Tình hình nhiễm khuẩn trên bệnh nhân điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp tại khoa lâm sàng người lớn, bệnh viện truyền máu - huyết học, thành phố Hồ Chí Minh, từ 6/2010 đến 2/2011

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 182 TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU BỆNH BẠCH CẦU CẤP TẠI KHOA LÂM SÀNG NGƯỜI LỚN, BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU-HUYẾT HỌC, TP. HỒ CHÍ MINH, TỪ 6/2010 ĐẾN 2/2011 Ngô Ngọc Ngân Linh*, Nguyễn Tấn Bỉnh*, Hoàng Duy Nam*, Huỳnh Đức Vĩnh Phú* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn trên bệnh nhân điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp ở các giai đoạn điều trị (tấn công hay củng cố). Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả trên 53 bệnh nhân điều trị đặc hiệu các giai đoạn bệnh bạch cầu cấp, trong khoảng thời gian từ 06/2010 đến 06/2011. Kết quả: 100% trường hợp sốt giảm bạch cầu hạt trong đó có 66% trường hợp xác định được ổ nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết chiếm tỉ lệ cao nhất 39,6%. Tác nhân thường gặp nhất là 81,5% vi khuẩn Gram âm (Gr(-)), trong đó E. coli chiếm tỉ lệ cao nhất 22,2%. Tỉ lệ nhiễm nấm (11,1%) đang có khuynh hướng gia tăng hơn so với nhiễm khuẩn Gram dương. Tỉ lệ đề kháng Levofloxacin của tác nhân Gram âm lên đến 77,8% và với Amikacin là 26,7%, trong khi tỉ lệ nhạy với cephalosporin thế hệ 3 chỉ khoảng 50% các trường hợp. Xuất hiện chủng Burkholderia cepacia được xem là có tỉ lệ kháng cao với Imipenem, Piperacilline – Tazobactam và chủng Stenotrophomonas maltophilia kháng Meropenem. Sự phù hợp dựa trên phân lập vi khuẩn Gram âm và kháng sinh đồ của kháng sinh kinh nghiệm Piperacilline/tazobactam kết hợp amikacine, Imipenem/cilastin kết hợp amikacine là 72,7% và 71,4%. Kết luận: Nhiễm khuẩn trong các giai đoạn điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp là biến chứng thường gặp nhất. Tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết cao vì thế bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt cần được theo dõi sát và điều trị khẩn cấp với kháng sinh kinh nghiệm. Phác đồ có thể chọn lựa bước đầu là Imipenem/cilastin và amikacine hay Piperacilline/tazobactam và amikacine. Vancomycin và Amphotericin B vẫn còn hiệu quả trên vi khuẩn Gram dương (Gr(+)) và Candida spp trong nghiên cứu của chúng tôi. Từ khóa: nhiễm khuẩn, sốt giảm bạch cầu hạt, Gram âm, đề kháng, kháng sinh kinh nghiệm. ABSTRACT INFECTION IN NEUTROPENIC PATIENTS FOLLOWING CYTOTOXIC CHEMOTHERAPY OF ACUTE LEUKEMIA, IN THE BLOOD TRANSFUSION AND HEMATOLOGY HOSPITAL, HO CHI MINH CITY, IN THE PERIOD 6/2010 -6/2011 Ngo Ngoc Ngan Linh, Nguyen Tan Binh, Hoang Duy Nam, Huynh Duc Vinh Phu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 181 - 186 Objective: To survey characteristics of infection in acute leukemia patients following specific chemotherapy (induction or consolidation therapy). Method: a retrospective cross-sectional study of 53 acute leukemia patients treated with induction or consolidation chemotherapy, in the period from 06/2010 to 06/2011. Results: 100% of cases had neutropenic fever, including 66% of cases with identified sites of infection. * Bệnh viện Truyền Máu Huyết Học TP. HCM Tác giả liên lạc: ThS.BS. Ngô Ngọc Ngân Linh ĐT: 0902.778.222 Email: nganlinhnn@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 183 Sepsis accounted for the highest rate of 39.6%. The most common agents were Gram-negative bacteria with the proportion of 81.5%, including E. coli with the highest proportion of 22.2%. The rate of fungal infection (11.1%) tended to increase more than Gram-positive infections. Up to 77.8% of Gram negative agents were resistant to Levofloxacin, 26.7% to Amikacin and just around 50% of them were sensitive to three-generation cephalosporins. Based on analysis of antibiotic-gram and isolated bacteria, the conformity of Piperacilline/tazobactam plus amikacine, Imipenem/cilastin plus amikacine were found to reach to respectively 72.7% and 71.4%. Conclusion: Infection is the most common complication in acute leukemia patients following chemotherapy. Due to the high rate of sepsis, close follow-up is required and empirical systemic antibiotics must be started immediately in patients with neutropenic fever. Imipenem/cilastin plus amikacine or Piperacilline/tazobactam plus amikacine should be chosen initially. In our study, Vancomycin and Amphotericin B are still effective on the Gram positive and Candida spp. Key words: infection, neutropenic fever, gram negative bacteria, resistance, empiric antibiotics. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn là biến chứng thường gặp nhất ở bệnh nhân (BN) hóa trị liệu đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp(4,6,7,10). Trong bối cảnh đề kháng kháng sinh đang gia tăng hiện nay, tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện trong giai đoạn suy tủy sâu và kéo dài càng là một vấn đề nhức nhối. Ngoài việc làm gia tăng tình trạng đề kháng với các vũ khí kháng sinh mạnh, phổ rộng, thậm chí còn khá mới, còn phải kể đến một vấn đề cũng vô cùng quan trọng là chi phí điều trị gia tăng đáng kể do sử dụng kháng sinh và thực hiện các xét nghiệm tầm soát ổ nhiễm, xác định tác nhân. Chúng tôi tiến hành đề tài nhằm khảo sát tình trạng nhiễm khuẩn trên bệnh nhân điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp tại khoa Lâm Sàng Người Lớn (LSNL), Bệnh Viện Truyền Máu- Huyết Học Thành Phố Hồ Chí Minh (BV TMHH TpHCM), trong khoảng thời gian từ 6/2010 đến 6/2011. Mục tiêu của chúng tôi là dựa trên những ghi nhận mới cập nhật, trong một khoảng thời gian đủ để đại diện, về vị trí nhiễm khuẩn, tác nhân thường gặp, tình trạng đề kháng kháng sinh và tỉ lệ tương hợp của một số phác đồ kháng sinh kinh nghiệm nhằm giúp các đồng nghiệp có thêm cơ sở để nhận định và xử trí biến chứng này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn chọn mẫu + Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu cấp tham gia điều trị hóa trị liệu đặc hiệu (tấn công với phác đồ “7+3” và tăng cường với phác đồ có Cytarabine liều cao đối với bạch cầu cấp dòng tủy (AML), phác đồ CALGB cho bạch cầu cấp dòng lymphô (ALL) và phác đồ Mito- FLAG cho BN kháng trị hay tái phát sớm). + Tuổi > 15 tuổi. + Nhập vào khoa Lâm Sàng Người Lớn, BV TMHH TpHCM trong khoảng thời gian từ 6/2010 đến 6/2011. - Tiêu chuẩn loại trừ + Những bệnh nhân Bạch cầu cấp điều trị cầm chừng. + Bệnh nhân tự bỏ theo dõi điều trị. Phương pháp nghiên cứu - Các bước tiến hành nghiên cứu Chọn mẫu nghiên cứu theo tiêu chuẩn chọn mẫu và loại bỏ khỏi nghiên cứu nếu có tiêu chuẩn loại trừ. Thu thập số liệu lâm sàng, xét nghiệm vi sinh, chẩn đoán hình ảnh và việc điều trị kháng sinh, dựa vào hồi cứu hồ sơ bệnh án theo nội dung ở phiếu thu thập số liệu. - Các vấn đề cần khảo sát + Đặc điểm của nhóm nghiên cứu. + Tỉ lệ sốt và đặc điểm nhiễm khuẩn. + Vị trí nhiễm khuẩn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 184 + Tác nhân phân lập được. + Sự đáp ứng điều trị nhiễm khuẩn. + Sự nhạy cảm và đề kháng kháng sinh. + Đánh giá hiệu quả các phác đồ kháng sinh phối hợp theo kinh nghiệm. - Xử lý và phân tích số liệu thống kê bằng excel. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm của nhóm nghiên cứu Trong khoảng thời gian từ 06/2010 đến 06/2011, tại khoa LSNL, BV TMHH TpHCM có 53 ca bạch cầu cấp điều trị đặc hiệu được đưa vào nghiên cứu này. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng Đặc điểm Số ca (%) Tuổi trung bình 38,1 tuổi Giới: Nam Nữ 29 24 (54,7) (45,3) Nghề nghiệp: Công nhân viên Nội trợ Buôn bán Sinh viên Làm nông Công nhân 25 11 8 5 3 1 (47,2) (20,8) (15,1) (9,4) (5,7) (1,9) Chẩn đoán bệnh: Bạch cầu cấp dòng tủy Bạch cầu cấp lympho 49 4 (92,5) (7,5) Giai đoạn điều trị: Tấn công Tăng cường /củng cố 17 36 (32,1) (67,9) Giảm BC hạt trước điều trị 8 (15,1) Tiền sử bệnh: đái tháo đường 5 (9,4) Sonde tĩnh mạch trung ương (Hickmann): Có Không 49 4 (92,5) (7,5) Hầu hết BN trước khi điều trị đặc hiệu đều được đặt sonde Hickmann để dễ dàng truyền hóa chất và hồi sức tích cực trong giai đoạn suy tủy. 4 trường hợp không có sonde TMTW có 3 ca được chẩn đoán AML, týp M3 và 1 ca chẩn đoán AML týp M2 có tình trạng đề kháng với truyền tiểu cầu trước điều trị, trong đó 1 trường hợp phải đặt sonde tĩnh mạch trung ương tạm (Certofix) trong giai đoạn hồi sức tích cực. Tất cả các ca này đều được đặt sonde Hickmann ở các giai đoạn điều trị sau khi tình trạng huyết học đã ổn định. Không ghi nhận sự khác biệt về tỉ lệ nhiễm khuẩn cũng như nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân có và không có sonde tĩnh mạch trung ương. Tỉ lệ sốt và nhiễm khuẩn trong thời gian điều trị 100% bệnh nhân đều bị sốt giảm bạch cầu (BC) hạt và phải sử dụng kháng sinh tĩnh mạch (KSTM). Tỉ lệ này là 98% trên nhóm bệnh nhân ALL điều trị tấn công phác đồ CALGB và chỉ là 46% ở giai đoạn sau tấn công(7) các nghiên cứu khác ghi nhận tỉ lệ sốt nhiễm khuẩn khoảng 71% đến 96,6%(2,3,8,6). Khoa LSNL, BV TMHH Tp.HCM với đặc thù là tiếp nhận điều trị cả bệnh tạp và bệnh điều trị đặc hiệu với số lượng bệnh rất đông. Mặc dù có phòng sạch cho BN khi vào giai đoạn suy tủy song đa số BN có thể đã phơi nhiễm trước đó. Bệnh viện đang có kế hoạch tổ chức và cải tạo lại khoa để đáp ứng yêu cầu về cơ sở hạ tầng phục vụ điều trị đặc hiệu. Vị trí nhiễm khuẩn Với 53 trường hợp sốt giảm BC hạt, chúng tôi ghi nhận 35/53 (66%) trường hợp là xác định được ổ nhiễm khuẩn. Nhiễm khuẩn huyết chiếm tỉ lệ cao nhất 21/53 (39,6%). Tỉ lệ này tương đương với ghi nhận 34-40% ở nghiên cứu của N T T Thu(6) tuy nhiên lại cao hơn báo cáo hay ghi nhận của các tác giả khác (18,7%(5), 15-20%(9), 16%(10)). Chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp cấy máu dương tính 3 lần trong 1 đợt điều trị với 3 tác nhân khác nhau (Streptococcus alpha-hemolytic, staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia), 1 trường hợp cấy máu dương tính 2 lần với 2 tác nhân khác nhau (Aeromonas spp, Burkholderia cepacia). Những bệnh nhân này đều được sử dụng yếu tố kích thích tăng trưởng bạch cầu hạt (G-CSF) liên tục cho đến khi BC Hạt > 1K/L. Cả 4 ca có tiền căn đái tháo đường đều bị nhiễm khuẩn huyết trong quá trình điều trị (trong đó 2 case nhiễm Klebsiella pneumoniae). Viêm phổi chiếm tỉ lệ cao thứ 2 với tỉ lệ 8/53 (15%). Trong đó 2/8 trường hợp viêm phổi trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết và tình trạng viêm phổi cải thiện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 185 với kháng sinh phù hợp với kháng sinh đồ (KSĐ). 6/8 trường hợp còn lại đều chưa phân lập được vi sinh vật dù có thực hiện xét nghiệm đàm. Nhiễm khuẩn hầu họng chiếm tỉ lệ 8/53 (15%) trường hợp, trong đó 6/8 trường hợp vừa nhiễm khuẩn hầu họng vừa nhiễm khuẩn nơi khác. Biểu đồ 1. Vị trí nhiễm khuẩn thường gặp Tác nhân gây bệnh 11.1%7.4% 81.5% Vi khuẩn Gr(-) Vi khuẩn Gr(+) Nấm Biểu đồ 2. Tỉ lệ vi sinh vật phân lập Bảng 2. Phân bố vi sinh vật phân lập Tác nhân Số ca (%) E. coli 6 (22,2) K. pneumoniae 4 (14,8) Burkholderia cepacia 3 (11,1) Chryseomonas luteola 3 (11,1) Candida tropicalis 3 (11,1) Aeromonas spp 1 (3,7) Ochrobactrum anthropi 1 (3,7) P. aeruginosa 1 (3,7) Pseudomonas stutzeri 1 (3,7) Ralstonia pickettii 1 (3,7) Stenotrophomonas maltophilia 1 (3,7) S. -hemolytic 1 (3,7) S. aureus 1 (3,7) Tổng 27* (100) *: gồm 27 mẫu phân lập (21 ca nhiễm khuẩn huyết, trong đó 1 trường hợp cấy máu dương tính 3 lần trong 1 đợt điều trị với 3 tác nhân khác nhau, 1 trường hợp cấy máu dương tính 2 lần với 2 tác nhân khác nhau. 1 ca phân lập C. tropicalis từ bệnh phẩm phân. 2 ca viêm phổi trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết và tình trạng viêm phổi cải thiện theo KSĐ. Có 27/53 (50%) trường hợp phân lập được tác nhân. Tỉ lệ phân lập được tác nhân 50% cao hơn so với các báo cáo khác (25%(5), 28,1%(3), 23,8%(2)) do hệ quả từ tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết khá cao trong nghiên cứu của chúng tôi. Tác nhân chủ yếu 81,4% là vi khuẩn Gr(-), mà thường gặp nhất là Escherichia coli chiếm 22,2% trong đó 2/6 trường hợp (33,3%) tiết ESBL. Ghi nhận này phù hợp với báo cáo của nhiều tác giả(2,3,9) đứng hàng thứ hai là Klebsiella pneumoniae chiếm 14,8% với 1/4 trường hợp (25%) tiết ESBL. Có sự xuất hiện của chủng Burkholderia cepacia với 3/27 (11,1%) trường hợp như báo cáo 5/56 (9%) của tác giả L V H Thanh(2). Xuất hiện một số chủng chưa báo cáo tại bệnh viện TMHH TpHCM trước đây như Chryseomonas luteola, Ralstonia pickettii(2,3). Tỉ lệ nhiễm nấm Candida tropicalis 3/53 (11,1%) cao hơn so với tỉ lệ nhiễm khuẩn Gr(+) 1/27 (7,4%) (p > 0,05). Trong khi đó các nghiên cứu khác ghi nhận tỉ lệ vi khuẩn Gr(+) và nấm phân lập được lần lượt là 22% và 11%(3), 18,6% và 4,1%(5), 17,7% và 5,3%(2). Sự đáp ứng điều trị nhiễm khuẩn Bảng 3. Sự đáp ứng điều trị nhiễm khuẩn Đặc điểm Số ca (%) Tổng số ca có sốt nhiễm khuẩn 53 (100) Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch 53 (100) 39.6% 15% 15% 3.8% 1.9% 1.9% 34% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Nhiễm trùng huyết Viêm phổi NT hầu họng NT da NT tiêu hóa NT phụ khoa Không xác định ổ nhiễm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 186 Đặc điểm Số ca (%) Ổ nhiễm khuẩn: Xác định được ổ nhiễm khuẩn Không xác định được ổ nhiễm 35 18 (66) (34) Số ngày trung bình từ lúc khởi đầu điều trị đặc hiệu đến khi BN sốt 9,2 ngày Số ngày điều trị kháng sinh trung bình 16,6 ngày Số ca khỏi bệnh hoàn toàn sau 30 ngày điều trị nhiễm khuẩn 52 (98,1) Đặc điểm Số ca (%) Số case thất bại sau 30 ngày điều trị nhiễm khuẩn 1 (1,9) Số case có sử dụng G-CSF trong quá trình điều trị 6 (11,3) Số case có sử dụng cả kháng Gr(-), Gr(+) và kháng nấm 21 (39,6) Sự đề kháng kháng sinh-kháng nấm - Sự đề kháng của tác nhân với một số kháng sinh phổ biến Bảng 4. Sự đề kháng của vi khuẩn Gr(-) phân lập được với một số kháng sinh phổ biến. Kháng sinh Số ca có đặt đĩa cấy Số ca nhạy (%) Số ca nhạy TG (% Số ca kháng (%) Levofloxacine 9 2 (22,2) 0 (0) 7 (77,8) Ceftriaxone 17 9 (53) 2 (11,7) 6 (35,3) Ceftazidime 20 11 (55) 3 (15,0) 6 (30,0) Amikacine 15 11 (73,3) 0 (0) 4 (26,7) Cefepime 17 11 (64,7) 3 (17,6) 3 (17,6) Piperacilline - Tazobactam **17 13 (76,5) 3 (17,6) 1 (5,9) Meropenem 21 20 (95,2) 0 (0) *1 (4,8) Cefoperazone/sulbactam 7 7 (100) 0 (0) 0 (0) Imipenem **21 21 (100) 0 (0) 0 (0) **: 3 mẫu bệnh phẩm được phân lập tác nhân là Burkholderia cepacia, chỉ được đặt 3 đĩa cấy và đều nhạy với Meropenem, Ceftazidime và TMP-SMX. Burkholderia cepacia được xem là kháng với Imipenem, Piperacilline – Tazobactam nên phòng vi sinh không đặt đĩa cấy. *: Vi khuẩn kháng Meropenem được đánh giá là Stenotrophomonas maltophilia. Đối với vi khuẩn Gr(+), chúng tôi nhận thấy 2/2 (100%) trường hợp còn nhạy Vancomycin, Levofloxacin. Ghi nhận chủng 1/1 chủng S. hemolytic kháng Clindamycin và vẫn còn nhạy ceftriaxone. - Về 3 trường hợp nhiễm nấm Candida tropicalis 2 trường hợp nhiễm nấm huyết (có thực hiện kháng nấm đồ) và 1 trường hợp dương tính với bệnh phẩm phân. Không trường hợp nào (0/2) ghi nhận kháng Amphotericin B và Ketoconazole. 50% (1/2) trường hợp kháng Cotrimazole. Đánh giá hiệu quả các phác đồ kháng sinh phối hợp theo kinh nghiệm Sốt nhiễm khuẩn trên BN giảm bạch cầu hạt là một biến chứng nguy hiểm, cần phải được điều trị ngay với kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng trước khi có kết quả phân lập tác nhân(8,11,1) Trong nghiên cứu này, liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm được lựa chọn bước đầu chủ yếu là Piperacilline/tazobactam và amikacine chiếm 58,4%, tuy nhiên chỉ có 9,7% các trường hợp là ổn định suốt cuộc điều trị với kháng sinh bước đầu này. Sự lựa chọn phối hợp Imipenem/cilastin và amikacine chiếm 26,4% (trong đó 50% ca ổn định trong suốt đợt đều trị), Ceftazidime và amikacine được khởi động ở 7,5% trường hợp, Meropenem và amikacine 3,77%, Piperacilline/tazobactam và vancomycin 1,89%. Tất cả 21 trường hợp nhiễm khuẩn huyết được khởi động kháng sinh kinh nghiệm với Piperacilline/tazobactam và amikacine (57,9%), Imipenem/cilastin và amikacine (36,8%), Meropenem và amikacine (5,3%). Trên các mẫu phân lập vi khuẩn và kết quả kháng sinh đồ chúng tôi ghi nhận tỉ lệ phù hợp kháng sinh đồ của Piperacilline/tazobactam kết hợp amikacine, Imipenem/cilastin kết hợp amikacine là 72,7% và 71,4%. Ghi nhận này phù hợp với kết quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu Huyết Học 187 nghiên cứu với mẫu lớn hơn của tác giả Lê Vũ Hà Thanh(2). KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Nhiễm khuẩn là biến chứng rất thường gặp trong các giai đoạn điều trị đặc hiệu bệnh bạch cầu cấp. Cần phải nâng cao hơn nữa ý thức giữ vệ sinh của thân nhân, bệnh nhân bên cạnh sự tuân thủ nghiêm ngặt công tác chăm sóc và thực hiện y lệnh của nhân viên y tế đồng thời phải cải tạo tốt hơn điều kiện cơ sở hạ tầng. Vì tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết cao nên bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt cần được theo dõi sát và điều trị ngay lập tức với kháng sinh kinh nghiệm phù hợp tại đơn vị. Tác nhân thường gặp nhất là Gr(-) chiếm 81,5% với tỉ lệ đề kháng với một số kháng sinh cao. Phác đồ có thể chọn lựa bước đầu là Imipenem/cilastin và amikacine hay Piperacilline/tazobactam và amikacine. Vancomycin và amphotericin B vẫn còn hiệu quả trên vi khuẩn Gram dương (Gr (+)) và Candida spp trong nghiên cứu của chúng tôi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kannangara S (2006), Management of febrile neutropenia, Community oncology, 3: 585-591. 2. Lê Vũ Hà Thanh, Huỳnh Văn Mẫn, Nguyễn Tấn Bỉnh (2009), So sánh hiệu quả Imipenem/Cilastatin và Piperacilin/Tazobactam kết hợp với Amikacin trong điều trị bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt sau hóa trị liệu, Y học Việt Nam, 2/2010, 169-175. 3. Ngô Ngọc Ngân Linh, Trần Quốc Tuấn, Nguyễn Tấn Bỉnh (2010), Đánh giá hiệu quả phác đồ Mito-FLAG trong điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy kháng trị hay tái phát sớm, Y học Việt Nam, 2/2010, 232 - 23. 4. Nguyễn Đình Văn (2010), Hiệu quả điều trị phác đồ CALGB ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho người lớn, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, ĐH Y Dược TpHCM, 73 - 75. 5. Nguyễn Hà Thanh, Bạch Quốc Khánh, Trần Thị Minh Hương và cs (2010), Đặc điểm biến chứng nhiễm trùng sau hóa trị liệu điều trị lơ-xê-mi cấp giai đoạn 2007-2008 tại viện huyết học truyền máu trung ương, Y học Việt Nam, 2/2010, 5 - 9. 6. Nguyễn Tấn Bỉnh (2000), Hóa trị liệu bệnh bạch cầu cấp dòng tủy ở Trung tâm Truyền máu và Huyết học – TP HCM, Y học Việt Nam, 6/2000, 35 - 39. 7. Nguyễn Thị Tuyết Thu (2007), Đánh giá hiệu quả điều trị Cytarabine liều cao sau khi lui bệnh trong bạch cầu cấp dòng tủy, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, ĐH Y Dược Tp. HCM, 50 - 55. 8. Robbin GK, Marr KA, Thorner AR (2011), Fever in the neutropenic adult patients with cancer. 9. Sanz MA, Bermudez A, Rovira M, et al (2005), Imipenem/Cilastatin versus Piperacilin/Tazobactam plus Amikacin for empirical therapy in febrile neutropenic patients: results of the COSTINE study, Curr Med Res Opin, 21(5): 645 - 655. 10. Trần Việt Hà (2001), Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng do vi khuẩn ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ quan tạo máu có giảm bạch cầu trung tính tại Viện Huyết Học-Truyền Máu, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, ĐH Y Dược Hà Nội: 31 -33. 11. Watts RG (2010), Neutropenia, Wintrobe’s clinical hemetology, Wolters Kluwer. Lippincoltt. 12th ed, Chap 61, pp 1527 - 1547.