; Klebsiella ở trẻ suy dinh dưỡng; S.aureus, Acinetobacter, P.aeruginosa ở trẻ thở máy; S.coagulase negative, P.aeruginosa ở trẻ có đặt ống thông dạ dày. Nhóm vi khuẩn gram dương kháng cao với oxacillin (87,8%), thấp hơn với rifamycin (31,4%) và nhạy cảm hoàn với vancomycin. Nhóm vi khuẩn gram âm đề kháng hầu hết nhóm kháng sinh β lactam (≥70%), đề kháng thấp hơn đối với ceftazidim, timentine, imipenem và polymycin B (49,8%,49,1%, 25,8% và 17,5%). Yếu tố liên quan đến tử vong là suy dinh dưỡng và thở máy. Kết luận: Vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện chủ yếu là vi khuẩn gram âm. Nhóm vi khuẩn gram dương đề kháng với nhiều kháng sinh, chỉ còn nhạy cảm với rifamycin và vancomycin. Nhóm vi khuẩn gram âm đề kháng cao hầu hết nhóm kháng sinh β lactam, ngoại trừ ceftazidim, timentine, imipenem và polymycin B. Từ khóa:Viêm phối bệnh viện, đề kháng kháng sinh. ASTRACT ANTIBIOTIC RESISTANCE OF NOSOCOMIAL PNEUMONIAE BACTERIA IN 1 MONTH-5 YEARS CHILDREN AT CHIDREN’S HOSPITAL N0 1 FROM 1-MAY 2009 TO 1- MAY 2010. Nguyen Thi My Linh Phan Huu Nguyet Diem Nguyen Thi Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 333 – 340 Objective: To evaluate antibiotic resistance of nosocomial pneumoniae bacteria from 1 month to 5 years children at children hospital N0 1. Method: Case series study. Results: 158 cases in two deparments: intensive care unit and respiratory deparment were enrolled to the study. The cause of nosocomial pneumoniae were mainly gram negative organism (86%): Acinetobacter (22.9%), Klebsiella (27.5%), E.coli (11.8%), P.aeruginosa (10%), gram positive organism (14%): S.coagulase negative (7.4%), S.aureus (6.6%). The incidence S.coagulase negative, Acinetobacter, P.aeruginosa were mainly in Intensive care unit, E.coli in prematury children, Klebsiella in malnourished children, S.aureus, Acinetobacter, P.aeruginosa in children undergoing mechanical ventilation, S.coagulase negative, P.aeruginosa in children * Bệnh viện Đa khoa khu vực Cần Giuộc tỉnh Long An. ** Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TP. HCM *** BV. Nhi Đồng 1. Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Mỹ Linh ĐT: 0902875518 Email:nguyenthimylinh95@yahoo.com. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 334 having nasogastric tube. Resistance rate for oxacillin, rifamycin and vancomycin of gram positive organism were 87.8%, 31.4%, 0% respectively. Gram negative organism were high resistant to most of β lactam, low resistance to ceftazidim, timentine, imipenem polymycin B. Mortality were related to malnourished children and children undergoing mechanical ventilation. Conclusions: Nosocomial pneumoniae bacteria were mainly gram negative organism. Gram positive organism are resistant to a lot of antibiotic and only sensitive to rifamycin and vancomycin. Gram negative organism were high resistant to most of β lactam except to ceftazidim, timentine, imipenem and polymycin B. Key words: Nosocomial pneumoniae, antibiotic resistance. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp hầu hết do vi khuẩn. VPBV có tỉ lệ mắc và chết khá cao(515). Bệnh kéo dài gây biến chứng tăng tỉ lệ tử vong và tăng gánh nặng chi phí cho ngành y tế(27111220515). Tại Mỹ hằng năm có khoảng 300.000 bệnh nhân mắc VPBV chiếm tỉ lệ 5- 10% tổng số bệnh nhân nhập viện. Năm 2006 tại khoa hồi sức cấp cứu nhi của Bệnh viện Nhi Đồng I tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 229% trong đó VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất 494%(12). Đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày gia tăng phải cập nhật giám sát thường xuyên kịp thời chọn lựa kháng sinh thích hợp. Nghiên cứu này đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập ở trẻ em VPBV từ 1 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh Viện Nhi Đồng I nhằm tìm ra biện pháp điều trị tối ưu điều chỉnh kháng sinh thích hợp nâng cao hiệu quả điều trị giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và giảm tỉ lệ tử vong do VPBV ở trẻ em dưới 5 tuổi. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được từ các loại bệnh phẩm (máu NTA ETA) ở trẻ em bị VPBV chung và phân bố theo loại bệnh phẩm khoa điều trị tuổi cơ địa và thủ thuật can thiệp. Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được ở trẻ em bị VPBV theo kháng sinh đồ. Xác định tỉ lệ đáp ứng lâm sàng đối với kháng sinh đang điều trị (theo kháng sinh đồ và theo kinh nghiệm). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện có xét nghiệm vi sinh dương tính vào nằm điều trị tại BVNĐI từ 1/5/2009 đến 1/5/2010. loại trừ bệnh nhân có kết quả xét nghiệm từ tuyến dưới. Phương pháp Mô tả loạt ca. Chọn mẫu không xác suất. Số liệu trong phiếu thu thập sẽ được lưu trữ mã hoá và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 11.5 for Windows và được kiểm định bằng phép kiểm χ2 Fisher’s T-test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<005. KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu (n=158ca) Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Số ca Tỉ lệ (%) <2 tháng 99 62,7 2 tháng-12 tháng 48 30,3 Nhóm tuổi ≥12 tháng-60 tháng 11 7 Nam 109 69 Giới tính Nữ 49 31 Tỉnh 121 76,6 Nơi cư ngụ TP.Hồ Chí Minh 37 23,4 Khoa Hô Hấp 104 65,8 Khoa điều trị Khoa Hồi Sức 54 34,2 Nhiễm đa khuẩn 48 30,4 Bình thường 62 39,5 Suy dinh dưỡng độ I 41 25,9 Suy dinh dưỡng độ II 37 23,4 Tình trạng dinh dưỡng Suy dinh dưỡng độ III 18 11,4 Tiền căn sanh non 41 25,9 Tuổi thai Tiền căn đủ tháng 117 74,1 Có 78 50,6 Bệnh nền Không 80 49,4 Thở máy 32 20,3 Thủ thuật can thiệp chính Ống thông dạ dày 84 53,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 335 Vi khuẩn và sự phân bố của chúng Tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được Vi khuẩn gram âm: 86% vi khuẩn gram dương: 14%. Vi khuẩn gram âm phổ biến là Acinetobacter spp và Klebsilella spp (279% và 275%) kế đến là E.coli P.aeruginosa và Enterobacter spp (118% 10% và 48%). Vi khuẩn gram dương: S.coagulase negative (74%) và S.aureus (66%). Tỉ lệ các vi khuẩn phân bố theo loại bệnh phẩm Vi khuẩn phân lập chủ yếu ở NTA: Klebsilella spp (349%) Acinetobacter spp (277%) và E.coli (139%); ETA: Acinetobacter spp (381%) P.aeruginosa (286%) Klebsilella spp (143%) và E.coli (143%); Máu: S.coagulase negative (381%) Acinetobacter spp (238%) và S.aureus (238%). Phân bố nhiễm khuẩn theo khoa điều trị Tỉ lệ nhiễm S.coagulase negative Acinetobacter spp và P.aeruginosa ở khoa hồi sức lần lượt là 224%; 574%; 278% ở khoa hô hấp lần lượt là 48%; 317%; 77%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<005). Phân bố nhiễm khuẩn theo tuổi Trong nghiên cứu này không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm các vi khuẩn giữa các lứa tuổi. Phân bố tỉ lệ nhiễm khuẩn theo cơ địa Trẻ sanh non có tỉ lệ nhiễm E.coli 317% cao hơn trẻ sanh đủ tháng 12% (p=0004). Trẻ suy dinh dưỡng có tỉ lệ nhiễm Klebsiella spp 45% cao hơn trẻ có dinh dưỡng bình thường 306% (p=0048). Phân bố nhiễm khuẩn theo thủ thuật Trẻ có thở máy tỉ lệ nhiễm S.aureus Acinetobacter spp và P.aeruginosa lần lượt là 188% 719%25%. Ở trẻ không thở máy tỉ lệ nhiễm S.aureus Acinetobacter spp và P.aeruginosa lần lượt là 71%; 325%;119%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<005). Trẻ có đặt ống thông dạ dày tỉ lệ nhiễm 2 vi khuẩn S.coagulase negative, P.aeruginosa là 155% và 226% chiếm tỉ lệ cao hơn trẻ không đặt ống thông dạ dày. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<005). Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Nhóm vi khuẩn gram dương Vi khuẩn gram dương C ot r Er yt G en t O xa c Pe ni R ifa Va nc S.aureus 73,3 86,7 86,7 86,7 100 33,3 0 S. coagulase negative 76,5 90,1 70,6 88,3 100 29,4 0 Tỉ lệ chung 74,9 88,4 78,7 87,8 100 31,4 0 Nhóm vi khuẩn gram âm Tỉ lệ các vi khuẩn Gram âm sinh ESBL Vi khuẩn Số ca ESBL (+) (%) Số ca ESBL (-) (%) E.coli 20 (74,7) 7 (25,3) Klebsilella spp 43 (68,3) 20 (21,7) Acinetobacter spp 42 (65,6) 22 (34,4) Tổng cộng 105 (67,8) 49 (32,2) Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm VK gr am â m A m p C ef o C ef t C ef t C ef u C hl o C ip r C ot r G en t Pe fl Po ly C ef e Im ip Ti m e AC 100 71,4 100 80 83,8 95 72,1 84,5 83,6 79,2 7,9 88,6 83,3 78,2 KL 96,8 58,4 42,2 68,2 61,7 58,1 80,4 75,4 54,1 18 52,9 4,7 69,6 EC 95,9 66,7 100 50 66,7 55,6 76,9 75 74,1 77,8 11,5 100 0 37,5 ET 90 77,8 100 40 85,7 40 60 80 72,2 70 37,5 50 16,7 33,3 MO 85,8 83,3 100 60 80 50 100 80 83,3 30 100 0 20 PS 68,2 75 26,4 100 52,2 95,5 69,6 55,5 0 60 50 55,6 TKC 93,7 71 95 49,8 76,9 67,1 69,9 82,6 76,4 67,3 17,5 75,3 25,8 49,1 *AC: Acinetobacter spp; PS: P.aeruginosa; KL: Klebsiella spp; EC: E.coli; ET: Enterobacter spp; MO: M.morganii; TKC: Tổng kết chung. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 336 Trong nghiên cứu chúng tôi nhóm vi khuẩn gram âm đề kháng hầu hết nhóm kháng sinh β-lactam và nhóm kháng sinh cổ điển (≥70%) chỉ có ceftazidime và timentine ở mức độ đề kháng thấp hơn (498% và 491%) và còn nhạy cảm khá tốt với imipenem và polymycin B (742% và 875%). Đáp ứng lâm sàng đối với kháng sinh đang điều trị 158 trường hợp được chẩn đoán VPBV có xét nghiệm vi sinh (+) được chọn vào lô nghiên cứu chia thành 2 nhóm: Nhóm điều trị theo kháng sinh đồ + Bệnh nhân đang điều trị với kháng sinh phù hợp với kháng sinh được hướng dẫn theo kháng sinh đồ có đáp ứng trên lâm sàng tiếp tục điều trị theo kháng sinh đồ. + Bệnh nhân đang điều trị với kháng sinh không phù hợp với kháng sinh được hướng dẫn theo kháng sinh đồ chưa có đáp ứng trên lâm sàng đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ. Nhóm điều trị theo kinh nghiệm + Bệnh nhân có đáp ứng trên lâm sàng đang điều trị với kháng sinh không phù hợp với kháng sinh được hướng dẫn theo kháng sinh đồ (kháng sinh đang sử dụng mạnh hơn so với kháng sinh được hướng dẫn trên kháng sinh đồ ví dụ đã dùng imepenem trên bệnh nhân có kháng sinh đồ nhạy cefepime timentine) do đó tiếp tục kháng sinh đang sử dụng. + Bệnh nhân chưa có đáp ứng lâm sàng nhiễm vi khuẩn kháng tất cả các loại kháng sinh trên kháng sinh đồ (chẳng hạn như nhiễm Acinetobacter spp đa kháng với tất cả thuốc hiện có) phải điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Điều trị theo kháng sinh đồ Thành công 71% thất bại: 29 %. Điều trị theo kinh nghiệm: có 38 ca có đáp ứng lâm sàng và khỏi bệnh thành công 38/58 = 655% thất bại theo kinh nghiệm: 20/58 = 345%. Không có sự khác biệt về tỉ lệ thành công và thất bại giữa hai nhóm điều trị theo kháng sinh đồ và điều trị theo kinh nghiệm (p<005). Đặc điểm các trẻ tử vong (24 ca) Tỉ lệ điều trị thất bại: 34/158 = 214%. Tỉ lệ tử vong: 24/158 = 152%. Tỉ lệ tử vong tại khoa Hồi Sức: 13/ 54 = 241%. Tỉ lệ tử vong tại khoa Hô Hấp: 11/104 = 106%. Tỉ lệ chuyển bệnh viện lao: 9/158= 58%. Đặc điểm Tử vong (n=24) Số ca (%) Không tửvong (n=134) Số ca (%) P SDDI 3 (12,5) 38 (28,4) 0,103 SDDII 10 (41,7) 27 (20,1) 0,022SDD SDDIII 6 (25) 12 (9) 0,023 Thở máy 9 (37,5) 15 (17,2) 0,022 Các đặc điểm về tuổi bệnh nền không khác nhau giữa hai nhóm trẻ tử vong và không tử vong (p>005). Trẻ tử vong có tỉ lệ suy dinh dưỡng độ II III cao hơn trẻ không suy dinh dưỡng (p<005).Tỉ lệ bệnh nhi thở máy ở nhóm trẻ tử vong cao hơn nhóm trẻ không tử vong (p<005). Không có sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm các tác nhân gây bệnh giữa hai nhóm tử vong và không tử vong (p<005). Tỉ lệ nhiễm ≥ 2 vi khuẩn không khác nhau giữa hai nhóm tử vong và không tử vong (p<005). BÀN LUẬN Vi khuẩn và sự phân bố của chúng Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được Chủ yếu là vi khuẩn gram âm Acinetobacter spp (279%) Klebsilella spp (275%) P.aeruginosa (118%) E.coli (10%) Enterobacter spp (48%).. vi khuẩn gram dương là S.aureus và S.coagulase negative. Đây cũng là những vi khuẩn thường phân lập được qua nhiều nghiên cứu ở Việt Nam cũng như trên thế giới (271112814). Phân bố nhiễm khuẩn theo mẫu bệnh phẩm Tác nhân nhiễm khuẩn chủ yếu phân lập từ NTA (724%) máu (181%) ETA (95%). Từ NTA vi khuẩn phân lập chủ yếu là vi khuẩn gram âm: Klebsilella spp Acinetobacter spp E.coli Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 337 và P.aeruginosa. Từ ETA vi khuẩn phân lập chủ yếu là Acinetobacter spp và P.aeruginosa. Cấy máu (+) chủ yếu là S.coagulase negative S.aureus và Acinetobacter spp. Sự phân bố này phù hợp sự phân bố các vi khuẩn trong các nghiên cứu của các tác giả(1220). Phân bố nhiễm khuẩn theo khoa Tỉ lệ vi khuẩn Acinetobacter spp P.aeruginosa và S.coagulase negative phân lập được ở khoa Hồi Sức cao hơn khoa Hô Hấp (p<005). Bệnh nhân VPBV nằm tại khoa Hồi Sức đa phần có thông khí hỗ trợ liên quan đến việc sử dụng dụng cụ vào bên trong cơ thể nên dễ mắc ba loại vi khuẩn trên. Ghi nhận này trùng hợp trong nhiều nghiên cứu(1217). Phân bố nhiễm khuẩn theo tuổi Tỉ lệ nhiễm các loại vi khuẩn theo không sự khác nhau giữa các nhóm tuổi (p>005). Điều này chứng tỏ ở trẻ ≤ 5 tuổi bị VPBV khả năng nhiễm các loại vi khuẩn như nhau. Phân bố nhiễm khuẩn theo cơ địa E.coli là tác nhân gây VPBV chủ yếu ở trẻ sơ sinh trẻ suy dinh dưỡng và trẻ có bệnh nền. Trong nghiên cứu chúng tôi phần lớn trẻ nhỏ 1-2 tháng (627%) sanh non (24%) suy dinh dưỡng (689%) dễ bị viêm phổi kéo dài và tái phát nhiều lần dễ bị nhiễm E.coli. Tỉ lệ nhiễm Klebsilella spp ở trẻ suy dinh dưỡng cao hơn trẻ dinh dưỡng bình thường (p<005). Klebsilella spp là tác nhân chủ yếu thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ nhỏ (nhất là trẻ sơ sinh) và cơ địa suy giảm miễn dịch (thường ở trẻ suy dinh dưỡng). Điều này đã được ghi nhận trong y văn và nhiều nghiên cứu(1226). Phân bố nhiễm khuẩn theo thủ thuật Tỉ lệ nhiễm Acinetobacter spp và P.aeruginosa ở trẻ có thở máy cao hơn trẻ không thở máy (p<005). Thực tế trẻ thở máy nằm tại khoa Hồi Sức nên có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter spp và P.aeruginosa cao hơn. Ghi nhận này được nhiều tác giả nhắc đến(26): Trẻ thông khí hỗ trợ tỉ lệ nhiễm P.aeruginosa Acinetobacter spp đa kháng thuốc rất cao. Tỉ lệ nhiễm S.coagulase negative và P.aeruginosa ở trẻ có đặt ống thông dạ dày trẻ cao hơn không đặt ống thông dạ dày (p<005). Nhiều nghiên cứu ở Việt Nam Ả Rập Hy Lạp cho rằng ống thông dạ dày là một trong những nguy cơ của VPBV(122). Tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPBV Nhóm vi khuẩn gram dương S.aureus Tỉ lệ kháng kháng sinh của S.aureus ngày càng gia tăng ở trong nước cũng như các nước khác trên thế giới(1325). Nghiên cứu của chúng tôi S.aureus kháng 867% với oxacillin và kháng 100% với penicillin kháng >70% đối với kháng sinh cổ điển còn nhạy cảm với rifamycin (667%) và nhạy cảm 100% đối với vancomycin. Vancomycin là thuốc đầu tay sử dụng đối với nhiễm khuẩn do S.aureus, hiện tại đã có nhiều nơi xuất hiện S.aureus đề kháng hoặc nhạy trung gian với vancomycin(3510). S.coagulase negative Trong nghiên cứu của chúng tôi S.coagulase negative kháng 883% với oxacillin và kháng 100% với penicillin kháng >70% đối với cotrim erythromycin và gentamycin còn nhạy cảm với rifamycin và còn nhạy cảm hoàn toàn với vancomycin. Các nghiên cứu khác trên thế giới ghi nhận tỉ lệ kháng methicillin của S.coagulase negative và S.aureus gia tăng nhanh và cả hai còn nhạy cảm tốt với vancomycin(16). Như vậy vancomycin vẫn là thuốc lựa chọn hàng đầu đối với những trường hợp nghi ngờ nhiễm tụ cầu kháng thuốc. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 338 Nhóm vi khuẩn gram âm Nhóm vi khuẩn gram âm đường ruột Tỉ lệ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL Vi khuẩn sinh ESBL thường gặp là: Acinetobacter spp Klebsilella spp E.coli Enterobacter spp P.aeruginosa. Đây là những vi khuẩn có mức độ kháng thuốc cao. Tỉ lệ vi khuẩn gram âm sinh ESBL trên thế giới thay đổi theo từng vùng đa số có chiều hướng gia tăng. Tình hình vi khuẩn sinh ESBL gia tăng mạnh tại Việt Nam và cũng được ghi nhận nhiều nước khác trên thế giới(42228). Klebsilella spp Theo nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ Klebsiella spp đề kháng kháng sinh họ cephalosporins sulfonamide và quinolones khá cao nhưng có giảm hơn các nghiên cứu khác mặc dầu tỉ lệ đề kháng với cefepim và timentine gia tăng (529% và 696%). Tình hình Klebsiella spp sinh ESBL đa kháng thuốc đã thể hiện qua nhiều nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới(616). E.coli Tỉ lệ E.coli kháng cephalosporins thế hệ III khá cao hơn các nghiên cứu trước trừ ceftazidime có gia tăng nhưng thấp hơn (50%) còn nhạy cảm với polymycin B timentine (885% 625%) và nhạy cảm 100% với imipenem. Tình hình E.coli sinh ESBL đa kháng thuốc đã báo cáo qua nhiều nghiên cứu ở nhiều nước trên thế giới như(616). Enterobacter spp Mức độ đề kháng của Enterobacter spp đối với cephalosporins thế hệ III và IV tương tự các nghiên cứu trước nhưng đối với imipenem có gia tăng hơn trước (167%). Enterobacter spp đã bắt đầu đề kháng khá cao với timentine (333%) tương tự mức độ đề kháng của E.coli đối với timentine (375%). Nhóm vi khuẩn gram âm không lên men Acinetobacter spp Hiện nay Acinetobacter spp kháng imipenem từ 50-60% đã được ghi nhận cứu qua nhiều nghiên trên thế giới (623). Tỉ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter spp tại Việt Nam gia tăng rất đáng kể từ 45% lên đến 833%. Acinetobacter spp kháng hầu hết các loại kháng sinh (chủng vi khuẩn đa kháng) tỉ lệ kháng imepenem và ticarcillin/clavulanate gia tăng đến mức 782%. Như vậy imipenem và timentine sử dụng đối với bệnh nhân nhiễm Acinetobacter spp đa kháng nay không còn hiệu quả. Polymycin gần đây đang được sử dụng trên bệnh nhân nhiễm Acinetobacter spp kháng imipenem(7919). Pseudomonas aeruginosa Chỉ có Ceftazidime có mức độ kháng thuốc không tăng đối với Pseudomonas aeruginosa. Phải chăng tại BVNĐ I do chúng ta sử dụng các thuốc: cefepim imipenem timentine ciprofloxacin gentamycin để điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nghi ngờ do P.aeruginosa đưa đến kháng thuốc ngày càng tăng. Defez đã chứng minh có mối liên hệ giữa việc sử dụng fluoroquinolones β-lactam và nhiễm khuẩn bệnh viện do P.aeruginosa đa kháng. Nhóm vi khuẩn Gram âm Theo nghiên cứu của chúng tôi nhìn chung nhóm vi khuẩn gram âm chỉ còn nhạy cảm tốt với imipenem và polymycin B nhạy cảm kém hơn đối với ceftazidime và timentin Vi khuẩn gram âm không lên men (Acinetobacter spp và P.aeruginosa) phân lập được ở khoa hồi sức có thông khí hỗ trợ đề kháng kháng sinh quá cao chỉ còn nhạy cảm với polymycin B và P.aeruginosa còn nhạy cảm khá tốt đối với ceftazidime. So với các nghiên cứu trước ở trên thế giới (524) cũng như ở Việt Nam (271212) tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp đối với imipenem gia tăng quá nhanh (từ 0- 45% lên đến 833%) tương xứng sự gia tăng nhanh tỉ lệ Acinetobacter spp sinh ESBL (từ 36% lên đến 703%). Vi khuẩn gram âm đường ruột phân lập được ở khoa hô hấp đa số các vi khuẩn còn nhạy cảm tốt imipenem và polymycin B đề kháng khá cao ceftazidime cefepim và timentine Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 339 và đề kháng rất cao đối với cephalosporins thế hệ III. Nghiên cứu chúng tôi tỉ lệ đề kháng đối với cefepim và timentine có gia tăng do sự gia tăng chủng vi khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL. Imipenem vẫn được là kháng sinh đầu tay để điều trị nhóm vi khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL(1221). Đáp ứng lâm sàng đối với kháng sinh đang điều trị Theo nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ điều trị thành công theo kháng sinh đồ là 71%. Nguyên nhân thất bại có thể là: đề kháng ẩn xảy ra đối với vi khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL trên kháng sinh đồ (trong các trường hợp thất bại 551% do nhiễm Klebsiella spp) bệnh nhân có sức đề kháng kém bệnh nhân nằm điều trị kéo dài sử dụng nhiều dụng cụ can thiệp chưa điều trị khỏi bệnh đang nhiễm hiện tại lại có cơ hội nhiễm thêm vi khuẩn kháng thuốc khác do dụng cụ can thiệp. Điều trị theo kinh nghiệm có tỉ lệ thành công khá cao (655%). Nghiên cứu chúng tôi không có sự khác biệt về kết quả điều trị của hai phương thức. Kết quả này nhắc nhở cho các nhà lâm sàng không được chủ quan trong điều trị không xem thường kết quả KSĐ nhưng cũng quá cả tin mà phải đánh giá đáp ứng lâm sàng bệnh nhân một cách toàn diện để thay đổi phương thức điều trị kịp thời. Các trường hợp tử vong Tỉ lệ tử vong chung: 152% tỉ lệ VPBV ở khoa Hồi Sức là 241% tỉ lệ VPBV ở khoa Hô Hấp là 106%. So với nghiên cứu của tác giả N.H.Phong và H.M.Tuấnnghiên cứu các nước ở châu Á châu Phi và châu Mỹ tỉ lệ tử vong chúng tôi thấp hơn. Trong nghiên cứu này không có sự khác biệt về tuổi bệnh nền nhiễm đa khuẩn và các tác nhân gây bệnh giữa hai nhóm tử vong và không tử vong (p<005). Có sự khác biệt về tình trạng suy dinh dưỡng (SDD độ II III) tỉ lệ bệnh nhân VPBV có thông khí hỗ trợ (thở máy) giữa hai nhóm tử vong và không tử vong (p<005). Bệnh nhi suy dinh dưỡng hệ miễn dịch suy yếu sức đề kháng suy giảm rất khó chống đỡ bệnh tật dễ dẫn đến tử vong. Nhóm trẻ VPBV có thông khí hỗ trợ có tỉ lệ tử vong cao đã được ghi nhận qua nhiều nghiên cứu (1218). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 158 bệnh nhân từ 1 tháng đến 5 tuổi bị VPBV phân lập được 229 tác nhân gây bệnh từ 1/5/2009-1/5/2010 chúng tôi nhận thấy: Vi khuẩn phân lập được chủ yếu là vi khuẩn gram âm 86%. Nhiễm S.coagulase negative, Acinetobacter spp và P.aeruginosa cao ở khoa hồi sức nhiễm E.coli cao ở trẻ sanh non nhiễm Klebsiella spp cao ở trẻ suy dinh dưỡng nhiễm S.aureus, Acinetobacter spp và P.aeruginosa cao ở trẻ thở máy nhiễm S.coagulase negative và P.aeruginosa cao ở trẻ có đặt ống thông dạ dày. Vi khuẩn gram dương nhóm tụ cầu: kháng cao với oxacillin kháng thấp với rifamycin và nhạy cảm hoàn với vancomycin. Vi khuẩn gram âm đề kháng cao hầu hết nhóm kháng sinh β- lactam và nhóm kháng sinh cổ điển đề kháng thấp hơn với ceftazidim timentine imipenem và polymycin B. Tỉ lệ vi khuẩn sinh ESBL: 747% E.coli sinh ESBL (+) 683% Klebsiella spp sinh ESBL (+) và 656% Acinetobacter spp sinh ESBL (+). Yếu tố có liên quan đến tử vong: làsuy dinh dưỡng: Nhất là SDD II III và trẻ có can thiệp thở máy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Agodi A et al (2007) “Pseudomonas aeruginosa carriage colonization and infection in ICU patients” Intensive Care Medicine 33 (7) pp.1155-1161. 2 Almuneef M et al (2004) “Ventilator-associated pneumoniae in a pediatric intensive care unit in Saudi Arabia: A 30-month prospective surveillance” Infect Control Hospital Epidemiol 25 (9) pp.753-758. 3 Bertrand X et al (2008) “Trens of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Enterobacteriaceae- producing extended-spectrum β-lactamase (ESBL) in eastern France: a three-year multi-centre incidence study” Eur J Clin Microbiol Infect Diseases 27 pp.1113-1117. 4 Bishara J (2005) “Antibacterial Susceptibility of Extended- Spectrum Beta-Lactamase-Producing Klebsilella pneumoniae and Escherichia coli” IMAJ 7 pp.298-301. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 340 5 Celebi S et al (2007) “Nosocomial Gram-positive bacterial infections in children: Results of a year study” Pediatrics International 49 pp.875-882. 6 Erdem I et al (2008) “Incidence etiology and antibiotic resistance patterns of gram-negative microorganisms isolated from patients with ventilator-associated pneumonia in a medical-surgical intensive care unit of a teaching hospital in istanbul Turkey (2004-2006)” Jpn J Infect Dis 61 (5) pp.339- 342. 7 Falagas ME et al (2009) “Intravenous colistimethate (colistin) use in critically ill children without cystic fibrosis” Pediatr Infect Dis J 28 (2) pp.123-127. 8 Gaynes R; et al (2005) “Overview of nosocomial infections caused by gram-negative bacilli” Clin Infect Dis 41 (6) pp. 848-854. 9 Giamarellou Het al (2009) “Multidrug-resistant Gram- negative infections: what are the treatment options” Drugs 69 (14) pp.1879-1901. 10 Jane DS et al (2006) “Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Setting” the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee pp.1-72.. 11 Lê Công Dần Đặng Thị Thu Hằng Bùi thị Mai Ngô Thị Thi. BW Nhi Trung ương (2007). “Tỉ lệ nhiễm và mức độ đáp ứng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh nhân viêm đường hô hấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương”. Hội nghị khoa học Nhi Khoa Việt-Úc lần V tr.388-394. 12 Lê Quốc Thịnh Thân Đức Dũng (2009). “Giám sát sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp tại bệnh viện Nhi Đồng I từ 01/2004 đến 12/2008”. Y học TP. Hồ Chí Minh Hội nghị Nhi khoa Việt Nam-Đan Mạch tập 13 (5) tr.203-211. 13 Leblebicioglu H et al (2007) “Device-associated hospital- acquired infection rates in Turkish intensive care units. Findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)” J Hosp Infect 65 (3) pp.251-257. 14 Lee CY et al (2009) “Microbiologic spectrum and susceptibility pattern of clinical isolates from the pediatric intensive care unit in a single medical center-6 years' experience” J Microbiol Immunol Infect 42 (2) pp.160-165. 15 Lee S-C et al (2005) “Risk factors of mortality for nosocomial pneumoniae: importance of initial anti-microbial therapy” Int J Clin Pract 59 (1) pp.39-45. 16 Madani N et al (2009) “Health-care associated infections rates length of stay and bacterial resistance in an intensive care unit of Morocco: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC)” Int Arch Med 2 (1) pp.29. 17 Michalopoulos A Falagas ME (2010) “Treatment of Acinetobacter infections” Expert Opin Pharmacother 11 (5) pp.779-788. 18 Moreno CA et al (2006) “Device-associated infection rate and mortality in intensive care units of 9 Colombian hospitals: findings of the International Nosocomial Infection Control Consortium” Infect Control Hosp Epidemiol 27 (4) pp.349- 356. 19 Motaouakkil S; et al (2006) “Colistin and rifampicin in the treatment of nosocomial infections from multiresistant Acinetobacter baumannii” J Infect 53 (4) pp.274-278. 20 Nguyễn thị Yến Xuân (2004). Khảo sát các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn sinh men β-lactam phổ rộng tại BV Nhiệt Đới từ 05/2002-2/2004 Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhiễm ĐHYD TP.HCM tr.37-63. 21 Paterson DL. (2006) “Resistance in Gram-Negative Bacteria: Enterobacteriaceae” Antibiotic Management Program University of Pittsburgh Medical Center Pittsburgh Pennsylvania USA. The American Journal of Medicin 119 (6A) pp.S20-S28. 22 Paterson DL; et al (2004) “Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum beta-lactamases” Clin Infect Dis 39 (1) pp.31-37. 23 Peleg AY et al (2006) “Emergence of Carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii recovered from blood cultures in Australia” Infect Control Hosp Epidemiol 27 (7) pp.759-761. 24 Peterson LR (2008) “Antibiotic polycy and prescribing strategies for therapy of extended-spectrum β-lactamase- producing Enterobacteriaceae: the role of piperacillin- Tazobactam” Journal Compilation 2008 European Society of Clinical Microbiology and Infection Diseases CMJ 14 (1) pp.181-184. 25 Rosenthal VD et al (2006) “Device-associated nosocomial infections Ann in 55 intensive care units of 8 developing countries” Intern Med 145 (8) pp.582-591. 26 Susan E. et al (2008) “Bacterial pneumonia Lung abscess and Empyema” Pediatric respiratory medicine 35 (7) pp.501-553. 27 Vũ Thị Kim Cương (2007). Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Thống Nhất từ 15/10/2005- 30/06/2006. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú chuyên ngành vi sinh ĐHYD TP.HCM tr. 85-87. 28 Zakaria Y et al (2008) “Occurrence of Extended-spectrum beta-lactamase in Isolates of Klebsilella pneumoniae and Escherichia coli” International Jounal of Integrative Biology 2 (2) pp.122-126.