Tình trạng dinh dưỡng trước mổ và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan mật tụy tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 387 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC MỔ VÀ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG SAU PHẪU THUẬT GAN MẬT TỤY TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Lưu Ngân Tâm*, Nguyễn Thùy An** TÓM TẮT Suy dinh dưỡng trước phẫu thuật là một yếu tố tiên lượng sau mổ. Theo Ts. Phạm Văn Năn có đến 55,7% bệnh nhân phẫu thuật ngọai tổng quát có tình trạng suy dinh dưỡng trước mổ và tỉ lệ xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật bụng ở nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng cao hơn nhóm bệnh nhân không có suy dinh dưỡng. Song vấn đề này cho đến nay vẫn chưa được quan tâm đầy đủ. Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát tình trạng dinh dưỡng trước mổ ở bệnh nhân có bệnh lý gan mật tụy theo BMI, SGA, albumin và prealbumin/ máu và tính tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước mổ với biến chứng nhiễm trùng sau mổ. Phương pháp: mô tả cắt ngang phân tích. Kết quả: Tỉ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật lần lượt là 25,8% theo BMI; 56,7% SGA- B, SGA-C; 18,3% với albumin/ huyết thanh ≤ 3,5 g/dl; 55,8% với prealbumin/ huyết thanh ≤ 20 mg/dl. Suy dinh dưỡng (SGA-B, SGA-C) trước mổ gặp ở tất cả bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ (8/104 bệnh nhân) và 76,5% (13/17) bệnh nhân có biến chứng xì dò sau phẫu thuật (p=0,039). Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng xì dò sau mổ gia tăng ở nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (p=0,006). Đồng thời 29,1% (7/17); 75% (18/24) bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật (bao gồm nhiễm trùng vết mổ và xì dò) có albumin/ huyết thanh < 3,5g/dL; prealbumin/ huyết thanh ≤ 20 mg/dl. Điều thú vị là prealbumin/ huyết thanh ≤ 20 mg/dl có liên quan đến biến chứng NTSM (p=0,048), dù albumin/ huyết thanh không tìm thấy sự tương quan này. Kết luận: Suy dinh dưỡng theo SGA trước phẫu thuật gan mật tụy tại bệnh viện Chợ rẫy chiếm trên 50% số bệnh nhân tại khoa và có mối tương quan với biến chứng nhiễm trùng sau mổ và thời gian nằm viện. Do đó với những ưu điểm là dễ thực hiện, có giá trị cao trong lâm sàng thì việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân trước phẫu thuật gan mật tụy theo SGA nên được thực hiện, để từ đó người bệnh có thể nhận được những biện pháp điều trị thích hợp và hiệu quả hơn. Từ khóa: suy dinh dưỡng, SGA, prealbumin/ máu, nhiễm trùng sau mổ. ABSTRACT PREOPERATIVE MALNUTRITION AND ITS CORRELATION WITH POSTOPERATIVE INFECTION COMPLICATIONS IN PATIENS UNDERGOING PANCREATIC BILIARY HEPATOOPERATION IN CHO RAY HOSPITAL Luu Ngan Tam, Nguyen Thuy An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 387 - 396 Preoperative malnutrition is a postoperative prognostic predictor. According to Dr Pham Van Nan, preoperative malnutrition occured 55.7% of abdominal surgery patients and the rate of postoperative infection complications were higher in malnourished patients than well nourished patients. Unfortunately, this problem has been underestimated. * Khoa Dinh dưỡng Bệnh Viện Chợ rẫy Tác giả liên lạc: Ts. Bs. Lưu Ngân Tâm ĐT: 38554137- 171 Email: tamnganluu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 388 Objective: Access preoperative nutritional status by Subjective Global Assessment (SGA), Body Mass Index (BMI), serum albumin and serum prealbumin and its correlation with postoperative infection complications in patients undergoing pancreatic biliary hepatooperation. Method: A cross – sectional descriptive. Results: The prevalences of preoperative malnutrition were 25.8 % by BMI; 56,7% by SGA-B & C; 18.3% with serum albumin ≤ 3.5 g/dl and was 55.8% with serum prealbumin <20 mg/dl (normal range: 20- 40mg/dL). Preoperative malnutrition (SGA-B, SGA-C) occurred in all of patients with incisional infection (8/104 patients) and 76.5% (13/17) patients with leakage complications (p=0.039). The ratio of patients with leakage complication was higher in severe malnutrition patients than others (p=0.006). Furthermore, postoperative infection complications happened 29.1% (7/17); 75% (18/24) in patients serum serum albumin < 3.5g/dL; prealbumin <20 m g/dl respectively. It was exciting that prealbumin <20 mg/dl correlated with postoperative infection complications (p=0.048) although no relationship with serum albumin. Discussion & Conclusion: Although serum albumin was not related to infection complications that was distinguished from the other reports, serum prealbumin did associated with the complications. Malnutrition by SGA was seen over 50% of patients undergoing pancreatic biliary hepatooperation in Cho ray hospital and correlated with postoperative infection complications and the lengh of hospital stay. Therefore, SGA, a simple and valuable tool for screening nutritional status should be applied in clinical practice, thereby the patients could achieve the optimal treatments. Key words: malnutrition, SGA, serum prealbumin, infection complications. ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dưỡng là một trong những vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân ngoại khoa. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, chậm lành vết thương, làm tăng biến chứng đặc biệt biến chứng sau phẫu thuật, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ tử vong(1,5,7,9,13,17,18,27,29,30). Tại Việt Nam cho đến nay chỉ có một nghiên cứu của TS. Phạm Văn Năn tại khoa Y trường đại học Y Dược Cần Thơ cho thấy 77,7% bệnh nhân phẫu thuật ngọai tổng quát có tình trạng suy dinh dưỡng trước mổ và tỉ lệ xảy ra biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật bụng ở nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng cao hơn nhóm bệnh nhân không có suy dinh dưỡng(24). Có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng, nhưng không có phương pháp nào là hoàn hảo vì tình trạng dinh dưỡng tự bản thân nó biểu hiện ở nhiều mức độ và ảnh hưởng nhiều chức năng của cơ thể. Do vậy mà mỗi phương pháp có tiêu chuẩn riêng, ưu khuyết điểm riêng(2,8,11,15,19,31,34,37,36,38). Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan-SGA (Subjective Global Assessment). Đây là phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, không xâm lấn, chi phí thấp và dễ thực hiện(8,9,11,16,22,24,26,32). Nhằm hạn chế sai lầm trong đánh giá chủ quan, chúng tôi kết hợp phương pháp SGA và chỉ số BMI, nồng độ albumin, prealbumin huyết thanh(2,4,3,10,12,38). Mục tiêu Khảo sát tình trạng dinh dưỡng trước mổ ở bệnh nhân có bệnh lý gan mật tụy bằng BMI, SGA, albumin và prealbumin/ máu. Khảo sát tính tương quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước mổ với biến chứng nhiễm trùng sau mổ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tiền cứu tại khoa ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy. Từ 19/01/2010 đến 29/05/2010 bệnh nhân được phẫu thuật theo chương trình về các bệnh lý gan, mật, tụy được đưa vào lô nghiên cứu. Những bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 389 nhân phẫu thuật cấp cứu hay có các bệnh lý mãn tính kèm theo như đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy tim, suy thận mạn được loại khỏi nghiên cứu. Cỡ mẫu 104 bệnh nhân. Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang phân tích. Phương pháp nghiên cứu Một ngày trước khi phẫu thuật theo chương trình bệnh nhân được đánh giá về tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan bởi người nghiên cứu. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm: Đo cân nặng và chiều cao, khai thác bệnh sử: tỉ lệ phần trăm sụt cân trong 6 tháng gần đây, triệu chứng đường tiêu hóa, những thay đổi thói quen ăn uống, sinh hoạt, vận động. Ngoài ra, bệnh nhân được thăm khám để đánh giá mức độ teo cơ, mất lớp mỡ dưới da, tình trạng phù chân, báng bụng (nếu có). Sau đó, bệnh nhân được lấy máu để xét nghiệm albumin/ huyết thanh, prealbumin/ huyết thanh. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được thay băng và theo dõi dấu hiệu sinh tồn để đánh giá tình trạng nhiễm trùng vết mổ. Người nghiên cứu phối hợp với phẫu thuật viên và bác sĩ điều trị theo dõi tình trạng bụng sau phẫu thuật để đánh giá biến chứng xì, dò. Quá trình theo dõi được thực hiện từ ngày hậu phẫu thứ nhất đến ngày bệnh nhân xuất viện. Phương pháp thống kê - Biến số độc lập: tuổi, BMI, SGA-A, SGA- B, SGA-C, albumin huyết thanh, prealbumin huyết thanh. - Biến số phụ thuộc: nhiễm trùng vết mổ, xì rò sau mổ, số ngày nằm viện. Phép kiểm chi bình phương được sử dụng để phân tích liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với biến chứng sau mổ theo phương pháp SGA, albumin, prealbumin huyết thanh. Phép kiểm Anova được sử dụng để so sánh giá trị trung bình của các biến liên tục, albumin huyết thanh, prealbumin huyết thanh, thời gian nằm viện ở các nhóm tình trạng dinh dưỡng theo SGA (SGA-A, SGA-B, SGA-C), nhóm có biến chứng và không biến chứng sau mổ. Độ tin cậy là 95% được sử dụng trong khi phân tích và giá trị p < 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê. Tất cả các phương pháp phân tích số liệu dựa vào phần mềm SPSS verson 13.0 (Statistical Program for Social Science). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1. Đặc điểm chung Giá trị Thông số Thấp nhất Cao nhất Trung bình±độ lệch chuẩn Tuổi 15 94 53,70 ± 18,06 Chiều cao (m) 1,39 1,7 1,56 ± 0,07 Cân nặng (kg) 32 78 49,50 ± 8,87 BMI (kg/m2) 13,91 32,45 20,32 ± 3,16 Sụt cân (kg/6tháng) 0 13 2,95 ± 3,11 Albumin/huyết thanh (g/dl) 2,6 12 4,61 ± 3,64 Prealbumin/huyết thanh (mg/dl) 2,4 72 22,41 ± 12,82 Thời gian nằm viện (ngày) 3 52 16,37±9,20 Albumin/ huyết thanh ≤ 3,5g/dL chiếm 18,3%. Prealbumin/huyết thanh, mặc dù giá trị trung bình ở mức bình thường 22,41 ± 12,82. Tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa theo Prealbumin/huyết thanh (10 – 20 mg/dl) khá cao 41,3%, tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (Prealbumin/huyết thanh < 10mg/dl) là 14,5%. Bảng 2. Tình trạng dinh dưỡng theo SGA SGA Tần suất Tỷ lệ % A 45 43,3 B 26 25 C 33 31,7 Tổng 104 100 Trong 104 bệnh nhân được đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo tổng thể chủ quan, 45 (43,3%) bệnh nhân được phân loại SGA-A, 26 (25%) bệnh nhân được phân loại SGA-B, 33 (31,7%) bệnh nhân được phân loại SGA-C. Tỉ lệ bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng mức độ SGA-B, SGA-C trong nghiên cứu này là 56,7% thấp hơn so với nghiên cứu của tiến sĩ Phạm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 390 Văn Năn tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ 77,7%(24). Bảng 3. Biến chứng nhiễm trùng sau mổ Biến chứng Tần suất Tỷ lệ % Không biến chứng 79 75,9 Dịch vết mổ 7 6,7 Nhiễm trùng vết mổ Vết mổ hở da 1 1 Rò sau mổ 17 16,4 Tổng 104 100 Trong 104 bệnh nhân, 79 (75,9%) bệnh nhân không có biến chứng, 8 (7,7%) bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ, 17 bệnh nhân (16,4%) có biến chứng rò mật, rò tụy sau mổ. Bảng 4. Liên quan giữa phân loại SGA với phân loại bệnh Phân loại bệnh Tình trạng dinh dưỡng Gan Mật Tụy Chung SGA-A 9 (81,8) 30 (44,1) 6 (24) 45 SGA-B 1 (9,1) 17 (25) 8 (32) 26 SGA-C 1 (9,1) 21 (30,9) 11 (44) 33 Tổng 11 68 25 104 Ở nhóm bệnh lý gan, tỉ lệ bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA-A) chiếm đa số với 81,8% cao hơn so với 2 nhóm bệnh nhân có suy dinh dưỡng (SGA-B, SGA-C). Ngược lại, đối với nhóm bệnh nhân có bệnh lý tụy, đa số bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng (SGA-B, SGA-C) 76% cao hơn so với nhóm có tình trạng dinh dưỡng tốt (p = 0,033). Đối với bệnh lý túi mật và đường mật, sự khác biệt về tình trạng dinh dưỡng theo SGA không lớn, tuy nhiên tỉ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng vẫn cao hơn 55,9% (SGA-B, SGA-C) so với 44,1% (SGA-A). Bảng 5. Liên quan giữa phân loại SGA với xét nghiệm cận lâm sàng Tình trạng dinh dưỡng Xét nghiệm SGA-A SGA-B SGA-C Chung 4,72 ± 1,22 5,43 ± 7,07 3,80 ± 0,61 4,61 ± 3,64Albumin /huyết thanh p = 0,222 27,39 ± 13,74 21,89 ± 12,82 16,03 ± 8,00 22,41 ± 12,82 Prealbumin /huyết thanh p < 0,001 Sự khác biệt về nồng độ albumin/ huyết thanh giữa 3 nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng SGA-A, SGA-B, SGA-C là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,222). Đối với prealbumin/ huyết thanh, trong nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (SGA-C), giá trị trung bình của prealbumin/ huyết thanh thấp hơn so với 2 nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt, suy dinh dưỡng nhẹ hay nghi ngờ suy dinh dưỡng (SGA-A, SGA-B) (p < 0,001). Bảng 6 Liên quan giữa phân loại SGA với Albumin /huyết thanh p < 0,001 Tình trạng dinh dưỡng Albumin SGA-A SGA-B SGA-C Chung < 3 g/dl 0 0 4 (12,1) 4 (3,8) 3 – 3,5 g/dl 2 (4,4) 4 (15,4) 9 (27,3) 15 (14,4) > 3,5 g/dl 43 (95,6) 22 (84,6) 20 (60,6) 85 (81,7) Tổng 45 26 33 104 Bảng 7 Liên quan giữa phân loại SGA với Prealbumin /huyết thanh p < 0,009 Tình trạng dinh dưỡng Prealbumin SGA-A SGA-B SGA-C Chung < 10 mg/dl 5 (11,1) 3 (11,5) 7 (21,2) 15 (14,4) 10 – 20 mg/dl 12 (26,7) 12 (46,2) 19 (57,6) 43 (41,3) > 20 mg/dl 28 (62,2) 11 (42,3) 7 (21,2) 46 (44,2) Tổng 45 26 33 104 78,8% bệnh nhân ở nhóm có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (SGA-C) có chỉ số Prealbumin/huyết thanh ≤ 20mg/dl so với 37,8% ở nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA-A) và 57,7% ở nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng nhẹ hay nghi ngờ suy dinh dưỡng (SGA- B). Tỉ lệ prealbumin/huyết thanh ≤ 20mg/dl càng cao ở nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng càng nặng (p < 0,009). Kết quả này cho thấy prealbumin/huyết thanh cũng ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. Bảng 8. Liên quan giữa phân loại SGA với tình trạng vết mổ p = 0,039 Tình trạng dinh dưỡng Vết mổ SGA-A SGA-B SGA-C Chung Khô 45 (100) 23 (88,5) 28 (84,8) 96 (92,3) Dịch vết mổ 0 2 (7,7) 5 (15,2) 7 (6,7) VM hở da 0 1 (3,8) 0 1 (1,0) Tổng 45 26 33 104 Tất cả bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ (8/104) có suy dinh dưỡng trước phẫu thuật. Tỉ lệ xảy ra biến chứng nhiễm trùng vết mổ ở nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 391 nặng (SGA-C) 15,2% cao hơn so với nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nhẹ (SGA-B) 11,5%. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ chỉ xảy ra ở nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng mức độ nhẹ đến nặng hay nghi ngờ suy dinh dưỡng (SGA-B, SGA-C) (p = 0,039). Bảng 9. Liên quan giữa phân loại SGA với rò sau mổ Tình trạng dinh dưỡng Rò sau mổ SGA-A SGA-B SGA-C Chung Không 41 (91,1) 24 (92,3) 22 (66,7) 87 (83,7) Có 4 (8,9) 2 (7,7) 11 (33,3) 17 (16,3) Tổng 45 26 33 104 p = 0,006 16,4% (17/104) bệnh nhân có biến chứng xì dò sau phẫu thuật trong đó chủ yếu là dò mật và dò tụy. 76,5% (13/17) bệnh nhân có biến chứng xì dò sau phẫu thuật có tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật (SGA-B, SGA-C). Trong 33 bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng có 11 (33.3%) bệnh nhân có biến chứng rò sau mổ. Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng rò sau mổ gia tăng ở nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (p = 0,006). Bảng 10. Liên quan giữa phân loại SGA với thời gian nằm viện Tình trạng dinh dưỡng Thời gian SGA-A SGA-B SGA-C Chung 10,76 ± 4,96 17,85 ± 6,88 22,82 ± 10,61 16,36 ± 9,20Thời gian nằm viện (ngày) p < 0,001 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân ở nhóm suy dinh dưỡng nặng (SGA-C) dài hơn so với 2 nhóm bệnh nhân khác (p < 0,001). Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân ở nhóm SGA-C là 23 ngày dài gấp 2 lần so với nhóm SGA-A là 11 ngày. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu trước. Bảng 11. Liên quan giữa biến chứng NTSM với Prealbumin /huyết thanh Biến chứng NTSM Prealbumin (mg/dl) Không Có Chung < 10 12 (15,0) 3 (12,5) 15 (14,4) 10 – 20 28 (35,0) 15 (62,5) 43 (41,3) > 20 40 (50,0) 6 (25,0) 46 (44,2) Tổng 80 24 104 p = 0,048 75% bệnh nhân ở nhóm có biến chứng NTSM có giá trị Prealbumin /huyết thanh ≤ 20 mg/dl. Ở nhóm bệnh nhân không có biến chứng NTSM, 50% bệnh nhân có giá trị Prealbumin /huyết thanh ≤ 20 mg/dl, và 50% bệnh nhân có giá trị Prealbumin /huyết thanh >20 mg/dl. BÀN LUẬN Tình trạng dinh dưỡng theo BMI 66,7% bệnh nhân trong nghiên cứu có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường (BMI từ 18,5 đến dưới 25), 25,8% bệnh nhân suy dinh dưỡng (BMI dưới 18,5). Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI là phương pháp rất đơn giản, dễ thực hiện. BMI dưới 16 được xem là suy dinh dưỡng nặng, có nguy cơ tử vong cao. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân nằm viện đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý gan mật tụy chỉ số này không còn chính xác trong những trường hợp mất nước, phù, báng bụng, hoặc khi bệnh nhân có tình trạng sụt cân không chủ ý trên 10% trong lượng cơ thể trong một thời gian nhất định nhưng chỉ số BMI vẫn trong giới hạn bình thường(2). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần như tương đương với nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm và cộng sự cũng được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy(20) với 24,5% trong tổng số 710 bệnh nhân suy dinh dưỡng (BMI dưới 18,5) và 75,5% bệnh nhân có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường ( BMI từ 18,5 đến dưới 25). Tình trạng dinh dưỡng theo SGA SGA là phương pháp đánh giá nhanh tình trạng dinh dưỡng. Đây là phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ngoại khoa(16,26,31,33). Đặc biệt, phương pháp SGA cũng là phương pháp có giá trị trong tiên lượng biến chứng nhiễm trùng sau mổ(9,24,33). Phương pháp SGA tập trung vào tình trạng sụt cân nhanh của người bệnh, tình trạng mất lớp mỡ dưới da, mức độ teo cơ cùng với những triệu chứng đường tiêu hóa(8). Kết quả cho thấy 43% bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (mức độ A theo phân loại SGA), 25% bệnh nhân có tình trạng suy Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 392 dinh dưỡng mức độ vừa (SGA-B), 31,7% bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng (SGA-C). Như vậy, 56,7% bệnh nhân với bệnh lý ngoại khoa gan mật tụy có tình trạng suy dinh dưỡng mức độ vừa và nặng. Như vậy, so sánh với tỉ lệ suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI, tỉ lệ suy dinh dưỡng đánh giá bằng SGA cao hơn 2 lần. Điều này cho thấy giới hạn của chỉ số BMI trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với 43% trên tổng số 710 bệnh nhân (bao gồm cả ngoại khoa lẫn nội khoa) có tình trạng suy dinh dưỡng vừa và nặng lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy (theo phương pháp SGA)(20). So sánh với kết quả 55,7% bệnh nhân phẫu thuật bụng có tình trạng suy dinh dưỡng từ vừa đến nặng trong nghiên cứu của tiến sĩ Phạm Văn Năn tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ (trong nhóm 274 bệnh nhân phẫu thuật bụng có 35,4% bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng mức độ B, 42.3% mức độ C) thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương(24). Suy dinh dưỡng và biến chứng NTSM Suy dinh dưỡng làm suy giảm chức năng của hầu hết các cơ quan trong cơ thể. Suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến chức năng tâm thần, chức năng cơ, làm suy giảm chức năng của thận, tim mạch, tiêu hóa, hô hấp, đặc biệt suy dinh dưỡng làm suy giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, làm chậm lành vết thương(2). Bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa và nặng (SGA-B, SGA- C) có nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cao gấp 3 đến 4 lần, so với những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt(13). Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận không có biến chứng nhiễm trùng vết mổ ở nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA-A), 8 (7,7%) trường hợp có biến chứng nhiễm trùng vết mổ đều ở nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng vừa đến nặng (SGA-B, SGA-C) (p = 0,039). 17/104 (16,3%) bệnh nhân có biến chứng xì rò sau mổ trong đó tỉ lệ xảy ra biến chứng này tăng cao (gấp 3,5 lần) ở nhóm có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (SGA-C) so với nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (SGA-A) (p=0,006). Trong số bệnh nhân có biến chứng sau mổ, 1 trường hợp bệnh nhân vừa có nhiễm trùng vết mổ, vừa có rò mật sau mổ ( bệnh nhân này có tình trạng suy dinh dưỡng nặng, SGA-C). Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng sau mổ (bao gồm nhiễm trùng vết mổ và xì rò sau mổ) trong nghiên cứu này là 23%. Tỉ lệ này gần như tương đương với nghiên cứu của tiến sĩ Phạm Văn Năn 24,4%(24). Tuy nhiên nếu so sánh với một số nghiên cứu khác trên thế giới thì kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Theo Putwatana P và cộng sự, trong nghiên cứu trên 430 bệnh nhân phẫu thuật bụng, tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng sau mổ là 17,2% (74 bệnh nhân) bao gồm biến chứng nhiễm trùng vết mổ, xì rò, áp xe tồn lưu sau mổ, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng liên quan đến ống dẫn lưu (26). Trong nghiên cứu ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng và biến chứng sau phẫu thuật bụng, Sungurtekin H và cộng sự báo cáo 44% bệnh nhân suy dinh dưỡng lúc nhập viện (đánh giá bằng phương pháp SGA), tỉ lệ tử vong cao hơn cũng như nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật tăng được tìm thấy ở nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng(32). Như vậy, mặc dù cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi không đủ để kết luận mối tương quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật trong bệnh lý gan mật tụy, tuy nhiên với kết quả như trên cùng với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nước chúng tôi cho rằng cần có sự quan tâm đúng mức và có kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân suy dinh dưỡng đặc biệt là những bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (SGA-C) trước phẫu thuật (Theo khuyến nghị ESPEN guideline 2006 in Enteral nutrition in surgery)(21,33). Suy dinh dưỡng và thời gian nằm viện Trong nghiên cứu này, chúng tôi còn ghi nhận bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 393 mức độ vừa và nặng (SGA-B, SGA-C) thì thời gian nằm viện dài hơn so với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt ( SGA-A) lần lượt là SGA- C 23 ngày, SGA-B 18 ngày, SGA-A 11 ngày (p<0,001). Rõ ràng, thời gian nằm viện của bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng năng dài hơn gấp 2 lần so với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng bình thường. điều này một lần nữa khẳng định rằng tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật của bệnh nhân ảnh hưởng đến thời gian nằm viện, tăng chi phí chăm sóc và điều trị(6,7,14,15,19,23,25,28,35,39). Năm 1995, Cederholm và cộng sự báo cáo thời gian nằm viện của bệnh nhân suy dinh dưỡng dài hơn 2,5 lần so với nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (trung bình 43 ngày đối với bệnh nhân suy dinh dưỡng và 18 ngày đối với bệnh nhân không suy dinh dưỡng) (p< 0,01)(5). Theo Correira và Campos trong một nghiên cứu gần đây tại châu Mỹ Latin với 9348 bệnh nhân, thời gian nằm viện trung bình 16,7 ngày ở bệnh nhân suy dinh dưỡng so với 10,1 ngày ở bệnh nhân không suy dinh dưỡng (p<0,01)(6). Qua nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng làm kéo dài tiến trình điều trị và thời gian nằm viện(25,35). Theo Norman K và cộng sự, tình trạng suy dinh dưỡng ảnh hưởng đến tiến trình bệnh tật bởi suy dinh dưỡng làm giảm sự lành vết thương, suy giảm chức năng của hệ thống miễn dịch từ đó làm gia tăng tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng và không nhiễm trùng, đồng thời suy dinh dưỡng cũng làm giảm khả năng hồi phục của bệnh nhân(23). Hậu quả của tiến trình này là sự gia tăng tỉ lệ tử vong, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng chi phí điều trị. Như vậy, vì những ảnh hưởng nặng nề của tình trạng suy dinh dưỡng đối với bệnh nhân ngoại khoa, đặc biệt là trong phẫu thuật bụng, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật là rất quan trọng và cần thiết. Tuy nhiên, chọn lựa phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng phù hợp, ít tốn kém, hạn chế xâm lấn, có thể được thực hiện bởi bác sĩ lẫn điều dưỡng cũng không kém phần quan trọng. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA gần như đáp ứng được những yêu cầu trên. Tình trạng dinh dưỡng theo albumin/ huyết thanh Nồng độ albumin/ huyết thanh trước mổ không chỉ dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, độ nặng của bệnh mà còn là một yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng biến chứng, và tử vong sau phẫu thuật(2,3,5,12). Nếu nồng độ albumin/ huyết thanh càng giảm thì nguy cơ biến chứng nguy cơ tử vong càng tăng sau phẫu thuật(12). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 81,7% bệnh nhân có albumin/ huyết thanh>3,5g/dl, 18,3% bệnh nhân có albumin/huyết thanh ≤ 3,5 g/dl (trung bình 4,61 ± 3,64). Theo Putwatana và cộng sự, 80 trong tổng số 430 bệnh nhân (18.9%) có giá trị albumin/ huyết thanh< 3,5g/dl (kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương)(26). Mặc dù giá trị albumin/ huyết thanh trung bình nằm trong giới hạn bình thường, nhưng chúng tôi ghi nhận albumin/huyết thanh giảm ở nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (SGA- C) (p<0,001). Giá trị trung bình albumin/ huyết thanh ở 3 nhóm bệnh nhân tương ứng theo phân loại SGA A, B, C là 4,72, 5,43, 3,8 g/dl. Kết quả này tương đối phù hợp với nghiên cứu của tiến sĩ Lưu Ngân Tâm tại bệnh viện Chợ Rẫy, albumin huyết thanh trung bình ở 3 nhóm SGA- A, SGA-B, SGA-C lần lượt là 4,2; 3,6; 3,8 g/dl (20). Theo Sungurtekin và cộng sự, giá trị albumin trung bình ở nhóm SGA-C là 3,1±0.6 thấp hơn so với nhóm SGA-A 3,8±0,6 (p<0,01)(32). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 29,1% bệnh nhân trong nhóm có biến chứng NTSM có giá trị albumin/ huyết thanh < 3,5g/dl cao hơn so với 15% trong nhóm bệnh nhân không có biến chứng, tuy nhiên sự khác biệt ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,226). Theo Putwatana và cộng sự, 38,9% bệnh nhân có biến chứng NTSM có giá trị albumin/ huyết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 394 thanh <3,5 g/dl cao hơn so với 14,8% ở nhóm bệnh nhân không có biến chứng (p<0,001)(32). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu nhỏ (n=104). Trong khi đó, theo khuyến nghị của Hội dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN 2006), đối với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng SGA-C nên được hỗ trợ dinh dưỡng ít nhất 10- 14 ngày trước phẫu thuật. Vì vậy, trong vài năm trở lại đây, tại khoa ngoại Gan Mật Tụy bệnh viện Chợ Rẫy, chỉ số albumin/ huyết thanh trước mổ là một xét nghiệm thường quy, hầu hết những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật đều được thực hiện xét nghiệm này. Vì vậy, bệnh nhân có thể được hỗ trợ dinh dưỡng trước phẫu thuật nếu albumin/huyết thanh dưới 3,0 g/dl. Tình trạng dinh dưỡng theo prealbumin/ huyết thanh Ngoài albumin, nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận chỉ số prealbumin/ huyết thanh. Prealbumin/ huyết thanh là protein có thời gian bán hủy ngắn (48 giờ), có giá trị trong sự thay đổi của tình trạng dinh dưỡng. Prealbumin/ huyết thanh có khả năng đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng và là thông số thay đổi sớm nhất trong việc theo dõi hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân(2,4,3,10). Tuy nhiên, hiện nay không phải phòng xét nghiệm nào cũng thực hiện được xét nghiệm này, vì vậy prealbumin/ huyết thanh vẫn chưa được xem như một xét nghiệm thường quy trước phẫu thuật. Trong 2 năm trở lại đây, bệnh viện Chợ Rẫy có thể thực hiện xét nghiệm này, tuy nhiên giá thành vẫn còn khá đắt so với xét nghiệm albumin/huyết thanh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy prealbumin/ huyết thanh trung bình 22,41 (chỉ số bình thường 20 – 40 mg/dl), trong đó 14,5% bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (prealbumin < 10 mg/dl), 41,3% suy dinh dưỡng mức độ vừa (prealbumin từ 10 mg/dl đến 20 mg/dl), tỉ lệ bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (prealbumin > 20) là 44,2%. Chúng tôi thấy rằng có sự phù hợp giữa việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA và prealbumin/ huyết thanh, bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng càng nặng, prealbumin/ huyết thanh càng giảm (p<0,001, bảng 12), đồng thời tỉ lệ bệnh nhân có prealbumin < 20 ở nhóm bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng SGA-B, SGA-C cao hơn so với nhóm bệnh nhân SGA-A (p<0,009, biểu đồ 8). Theo nghiên cứu của Devoto G và cộng sự cũng cho thấy có sự phù hợp giữa phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA và prealbumin/ huyết thanh. Với 108 bệnh nhân có 44% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa, 17% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ nặng (đánh giá theo phương pháp SGA), 44% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa, 16% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ nặng (đánh giá theo prealbumin/ huyết thanh)(12). Prealbumin/ huyết thanh giảm chỉ sau 3 ngày nếu cung cấp dinh dưỡng không đủ nhu cầu và prealbumin/ huyết thanh tăng 1mg/ngày khi chất dinh dưỡng được cung cấp đủ theo nhu cầu. Tuy nhiên, prealbumin/huyết thanh cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh lý suy thận cấp hay mãn tính(2). Khi vẫn chưa có phương pháp hoàn hảo để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, chúng tôi nghĩ rằng phối hợp nhiều phương pháp nhằm đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân và đề ra kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời là cần thiết. Xét nghiệm Prealbumin/ huyết thanh là công cụ đáng tin cậy trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong thời gian nằm viện cũng như đánh giá hiệu quả các biện pháp hỗ trợ dinh dưỡng(2). Một kết quả khá thú vị mà chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân có giá trị prealbumin ≤ 20 mg/dl ở nhóm bệnh nhân có biến chứng NTSM cao hơn so với bệnh nhân nhóm không có biến chứng (p=0,048). Mặc dù cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ để khẳng định mối tương quan giữa prealbumin/huyết thanh và biến chứng NTSM trong bệnh lý gan mật tụy, tuy nhiên 75% bệnh nhân có biến chứng NTSM có giá trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 395 prealbumin/huyết thanh ≤ 20 mg/dl là một con số đáng lưu ý. KẾT LUẬN Tỉ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật lần lượt là 25,8% theo BMI; 56,7% SGA-B, SGA-C; 18,3% với albumin/ huyết thanh ≤ 3,5 g/dl; 55,8% với prealbumin/ huyết thanh ≤ 20 mg/dl. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với các nghiên cứu khác tại Việt Nam cho thấy phương pháp SGA có độ nhạy, độ đặc hiệu cao. Suy dinh dưỡng (SGA-B, SGA-C) trước mổ gặp ở tất cả bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ (8/104 bệnh nhân) (p=0,039) và 76,5% (13/17) bệnh nhân có biến chứng xì dò sau phẫu thuật. Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng xì dò sau mổ gia tăng ở nhóm bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng nặng (p=0,006). Bên cạnh đó chúng tôi còn ghi nhận bệnh nhân bị suy dinh dưỡng mức độ vừa và nặng có số ngày nằm viện nhiều hơn so với bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt (p<0,001). Nồng độ prealbumin/ huyết thanh ≤ 20 mg/dl gặp ở 75% bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật (bao gồm nhiễm trùng vết mổ và xì dò) có và có mối liên quan với biến chứng NTSM (p=0,048). Vì vậy nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định tầm quan trọng của đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật cũng như những ảnh hưởng của suy dinh dưỡng với kết quả điều trị. Vì những ảnh hưởng nặng nề của tình trạng suy dinh dưỡng đối với bệnh nhân ngoại khoa, đặc biệt là trong phẫu thuật gan mật tụy, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật là rất quan trọng và cần thiết. Qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo SGA là phù hợp, ít tốn kém, không xâm hại, bác sĩ và điều dưỡng đều có thể thực hiện được. Tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật kéo dài thời gian nằm viện, làm tăng chi phí điều trị và chăm sóc, làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân. Vì vậy, đánh giá tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật nhằm đề ra kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng kịp thời nhằm giảm tỉ lệ biến biến chứng sau phẫu thuật, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân. Mặc dù nghiên cứu của chúng tôi không chứng minh được mối tương quan giữa albumin/ huyết thanh và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật, tuy nhiên với nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng như theo khuyến nghị của ESPEN guideline 2006, cần hỗ trợ dinh dưỡng trong vòng 10 – 14 ngày trước phẫu thuật đối với bệnh nhân có albumin/ huyết thanh dưới 3,0 g/dl hay tình trạng suy dinh dưỡng nặng (SGA-C). Nghiên cứu này còn cho thấy prealbumin/ huyết thanh là một chỉ số có giá trị trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân (kết hợp với phương pháp SGA) đồng thời đây cũng là một chỉ số có khả năng tiên lượng biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abel RM, Fischer JE, Buckley MJ, Barnett GO, Austen WG. (1976). Malnutrition in cardiac surgical patients. Results of a prospective, randomized evaluation of early postoperative parenteral nutrition. Arch Surg, 111, pp. 45-50 2. Barendregt K, Soeters PB, Allison SP, Kondrup J. (2004). Diagnosis of malnutrition- Screening and Assement. Basic in clinical nutrition. ESPEN, pp. 11-17 3. Benrnstein LH, Lenkhardt-Fairfield CJ, Pleban W, Rudolph R. (1989). Use fulness of data on albumin and prealbumin concentrations in determining effectiveness of nutrition support. Clinical chemistry, 35, pp. 271-274 4. Benrnstein LH, Pleban W. (1996). Prealbumin in nutrition evaluation. Nutrition, 12, pp. 255-259 5. Cederholm T, Jagren C, Hellstrom K. (1995). Outcome of protein-energy malnutrition in elderly medical patients. American Journal Medicine, 98, pp. 67-74 6. Correia MI, Campos AC. (2003). Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition, 19, pp. 823-825. 7. Correia MI, Waitzberg DL. (2003). The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay, and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition, 22, pp. 2–5. 8. Desky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Jonhnston N, Whittaker S, Mendelson RA and Jeejeebhoy KN. (1987). “What is subjective global assessment of nutritional status?”. Journal of Parenteral and enteral nutrition, 11, (1), pp.8-13 9. Detsky AS, Baker JP, O’Rourke K, et al. (1987). Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. JPEN, 11, pp 440–446. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 396 10. Devoto G, Gallo F, Marchello C, Racchi O, et al. (2006). Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the assessment of malnutrition in hospitalized patients. Clinical chemistry, 52, (12), pp. 2281-2285. 11. Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. (1999). Development of a valid and reliable malnutrition screening tool or adult acute hospital patients. Nutrition, 15, pp. 458-464. 12. Gibbs J, Cull W, Henderson W, Daley J, Hur K, Khuri SF. (1999). Preoperative serum albumin level as a preditor of operative mortality and morbidity. Arch Surg, 134, pp. 136- 142 13. Haydock DA, Hill GL. (1986). Impaired wound healing in surgical patients with varying degrees of malnutrition. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 10, pp. 550-554 14. Hill GL, Blackett RL, Pickford I, Burkinshaw L, Young GA, Warren JV, Schorah CJ, Morgan DB. (1997). Malnutrition in surgical patients. An unrecognised problem. Lancet, 26, 1(8013), pp. 689–692. 15. Janice S, Kondrup J et al. (2008). EuroOOPS: An internal multicentrestudy to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clinical nutrition. 16. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M.(2003). Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002. Clinical nutrition, 22, 415-421. 17. Kondrup J, Johansen N, Plum LM, Bark L, Larsen IH, Martinsen A, et al. (2002). Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clinical nutrition, 21, 461-468. 18. Kondrup J, Rasmussen HH, et al. (2003). Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical nutrition, 22, 321-336. 19. Kyle UG, Pirlich M, Lochs H, Schuetz T, Pichard C. (2004). Is nutritional depletion by Nutritional Risk Index associated woth increased length of hospital stay? A population-based study. J Parenteral Enteral Nutrition, 28, pp. 99-104 20. Lưu N T, Nguyễn T Q H. (2009). Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, tập 13, tr 305-312. 21. Manoj K. Maloo, R. Armour Foorse. Perioperative nutritional suport. In: John L. Rombeau, Rolando H. Rolandelli, eds. (2001). Clinical nutrition: parenteral nutrition. Philadelphia: W.B.Sauders, pp.172-176. 22. McWhirte JP, Pennington CR. (1994). Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J, 308, p. 945 23. Norman K, Pichard C, Lochs H, et al (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clinical nutrition, 27, pp 5-15. 24. Pham NV, Cox-Reijven PL, Greve JW, Soeters PB. (2006). Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam. Clinical Nutrition, 25, pp.102-108 25. Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke HJ, Bischoff, et al. (2006). The German hospital malnutrition study. Clinical nutrition, 25, pp. 563-572. 26. Putwatana P, Reodecha P, Sirapo-ngam Y, Lertsithichai P, và Sumboonnanonda K. (2005). Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: comparison of methods in presence of risk adjustment. Nutrition, 21, pp. 691-697. 27. Rai J, Gill SS, Kumar BR. (2002). The influence of preoperative nutritional status in wound healing after replacement arthroplasty. Orthopedics, 25, pp. 417-421 28. Reilly JJ Jr, Hull SF, Albert N, Waller A, Bringardener S. (1988). Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. JPEN, 12(4), pp. 371–376. 29. Schneider SM, Veyres LA, Pivot X, Soummer AM, Jambou P, Filippi J, et al. (2004). Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections. Br J Nutr, 92, pp. 105- 111 30. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. (2003). Disease related to malnutrition: An evidence based approach to treatmen. Oxford: CABI publishing. 31. Studley HO. (1936). Percentage of weight loss, a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA, 106, pp. 458-460. 32. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E. (2004). The Influence of Nutritional Status on Complications after Major Intraabdominal Surgery. Journal of the American College of Nutrition, 23, (3), pp. 227–232. 33. The Veterans Affairs Total parenteral Nutrition Cooperative study group. (1991). Preoperative total parental nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 325, pp. 525-532. 34. Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, et al. (1999). The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition, 15, 116-122. 35. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. (2001). Hospital malnutrition: the Brazilian National Survey (IBRANUTRI): A study of 4,000 patients. Nutrition, 17, pp. 573–580. 36. Windsor JA, Hill GL. (1988). Grip strength: a measure of the proportion of protein loss in surgical patients. Br J Surg, 75, pp. 880-882 37. Windsor JA, Hill GL. (1988). Weight loss with physiologic impairment. A basic indicator of surgical risk. Ann Surg, 207, pp. 290-296 38. World Health Organization. Physical status (1995): the use and interpretation of anthropometry. Geneva: WHO. 39. Wyszynski DF, Perman M, Crivelli A. (2003). Prevalence of hospital malnutrition in Argentina: preliminary results of a population-based study. Nutrition, 19, pp. 115-119.