Tình hình viêm gan siêu vi trên bệnh nhân theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 457 TÌNH HÌNH VIÊM GAN SIÊU VI TRÊN BỆNH NHÂN THEO DÕI SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Ngọc Sinh*, Trần Xuân Trường** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: 1) Khảo sát tỉ lệ viêm gan A, B và C trên cộng ñồng bệnh nhân theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. 2) Tỉ lệ viêm gan xuất hiện sau ghép thận trên bệnh nhận ghép tại Chợ Rẫy và các trung tâm ghép khác. 3) Các ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của VGSV A, B và C xuất hiện trên bệnh nhân ghép thận. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả và phân tích. Thời gian từ 1/2009 tới 12/2009. Đối tượng là tất cả bệnh nhân ñang theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện chợ Rẫy. Kết quả: Trong tổng số 433 trường hợp theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ rẫy tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi chung là 10, 3% (45/433), có 7 trường hợp viêm gan phối hợp, lần lượt tỉ lệ nhiễm từng loại viêm gan thường gặp là: Viêm gan siêu vi A chiếm tỉ lệ 13, 33% (6/45 ca). Biểu hiện lâm sàng và bùng phát men gan gặp trong 83, 3% trường hợp. Viêm gan siêu vi B chiếm tỉ lệ 24/45 (53, 33%), viêm gan B ñơn thuần chiếm tỉ lệ 40% (18/45). Biểu hiện lâm sàng và bùng phát men gan gặp trong 10/24ca (41, 6% trường hợp). Tỉ lệ mắc bệnh trước ghép là 19/24 ca (79, 2%), trong ñó ghép tại Trung Quốc chiếm 78, 9% trong số này. Viêm gan C có tỉ lệ 22 /45 trường hợp (48, 8%), viêm gan C ñơn thuần chiếm tỉ lệ 35, 5% (16/45), tỉ lệ bùng phát viêm gan chiếm 40, 9% và tỉ lệ viêm gan C xuất hiện sau ghép khá cao, chiếm tới 50% trường hợp. Kết luận: Tỉ lệ viêm gan siêu vi chung (A, B, C) trong nhóm bệnh nhân theo dõi sau ghép tại bệnh viện chợ Rẫy là 10, 3%.Tỉ lệ có cơn bùng phát viêm gan trên lâm sàng và cận lâm sàng từ 40-80%.Tỉ lệ viêm gan trước ghép tại Trung Quốc cao hơn rất nhiều so với nhóm bệnh nhân ñược ghép tại Chợ Rẫy. Từ khóa: viêm gan, ghép thận. ABSTRACT THE SITUATION OF HEPATITIS IN THE KIDNEY TRANSLANT RECIPIENTS AT CHỢ RẪY HOSPITAL Tran Ngoc Sinh, Tran Xuan Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 457 - 464 Purposes: This study aimed to evaluate the rate and the clinical and laboratory features of hepatitis A, B and C in the kidney transplant recipients at Cho Ray hospital. Subjects and Methods: This analytic, retrospective study was carried out from January 2009 to December 2009 at Cho Ray hospital. It consisted of 45 patients with hepatitis. Results: The overall rate of hepatitis was 10.3% (45/433 kidney transplant recipients). The rate of A, B and C hepatitis was 13.33%, 53.33% and 48.8% respectively. Increased transaminase levels were observed in 83.3% patients in hepatitis A group, in 41.6% patients in hepatitis B group and in 40.9% patients with hepatitis C group. The rate of hepatitis B virus (HBV) contamination before kidney transplantation was 79.2% (of which 78.9% from China), and it was 50% for hepatitis C virus. Conclusion: The frequency of hepatitis, including hepatitis A, B and C in post kidney transplatation patients was 10.3%, of whom 40-80% had clinical and transaminase break out. The rate of A, B and C hepatitis was 13.33%, 53.33% and 48.8% respectively. The frequency of hepatitis in patient group from China was higher than patient group from Viet Nam. Keywords: Hepatitis, kidney transplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là một thành tựu y học hiện ñại, ñã ñem lại ñời sống tốt ñẹp hơn cho nhiều bệnh nhân suy thận mãn giai ñoạn cuối trên toàn thế giới. Tuy nhiên, bệnh nhân ghép thận luôn luôn có những yếu tố bất lợi ñe dọa cho sự ổn ñịnh của các chức năng thận ghép như tình trạng thải ghép, tác dụng phụ của các thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm siêu vi trùng (virus). Trong ghép thận nhiễm virus là một vấn ñề quan trọng ñối với ñiều trị. Thường gặp là nhiễm Cytomegalovirus (CMV), Ebstein-Barr virus (EBV), Bk virus, hoặc nhiễm virus viêm gan A, B hoặc C. Hiện nay tiêu chuẩn quốc gia về ghép thận chưa công nhận ghép trên bệnh nhân có nhiễm virus viêm gan như HAV, HBV hay HCV.Tuy nhiên theo tiêu chuẩn thế giới hiện nay có thể tiến hành ghép thận trên bệnh nhân có nhiễm viêm gan tùy theo từng trường hợp cụ thể. Tại bệnh viện Chợ rẫy, một số trừơng hợp theo dõi sau ghép thận từ nước ngòai về (ví dụ như Trung Quốc) có tình trạng *PGS.Ts.Bs Trần Ngọc Sinh, Trưởng khoa-Bộ môn Ngoại Tiết Niệu BV. Chợ Rẫy. **Ths.Bs Trần xuân Trường, Phó khoa Điều trị theo yêu cầu, BV. Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 458 nhiễm viêm gan sau ghép, hoặc tình trạng xuất hiện viêm gan sau ghép tại Việt Nam, làm cho vấn ñề theo dõi và ñiều trị sau ghép trở nên phức tạp hơn. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu báo cáo ñầy ñủ về tình hình viêm gan trên bệnh nhân ghép thận. Vì vậy, khảo sát tỉ lệ, ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm gan trên cộng ñồng bệnh nhân ñược theo dõi sau ghép thận nhằm hạn chế tình trạng nhiễm và lây nhiễm VGSV trên bệnh nhân ghép thận là mục tiêu của nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát tỉ lệ viêm gan A, B và C trên cộng ñồng bệnh nhân theo dõi sau ghép thận. Tỉ lệ viêm gan xuất hiện sau ghép thận trên bệnh nhận ghép tại Chợ Rẫy và các trung tâm ghép khác. Các ñặc ñiểm lâm sàng và cận lâm sàng của VGSV A, B và C xuất hiện trên bệnh nhân ghép thận. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Viêm gan siêu vi A Cấu trúc virus(3, 4) HAV là một vurus RNA không có vỏ bọc, có ái tính với tế bào gan. Thuộc họ Picornaviridae Enterovirus. HAV có thể bị mất họat tính khi tiếp xúc với nước sôi 1 phút, hoặc với formaldehyde. Dựa trên cấu trúc chuỗi nucleotide người ta ñã chia ra làm 7 type gene (genotype) của HAV: I, II, III, VII (gây bênh cho người) và IV, V, VI (gây bệnh cho khỉ) (4). Các dấu ấn huyết thanh của virus VGSV A(1,3,4) Các kháng thể Anti HAV IgM: chứng tỏ nhiễm HAV giai ñọan cấp (ñây là xét nghiệm chủ yếu ñể chẩn ñóan). Anti HAV IgG: chứng tỏ tình trạng miễn dịch chống tái nhiễm. Xét nghiêm virus: Tìm HAV trong phân và trong máu chưa phải là xét nghiệm thường quy(4). Viêm gan siêu vi B (1, 2, 3, 4, Error! Reference source not found.) Cấu trúc virus HBV là một virus DNA sợi kép, vòng tròn có vỏ bọc. Thuộc họ Hepadnavirus. DNA là một sợi ñôi không hoàn toàn. HBV có thể tồn tại lâu dài trong ký chủ. Dựa trên cấu trúc virus người ta ñã chia ra làm 6 type gene của HBV: A, B (Ba và Bj) C, D, F, H. + Type A và B ñáp ứng ñiều trị Interferon tốt hơn typ C và D. + Type A và C thường kèm với bệnh gan nặng hơn với tiến triển nhanh hơn. + Việt Nam hiện diện 4 type: A, B, C, D. Các dấu ấn huyết thanh của virus VGSV B (Error! Reference source not found., 3) Các kháng nguyên HBsAg: Là dấu ấn xuất hiện ñầu tiên, trong vòng 1 tháng sau nhiễm HBV(3). Đây là dấu ấn chung của nhiễm HBV. HBcAg: Kháng nguyên lõi của HBV (là nucleocapsid chứa HBV DNA trong ñó chỉ xét nghiệm ñược khi sinh thiết tế bào gan – bình thường không có trong huyết thanh). HBeAg: Kháng nguyên của HBV. Liên quan ñến sự hiện diện của các virion hòan chỉnh. Là bằng chứng của tính lây nhiễm cao và chứng tỏ virus ñang nhân lên. Xuất hiên sau HBsAg khỏang 2-4 tuần(3). Các kháng thể Anti HBs: Chứng tỏ lành bệnh sau nhiễm HBV (có miễn dịch sau nhiễm). Là kháng thể bảo vệ chống tái nhiễm. Chứng tỏ ñã ñược miễn dịch sau chích ngừa. Xuất hiện khỏang 6 tháng sau lần nhiễm virus ñầu tiên. Anti HBe: Dấu ấn chứng tỏ sự nhân lên của virus ñã giảm. Anti HBc: Dấu ấn chứng tỏ ñang nhiễm hoặc ñã nhiễm HBV. Phân loại VGSV B Viêm gan siêu vi B cấp. Viêm gan siêu vi B mạn: có các hình thái. Dung nạp miễn dịch: trẻ em và người lớn bị nhiễm từ chu sinh, men gan luôn bình thường, HBsAg (+) và HBeAg (+). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 459 Viêm gan B mạn có HBeAg (+). Viêm gan B mạn có HBeAg (-). Mang HBsAg không hoạt ñộng. Tiêu chuẩn chẩn ñoán viêm gan siêu vi B HbsAg (+) và hoặc HBV DNA (+) và/hoặc IgM anti HBc (+) chứng tỏ ñang nhiễm HBV. Viêm gan B cấp HbsAg (+) và/hoặc IgM anti HBc (+). Trong trường hợp HbsAg (-) nhưng có IgM antiHBc (+). Viêm gan B mãn HbsAg (+)quá 6 tháng, HBV DNA>100.000copies/ml. Họăc có HbcAg trong gan, ALTtăng kéo dài quá 6 tháng, sinh thiết gan có chỉ số HAI>4 (1). Các thuốc ñược công nhận sử dụng cho tới nay Các thuốc ñiều trị VGSV B mạn tính ñược FDA công nhận. Interferon alfa (1992) Liều lượng: 5M, 3lần/tuần, 3-4 tháng. Hiệu quả: Bình thường hoá ALT: 65%, chuyển huyết thanh: 15 - 35%, HBV DNA (-): 15 - 18%. Bất lợi: Thuốc chích. Nhiều ñộc tính. Hiệu quả ñiều trị có giới hạn, nhất là trên bệnh nhân người châu Á. Không sử dụng trong bệnh gan mất bù. Lamivudine (1998) Lợi ích: Dễ sử dụng: uống, 1viên/lần/ngày. Ít có tác dụng phụ, có thể dùng cho trẻ em. Hiệu quả tương tự như Interferon. > 30% mất HBeAg. Có hiệu quả trong: Trường hợp dùng Interferon thất bại. Xơ gan mất bù. Chỉ ñịnh: (1) VGSV B mạn với HBeAg (+). -ALT tăng - BN châu Á. -ALT bình thường - Trẻ em. VGSV B mạn tính với HBeAg (-). VGSV B mạn tính không ñáp ứng với IFN. Xơ gan mất bù có liên quan ñến HBV VGSV B trước và sau ghép gan. Adefovir dipivoxil (2003) Lợi ích: Hiệu quả của Adefovir dipivoxil qua 5 năm ñiều trị VGSV B với HBeAg (-) như sau (2): ALT trở về BT trong 75% trường hợp. Ishak score > 1: 33%; 46% và 71% ở các năm 1, 2 và 5. 83% cải thiện phản ứng viêm, 75% giảm xơ hóa vào năm 5. HBV DNA < 1000 copies/ml: 65% và 67% vào năm 4 và 5. Kháng ADV (N236T và A181V) ñược ghi nhận lần lượt như sau: 0%, 3%, 11%, 18%, 28% vào các năm 1, 2, 3, 4, 5. Chỉ ñịnh: Trong VGSV B mạn tính với HBeAg (+)(Error! Reference source not found.). Trong VGSV B mạn tính với HBeAg (-)(Error! Reference source not found.) .Trong VGSV B mạn tính kháng LAM(Error! Reference source not found.). Entecavir (2005) Chỉ ñịnh Trong VGSV B mạn tính với HBeAg (+)(Error! Reference source not found.). Trong VGSV B mạn tính với HBeAg (-)(Error! Reference source not found.). Trong VGSV B mạn tính kháng LAM(Error! Reference source not found.). PEG-Interferon alfa 2a (2005) Telbivudine (2006) Viêm gan siêu vi C Cấu trúc virus Virus viêm gan C là siêu vi RNA, thuộc họ Flaviviridae. Dấu ấn huyết thanh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 460 Anti HCV: chứng tỏ có nhiễm viêm gan. Đây không phải là lọai kháng thể bảo vệ, thường chỉ xuất hiện nhiều tuần sau nhiễm virus C cấp(1). Phân loại VGSV C – Tiêu chuẩn chẩn ñoán Viêm gan siêu vi C cấp Thời gian mắc bệnh dưới 6 tháng. HCV RNA (+) và /hoặc anti HCV (+) không tiền sử nhiễm HCV trước ñây. Viêm gan siêu vi C mạn Thời gian mắc bệnh kéo dài hơn 6 tháng. Anti HCV (+) và HCV RNA (+). Các thuốc ñược công nhận sử dụng ñiều trị cho VGSV C Interferon: bao gồm interferon α 2a, interferon α 2b, pegylated interferon. Ribavirine. Các mục tiêu và quan ñiểm ñiều trị hiện nay (phác ñồ ñiều trị) Mục tiêu ñầu tiên là loại sạch siêu vi. Mục tiêu thứ yếu: Làm chậm diễn tiến bệnh. Giãm thiểu nguy cơ gây ung thư gan. Cải thiện mô học của gan. Tăng chất lượng cuộc sống. Ngăn chặn lây lan của siêu vi. Làm giảm những biểu hiện ngoài gan. Bệnh nhân ñang chạy thận nhân tạo bị viêm gan C có thể ñiều trị bằng Interferon chuẩn (Interferon 2a hoặc 2a) với liều 3 triệu UI x 3 lần/tuần hoặc Pegylated Interferon 2b liều 1mcg/kg/tuần. Ribavirin có thể dùng phối hợp với Interferon với liều hàng ngày thấp và theo dõi tình trạng thiếu máu và các tình trạng bất lợi khác. Bệnh nhân có Cryoglobuline trong máu và protein niệu từ nhẹ ñến trung bình và bệnh thận tiến triển chậm có thể ñiều trị bằng Interferon chuẩn hoặc Pegylated Interferon alfa liều thấp hoặc phối hợp với Ribavirin. Bệnh nhân có Cryoglobuline trong máu và protein niệu nặng, ñang có bằng chứng về bệnh thận tiến triển, hoặc có biểu hiện bùng phát của cryoglobuline trong máu có thể ñiều trị bằng Ritaximab, Cyclophosphamide + Methylprednisolon hoặc ñổi huyết tương (plasma exchange), sau ñó là phác ñồ có Interferon một khi tiến trình ñã giảm dần. Đối với bệnh nhân ñã ghép thận có bị viêm gan C không khuyến cáo ñiều trị, trừ khi bệnh nhân có viêm gan ứ mật xơ hóa (Fibrosing cholestatic hepatitis). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả và phân tích. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trường hợp theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chẩn ñóan bệnh Viêm gan A cấp: có tình trạng tăng men gan và IgM HAV (+), dồng thời không ñồng nhiễm HBV, HCV hay HDV. Hoặc có virus HAV trong phân bệnh nhân. Tình trạng nhiễm HAV cũ trước ñây: IgG HAV (+). Viêm gan B cấp HbsAg (+) và/hoặc IgM anti HBc (+). Trong trường hợp HbsAg (-) nhưng có IgM antiHBc (+). Viêm gan B mãn HbsAg (+)quá 6 tháng, HBV DNA>100.000copies/ml. Họăc có HbcAg trong gan, ALTtăng kéo dài quá 6 tháng, sinh thiết gan có chỉ số HAI>4 (1). Viêm gan siêu vi C cấp HCV RNA (+) và /hoặc anti HCV (+), không tiền sử nhiễm HCV trước ñây. Viêm gan siêu vi C mãn Tiền sử nhiễm HCV trên 6 tháng, anti HCV (+) và HCV RNA (+). Tiêu chuẩn loại trừ Bn không ñồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu Thu thập số liệu chẩn ñóan viêm gan từ tất cả hồ sơ bệnh án theo dõi sau ghép tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 461 Thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết cho chẩn ñóan xác ñịnh, ñặc biệt là xét nghiệm về chẩn ñoán viêm gan khi HbsAg (+) hoặc anti HCV (+) hoặc có biểu hiện tăng men gan bất thường: Anti HBs, HBeAg, HBcAb, antiHBe và HBV DNA. HCVRNA. Anti HAV IgM, IgG, HAV total hoặc tìm virus HAV trong phân. Trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám, theo dõi diễn tiến bệnh của bệnh nhân có bệnh viêm gan. Các kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ñược ghi nhận theo mẫu nghiên cứu. Phương pháp xử lý số liệu Dữ kiện ñược xử lý trên phần mềm EPI-INFO. Version 6.04. Kết quả ñược trình bày bằng các bảng và biểu ñồ. Thời gian tiến hành Từ tháng 1/2009 ñến tháng 12/2009. K ẾT QUẢ Kết quả chung Qua phân tích 433 trường hợp theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy có tất cả 45 cas viêm gan (chiếm tỉ lệ 45/433=10, 3%), ñược phân lọai như sau: Viêm gan siêu vi A ñơn thuần: 4 trường hợp. Viêm gan siêu vi B ñơn thuần: 18 trương hợp. Viêm gan siêu vi C ñơn thuần: 16 trường hợp. Viêm gan phối hợp A và B: 1 trường hợp. Viêm gan phối hợp A và C: 1 trường hợp. Viêm gan phối hợp B và C: 5 trường hợp. Viêm gan phối hợp A+B+C: 0 trường hợp. Đặc ñiểm của nhóm bệnh nhân viêm gan Giới tính Nam: 34 ca (75, 6%). Nữ: 11 ca (24, 4%). Độ tuổi trung bình 46tuổi ±10, 376 Trung tâm thực hiện ghép thận Việt Nam: 14ca (12 ca tại Bv Chợ Rẫy và 2 ca tại Bv. Quân y 103). Trung Quốc: 31ca. Thời gian theo dõi sau ghép 6, 4 năm ± 10, 48 (1năm ñến 18 năm). Phân bố ñịa dư Thành phố Hồ chí Minh: 19 ca. Tiền Giang: 3 ca. Phú Yên: 3 ca. Bình Định: 2 ca. Bình Dương: 2 ca. Bình Định: 2 ca. Đắc Lắc: 2 ca. Đồng Nai: 2 ca. Long An: 2 ca. Khánh Hòa: 2 ca. Vĩnh Long: 1 ca. Tây ninh: 1 ca. Lâm Đồng: 1 ca. Ninh Thuận: 1 ca. Bà rịa- Vũng Tàu: 1 ca. An Giang: 1 ca. Đặc ñiểm viêm gan A trên bệnh nhân ghép thận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 462 Số lượng Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có tổng số 6 trường hợp, bao gồm: 4 ca viêm gan A ñơn thuần. 1 ca phối hợp với viêm gan B. 1 ca phối hợp với viêm gan C. Thời ñiểm nhiễm virus Trước ghép: 2/6 trường hợp (33, 3%). Sau ghép: 4/6 trường hợp (66, 7%) (hầu hết trên 4 năm sau ghép). Trung tâm thực hiện ghép thận Trung Quốc: 5/6 ca (83, 3%). Việt Nam: 1/6 ca (16, 7%). Biểu hiện lâm sàng: có triệu chứng lâm sàng và có bùng phát men gan (ALT) gặp trong 5/6ca (83, 3%). Huyết thanh miễn dịch chẩn ñóan HAV IgM (+): 1 ca. HAV IgM (-): 5 ca. HAV IgG (+): 6 ca. Các phác ñồ thuốc ức chế miễn dịch ñang dùng: Phác ñồ 1 Cyclophosphamide + Prednisone + Azathioprine 1 ca Phác ñồ 2 Cyclophosphamide + Azathioprine 0 ca Phác ñồ 3 Cyclophosphamide + prednisone + MMF 2 ca Phác ñồ 4 FK506 + MMF + Prednisone 3 ca Nhận ñịnh: Viêm gan siêu vi A chiếm tỉ lệ 13, 33% trong nhóm nguyên nhân gây viêm gan siêu vi trên bệnh nhân ghép thận. Biểu hiện lâm sàng và bùng phát men gan gặp trong 83, 3% trường hợp. Tỉ lệ mắc bệnh trước ghép là 33, 3%. Đặc ñiểm viêm gan B trên bệnh nhân ghép thận Số lượng Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có tổng số 24 trường hợp, bao gồm: 18 ca viêm gan B ñơn thuần. 1 ca phối hợp với viêm gan A. 5 ca phối hợp với viêm gan C. Thời ñiểm nhiễm virus Trước ghép: 19/24 trường hợp (79, 2%). Sau ghép: 5/24 trường hợp (21, 8%). Trung tâm thực hiện ghép thận Trung Quốc: 19/24ca (79, 2%). Việt Nam: 5/24ca (21, 8%). Biểu hiện lâm sàng Có bùng phát men gan (ALT) và/hoặc có triệu chứng lâm sàng gặp trong 10/23ca (41, 6%). Huyết thanh miễn dịch chẩn ñóan HBsAg (+): 20 ca. Kèm HBeAg (+): 5 ca. Kèm HBeAg (-): 10 ca. HBsAg (-) và anti HBc (+): 4 ca. Đánh giá ñộ xơ hóa gan bằng fibroscan Kiểm tra fibroscan trên 14bệnhnhân cho kết quả như sau: F0: 14, 2%. F1: 50%. F3: 21, 4%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 463 F4: 14, 2%. Điều trị ñặc hiệu viêm gan B Có 3 trường hợp ñược ñiều trị ñặc hiệu: Lamivudine (zeffix, victron): 2 ca. Entercavir+ lamivudine: 1 ca. Các phác ñồ thuốc ức chế miễn dịch ñang dùng: Phác ñồ 1 Cyclophosphamide + Prednisone + Azathioprine 3 ca Phác ñồ 2 Cyclophosphamide + Azathioprine 0 ca Phác ñồ 3 Cyclophosphamide + prednisone + MMF 14 ca Phác ñồ 4 FK506 + MMF + Prednisone 7 ca Nhận ñịnh: viêm gan siêu vi B chiếm tỉ lệ 24/45 (53,33%) trong nhóm nguyên nhân gây viêm gan siêu vi trên bệnh nhân ghép thận, viêm gan B ñơn thuần chiếm tỉ lệ 40%. Biểu hiện lâm sàng và bùng phát men gan gặp trong 10/24 ca (41,6% trường hợp). Tỉ lệ mắc bệnh trước ghép là 79,2%, trong ñó ghép tại Trung Quốc chiếm 78,9% trong số này. Đặc ñiểm viêm gan C trên bệnh nhân ghép thận Số lượng Trong nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có tổng số 22ca nhiễm HCV. Nhiễm HCV ñơn thuần: 16 ca. Nhiễm phối hợp HAV: 1 ca. Nhiễm phối hợp HBV: 5 ca. Đồng thời cũng ghi nhận lâm sàng một trường hợp nhiễm HCV ñã ñiều trị sạch virus trước ghép và theo dõi tiếp tục sau ghép ñã 3 năm. Hiện tại lâm sàng ổn ñịnh không có bùng phát men gan và ñịnh lượng virus tiếp tục âm tính. Thời ñiểm nhiễm virus Trước ghép: 11 ca (50%). Sau ghép: 11 ca (50%). Trung tâm thực hiện ghép Trung Quốc: 14 ca. Việt Nam: 8 ca. Bùng phát viêm gan Có tình trạng tăng men gan và có biểu hiện hoặc không biểu hiện lâm sàng gặp trong 9/22 trường hợp (40,9%). Huyết thanh chẩn ñóan Trong số 22 ca ñược chẩn ñóan viêm gan siêu vi C. Anti HCV (+): 20/22 ñồng thời có HCV RNA (+) trong 14 /20 ca. Anti HCV (-): 2/22 và ñồng thời có HCV RNA (+) trong 2 ca này. Đánh giá ñộ xơ hóa gan bằng fibroscan Kiểm tra fibroscan trên 17 bệnh nhân ghép thận có nhiễm HCV (trong tổng só 22 ca) cho kết quả như sau: F0: 2 ca (11,7%). F1: 9 ca (52,9%). F2: 3 ca (17,6%). F3: 3 ca (17,6%). Điều trị ñặc hiệu viêm gan C Không có trường hợp nào ñược ñiều trị ñặc hiệu vì chống chỉ ñịnh của interferon trên bênh nhân ghép thận ñang dùng các thuốc ức chế miễn dịch. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 464 Các phác ñồ thuốc ức chế miễn dịch ñang dùng: Phác ñồ 1 Cyclophosphamide + Prednisone + Azathioprine 3 ca Phác ñồ 2 Cyclophosphamide + Azathioprine 0 ca Phác ñồ 3 Cyclophosphamide + prednisone + MMF 14 ca Phác ñồ 4 FK506 + MMF + Prednisone 5 ca Nhận ñịnh: trong số 22 trường hợp viêm gan C trên bệnh nhân ghép thận, tỉ lệ bùng phát viêm gan chiếm 40,9% và tỉ lệ viêm gan C xuất hiện sau ghép khá cao, chiếm tới 50% trường hợp. BÀN LUẬN Tỉ lệ viêm gan siêu vi B trên bệnh nhân ghép thận theo dõi tại Chợ Rẫy là 5,54% (24/433), trong ñó ghép tại Trung quốc chiếm 75% các trường hợp này. Tỉ lệ báo cáo tại Ai Cập là 8%. Tỉ lệ viêm gan B xuất hiện sau ghép ñược theo dõi tại Chợ Rẫy là 21,8% (5/24 ca), trong ñó có 1 trường hợp tái họat ñộng trở lại (4,1%). So với y văn thế giới tỉ lệ tái họat ñộng của VGSV B là từ 2-10%(5). Tỉ lệ viêm gan C là 5,08% trong nhóm bệnh nhân theo dõi sau ghép tại Chợ Rẫy. Tỉ lệ này tương ñương với tỉ lệ báo cáo tai Mỹ là 5,2% (trên 16.004 bệnh nhân ghép thận 2004)(6). Tỉ lệ viêm gan C trước ghép chiếm 50% trong tổng số viêm gan C, trong ñó nhóm bệnh nhân ghép tại trung Quốc chiếm ña số (81,8%). Tỉ lệ có bùng phát viêm gan là 40,9% trong nhóm nhiễm HCV. KẾT LUẬN Trong 433 trường hợp theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ rẫy tỉ lệ nhiễm VGSV chung là 10,3% trong ñó: VGSV A chiếm tỉ lệ 1,38% (6/433) trong nhóm ñược ghép thận, là 13,33% (6/45) trong nhóm viêm gan. Biểu hiện lâm sàng và bùng phát men gan gặp trong 83,3% trường hợp. Tỉ lệ mắc bệnh trước ghép là 33,3%. VGSV B chiếm tỉ lệ 5,54% (24/433) trong nhóm theo dõi sau ghép, và chiếm tỉ lệ 53,33% (24/45) trong nhóm bị viêm gan, viêm gan B ñơn thuần chiếm tỉ lệ 40%. Biểu hiện lâm sàng và bùng phát men gan gặp trong 10/24ca (41,6% trường hợp). Tỉ lệ mắc bệnh trước ghép là 79,2%, trong ñó ghép tại Trung Quốc chiếm 78,9% trong số này. VGSV C chiếm tỉ lệ 5,08% trong nhóm theo dõi sau ghép thận, và chiếm tỉ lệ 48, 8% (22/45ca) trong nhóm bệnh nhân viêm gan, tỉ lệ bùng phát viêm gan chiếm 40, 9% và tỉ lệ viêm gan C xuất hiện sau ghép khá cao, chiếm tới 50% trường hợp. Tỉ lệ viêm gan trước ghép tại Trung Quốc cao hơn rất nhiều so với nhóm bệnh nhân ñược ghép tại Chợ Rẫy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Bùi Đại, Phạm Ngọc Đính, Châu Hữu Hầu (2008). Tổng quan về các loại viêm gan virus.In: Bùi Đại. Viêm gan virus B và D.Ấn bản lần 2. p12-52.Nhà xuất bản Y hoc.Thành phố Hà Nội. 2 Bùi Hữu Hòang, Đinh Dạ lý Hương (2000).Chẩn ñóan viêm gan siêu vi B. In: Bộ môn nội Đại học y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Viêm gan siêu vi B từ cấu trúc ñến ñiều trị p 53-74.Nhà xuất bản Đà nẳng. 3 Lê Huy Chính, Nguyễn Vũ Trung (2005). Virus. In: Lê Huy Chính. Cẩm nang vi sinh vật y học.Ấn bản lần 1.p 66-88. Nhà xuất bản Yhọc.Thành phố Hà Nội. 4 Nguyễn hữu Chí (2008).Viêm gan siêu vi cấp. In: Nguyễn Trần Chính.Bệnh truyền nhiễm.Ấn bản lần 3. p326-348. Nhà xuất Bản Y học. Thành phố Hồ chí Minh. 5 Weikert BC and Blumberg EA (2008).Viral infection after Renal transplantation: Surveillance and Management. Clinical Journal American society of Nephrology 3: S76-S86. 6 Terraul NA and Adey DB (2007). The kidney transplant Recipient with hepapitis C infection: pre- and posttransplantation treatment. Clinical journal American society of Nephrology 2: 563-575.