Tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bị tim bẩm sinh trước và sau phẫu thuật chỉnh tim

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 54 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở TRẺ BỊ TIM BẨM SINH TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT CHỈNH TIM Hoàng Thị Tín*, Lê Nguyễn Thanh Nhàn*, Nguyễn Phước Mỹ Linh*, Trần Thị Trân Châu*, Lê Thị Kim Dung*, Đỗ Thu Cẩm*, Carine M. Lenders*, Thomas R. Ziegler*, Sharron Collier*, Kathy M. Gura*, Barbara E. Corkey** TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh tình trạng dinh dưỡng (TTDD) ở trẻ tim bẩm sinh (TBS) trước và sau mổ 1 tháng; tìm mối liên quan giữa SDD cấp với các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng (CLS). Đối tượng và phương pháp: Tiền cứu, mô tả, phân tích hàng loạt ca. Bệnh nhi TBS từ 0-24 tháng tuổi nhập viện khoa Tim, BV Nhi Đồng 1 để mổ tim từ tháng 5-9/2013. Chỉ số nhân trắc và các cận lâm sàng (Retinol, vitamin D, thiamine, Retinol Binding Protein, prealbumin kết hợp C-Reactive Protein, IgA, IgG, IgM) được đánh giá trước và sau mổ 1 tháng. Xử lý số liệu bằng STATA 8.0. Kết quả: TTDD có cải thiện sau mổ (p<0,05) nhưng tỷ lệ SDD còn cao: thể nhẹ cân 73,3%; còi 46,7%; gầy mòn 60%. SDD cấp có liên quan với cao áp phổi (p<0,05), nhưng không liên quan với các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, dinh dưỡng. Khoảng 1/3 trẻ bị thiếu máu; 13,3% thiếu vitamin D (<50nmol/L); 23,3% thiếu thiamine (<47nmol/L); 90% giảm IgA (<70mg/dl) và 67% giảm IgG (<700mg/dl). Không có sự cải thiện các chỉ số CLS sau mổ ngoại trừ IgA, IgG (p<0,05). Năng lượng khẩu phần ăn đạt 44,4%-60,42% so với năng lượng cần thiết để trẻ bắt kịp tốc độ tăng trưởng. Kết luận: Phẫu thuật cải thiện tốt các chỉ số nhân trắc. Tuy nhiên, tình trạng thiếu vi chất không cải thiện. Cao áp phổi là yếu tố nguy cơ của SDD cấp. Năng lượng khẩu phần ăn rất thấp không đáp ứng nhu cầu tăng trưởng của trẻ. Từ khóa : tim bẩm sinh, mổ tim, tình trạng dinh dưỡng. ABSRACT NUTRITION STATUS IN CHILDREN WITH CONGENITAL HEART DISEASE BEFORE AND AFTER SURGERY, THE CHILDREN’S HOSPITAL 1, VIETNAM Hoang Thi Tin, Le Nguyen Thanh Nhan, Nguyen Phuoc My Linh, Tran Thi Tran Chau, Le The Kim Dung, Do Thu Cam, Carine M. Lenders, Thomas R. Ziegler, Sharron Collier, Kathy M. Gura, Barbara E. Corkey * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 54 - 65 Objective: To compare the nutritional status in children with CHD before and after surgery and identify the association between the acute malnutrition with epidemiological, clinical, nutritional, and laboratory features. Methods: prospective, descriptive and case-series analysis. Consecutive patients with CHD aged 0-24 months admitted to the cardiology ward, the Children's hospital 1 for cardiac surgery from May to September 2013. Anthropometry and laboratory features (Retinol, vitamin D, thiamine, Retinol Binding Protein, prealbumin combined with C - reactive protein, IgA, IgG, and IgM) were performed at presentation and 1 month after surgery. The STATA 8.0 software was used for data analyzing. Results: Nutrition status of 30 patients was improved after surgery (p<0.05) but prevalence of malnutrition was still high: underweight, stunting, and wasting was 73.3%, 46.7%, 60%, respectively. Wasting was * Bệnh viện Nhi Đồng 1, ** Đại học Boston (Hoa Kỳ) Tác giả liên lạc: ThS.BS Hoàng Thị Tín ĐT: 0909595948 Email: bstin66nd1@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 55 associated with pulmonary artery hypertension (PAH) (p > 0.05), but not with epidemiological, clinical and nutritional features. One-third of them (33.3%) were anemic; 13.3% had vitamin D deficiency (<50nmol/L); 23.3% had thiamine deficiency (<47nmol/L). The percentage of decreased IgA and IgG patients were 90% (<70mg/dl) and 67% (<700mg/dl), respectively. There were no significant improvement of laboratory tests after surgery, except IgA, IgG levels (p<0.05). Daily dietary provided 44.4 % to 60.42 % of the catch – up growth energy for age. Conclusions: Cardiac surgery improved the anthropometric index, but not the micronutrient deficiency. Wasting was associated with PAH. Daily dietary energy did not meet the needs of energy for child catch-up growth. Key words: Congenital heart disease, cardiac surgery, nutrition status ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh mối liên quan giữa tim bẩm sinh (TBS) với tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ bị TBS, tỉ lệ SDD ở trẻ TBS vẫn còn cao. Theo tác giả Vaidynathan (Ấn độ)(18), SDD thể nhẹ cân chiếm tỉ lệ 59%, còi cọc 26,3% và SDD cấp chiếm 55,9%. Tại Thái Lan(17), SDD cân nặng chiếm 40%, còi cọc 16% và 22% bị SDD cấp. Ở Iran(6), SDD cân nặng chiếm 40,3%. Tại Nigeria(4), SDD cấp ở trẻ TBS điều trị nội trú 41%, còi 28% và 20,5% bị SDD thể nhẹ cân. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, hàng năm có 2000 trẻ đến khám và điều trị. Năm 2012, trong nghiên cứu khảo sát tình trạng SDD 391 trẻ bị TBS điều trị ngoại trú dưới 5 tuổi cho thấy tỉ lệ SDD rất cao: SDD thể nhẹ cân là 48%, SDD còi 37% và SDD cấp là 33%(14). Ngoài chỉ số nhân trắc, prealbumin là một chỉ số sinh hóa cũng được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Nên sử dụng thêm CRP (C-reactive protein) để xác định sự thay đổi nồng độ của prealbumin không bị ảnh hưởng do hiện tượng viêm trong cơ thể(2). Bên cạnh tình trạng SDD, tình trạng thiếu vitamin cũng chiếm tỉ lệ cao ở trẻ bị TBS đặc biệt là những trẻ có suy tim(10), vitamin B đóng vai trò quan trọng trong quá trình sản xuất năng lượng cho tế bào hoạt động. Khoảng 1/3 bệnh nhân nội trú bị suy tim có tình trạng thiếu hụt vitamin B(17). Ngoài vitamin B, Vitamin D cũng rất quan trọng trong việc duy trì hoạt động của tế bào cơ tim, giúp cơ tim hoạt động tốt và thực hiện chức năng tống máu tốt hơn. Một số nghiên cứu cho thấy rằng khi trẻ có chức năng tim bị tổn thương do bệnh lý thì sự hấp thu của vitamin D cũng bị ảnh hưởng do trong cơ tim có thụ thể vitamin D. Nếu tế bào cơ tim không được cung cấp đủ vitamin D, thì số lượng tế bào cơ trơn sẽ gia tăng, làm cơ tim bị giảm độ đàn hồi, và làm ảnh hưởng chức năng bơm và tống máu(10,3). Do đó, việc khảo sát tình trạng thiếu hụt vitamin D trước và sau phẫu thuật chỉnh tim đóng vai trò quan trọng trong việc thiết kế nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng ở trẻ bị TBS trong tương lai. Tác giả A. Khalil và cộng sự cho rằng trẻ bị TBS có thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh. Trẻ có khuynh hướng dễ bị nhiễm khuẩn. Điều trị nhiễm khuẩn ở những trẻ này khó khăn hơn đối với những trẻ có hệ miễn dịch bình thường(11,16). Phát hiện sớm rối loạn đáp ứng miễn dịch cũng như thiếu hụt các yếu tố vi lượng có thể làm giảm bệnh tật ở trẻ em sau khi phẫu thuật(2). Mặc dầu, trẻ bị TBS có nguy cơ bị nhiễm khuẩn cao, nhưng rất ít nghiên cứu về tình trạng miễn dịch liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Dân số Việt Nam là 90 triệu, tỷ lệ tăng dân số là 1,2%. Mỗi năm có khoảng 1 triệu em bé chào đời. Tỷ lệ TBS là 1%, như vậy mỗi năm có 10 nghìn trẻ bị TBS (mỗi ngày có khoảng 300 trẻ). Riêng TP.HCM có khoảng 10 triệu dân (1/10 dân số cả nước), như vậy có khoảng 30 trẻ bị TBS mỗi ngày. Tại Việt Nam các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của trẻ bị TBS còn rất ít. Do đó, trong nghiên cứu này chúng tôi khảo sát tình trạng dinh dưỡng của trẻ trước và sau phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 56 thuật chỉnh tim 1 tháng nhằm làm cơ sở cho việc thiết kế nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng trong tương lai. Câu hỏi nghiên cứu Tình trạng dinh dưỡng trẻ bị TBS thay đổi như thế nào trước và sau khi phẫu thuật tim? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát So sánh tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bị TBS trước và sau phẫu thuật 1 tháng và tìm mối liên quan giữa SDD cấp của trẻ với các đặc tính dịch tễ và dinh dưỡng. Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát sự thay đổi z-score cân nặng, chiều dài, cân nặng/chiều cao (CC/CN) và MUAC trước và sau phẫu thuật 1 tháng. Khảo sát sự thay đổi chỉ số cận lâm sàng trước và sau phẫu thuật 1 tháng. So sánh các chỉ số nhân trắc theo phân loại bệnh: TBS tím, TBS không tím; TBS có cao áp phổi, TBS không cao áp phổi; TBS kèm suy tim và TBS không có suy tim. Tìm yếu tố liên quan giữa suy dinh dưỡng cấp trước và sau mổ với các đặc tính dịch tễ và dinh dưỡng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, mô tả và phân tích hàng loạt ca. Dân số nghiên cứu Bệnh nhi TBS tuổi từ 0-24 tháng tuổi được nhập viện để phẫu thuật tim tại khoa Tim mạch, bệnh viện Nhi Đồng 1. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhi TBS tuổi từ 0-24 tháng tuổi được nhập viện vào khoa Tim Mạch để phẫu thuật tim lần đầu từ tháng 5 năm 2013 và cha mẹ hoặc người bảo hộ đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ bị đa dị tật, bệnh lý di truyền, bại não, động kinh, hoặc trẻ được phẫu thuật tim do tình trạng cấp cứu hoặc không đánh giá được tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật 1 tháng. Cỡ mẫu 30 trẻ Kỹ thuật chọn mẫu Từ thứ hai đến sáng thứ sáu, bác sĩ hoặc điều dưỡng khoa Dinh dưỡng và Tim mạch, chọn bệnh nhân ≤ 24 tháng tuổi nhập viện vào khoa tim mạch để phẫu thuật chỉnh tim, đáp ứng tiêu chí chọn vào lô nghiên cứu cho đến khi đủ 30 bệnh nhân. Thu thập số liệu Số liệu sẽ được thu thập trong vòng 48 giờ trước và 1 tháng sau phẫu thuật. Yếu tố dịch tễ Tuổi, giới tính, tuổi thai lúc sinh, cân nặng lúc sinh, tuổi và trình độ học vấn (TĐHV) của cha, mẹ. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng Theo chỉ số nhân trắc (cân nặng, chiều dài, chỉ số vòng đầu, vòng cánh tay), theo phân loại WHO 2007. Bảng 1: Bảng phân loại suy dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng CN/T CD/T CN/CD SDD nhẹ cân SDD còi SDD Cấp Béo phì SDD trung bình -3SD≤z-score ≤ -2SD -3SD≤z-score ≤ -2SD -3SD≤z-score ≤ -2SD +2SD SDD nặng z-score ≤ -3SD z-score ≤ -3SD z-score ≤ -3SD CN/T: cân nặng theo tuổi; CN/CD : cân nặng theo chiều dài ; CD/T : chiều dài theo tuổi Chẩn đoán bệnh lý tim bẩm sinh Tím/ không tím; cao áp phổi/ không cao áp phổi; suy tim/ không suy tim. Đặc điểm lâm sàng Thời gian nằm viện, thời gian phẫu thuật, số biến chứng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 57 Cận lâm sàng Tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra tình trạng thiếu máu (bằng chỉ số Hematocrit-Hct), các chỉ số về dinh dưỡng gồm Retinol (vitamin A), vitamin D (25 Hydroxy D), vitamin B1 (Thiamin), Retinol Binding Protein (RBP), prealbumin kết hợp với CRP (C-Reactive Protein), và các chỉ số miễn dịch (IgA, IgG, IgM). Bệnh phẩm máu được lấy trước ăn sáng, tại 2 thời điểm: trong vòng 48 giờ nhập viện và ngày xuất viện. Máu được giữ ở nhiệt độ -80oC, gửi phân tích ở Viện Dinh dưỡng quốc gia. Tình trạng thiếu máu được xác định khi hemoglobin ≤10 g/dl đối với trẻ TBS không tím và ≤ 15 g/dl đối với trẻ TBS tím(4). Nồng độ vitamin D trong máu được định nghĩa là thấp khi <70 nmol/l, thiếu vitamin D khi <50 nmol/L(8). Nồng độ vitamin B1 thấp khi <47 nmol/L; Retinol thấp khi <0,7 umol/L; RBP giảm khi <10 ug/mL; Pre- Albumin máu giảm khi <0,14 g/L (với CRP <0,5 mg/dl)(5). (Đơn vị của các chỉ số trong tài liệu tham khảo(5) được chuyển đổi theo phép toán(9) cho phù hợp với đơn vị của phòng xét nghiệm). Các chỉ số miễn dịch giảm khi các nồng độ trong máu của: IgA <70 mg/dL, IgG <700 mg/dL, IgM <40 mg/dL (theo chuẩn của phòng xét nghiệm Viện Dinh dưỡng quốc gia). Dinh dưỡng Tiền căn dinh dưỡng: Nuôi con bằng sữa mẹ, thời điểm cho ăn dặm. Chế độ dinh dưỡng (qua sonde, hoặc qua đường miệng): Dùng phương pháp 24-hour recall để hỏi chế độ ăn, sau đó sử dụng phần mềm Vietnam Eiyokun để tính năng lượng, tỉ lệ Protein, chất béo trong khẩu phần ăn, sau đó so sánh với năng lượng cần nuôi để trẻ bắt kịp tốc độ tăng trưởng theo công thức: (Nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi x Cân nặng lý tưởng theo chiều cao)/ Cân nặng hiện tại. Trong đó nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi: 0-6 tháng tuổi: 108Kcal/kg; 7-12 tháng tuổi: 98 Kcal/kg; 1-2 tuổi: 102Kcal/kg. Phân tích dữ liệu Nhập số liệu bằng phần mềm EPI-INFO 6.04. Sử dụng phần mềm WHO- Anthro để tính Z-score CN/T, CD/T và CN/CD, vòng đầu, vòng cánh tay. Sử dụng phần mềm STATA 8.0 dùng xử lý và phân tích số liệu. Dùng Fisher Exact test or Chi Square tests để tìm mối liên quan giữa các biến định tính. T-test bắt cặp để so sánh 2 giá trị trung bình của các biến số định lượng trong cùng 1 nhóm. KẾT QUẢ Từ ngày 27/5/2013 đến 30/9/2013 có 30 bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu và không thuộc các tiêu chí loại trừ được đưa vào lô nghiên cứu. Sự thay đổi của tình trạng dinh dưỡng (TTDD) trước và sau phẫu thuật (PT) Tỉ lệ tất cả các loại SDD đều cải thiện tốt, đặc biệt thể SDD nặng, nhưng tỉ lệ SDD vẫn còn cao sau phẫu thuật Bảng 2: Sự thay đổi z-score CN, CC, CN/CC, VĐ và MUAC trước và sau PT 1 tháng Trước PT Sau PT p z-score CN/T -3,26 ± 1,65 -2,59 ± 1,39 <0,001 z-score CN/CC -2,94 ± 1,42 -1,98 ± 1,34 <0,001 z-score CC/T -2,05 ± 1,56 -1,99 ± 1,48 0,60 z-score VĐ -1,76 ± 1,21 -1,50 ± 1,14 0,011 z-score MUAC -2,93 ± 1,66 -2,43 ± 1,43 0,008 Sự tăng z-score của CN/CD, CN/T, VĐ, MUAC trước và sau PT 1 tháng khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Không có sự khác biệt z-score của CD/T trước và sau PT (p>0,05). Bảng 3: Tốc độ tăng cân của trẻ trong thời gian nằm viện Đặc tính SDD cấp Không SDD cấp P Tăng cân <5g/kg/ngày 13(54,17%) 6(100%) 0,037 Tăng cân ≥5g/kg/ngày 11(45,83%) 0(0%) Tổng số có 19/30 (63,3%) trẻ tăng cân chậm < 5g/kg/ngày. Nhóm suy dinh dưỡng cấp có tỉ lệ trẻ tăng cân <5g/kg/ngày cao hơn nhóm không bị SDD cấp, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 58 Biểu đồ 1: Sự thay đổi của TTDD trước và sau PT 1 tháng (N=30) Các chỉ số cận lâm sàng (CLS) Có 33,3% trẻ (10/30) bị thiếu máu, trong đó tỷ lệ thiếu máu là 62,5% ở nhóm TBS tím và 22,7% ở nhóm TBS không tím và không có mối liên quan giữa thiếu máu và SDD cấp (p>0,05). 90% và 66,7% trẻ bị giảm nồng độ IgA và IgG trước phẫu thuật. Bảng 4: Sự thay đổi chỉ số CLS trước và sau PT 1 tháng ở tất cả đối tượng nghiên cứu (N=30) Trước PT Sau PT P Prealbumin 0,18±0,04 1,91±0,37 >0,05 Retinol Binding Protein (RBP) 23,8±2,7 23,7±2,7 >0,05 Retinol 0,86± 0,3 0,98 ± 0,32 >0,05 25 Hydroxy D (vitamin D) 76,23±32,07 73,90±23,83 >0,05 Thiamin 70,26 ± 35,26 66,95 ± 16,17 >0,05 IgA 45,55 ± 17,66 56,06 ± 28,00 0,0046 IgG 639,1 ± 159,69 736,73 ± 223,21 0,0153 IgM 79,8 ± 37,32 85,74 ± 45,41 >0,05 Nồng độ IgA và IgG cải thiện sau PT (P<0,05). Các chỉ số xét nghiệm về dinh dưỡng (pre-albumin, RBP, retinol, vitamin D, vitamin B1) đều không thay đổi có ý nghĩa thống kê trước và sau PT (P>0,05). Về các chỉ số xét nghiệm trong đánh giá dinh dưỡng trước phẫu thuật (n=30): 43,3% trẻ có nồng độ vitamin D thấp, trong đó có 13,3% trẻ bị thiếu vitamin D; 23,3% trẻ có nồng độ vitamin B1 trong máu thấp; 26,7% trẻ giảm Retinol máu; 23,3% giảm pre-Alb máu (7/28 trẻ có CRP <0,5 mg/dl) trước phẫu thuật. So sánh tỉ lệ SDD cấp và các chỉ số nhân trắc theo phân loại bệnh tim mạch Chẩn đoán TBS (N=30) Biểu đồ 2 : Phân loại chẩn đoán TBS trước PT. Khoảng hơn ¾ số trẻ bị suy tim (73,3%) và tỷ lệ trẻ bị cao áp phổi rất cao (76,7%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 59 Các mối liên quan (MLQ) giữa phân loại bệnh tim mạch và TTDD Bảng 5: MLQ giữa TBS tím và không tím với suy tim và cao áp phổi trước PT (N=30) Yếu tố liên quan TBS tím TBS không tím p Suy tim Có 2 (9,09%) 20(90,91%) 0,001* Không 6 (75%) 2 (25%) Cao áp phổi Có 2 (8,7%) 21 (91.30%) < 0,001* Không 6 (85,71%) 1 (14,29) *Fisher exact Test Nhóm trẻ TBS không tím có tỉ lệ suy tim và cao áp phổi cao hơn so với nhóm TBS tím, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p≤ 0,001). Bảng 6: MLQ giữa SDD cấp trước PT theo phân loại bệnh tim (N=30) Bệnh lý tim SDD cấp Không SDD cấp p Trước PT TBS tím Có 4 (50,00%) 4 (50,00%) 0,029* Không 20 (90,91%) 2 (9,09%) Suy tim Có 19 (86,36%) 3(13,64%) 0,3* Không 5 (62,5%) 3 (37,50%) Cao áp phổi Có 21(91,3%) 2 (8,7%) 0,016* Không 3(42,6%) 4 (57,14%) Bệnh lý tim SDD cấp Không SDD cấp p Sau PT Suy tim Có 7 (100,00%) 0 (0%) 0,170* Không 17 (73,91%) 6 (26,09%) Cao áp phổi Có 12 (100%) 0 (0%) 0,031* Không 12 (66,67%) 6 (33,33%) *Fisher exact Test -Phẫu thuật chỉnh tim cải thiện tình trạng suy tim trước và sau mổ (từ 22 trẻ xuống còn 7 trẻ), cũng như tình trạng cao áp phổi (từ 23 trẻ còn 12 trẻ). -Tỉ lệ trẻ bị SDD cấp trước mổ và sau mổ ở nhóm suy tim cao hơn nhóm không bị suy tim, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). -Tỉ lệ trẻ bị SDD cấp trước mổ và sau mổ ở nhóm bị cao áp phổi cao hơn nhóm không bị cao áp phổi và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p<0,05). -Tỉ lệ SDD cấp cao hơn ở nhóm trẻ TBS không tím so với nhóm TBS tím, sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê (p<0,05). Bảng 7: So sánh sự thay đổi Zscore các chỉ số nhân trắc sau PT theo phân loại bệnh (N=30) z-score TBS tím (n=8) TBS Không tím (n=22) Trước PT Sau PT p Trước PT Sau PT p CN/T -2,29 ± 2,60 -1,73 ± 1,97 0,1614 -3,61 ± 1,02 -2,86 ± 1,05 0,0001 CN/CD -1,78±1,95 -0,46 ±1,65 0,0251 -3,36 ± 0,89 -2,41 ± 1,03 0,0002 CD/T -2,04 ± 1,83 -1,72 ± 1.78 0,6744 -2,05 ± 1,49 -1,95 ± 1,44 0,4077 Vòng đầu -1,75 ± 1,55 -1,74 ± 1,47 1,0000 -1,77 ± 1,10 -1,43 ± 1,03 0,0061 MUAC -1,81 ± 2,62 -1,66 ± 2,15 0,6744 -3,34 ± 0,93 -2,69 ± 1,00 0,0011 z-score TBS có cao áp phổi (n=23) TBS không cao áp phổi (n=7) Trước PT Sau PT p Trước PT Sau PT p CN/T -3,63 ± 1,00 -2,86 ±1,06 <0,001 -2,05 ± 2,70 -1,55 ± 1,99 0,2367 CN/CD -3,34 ± 0,88 -2,39 ± 1,04 0.0001 -1,63 ± 2,05 -0,26 ± 1,63 0,0425 CD/T -2,10±1,50 -1,98± 1,45 0,2355 -1.85±1,82 -1,56± 1,78 0,7353 Vòng đầu -1,80 ± 1,09 -1,55 ± 1,191 0,0225 -1,65± 1,65 -1,40 ± 1,057 1,0000 MUAC -3,35± 0,91 -2,74 ±0,98 0,0014 -1,552,72 -1,34±2,17 0,8658 z-score TBS kèm suy tim (n=22) TBS không có suy tim (n=8) Trước PT Sau PT p Trước PT Sau PT p CN/T -3,54±0,99 -2,83 ± 1,08 0,0001 -2,49±2,73 -1,81± 1,98 0,0687 CN/CD -3,20 ±0,92 -2,30±1,07 0,0003 -2,22 ± 2,22 -0,77±1,93 0,0173 CD/T -2,06 ± 1,51 -1,98± 1,49 0,7089 -2,01± 1,78 -1,62± 1,65 0,5754 Vòng đầu -1,66 ± 1,09 -1,35± 1,00 0,0108 -2,05± 1,52 -1,97± 1,45 0,7794 MUAC -3,29 ±0,89 -2.70 ± 0,98 0,0024 -1,95± 2,75 -1,63±2,16 0,6744 -Zscore CN/T, Vòng đầu, MUAC tăng sau mổ có ý nghĩa thống kê ở nhóm TBS không tím, TBS có cao áp phổi và TBS kèm suy tim ( p < 0,05). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 60 -Zscore CN/CD tăng sau mổ có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm TBS (p < 0,05). -Zscore CD/T thay đổi sau mổ không có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm TBS (p > 0,05) tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm TBS không tím (p <0,05). Mối liên quan giữa SDD cấp trước mổ và các đặc điểm lâm sàng, dịch tễ, dinh dưỡng Bảng 8: Mối liên quan giữa SDD cấp và các đặc tính lâm sàng, dịch tễ (N=30) Đặc tính SDD cấp n (%) mean±SD Không SDD cấp n (%) mean±SD P Lâm sàng Số ngày điều trị nội trú 14,17 ± 5,43 21 ± 7,95 >0,05 Thời gian mổ 192,5 ± 109,45 197,5 ± 86,59 >0,05 Số biến chứng 2,29 ± 2,66 3,5 ± 4,23 >0,05 Dịch tễ Tuổi được chẩn đoán TBS 2 ± 1,35 3 ± 3,03 >0,05 Tuổi hiện tại 7,63 ± 2,6 12 ± 6,90 >0,05 Giới tính Nữ 15(62,5) 3(50) >0,05* Nam 9(37,5) 3(50) Sanh non Có 6(25) 1(16,67) >0,05* Không 18(75) 5(83,33) Cân nặng lúc sinh 0,05* ≥2500g 0 7(29,2) Tuổi của mẹ 28,29 ± 5,53 32,33 ± 6,59 >0,05 Tuổi của cha 31,17 ± 5,34 36 ± 4 0,0251 TĐHV mẹ≤ Cấp 2 15(78,9) 4(21,1) 0,669* (n=29)>Cấp 2 8(80) 2(20) TĐHV cha≤ Cấp 2 12 (80) 3(20) 0,600* (n=28)>Cấp 2 10(76,9) 3(23,1) *Fisher exact test Giữa 2 nhóm trẻ SDD cấp và nhóm trẻ không SDD cấp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời điểm chẩn đoán bệnh TBS, thời gian nằm viện, thời gian của cuộc phẫu thuật, tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian rút nội khí quản, số biến chứng (p > 0,05). Bảng 9: Mối liên quan giữa SDD cấp trước mổ và tiền căn dinh dưỡng Đặc tính SDD cấp Không SDD cấp P Bú mẹ 6 (25,00%) 1,1 (16,67%) >0,05 Bú mẹ kèm sữa công thức 3,14 (58,33%) 3,3 (50%) Sữa công thức 4,4 (16,67%) 4,2 (33,33%) Thời gian bú mẹ 6,67 ± 3,16 9 ± 9,63 >0,05 Thời điểm cho ăn dặm 5,21 ± 1,47 7 ± 2,65 >0,05 -Không có mối liên quan giữa SDD cấp và tuổi chẩn đoán TBS, tuổi hiện tại của trẻ, giới tính, sanh non, tuổi của mẹ, TĐHV của cha, mẹ (p > 0,05). Tuổi của bố ở nhóm trẻ SDD cấp thấp hơn so với nhóm không SDD, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,0251). -Không có mối liên quan giữa SDD cấp và tiền căn bú mẹ, thời gian bú mẹ, thời điểm cho ăn dặm (p > 0,05). Tỉ lệ năng lượng cung cấp do protein (13,58%) và lipid (30,14%) trong khẩu phần ăn của trẻ phù hợp với khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng. Tuy nhiên tổng năng lượng của khẩu phần ăn trong ngày thấp chỉ đạt 44,4% ở hồi sức ngoại, 60,42% ở khoa Tim mạch so với năng lượng cần nuôi để trẻ bắt kịp tốc độ tăng trưởng. Không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình tỉ lệ năng lượng cung cấp trong ngày giữa nhóm có SDD cấp và nhóm không SDD cấp, cũng như không có sự thay đổi về tỉ lệ năng lượng được cung cấp từ protein và lipid giữa 2 nhóm trên (p>0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 61 Bảng 10: Mối liên quan giữa tình trạng SDD cấp và năng lượng ăn vào N=26 Trung bình P % P 13,58 >0,05 % L 30,14 >0,05 % E1 ICU* 44,46 >0,05 % E1khoa Tim mạch* 60,42 >0,05 *%P: tỷ lệ năng lượng cung cấp bởi protein so với tổng năng lượng ăn vào trong ngày. %L: tỷ lệ năng lượng cung cấp bởi lipid so với tổng năng lượng ăn vào trong ngày. %ICU: tỉ lệ năng lượng ăn vào so với nhu cầu năng lượng bắt kịp tăng trưởng (E1)tại ICU %E1 khoa tim mạch: tỉ lệ năng lượng ăn vào so với E1 tại khoa tim mạch. (E1= Nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi x Cân nặng lý tưởng theo chiều cao)/ Cân nặng hiện tại) (Trong đó nhu cầu năng lượng theo lứa tuổi: 0-6 tháng tuổi: 108Kcal/kg; 7-12 tháng tuổi: 98 Kcal/kg; 1-2 tuổi: 102Kcal/kg.) BÀN LUẬN Sự thay đổi của tình trạng dinh dưỡng, z- score các chỉ số nhân trắc trước và sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ SDD trước phẫu thuật ở tất cả các thể loại chiếm tỉ lệ rất cao (Biểu đồ 1): SDD thể nhẹ cân trung bình (-3SD < CN/T ≤-2SD) là 93,3%, SDD nặng (CN/T ≤-3SD) 73,3%, 50% trẻ bị còi cọc (CC/T ≤-2SD), SDD gầy mòn cấp (CN /CC ≤-2SD) 80%, SDD cấp nặng 60%. Các tỉ lệ này đều cao hơn so với nghiên cứu trước đây (năm 2012), với tỉ lệ SDD thể nhẹ cân là 50,8%, SDD còi là 42,5%, SDD cấp là 34%. Sự khác biệt này có thể do 2 quần thể khác nhau, đối tượng của nghiên cứu này là bệnh nhân điều trị nội trú, so với năm 2012 đối tượng là bệnh nhi TBS điều trị ngoại trú. Kết quả của chúng tôi cũng cao hơn kết quả của các tác giả khác (tỉ lệ SDD thể nhẹ cân giao động từ 27% đến 90,4%)(18,17,6,13). Mặc dù tình trạng dinh dưỡng có cải thiện sau phẫu thuật, đặc biệt là những thể SDD nặng như SDD nặng thể nhẹ cân từ 73,3% còn 33,3%, SDD gầy mòn nặng từ 60% còn 26,7%. Nhưng tỉ lệ SDD vẫn còn cao ở bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh dị tật tim: SDD thể nhẹ cân là 73,3%, trẻ bị còi cọc 46,7%, SDD gầy mòn cấp là 60%. Tương tự với kết quả năm 2012, tỉ lệ trẻ bị SDD còn cao sau phẫu thuật SDD thể nhẹ cân là 50,8%, SDD còi 42,5%, SDD cấp là 34%, trong đó SDD cấp nặng chiếm đến 46,2%(14). Ngoài ra chỉ số vòng đầu (VĐ) cũng là điều cần quan tâm, trước mổ có 43,3% trẻ có chỉ số VĐ ≤ -2SD. VĐ là chỉ số khối lượng não, liên quan đến sự phát triển trí thông minh của trẻ trong tương lai. Z-score CN/T, CN/CC, VĐ, MUAC đều được cải thiện sau mổ 1 tháng, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05, bảng 2). Riêng z- score CC/T có thay đổi nhưng không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nguyên nhân có thể do việc cải thiện chiều cao đòi hỏi thời gian dài hơn (ítnhất trên 2 tháng) và cần nhiều phương pháp can thiệp khác nhau (phẫu thuật chỉnh tim đồng thời can thiệp dinh dưỡng, bổ sung vitamin và khoáng chất, hoạt động thể lực,). Theo tài liệu TCYTG về điều trị SDD nặng ở bệnh nhân nội trú, trong giai đoạn ổn định trẻ được đánh giá tăng cân chậm nếu trẻ tăng <5 g/kg/ngày, trẻ cần phải được đánh giá lại toàn bộ và cần được can thiệp dinh dưỡng để đạt được tốc độ tăng cân tốt (>10 g/kg/ngày). Kết quả trong nghiên cứu chúng tôi có 19/30 trẻ (63,3%) trẻ tăng cân <5 g/kg/ngày và nhóm suy dinh dưỡng cấp có tỉ lệ trẻ tăng cân <5g/kg/ngày cao hơn nhóm không bị SDD cấp, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05, bảng 3). Điều này cũng góp phần giải thích tỉ lệ SDD trẻ vẫn còn cao sau phẫu thuật vì để bắt kịp tốc độ tăng trưởng trẻ cần tăng cân > 10g/kg/ngày(1). Phẫu thuật chỉnh tim hiệu chỉnh lại những rối loạn huyết động, cải thiện tình trang cao áp phổi, suy tim đưa đến giảm hiện tượng biếng ăn nguyên nhân do tim mạch, làm tăng hấp thu các chất dinh dưỡng, giảm thất thoát qua đường tiêu hóa do tưới máu ruột tốt hơn, giảm năng lượng tiêu hao do giảm công cơ hô hấp và cơ tim, đồng thời làm tăng quá trình đồng hóa trong cơ thể, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 62 do đó sẽ giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhi. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ đánh giá bệnh nhân 1 tháng sau mổ do đó cần có những nghiên cứu về hiệu quả lâu dài của phẫu thuật chỉnh tim. Vì trong nghiên cứu năm 2012, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của tình trạng dinh dưỡng trẻ TBS trước và sau phẫu thuật, do khoảng thời gian sau mổ tim của các đối tượng khác nhau. Tương tự, tác giả Vaidyanathan (2009)(18), sau phẫu thuật chỉnh tim hai năm vẫn còn ¼ trẻ bị suy dinh dưỡng và yếu tố liên quan của nhóm trẻ này là tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật, cân nặng lúc sanh và chỉ số nhân trắc của bố mẹ. Như vậy phẫu thuật chỉnh tim là một biện pháp can thiệp hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng của trẻ bị TBS, kết quả này giống với kết quả của các tác giả khác(18,17). Tuy nhiên, sau phẫu thuật chỉnh tim, cần phải tiếp tục can thiệp dinh dưỡng nhằm hỗ trợ cho trẻ phát triển bắt kịp tốc độ tăng trưởng theo lứa tuổi. Sự thay đổi chỉ số cận lâm sàng đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước và sau PT 1 tháng Về đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bị tim bẩm sinh, 33,3% trẻ TBS (10/30) bị thiếu máu và không có mối liên quan giữa thiếu máu và SDD cấp (p>0,05), trong khi đó nghiên cứu của tác giả Okoromah thấy rằng trẻ bị thiếu máu có thể bị SDD nhiều hơn gấp 6 lần(4). Thiếu máu ở nhóm TBS tím (62,5%) nhiều hơn nhóm TBS không tím (22,7%), khác với kết quả của tác giả Okoromah là thiếu máu ở nhóm TBS không tím nhiều hơn(4). Sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của họ nhiều hơn (n=73) và do độ tuổi trẻ bị TBS chọn vào lớn hơn (3-192 tháng tuổi) so với nghiên cứu của chúng tôi. Nhiều nghiên cứu trên thế giới thấy rằng những trẻ bị tim bẩm sinh có suy dinh dưỡng đều có các chỉ số prealbumin, retinol, RBP, vitamin D, thiamin (vitamin B1) giảm. Các chỉ số miễn dịch cũng giảm ở những bệnh nhân này. Nghiên cứu của Shamir R. và cộng sự năm 2010(15) thấy rằng có 18% trẻ bị VSD và TOF bị thiếu thiamin trước mổ và 27% trẻ bị thiếu thiamin sau mổ 5 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 13,3% trẻ bị thiếu vitamin D (<50nmol/L), 23,3% giảm thiamine máu, 26,7% trẻ có nồng độ Retinol thấp, 23,3% trong số 28 trẻ có CRP<0,5mg/dL bị giảm pre-Alb máu trước phẫu thuật và không cải thiện sau phẫu thuật (p>0,05). Kết quả này khá giống với nghiên cứu của các tác giả trên. Vitamin B và vitamin D rất quan trọng trong việc duy trì hoạt động của tế bào cơ tim, do đó cần phải bổ sung thêm vitamin B và D cho bệnh nhân tim bẩm sinh. Các chỉ số sinh hóa gồm prealbumin, retinol, retinol binding protein (RBP), vitamin D (25 Hydroxy D), thiamin thay đổi không có ý nghĩa thống kê trước và sau phẫu thuật, ngay cả những trẻ bị suy dinh dưỡng cấp sau khi mổ các chỉ số này cũng không được cải thiện (p>0,05) (Bảng 4). Tác giả A. Khalil và cộng sự(11) cho rằng trẻ bị TBS có thay đổi đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh, trẻ có khuynh hướng dễ bị nhiễm khuẩn. Nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng, trước phẫu thuật có 90% và 66,7% trẻ bị giảm nồng độ IgA (<70mg/dL) và IgG (<700 mg/dL), tỉ lệ này rất cao cho thấy hệ miễn dịch của trẻ TBS rất kém, sẽ làm tăng nguy cơ bị biến chứng sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Hauser GJ thấy rằng phẫu thuật tim hở ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch, trong đó nồng độ IgG và IgM giảm sau phẫu thuật, IgA không thay đổi(7). Kết quả này khác với nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ IgA và IgG cải thiện tốt sau phẫu thuật (p<0,05), trong khi nồng độ IgM không thay đổi trước và sau phẫu thuật (p>0,05). So sánh các chỉ số nhân trắc theo phân loại bệnh tim mạch Trong nghiên cứu này, tỉ lệ trẻ TBS tím là 26,7% và TBS không tím là 73,3% tương tự như kết quả của tác giả Ratanachu-ek (17). Đặc biệt, tỉ lệ trẻ có suy tim là 73,3% và cao áp phổi là 76,7%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Vaidyanathan(18) (40,8% trẻ bị suy tim). Có thể do giới hạn về nguồn lực và cơ sở vật chất, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 63 nên đa số trẻ có tình trạng suy tim hoặc cao áp phổi nặng thì mới được can thiệp phẫu thuật chỉnh tim. Phần lớn trẻ TBS không tím có tỉ lệ suy tim (90,91%) hoặc cao áp phổi rất cao (91,30%) do đó có thể giải thích được tại sao tỉ lệ SDD cấp cao hơn ở nhóm trẻ TBS không tím so với nhóm TBS tím, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05) tương tự với kết quả của tác giả khác (Bảng 5). Phẫu thuật chỉnh tim cải thiện tỉ lệ trẻ suy tim trước và sau mổ (từ 22 trẻ xuống còn 7 trẻ), cũng như tình trạng cao áp phổi (từ 23 trẻ còn 12 trẻ). Tỉ lệ trẻ bị SDD cấp trước mổ và sau mổ ở nhóm suy tim cao hơn nhóm không bị suy tim, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) (Bảng 6). Kết quả chúng tôi khác với các tác giả khác: Yếu tố liên quan với SDD cấp là tình trạng suy tim, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ (30 đối tượng) và tỉ lệ trẻ bị suy tim trong nghiên cứu chúng tôi rất cao 73,3%. Tỉ lệ trẻ bị SDD cấp trước mổ và sau mổ ở nhóm bị cao áp phổi cao hơn nhóm không bị cao áp phổi và sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) (Bảng 5), tương tự kết quả tác giả Mohammad(6). Tỉ lệ SDD cấp cao hơn ở nhóm trẻ TBS không tím so với nhóm TBS tím, sự khác biệt này có ý nghĩa thông kê (p<0,05) (Bảng 6) tương tự kết quả của các tác giả khác(6). Phẫu thuật tim cải thiện những rối loạn huyết động học ở trẻ bị TBS, đặc biệt nhóm TBS có kèm suy tim hoặc cao áp phổi do đó giải thích được tại sao Zscore CN/T, Vòng đầu, MUAC tăng sau mổ có ý nghĩa thống kê ở nhóm TBS không tím, TBS có cao áp phổi và TBS kèm suy tim (p < 0,05) và zscore CN/CC tăng có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm TBS (p < 0,05) (bảng 6), tương tự kết quả các tác giả khác(6). Kết quả chúng tôi cho thấy Zscore CC/T thay đổi sau mổ không có ý nghĩa thống kê ở tất cả các nhóm TBS (p >0,05) (bảng 7). Có thể 1 tháng sau mổ là chưa đủ thời gian để đánh giá sự tăng trưởng của chiều cao sau mổ. Theo tác giả Suntaree Ratanachu-ek(17), Zscore chiều cao tăng có ý nghĩa thống kê sau mổ 1 năm. Nhóm trẻ TBS không tím có tỉ tệ suy tim và cao áp phổi rất cao trên 90%, do đó cần tầm soát và điều trị kịp thời nhóm trẻ TBS không tím nhằm giảm tỉ lệ suy tim và cao áp phổi ở nhóm trẻ này. Vì theo kết quả của chúng tôi cao áp phổi là yếu tố nguy cơ của tình trạng SDD. Ngoài ra, can thiệp phẫu thuật cải thiện tốt tất cả các chỉ số nhân trắc (ngoại trừ CD/T) ở trẻ TBS, do đó cần can thiệp phẫu thuật sớm khi trẻ chưa bị suy tim hoặc cáo áp phổi. Bên cạnh đó, theo kết quả của nghiên cứu này và 50% trẻ TBS bị SDD còi, do đó cần can thiệp dinh dưỡng sớm khi trẻ TBS chưa bị SDD, nhằm cải thiện chiều cao cho trẻ TBS. Mối liên quan giữa SDD cấp và các đặc tính lâm sàng, dịch tễ, dinh dưỡng Tỉ lệ trẻ bị thiếu máu trước phẫu thuật là 46,67%. Kết quả cho thấy không có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu ở những trẻ bị suy dinh dưỡng cấp trước và sau phẫu thuật (P>0,05). Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với kết quả của tác giả Okoromah(4) (46,67% so với 66%). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa SDD cấp với các đặc tính lâm sàng (thời điểm chẩn đoán bệnh TBS, thời gian nằm viện, thời gian của cuộc phẫu thuật, số biến chứng), tiền căn dịch tễ (tuổi chẩn đoán TBS, tuổi hiện tại của trẻ, giới tính, sanh non, tuổi của mẹ) (p>0,05, bảng 8). Chúng tôi cũng không tìm thấy mối liên quan giữa SDD cấp và tiền căn bú mẹ, thời gian bú mẹ, thời điểm cho ăn dặm (p > 0,05, bảng 9), tương tự theo kết quả của tác giả khác không có mối liên quan giữa SDD với giới tính và tuổi. Kết quả nghiên cứu này khác với kết quả của chúng tôi năm 2012, yếu tố nguy cơ của tình trạng SDD cấp là tuổi (nhóm tuổi từ 6 tháng đến 12 tháng tuổi, cân nặng lúc sanh < 2500g, ngưng bú mẹ < 6 tháng tuổi và chế độ ăn dặm của trẻ (p<0,05). Kết quả của chúng tôi cũng khác với kết quả của các tác giả khác như: SDD cấp có liên quan với tuổi lúc can thiệp phẫu thuật, giới tính, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi Khoa 64 trẻ gái bị SDD cao hơn (p< 0,05) và theo tác giả Okoromah yếu tố nguy cơ của SDD là sự trì hoãn mổ chỉnh tim. Có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau và trong nghiên cứu này chỉ có 30 ca nên có thể không thấy được mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa SDD cấp và các yếu tố dịch tễ và tiền căn dinh dưỡng. Tổng năng lượng của khẩu phần ăn trong ngày của trẻ đạt rất thấp. Tại khoa Hồi sức ngoại, tổng năng lượng trẻ được nuôi chỉ đạt 44,4%và khoa Tim mạch chỉ đạt 60,42% so với năng lượng cần nuôi để trẻ bắt kịp tốc độ tăng trưởng (bảng 10). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về giá trị trung bình của năng lượng ăn vào trong ngày giữa nhóm trẻ có SDD cấp và không SDD cấp. Theo Tổ chức Y tế Thế Giới, nhằm đạt được tốc độ tăng trưởng năng lượng ăn vào của trẻ bị SDD cấp nặng phải đạt 150 – 220 Kcal/kg/ngày khi trẻ ở giai đoạn phục hồi (WHO)(12). Chúng tôi cũng không thấy sự khác biệt của giá trị trung bình của năng lượng được cung cấp bởi protein và lipid giữa nhóm SDD cấp và không SDD (p> 0,05). Theo kết quả nghiên cứu của tác giả khác SDD của trẻ TBS liên quan đến năng lượng ăn vào thấp, khẩu phần ăn thiếu chất béo. KẾT LUẬN Tỉ lệ suy dinh dưỡng rất cao ở trẻ bị TBS. Mặc dù phẫu thuật chỉnh tim cải thiện tốt các chỉ số nhân trắc CN/T, CN/CC, vòng đầu, vòng cánh tay sau phẫu thuật (p<0,05) nhưng sau phẫu thuật tỉ lệ trẻ bị suy dinh dưỡng vẫn còn cao: SDD thể nhẹ cân là 73,3%, trẻ bị còi cọc 46,7%, SDD gầy mòn cấp là 60%. Cao áp phổi có liên quan đến tình trạng SDD cấp trước và sau phẫu thuật. Tốc độ tăng trưởng của trẻ trong thời gian nằm viện kém. Nồng độ các vi chất như vitamin D, vitamin B1, Retinol đều thấp. Các chỉ số CLS về dinh dưỡng (Pre-albumin, RBP) và miễn dịch (IgA, IgG, IgM) đều giảm. Năng lượng khẩu phần ăn trong ngày của trẻ rất thấp so với năng lượng cần nuôi để trẻ bắt kịp tốc độ tăng trưởng trong thời gian trẻ nằm viện. Không có sự khác biệt về tỉ lệ protein, lipid và năng lượng trong khẩu phần ăn giữa nhóm trẻ TBS có SDD cấp và không SDD cấp (p<0,05). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ann A, Khanum S, Jackson A, and Schofield C (2003). Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2003. 2. Cabrera AG, Prodhan P, and Bhutta AT (2010). Nutritional challenges and outcomes after surgery for congenital heart disease. Curr Opin Cardiol. 25(2). p. 88-94. 3. Carlton-Conway D, Tulloh R, Wood L, and Kanabar D (2004), Vitamin D deficiency and cardiac failure in infancy. J R Soc Med. 97(5). p. 238–239. 4. Christy ANO, Ekanem NE, Wahab O Okunowo Foluso E A L esi, Bolande O Tijani, and Jonathan C Okeiyi (2011). Prevalence, profi le and predictors of malnutrition in children with congenital heart defects: a case–control observational study. Arch Dis Child. 96. p. 354-360. 5. Clodagh ML,Christopher D (2000). Laboratory assessment of nutritional status.Manual of Pediatric Nutrition. BC Decker: London. 66-76. 6. Dalili M, Seyed MM, Paridokht D, Mohammad YAM, Hooman BA, Azar V, and Akbar S (2011). Growth Status of Iranian Children with Hemodynamically Important Congenital Heart Disease. Acta Medica Iranica. 49(2). p. 103-108. 7. Hauser GJ, Chan MM, Casey WF, Midgley FM, and Holbrook PR (1991). Immune dysfunction in children after corrective surgery for congenital heart disease. Crit Care Med. 19(7). p. 874-881. 8. Holick MF ( 2009). Vitamin D Status: Measurement, Interpretation, and Clinical Application. Ann Epidemiol. 19. p. 73–78. 9. 10. Izumi G, Inai K, Shimada E, Shimizu M, Ishii T, Toyohara K, Sugiyama H, Shinohara T, and Nakanishi T. (2012).Vitamin D kinetics and parathyroid function in patients with congenital heart disease.Scientific Programme 46th Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology Istanbul, turkey, 201. 11. Khalil A, Trehan R, Tiwari A, Malik R, and Arora R (1994). Immunological profile in congenital heart disease. Indian Pediatr. 31(3). p. 295-300. 12. Khanum AA, Sultana, Jackson, Alan, Schofield, Claire (2003). Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children.WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 13. Kürs¸ ad Tokel BV, Gonca(1999). Malnutrition and growth failure in cyanotic and acyanotic congenital heart disease with and without pulmonary hypertension. Arch Dis Child. 81. p. 49-52. 14. Nguyễn Thị Hoa và Hoàng Thị Tín (2012), " Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân tim bẩm sinh điều trị ngoại trú tại khoa Tim mạch, Bv. Nhi Đồng 1, năm 2012", Tạp chí Dinh dưỡng và Thực phẩm, 8(4). 15. Ovdi DRS, Dana A, Tova A, Bernado AV, Gabriel D (2000). Thiamine Deficiency in Children with Congenital Heart Disease Before and After Corrective Surgery. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 24. p. 154-158. 16. Radford DJ, Lachman R, and Thong YH (1986). The immunocompetence of children with congenital heart disease. Int Arch Allergy Appl Immunol. 81(4). p. 331-336. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 65 17. Suntaree R, Pongdara, Aujjimavadee (2011). Nutritional Status of Pediatric Patients with Congenital Heart Disease: Pre- and Post Cardiac Surgery. JMedAssocThai. 9(3). p. 133-137 18. Vaidyanathan B, Radhakrishnan R, Sarala AD, Sundaram RK and Kumar KR (2009). What Determines Nutritional Recovery in Malnourished Children After Correction of Congenital Heart Defects? Pediatrics. 124(2). p. 294-299. 19. Vũ Minh Phúc (2004), "Bệnh tim bẩm sinh", Nhi khoa chương trình đại học, Nhà xuất bản y học, 43-68. Ngày nhận bài báo: 1/7/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/7/2014 Ngàybài báo được đăng: 20/08/2014