Tình hình điều trị ung thư thanh quản tại bệnh viện chợ Rẫy từ 1999-2009

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 300 TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THANH QUẢN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ 1999-2009 Trần Anh Bích*, Trần Minh Trường* TÓM TẮT Mục tiêu: Tình hình ñiều trị ung thư thanh quản và phục hồi phát âm tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1999 ñến năm 2009. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp, tiến hành tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/1999 ñến tháng 12/2009, có 421 trường thỏa tiêu chuẩn và ñược tiến hành phẫu thuật cắt thanh quản. Kết quả: Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần 82%, cắt bán phần 13.7%, cắt thanh quản trên bệnh nhân ñã xạ trị là 3.3%, 3 trường hợp cắt toàn bộ hạ họng thanh quản và thực quản có tái tạo bằng dạ dày. Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và bán phần trên bệnh nhân ñã ñược ñiều trị xạ trị bằng máy gia tốc cho thấy không có trường hợp nào tử vong hay có biến chứng trong khi phẫu thuật, các trường hợp vẫn sống (sau 2-3 năm). Trong 3 bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng xâm lấn miệng thực quản ñược phẫu thuật thì 1 bệnh nhân sống ñược 1.5 năm, 2 người hiện nay vẫn khoẻ mạnh. Việc phục hồi phát âm sau cắt thanh quản toàn phần bằng dụng cụ giúp phát âm, nhất là ống giúp phát âm tự chế giúp bệnh nhân có thể trở về sinh hoạt hàng ngày. Kết luận: Tại bệnh viện Chợ Rẫy các biện pháp ñiều trị ung thư thanh quản và phục hồi phát âm ñã ñược thực hiện và kết quả thu nhận ñược là ñáng khích lệ. Từ khóa: ung thư thanh môn, cắt thanh quản toàn phần, cắt thanh quản bán phần, cắt thanh quản trên bệnh nhân ñã xạ trị, cắt thanh quản hạ họng toàn phần và thực quản có tái tạo, dụng cụ giúp phát âm, ống giúp phát âm. ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF LARYNX CANCER TREATMENT IN CHO RAY HOSPITAL FROM 1999-2009 Tran Anh Bich, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 300 - 304 Purpose: To evaluate the treatment results of larynx cancer and voice prosthesis for voice rehabilitation following total laryngectomy in Cho Ray Hospital from 1999 to 2009. Methods: Treatment results of 421 cases of glottic cancer operated laryngectomy were reviewed for the years 1999 – 2009 at the ENT department of Cho Ray hospital. Results: 345 cases (82%) were administered using total laryngectomy, 58 cases (13.7%) were managed partial laryngectomy. The rate of laryngectomy after radiotherapy and total pharyngo–laryngectomy and esophagectomy with reconstruction were 3.3% and 1%, respectively. The treatment results of total and partial laryngectomy cases after radiation therapy by accelerator for cancer of the larynx showed that no complication during the surgery, 1 patient died after two months by reccurence, others survive. There were 3 cases of hypopharyngeal cancer with cervical esophageal invasion operated, 1 patient died after 1.5 year, others survive. Voice rehabilitation following total laryngectomy by voice prosthesis have been shown to provide good voice and speech results which help patients to return daily activity. Conclusion: For 10 years, many techniques of laryngectomy have been put into practice. The treatment goal for glottic cancer is not only cure of the disease, but also improvement quality of life such as the preservation or reconstruction of voice and the ability to swallow. Key words: Larynx cancer, total laryngectomy, partial laryngectomy, total pharyngo–laryngectomy and esophagectomy with reconstruction, laryngectomy after radiotherapy, voice prosthesis, voice rehabilitation. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư thanh quản chiếm 25% trong ung thư ñầu cổ, chiếm 1% trong các ung thư, tương ứng ñứng thứ 11 trong các loại ung thư và ñứng hàng ñầu trong ung thư ñầu mặt cổ thường gặp ở nam giới. Mỗi năm ở Mỹ có *Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS CKI Trần Anh Bích, ĐT: 0913954972, Email: anhbich2005@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 301 khoảng 12,000, ở Anh có khoảng 2,300 bệnh nhân bị ung thư thanh quản ñược phát hiện và khoảng 100,000 bệnh nhân ung thư thanh quản tử vong trên thế giới hằng năm(1). Tỷ lệ sống 5 năm của ung thư giai ñoạn sớm I, II là rất cao tương ứng 95% và 85 – 90%. Trong khi ñó ung thư thanh quản phát hiện muộn (T3, T4) tỷ lệ sống 5 năm thấp hơn nhiều so với giai ñoạn sớm(5,14). Cùng với sự phát triển không ngừng của các kỹ thuật y học như trang thiết bị phẫu thuật, kỹ thuật xạ trị hiện ñại nên kết quả ñạt ñược trong việc ñiều trị ung thư thsanh quản trong những năm gần ñây không chỉ là ñiều trị bệnh kéo dài thời gian của cuộc sống của người bệnh mà còn phục hồi chức năng giúp người bệnh sớm tái nhập cuộc sống bình thường trong xã hội cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân ung thư thanh quản. Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy là một trong những Trung tâm ñiều trị ung thu thanh quản ở phía Nam ñã áp dụng nhiều kỹ thuật, phẫu thuật mới trong ñiều trị ung thư thanh quản ñặc biệt trong những năm gần ñây, chính vì vậy chúng tôi thực hiện ñề tài tổng kết tình hình ñiều trị ung thư thanh quản và phục hồi phát âm tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy trong 10 năm từ năm 1999 ñến 2009. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ung thư thanh quản có chỉ ñịnh phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần hay bán phần và ñã ñược ñiều trị phẫu thuật tại Khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. Được phục hồi phát âm bằng máy hay ống giúp phát âm. Thời gian trong khoảng từ 1999 – 2009. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Thông tin bệnh nhân ñược thu thập qua hồ sơ bệnh án của bệnh nhân ñược ñiều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1999 ñến 2009. Những bệnh nhân ñược chẩn ñoán ung thư thanh quản, phân giai ñoạn theo TNM Thông tin thu thập bao gồm: Các kỹ thuật cắt thanh quản Các kiểu cắt thanh quản bán phần Cắt thanh quản toàn phần Cắt thanh quản toàn phần sau xạ trị Cắt thanh quản hạ họng toàn phần và thực quản có tái tạo bằng dạ dày hay ruột Phục hồi phát âm ở những bệnh nhân ñã cắt thanh quản toàn phần. KẾT QUẢ Tuổi và giới tính Bảng 1: Tuổi và giới tính Giới Tuổi Nam Nữ Tổng < 40 10 2 12 40–60 263 7 270 > 60 134 5 139 Tổng 407 14 421 Tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 421 trường hợp, trong ñó nam là 407, chiếm 96%, nữ là 14 trường hợp chiếm 4%. Tuổi nhỏ nhất 23, lớn nhất 89, tuổi trung bình 51. Phân giai ñoạn theo TNM (UICC) Bảng 2: Kết quả phân giai ñoạn theo TNM(16) T1 T2 T3 T4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 302 N0 36 24 144 72 N1 0 4 62 42 N2 0 0 17 20 Chủ yếu bệnh nhân ung thư thanh quản ñược phát hiện ở giai ñoạn muộn chiếm 86%. Các kỹ thuật ñược áp dụng trong phẫu thuật ñiều trị ung thư thanh quản Bảng 3: Các kỹ thuật ñược áp dụng trong cắt thanh quản Phẫu thuật Số lượng Bán phần 58 Toàn phần 345 Cắt thanh quản/xạ trị 15 Cắt thanh quản hạ họng toàn phần và thực quản có tái tạo 3 Tổng 421 Kỹ thuật ñược áp dụng nhiều nhất là cắt thanh quản toàn phần kèm nạo vét hạch cổ kết hợp xạ trị, chiếm 82%. Bảng 4: Các kỹ thuật ñược áp dụng trong cắt thanh quản bán phần(12,11) Cắt thanh quản bán phần Số lượng Trán trước (Tucker) 8 Theo chiều dọc có tái tạo vạt cơ dưới móng 27 Theo chiều ngang kiểu Caléaro-Teatini 2 CHEP và CHP 5 Cắt dây thanh 18 Tổng 60 Trong các kỹ thuật cắt thanh quản bán phần thì cắt bán phần theo chiều dọc có tái tạo vạt cơ dưới móng ñược áp dụng nhiều, chiếm 45%. Bảng 5: Các kỹ thuật ñược áp dụng trong cắt thanh quản/bệnh nhân xạ trị(19) Cắt thanh quản/xạ trị Số lượng Bán phần 2 Toàn phần 13 Tổng 15 Cắt thanh quản toàn phần sau xạ trị chiếm phần lớn 87%. Phục hồi phát âm trên bệnh nhân phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần Bảng 6: Các trường hợp sử dụng dụng cụ phát âm(18) Dụng cụ giúp phát âm Số lượng Ống giúp phát âm tự tạo (Voice prosthesis) 112 Thanh quản ñiện tử hiệu Nu-vois 20 Ống giúp phát âm tự tạo sử dụng chủ yếu cho bệnh nhân phục hồi phát âm sau cắt thanh quản toàn phần, chiếm 85%. Bảng 7: Nhận xét chung về dụng cụ phát âm(18) thanh quản ñiện tử Ống giúp phát âm Dụng cụ Tốn tiền máy và pin, phụ thuộc và máy Sử dụng nguồn hơi phổi nên phù hợp với sinh lý phát âm Thời gian tập Trong 4 – 8 giờ Vài giờ
vài ngày Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 303 Yếu tố hạn chế phát âm Xạ trị, tình trạng viêm nhiễm vùng cổ Lỗ mở khí quản, cơ siết họng Thông khí thực quản Không cần thông Phải thông Thời gian sử dụng Tùy thuộc chất lượng máy, cách sử dụng của bệnh nhân 1 tuần 36 tháng, hư hỏng do nấm, do sử dụng Giá thành Cao Phù hợp Cách sử dụng Dễ dàng Dễ dàng BÀN LUẬN Phần lớn các trường hợp ung thư thanh quản tập trung ở nam giới trong ñộ tuổi lao ñộng từ 40–60, bệnh nhân ung thư thanh quản ñược phát hiện ở giai ñoạn muộn chiếm 86%, do ñó cần phải phát hiện sớm và có phương pháp ñiều trị thích hợp ñể có thể ñiều trị lành bệnh và giúp người bệnh sớm trở về cuộc sống sinh hoạt bình thường. Trong bài nghiên cứu này chúng tôi xin ñề cập ñến các kỹ thuật và phẫu thuật mới mà chúng tôi ñã áp dụng trong khoảng thời gian gần ñây cũng như những kết quả ñánh giá bước ñầu hiệu quả của phẫu thuật cũng như phục hồi phát âm trong phẫu thuật cắt thanh quản Trong 10 năm qua chúng tôi ñã áp dụng nhiều kỹ thuật cắt thanh quản bán phần, trong ñó cắt bán phần theo chiều dọc có tái tạo vạt cơ dưới móng ñược áp dụng nhiều(3,10,13). Về chức năng tất cả các trường hợp ñều thở ñược tốt qua ñường tự nhiên, thời gian trung bình rút ống mở khí quản 2 – 15 ngày. Thời gian rút ống nuôi ăn trung bình 2 – 30 ngày. Chức năng phát âm ñược ñánh giá theo thang ñiểm Couraud(7), ña số là khá tốt trong từng nhóm kỹ thuật. Phẫu thuật cắt dây thanh thường nhẹ nhàng và ñể lại ít tổn thương về chức năng, trong khi ñó CHP gây nhiều thay ñổi về cấu trúc thanh quản gây chậm phục hồi chức năng thở, nuốt và phát âm(12,6,20). Hiện nay, khoa Ung Bướu bệnh viện Chợ Rẫy ñang sử dụng máy xạ trị gia tốc là một trong những máy xạ trị ñiều trị ung thư thuộc thế hệ mới trên thế giới trong ñiều trị ung thư thanh quản và kết quả rất khả quan.Tuy nhiên, trong trường hợp nếu ung thư vẫn còn tồn tại hay tái phát sau khi ñợt xạ ñủ liều thì chỉ ñịnh phẫu thuật là một cứu cánh. Việc phẫu thuật sau xạ trị có nhiều nguy cơ và tai biến như chậm lành vết thương, dễ chảy máu do tổn thương các mạch máu lớn hay dò họng khó lành gây suy kiệt và bệnh nhân có thể tử vong. Tuy nhiên, xạ trị trước phẫu thuật lại có ñiểm thuận lợi tiết kiệm ñược mô lành (niêm mạc). Khi chúng tôi cắt thanh quản trên những bệnh nhân ñã xạ trị bằng máy gia tốc nhận thấy mô lành ít bị tổn thương hơn, ít dính, các mạch máu và mô rất mềm mại, khi cắt thanh quản toàn phần và nạo hạch chức năng 2 bên thấy hình ảnh mô, vạt da, mô mềm khu vực máng cảnh vẫn mềm mại tốt trong khi mô xung quanh thanh quản có xu hướng dễ chảy máu và phải ñốt cầm máu kỹ, ñặc biệt phải cột chỉ cầm máu ñối với những mạch máu có kích thước tương ñối lớn. Sang thương trên thanh quản hình dạng u sùi, hoại tử, trong khi vùng mô lành xung quanh chỉ ở mức ñộ viêm nhẹ, ñiều này cho chúng tôi nhận xét nếu xạ trị bằng máy gia tốc có tính khu trú cao. Trong quá trình theo dõi chúng tôi nhận xét thấy có 4 ca sau xạ khối u vẫn tồn tại nhưng có thu hẹp kích thước so với trước xạ và phẫu thuật vẫn ñảm bảo lấy ñược hết bệnh tích(19,8,9,15). Trong những trường hợp khối u thanh quản hạ họng lan rộng xâm lấn vào miệng thực quản chúng tôi phẫu thuật phối hợp với khoa Ngoại Tổng Quát cắt thanh quản hạ họng kết hợp nạo vét hạch cổ và cắt thực quản có tái tạo, dạ dày hay ruột (ñại tràng hoặc ruột non) thường ñược dùng ñể kéo nối lên họng thay cho thực quản. Đây là một phẫu thuật lớn có liên quan của nhiều chuyên khoa và nguy cơ tai biến trong cũng như sau phẫu thuật cao. Thế nhưng ñây là một phẫu thuật mang tính nâng ñỡ giúp bệnh nhân giảm ñau ñớn vì khối u, ñồng thời giúp họ có sức khỏe ñể có thể tiếp tục ñiều trị bổ sung như xạ trị hoặc hoá trị. Trong 3 bệnh nhân ung thư thanh quản hạ họng xâm lấn miệng thực quản ñược phẫu thuật thì 1 bệnh nhân sống ñược 1.5 năm, 2 người hiện nay vẫn khoẻ mạnh, vẫn trong thời gian theo dõi(17,2). Phục hồi phát âm cho bệnh nhân sau cắt thanh quản toàn phần là rất cần thiết, giúp tái hòa nhập vào cuộc sống xã hội và nâng cao chất lượng cuộc sống. Vì ñiều kiện ở Việt Nam chưa có những trường chuyên dạy phát âm bằng thực quản nên 2 phương pháp phổ biến giúp phục hồi phát âm cho bệnh nhân là dùng thanh quản ñiện tử và ống giúp phát âm. Trong thời gian 10 năm qua tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi ñã sử dụng ống giúp phát âm tự chế tạo giúp phục hồi phát âm cho trên 110 bệnh nhân. Thực tế cho thấy kết quả sử dụng rất tốt và nhiều người bệnh trong số này ñã có thể trở lại với cuộc sống sinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 304 hoạt và lao ñộng hàng ngày. Việc ñưa vào hướng dẫn và sử dụng ống giúp phát âm cũng như máy phát âm mang tính nhân bản sâu sắc. Tùy thuộc vào khả năng kinh tế, trình ñộ hiểu biết, nghề nghiệp, nhu cầu của người bệnh sẽ có cách chọn lựa phương pháp phù hợp. Thầy thuốc cần giải thích cẩn thận về từng cách riêng biệt ñể giúp bệnh nhân dễ dàng chấp nhận những phương án ñiều trị(18,4). KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thanh quản do ung thư là một phẫu thuật thường qui và ñược thực hiện khá phổ biến tại các trung tâm y tế cũng như các bệnh viện lớn của Việt Nam hiện nay, góp phần ñáng kể trong việc ñiều trị và cải thiện ñời sống cho người bệnh cho dù là căn bệnh nan y nhất: Ung thư ! Bệnh viện Chợ Rẫy là một trung tâm y tế lớn ñã thực hiện nhiều kỹ thuật phẫu thuật ñiều trị ung thư thanh quản trong thời gian qua, nhiều kỹ thuật mới ñã ñược áp dụng và kết quả cho thấy là rất khả quan, có thể áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế khác như phẫu thuật cắt thanh quản trên cơ ñịa bệnh nhân xạ trị, các kỹ thuật cắt thanh quản bán phần giúp bảo vệ chức năng phát âm cho người bệnh. Một số kỹ thuật khác như cắt thanh quản hạ họng có tái tạo bằng dạ dày hay ruột cần ñược tiếp tục nghiên cứu và cải thiện về kỹ thuật cũng như có thời gian theo dõi lâu hơn ñể có thể ñánh giá hiệu quả về mặt lâu dài. Việc bảo tồn và phục hồi chức năng phát âm cho người bệnh rất cần ñược quan tâm và thực hiện càng sớm càng tốt nhằm tạo ñiều kiện tốt nhất cho người bệnh tái hoà nhập trong cuộc sống xã hội. Vấn ñề thời gian sống của người bệnh cũng là vấn ñề ñược chúng tôi quan tâm và ñánh giá trong những công trình nghiên cứu tiếp theo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anastasios G. Hantzakos. Treatment Options for Laryngeal and Hypopharyngeal Cancer. Surgery Larynx and Trachea. Marc Remacle and Hans Edmund Eckel Editors, 9/2009: 183–195 2. Bailey BJ. Hypopharynx cancer. Head and Neck Surgery. Lippincott and Raven Publisher (1998): 1673–1691 3. Bailey BJ. Vertical Partial Laryngectomy. Atlas of Head & Neck Surgery–Otolaryngology. 2nd Edition. Lippincott, Williams & Wilkins, 2001: 184-187. 4. Blom. ED; Singer, M.I; Hamarker, R. Rehabilitation of the Patient following Total Laryngectomy. Head and Neck Surgery. January, February 1991: 5–15. 5. Byron J. Bailey, Frederick S. Rosen. Conservation Laryngeal Surgery. UTMB Dept of Otolaryngology. 2008 6. Calearo CV, Teatini G. Horizontal glottectomy. The Laryngoscope 88: 1978, 1529–1535 7. Conraud C., Moreau P. Etude de la voix après laryngectomie partielle. Revue de Laryngologie, 1994, 115: 277–282 8. Cumming CW. Radioterapy of the Larynx and Hypopharynx. Otolaryngology–Head and neck Surgery. Mosby publisher (2003): 118– 125. 9. De Santo LW, Lillie J, Devine K. Surgical salvage after radiation of laryngeal cancer. Laryngoscope 86, 1976: 649–657 10. Dursun G, Bagis O. Laryngeal reconstruction by plasticma myfacial flap after vertical partial laryngectomy. Head and Neck 2005; 762–70 11. K. Schwager, F. Hoppe, R. Hagen, F. X. Brunner. Free-Flap reconstruction for laryngeal preservation after partial laryngectomy in patients with extended tumors of the oropharynx and hypopharynx. Eur Arch Otorhinolaryngol (1999) 256: 280–282 12. Lê Hành, Trần Minh Trường. Cắt thanh quản bán phần có tái tạo tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học TP.HCM, Tập 6, Phụ bản số 3, 2002. 13. Lore’ & Medina. The Larynx. An Atlas of Head and Neck Surgery 4th, 2005: 1069–1170 14. Russell W. Hinerman, William M. Mendenhall, Robert J. Amdur, Douglas B. Villaret, K. Thomas Robbins. Early Laryngeal Cancer. Current Treatment Options in Oncology, 2002, 3:3–9 15. Spector JG, Sessions DG, Chao KS, et al. Management of stage II (T2N0M0) glottic carcinoma by radiotherapy and conservation surgery. Head Neck 1999, 21:116–123. 16. Trần Minh Trường, Nguyễn Kim Thảo, Võ Thị Em. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ cắt bỏ thanh quản toàn phần do ung thư. Tạp chí Y học TP.HCM, Tập 13, Phụ bản số 1, 2009. 17. Trần Minh Trường, Nguyễn Minh Hải. Cắt thanh quản có tái tạo trong bệnh lý ung thư họng thanh quản xâm lấn và sẹo hẹp thực quản do hóa chất. Y học lâm sàng, Số 30, 7/2008. 18. Trần Minh Trường. Nghiên cứu phụ hồi phát âm bằng ống giúp phát âm tự chế tạo và thanh quản ñiện tử. Tạp chí Y học Việt Nam, Số 2, 7/2008. 19. Trần Minh Trường. Phẫu thuật cắt thanh quản trên bệnh nhân ñã ñiều trị xạ trị. Tạp chí Y học TP.HCM. 2005 20. Tucker HM, Wood BJ, Levine H. Glottic reconstruction after near total laryngectomy. Laryngoscope 89: 609–617; 1979.