Tình hình dịch chuyển cán bộ y tế trên thế giới và ứng phó của các quốc gia

57 rong những thập niên gần đây, các nước Ttrên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển đã và đang phải đối mặt với tình trạng thiếu nhân lực y tế và sự chuyển dịch nguồn nhân lực y tế bất hợp lý. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2006, thiếu số lượng và phân bố không hợp lý về nguồn nhân lực y tế hiện đang là tình trạng phổ biến trên phạm vi toàn cầu. Có khoảng 57 quốc gia (chủ yếu là các nước đang phát triển) đang trong tình trạng thiếu nhân lực y tế ở mức “khủng khoảng” [14]. Theo ước tính của WHO, để có khả năng đạt được những mục tiêu thiên niên kỷ (MDGs), các quốc gia trên toàn cầu cần phải có thêm khoảng 4 triệu cán bộ y tế. Mặt khác, nguồn nhân lực y tế trên toàn cầu đang có sự dịch chuyển theo 3 xu hướng: từ vùng khó khăn sang vùng có điều kiện kinh tế - xã hội phát triển hơn, từ các cơ sở y tế công lập sang các cơ sở y tế tư nhân, từ trong nước ra các nước trong khu vực và thế giới [5], [14]. Tại hầu hết các quốc gia đều đang diễn ra xu hướng cán bộ y tế tập trung về khu vực đô thị bất chấp sự khác biệt về thể chế chính trị hay mức độ phát triển kinh tế xã hội. Toàn thế giới, chỉ có chưa đến 55% dân số sống ở thành thị nhưng lại có tới 75% số bác sỹ, 60% điều dưỡng và 58% cán bộ y tế của các chức danh chuyên môn khác [14]. Tại Bangladesh, năm 2005, dân số khu vực thành thị chiếm 15% nhưng có tới 35% số bác sĩ của cả nước đang làm việc [1]. Tại Brazil năm 1995, tỷ lệ cán bộ y tế/10.000 dân dao động trong khoảng từ 0,52 đến 0,66 tại các khu vực kém phát triển, nhưng tại các thành phố lớn chỉ số này là 1,75 đến 2,05 [1]. Tại Nicaragua, có tới TìNH HìNH DịCH CHUYểN CáN Bộ Y Tế TRÊN THế GIớI Và ứNG PHó CủA CáC QUốC GIA 1 ThS. Vũ Thị Minh Hạnh , 2 ThS. Vũ Văn Hoàn 50% cán bộ y tế làm việc tại thủ đô, nơi chỉ có 20% dân số. Tại Ghana năm 1997, có tới 87% cán bộ y tế làm việc tại khu vực thành thị, trong khi 66% dân số sống tại khu vực nông thôn [2]. Số cán bộ y tế tại các trung tâm đô thị của Zambia, Malawi, Zimbabwe là 41%, 54% và 51% nhưng chỉ số này tại các cơ sở y tế ở nông thôn chỉ là 19%, 16% và 5% [9]. Sự dịch chuyển cán bộ y tế từ các tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu thuộc vùng nông thôn lên các tuyến trên đã gây nên tình trạng thiếu cán bộ y tế nghiêm trọng cho các vùng khó khăn, nơi phần lớn dân cư, đặc biệt là nhóm người nghèo sinh sống. Sự dịch chuyển cán bộ y tế từ các cơ sở y tế công lập sang các cơ sở y tế tư nhân cũng là một vấn đề phổ biến tại các nước đang phát triển. Hầu hết các quốc gia đang phát triển đều tồn tại mô hình công tư hỗn hợp trong hệ thống cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Chính sách khuyến khích y tế tư nhân phát triển tại các quốc gia này là một giải pháp hữu hiệu nhằm san sẻ về đầu tư nguồn lực với chính phủ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân. Sự phát triển của mạng lưới y tế tư nhân đã góp phần mở rộng dịch vụ y tế, giảm bớt tình trạng quá tải của các cơ sở y tế công lập. Tuy nhiên, sự phát triển của y tế tư nhân cũng là một tác nhân làm trầm trọng hơn tình trạng mất cân đối về trình độ nhân lực y tế giữa công và tư tại nhiều quốc gia bởi đã thu hút 1 Phó Viện trưởng Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. 2 Phó trưởng khoa Nghiên cứu Tổ chức và Nhân lực Y tế, Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 58 Nhìn ra nước ngoài nhiều cán bộ y tế trình độ cao từ các cơ sở y tế công lập. Tại các nước vùng Nam Phi, khu vực y tế tư nhân có tới 52,7% cán bộ y tế, 76% số chuyên gia giỏi nhưng chỉ phục vụ cho 20% dân số có thu nhập cao. Hầu hết nhóm người nghèo sống ở khu vực nông thôn (80%) được các cơ sở y tế công cung cấp dịch vụ [9]. Tại Thái Lan, khi y tế tư nhân phát triển mạnh vào những năm 1987-1997, đã có hơn 2000 bác sĩ của các cơ sở y tế công lập khu vực nông thôn chuyển sang làm việc cho các cơ sở y tế tư nhân. Tình trạng này dẫn tới 21 bệnh viện tuyến huyện không có bác sĩ dành toàn bộ thời gian trong ngày để làm việc tại bệnh viện [11], [12]. Trong nhiều thập kỷ qua, Chính phủ các nước đều đã và đang nỗ lực tìm kiếm và triển khai các giải pháp khuyến khích, thu hút, duy trì và phát triển lực lượng cán bộ y tế làm việc tại các khu vực mà chính phủ mong muốn nhằm khắc phục tình trạng trên, khuyến khích, thu hút, duy trì và phát triển lực lượng cán bộ y tế làm việc tại các khu vực chính phủ mong muốn. Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên bình diện quốc tế và quốc gia để tìm giải pháp cho các chính sách bình ổn nguồn nhân lực y tế trong bối cảnh tương quan giữa các quốc gia, giữa công lập và tư nhân, giữa nông thôn, vùng khó khăn và thành thị. Nhiều nghiên cứu được tiến hành để tìm hiểu, đánh giá về thực trạng nguồn nhân lực y tế và các chính sách thu hút, duy trì và phát triển nhân lực y tế trên cả bình diện quốc gia, khu vực và toàn cầu. Phân tích kết quả của nhiều nghiên cứu, trong đó có các nghiên cứu tổng quan hệ thống về nhân lực y tế, có thể rút ra một số kết luận quan trọng về các chính sách thu hút, duy trì và phát triển nguồn nhân lực y tế như sau:  Xu hướng tìm kiếm một môi trường làm việc tốt hơn, đáp ứng tốt hơn các nhu cầu của cán bộ y tế là một xu hướng tất yếu trong nền kinh tế thị trường. Hành vi này chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của các chính sách quản lý và phát triển nguồn nhân lực của các quốc gia và các tổ chức.  Các nơi/cơ sở có cán bộ ra đi và nơi/cơ sở họ chuyển đến làm việc đều tồn tại các yếu tố "đẩy", "níu kéo, giữ chân", "thu hút", "duy trì" các cán bộ y tế. Yếu tố "đẩy" (“push”)là các yếu tố liên quan tới việc thúc đẩy cán bộ y tế đi tới quyết định rời bỏ cơ sở đang công tác ban đầu; Yếu tố "giữ chân" (“stick”) là các yếu tố liên quan tới việc níu kéo cán bộ y tế ở lại cơ sở đang công tác ban đầu; Yếu tố "thu hút" (“pull”) là các yếu tố liên quan tới việc thu hút cán bộ y tế của cơ sở nhận cán bộ; Yếu tố "duy trì" (“stay”) là các yếu tố liên quan tới việc duy trì cán bộ y tế của các cơ sở nhận cán bộ. Các quốc gia cần nhận biết rõ các yếu tố này trong hệ thống để có các chính sách tác động phù hợp trong phát triển nguồn nhân lực y tế.  Các chính sách của các quốc gia nhằm khắc phục tình trạng trên có thể tổng hợp thành 3 nhóm, bao gồm: nhóm chính sách về giáo dục, đào tạo và quy chế; nhóm chính sách bù đắp bằng tiền (trực tiếp hoặc gián tiếp qua hai hình thức lương và phụ cấp) và nhóm chính sách quản lý, hỗ trợ về môi trường và xã hội.  Lợi ích kinh tế là một động lực cơ bản mang tính nền tảng quyết định hành vi của cán bộ y tế trong lựa chọn môi trường hành nghề. Đối với cán bộ y tế công lập, thu nhập từ lương và phụ cấp là lợi ích kinh tế căn bản đối với họ. Khi thu nhập từ lương và phụ cấp không đáp ứng được các nhu cầu của cuộc sống, cán bộ y tế chắc chắn sẽ tìm kiếm các cơ hội có thể để tăng thu nhập nhằm đảm bảo cuộc sống của họ. Các hành vi tìm kiếm cơ hội nâng cao thu nhập cơ bản là: làm thêm ở khu vực y tế tư nhân; kinh doanh ngoài chuyên môn; bớt thuốc điều trị của bệnh nhân; nhận tiền phong bì của bệnh nhân; lãn công để dành thời gian cho việc khác mang lại lợi ích cho họ; chuyển ra y tế tư nhân, ra các vùng có cơ hội tăng thu nhập. Xu hướng có các hành vi này của cán bộ y tế là như nhau trên tất 59 cả các quốc gia và được gọi là “coping strategies”. Vì vậy, các chính sách ưu đãi về tài chính có ý nghĩa sống còn, cốt lõi trong quản lý nguồn nhân lực, đặc biệt là tại các nước đang phát triển.  Hầu hết các quốc gia không tập trung nhiều vào khuyến khích bằng tiền thông qua hình thức lương mà thông qua hình thức các loại phụ cấp để đảm bảo cân đối trong hệ thống lương giữa các bộ phận trong hệ thống công lập.  Các chế độ phụ cấp là phần thu nhập mà người sử dụng lao động trả cho người lao động để bù đắp phần sức lao động phụ trội khi làm việc trong những điều kiện khó khăn hơn mà chưa được tính vào lương hoặc khuyến khích họ thực hiện những hành vi được kỳ vọng trong công việc. Các chế độ phụ cấp này gồm nhiều loại khác nhau, tùy thuộc ở mỗi quốc gia như: phụ cấp vất vả, phụ cấp làm việc ở khu vực nông thôn, phụ cấp nuôi con, phụ cấp không làm thêm ở khu vực tư nhân... Việc đưa ra nhiều loại phụ cấp là cần thiết bởi vì ngoài giá trị khuyến khích về kinh tế, mỗi loại phụ cấp còn tạo cảm giác được đối xử công bằng khi làm việc trong điều kiện bất lợi hơn so với đồng nghiệp. Các phụ cấp này có thể lớn hơn gấp nhiều lần lương.  Không thể sao chép chính sách ưu đãi của quốc gia này sang quốc gia khác mà mỗi quốc gia cần tìm hiểu các yếu tố “đẩy”, “hút” tại các khu vực, các địa phương để có giải pháp tác động phù hợp để thu hút, duy trì cán bộ y tế làm việc ở các khu vực theo mong muốn. Vì vậy, việc thêm, bớt các loại phụ cấp hoặc các ưu đãi khác nhằm khuyến khích cán bộ y tế tùy thuộc vào hoàn cảnh cụ thể ở mỗi khu vực là cần thiết. Việc xác định mức độ khuyến khích bằng tiền trong các chính sách là công việc rất khó khăn và không có khuôn mẫu chung cho các quốc gia. Việc xác định mức độ khuyến khích cần dựa vào việc phân tích mối tương quan trong chi phí cơ hội trong mỗi quyết định của cá nhân. Ngoài ra cần nghiên cứu về sở thích, tính cách, bản sắc văn hóa và đặc điểm của các nhóm đối tượng đích của chính sách nhằm xác định nhu cầu và lợi ích nổi trội để có giải pháp can thiệp phù hợp.  Thực tế cho thấy, nhiều quốc gia thất bại trong chính sách khuyến khích bằng tiền do mức độ khuyến khích chưa phù hợp trong tương quan với các lợi ích khác của đối tượng đích. Phần thu nhập tăng thêm mà đối tượng kỳ vọng có được nếu chuyển sang vị trí công việc mới và chi phí cuộc sống thực tế tại nơi làm việc mới luôn là căn cứ quan trọng xây dựng định mức thu hút bằng tiền trong chính sách thu hút và duy trì nhân lực. Nhiều quốc gia đã thành công khi xác định định mức khuyến khích, theo đó tổng thu nhập từ lương và phụ cấp khuyến khích xấp xỉ bằng thu nhập của cán bộ y tế cùng loại làm ở khu vực y tế tư nhân hoặc bằng tổng thu nhập từ lương và phụ cấp cùng phần thu từ làm thêm tại khu vực y tế tư nhân. Các định mức và cách tính cần thay đổi để phù hợp với sự biến đổi của bối cảnh xã hội.  Mặc dù các chính sách khuyến khích bằng tài chính giữ vai trò quan trọng nhưng các chế độ khuyến khích phi tài chính cũng ngày càng có vai trò quan trọng trong khuyến khích cán bộ y tế. Các chính sách thu hút được thiết kế gồm cả các khuyến khích bằng tài chính và phi tài chính thường thành công hơn các chính sách chỉ có một loại. Các khuyến khích theo “gói” lợi ích dành cho từng nhóm đối tượng được khuyến cáo nên dùng do khả năng tác động hỗ trợ lẫn nhau của các loại lợi ích của đối tượng đích. Như vậy, sự dịch chuyển của cán bộ y tế tại các quốc gia chịu tác động từ nhiều yếu tố kinh tế, xã hội và của hệ thống y tế. Để có các chính sách điều chỉnh sự dịch chuyển của cán bộ y tế giữa vùng khó khăn và vùng có điều kiện kinh tế - xã hội phát triển hơn, giữa các cơ sở y tế công lập và các cơ sở y tế tư nhân, từ trong nước ra nước ngoài, mỗi quốc gia cần thiết phải có các đánh giá về các yếu tố này và các chính sách liên quan để có các tác động điều chỉnh phù hợp. Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 60 Nhìn ra nước ngoài TàI LIệU THAM KHảO 1. Dussault G, Franceschini MC (2006): Not Enough There, Too Many Here: Understanding Geographical Imbalances in the Distribution of the Health Workforce, Human Resources Health 2006, 4:12. 2. Edmond Girasek, Edit Eke and Miklós Szócska (2010), Analysis of a Survey on Young Doctors' Willingness to Work in Rural Hungary, Girasek et al. Human Resources for Health 2010, 8:13. 3. Ferrinho P, Van Lerberghe W (2000), Providing Health Care under Adverse Conditions. Health Personnel Performance and Individual Coping Strategies. Antwerp: ITG Press, 2000, 1-245. 4. Hongoro C, Normand C, (2006) Health Workers: Building and Motivating the Workforce, In: Disease Control Priorities in Developing Countries, Oxford University Press. 5. Grobler L, Marais BJ, Mabunda SA, Marindi PN, Reuter H, Volmink J. Interventions for Increasing the Proportion of Health Professionals Practising in Rural and Other Underserved Areas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005314. DOI: 10.1002/14651858.CD005314.pub2. 6. Marko Vujicic, et al, (2004), The Role of Wages in the Migration of Health Care Professionals from Developing Countries, Human Resources for Health 2004, 2:3 7. Peter A. Berman, Thomas J. Bossert (2000), A Decade of Health Sector Reform in Developing Countries - What Have We Learned, A paper prepared for the DDM Symposium “Appraising a Decade of Health Sector Reform in Developing Countries”, International Health Systems Group, Harvard School of Public Health. 8. Uta Lehmann, Marjolein Dieleman, Tim Martineau (2008), Staffing Remote Rural Areas in Middle- and Low-Income Countries- A Literature Review of Attraction and Retention, BMC Health Services Research 2008, 8:19 doi:10.1186/1472-6963-8-19 9. Padarath A, Chamberlain C, McCoy D, Ntuli A, Rowson M, Lowenson R (2003), Health Personnel in Southern Africa: Confronting Maldistribution and Brain Drain, Equinet Discussion Paper no 4 2003. 10. Sempowski I.P, (2004), Effectiveness of Financial Incentives in Exchange for Rural and Underserviced Area Return-of-service Commitments: Systematic Review of the Literature, Canadian Journal of Rural Medicine, vol.9, no.2, pp.82-88. 11.Suwit Wibulpolprasert, Paichit Pengpaibon (2003), Integrated Strategies to Tackle the Inequitable Distribution of Doctors in Thailand: Four Decades of Experience, Human Resources for Health 2003 2:16. 12. Thinakorn Noree, Harin Chokchaichan, Veerasak Mongkolporn (2005), Abudant for The Few, Shortage for the Majority The Inequitable Distribution for Doctors in Thailand, Workshop on Asian Action Learning Network on HRH, 3-5 August 2005, Bangkok, Thailand. 13. WHO (2004), Joint Learning Initiative. Human Resources for Health: Overcoming the Crisis, Cambridge, MA: Global Equity Initiative, Harvard University. 14. WHO (2006), The World Health Report 2006: Working Together for Health, World Health Organzation, Geneva. 15. WHO (2009), Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural Areas through Improved Retention: Global Policy Recommendations, WHO Press, World Health Organization, Geneva. iếp theo sự kiện đáng ghi nhớ tháng 5 năm 2010 với 193 nước thành viên đồng thuận T thông qua Chiến lược toàn cầu về giảm thiểu tác hại của đồ uống có cồn, năm 2011 Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố Báo cáo toàn cầu về đồ uống có cồn và sức khỏe 2011 (Global Status Report on Alcohol and Health). Với mục đích cung cấp cho người đọc bức tranh toàn cảnh về tình hình sử dụng và gánh nặng bệnh tật do đồ uống có cồn gây ra trên toàn cầu, các tác giả đã cố gắng khai thác triệt để các nguồn số liệu liên quan hiện có của mỗi quốc gia, mỗi khu vực- nguồn số liệu do TCYTTG đã khởi xướng và nỗ lực hỗ trợ, điều phối các nước thành viên cùng thu thập. Một đóng góp đáng ghi nhận khác của TCYTTG là đến 2008, Hệ thống Thông tin toàn cầu về đồ uống có cồn và sức khỏe (Global Information System on Alcohol and Health- GISAH) đã chính thức tiếp nhận, xử lý và hệ thống các thông tin nêu trên với hơn 200 chỉ số liên quan đến đồ uống có cồn. Báo cáo 2011 dài 286 trang gồm 3 phần chính:  Phần thứ nhất: Tình hình tiêu thụ đồ uống có cồn ở cấp độ quốc gia, khu vực và toàn cầu với các phân tích chi tiết về lượng tiêu thụ bình quân, tiêu thụ rượu phi chính thống (nhà nước không quản lý được- rượu tự nấu, nhập lậu), xu hướng tiêu dùng, tình hình tiêu dùng ở nhóm dân số trẻ và vị thành niên, cách thức tiêu dùng có hại đến sức khỏe.  Phần thứ hai: Hậu quả của sử dụng đồ uống có cồn đã khái quát hóa cơ chế đồ uống có cồn gây hại đến sức khỏe, dẫn kết quả các phân tích gánh nặng bệnh tật (tử vong, DALYs) do sử Báo cáo toàn cầu về đồ uống có cồn và sức khỏe 2011 1 Hoàng Thị Mỹ Hạnh dụng đồ uống có cồn và so sánh với các yếu tố nguy cơ khác và giới thiệu các tác hại ở cấp độ xã hội khác.  Phần thứ ba: Giới thiệu các đáp ứng chính sách nhằm giảm thiểu tác hại của đồ uống có cồn ở cấp độ quốc gia, khu vực và quốc tế. Ngoài ra, các tác giả cũng đã giới thiệu và phân tích các nhóm chính sách đang phát huy được hiệu quả trong thực tiễn tại nhiều quốc gia như: giá và thuế, kiểm soát sử dụng rượu bia khi tham gia giao thông, kiểm soát quảng cáo và tiếp thị, truyền thông nâng cao nhận thức và chăm sóc hỗ trợ điều trị. Ngoài ra, Báo cáo còn dành 230 trang với 4 phụ lục giới thiệu các số liệu chi tiết của mỗi nước và khu vực theo các nội dung chính nêu trên. Báo cáo toàn cầu về đồ uống có cồn và sức khỏe 2011 thực sự là một nguồn dữ liệu quý đã được TS. Ala Alwan- trợ lý Tổng giám đốc Tổ chức Y tế Thế giới về Các bệnh không lây và Sức khỏe tâm thần đánh giá cao trong lời tựa: “Báo cáo này được viết để phục vụ tất cả những ai quan tâm đến tác hại của đồ uống có cồn, là cơ sở thông tin toàn diện về tình hình tiêu thụ và tác hại của đồ uống có cồn, về đáp ứng chính sách toàn cầu. Bộ Y tế các nước và các bên liên quan có thể sử dụng Báo cáo nhằm hỗ trợ việc xây dựng và triển khai các chính sách/can thiệp nhằm giảm thiểu tác hại của đồ uống có cồn”. 1 Nghiên cứu viên, Khoa Nghiên cứu Xã hội học Y tế - Viện Chiến lược và Chính sách Y tế. Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 61