Tình trạng mô nha chu các răng cối kế cận sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới lệch ngầm

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 240 TÌNH TRẠNG MÔ NHA CHU CÁC RĂNG CỐI KẾ CẬN SAU PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH NGẦM Nguyễn Hoàng Nam*, Phạm Anh Vũ Thụy**, Ngô Thị Quỳnh Lan*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá sự thay đổi tình trạng nha chu của sextant kế cận sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới và ảnh hưởng của các yếu tố: độ tuổi, vị trí, tình trạng mọc và biến chứng của răng khôn trước phẫu thuật. Phương pháp: Nghiên cứu dọc theo dõi trong 6 tháng 38 bệnh nhân (19 nam, 19 nữ, tuổi trung bình 21,89 ± 2,74) sau nhổ răng khôn hàm dưới lệch/ngầm. Vị trí, tình trạng mọc và biến chứng tại chỗ của răng khôn được ghi nhận trước phẫu thuật. Tình trạng nha chu (PI, GI, BOP, PD, BM-MN) của sextant kế cận được đánh giá trên lâm sàng và chiều cao xương ổ của răng cối lớn thứ hai kế cận đánh giá trên phim quanh chóp. Các chỉ số được ghi nhận tại thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1, 3 và 6 tháng. Kết quả: Các chỉ số PI, GI, BOP, PD và BM-MN giảm dần có ý nghĩa từ thời điểm ban đầu đến 1tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật (p < 0,05). Chiều cao xương ổ của răng cối thứ hai kế cận giảm sau phẫu thuật 1 tháng nhưng tăng lên có ý nghĩa sau 3 tháng và 6 tháng (p < 0,001). Biến chứng của răng khôn trước phẫu thuật là yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến tình trạng nha chu của sextant kế cận trước và sau phẫu thuật. Kết luận: Có sự cải thiện tình trạng nha chu của răng cối lớn thứ hai và sextant kế cận sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm. Sự cải thiện cho thấy nhiều hơn trên nhóm bệnh nhân có răng khôn không có biến chứng so với nhóm có biến chứng trước phẫu thuật. Từ khóa: Tình trạng nha chu, Nhổ phẫu thuật, Răng khôn lệch/ngầm. ABSTRACT THE PERIODONTAL STATUS OF ADJACENT MOLARS AFTER IMPACTED MANDIBULAR THIRD MOLAR SURGICAL EXTRACTION Nguyen Hoang Nam, Pham Anh Vu Thuy, Ngo Thi Quynh Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 240 - 248 Objective: To evaluate the change in periodontal status of adjacent sextant of the impacted mandibular third molar after surgical extraction and its association with patient age, and with the position, eruption level, and local complications of the third molar at pre-surgical stage. Methods: The study was based on a 6-month follow-up of 38 patients (19 males and 19 females, mean age 21.89 ± 2.74) recruited consecutively after surgical extraction of an impacted lower third molar. The third molar’s pre-surgical position, eruption level and local complications were examined. Periodontal status (PI, GI, BOP, PD and BM-MN) of all teeth in adjacent sextant was clinically evaluated and the adjacent second molar’s alveolar bone-height was evaluated in periapical film. All measures were recorded at the time of surgery, postoperative 1 month, 3 months and 6 months. Results: The values of PI, GI, BOP, PD and BM-MN were significantly reduced after 1 month, 3 months and 6 months compared to baseline data. The adjacent second molar’s alveolar bone-height was decreased after 1 month but significantly increased after 3 months, 6 months. Pre-surgical local complications of impacted third * Bộ môn NR-PTHM - Khoa RHM- ĐHYD Cần Thơ ** Bộ môn Nha Chu - Khoa RHM- ĐHYD Tp.HCM *** Bộ môn NKCS Khoa RHM- ĐHYD Tp.HCM. Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Hoàng Nam ĐT: 097 697 0123 Email: nhnamdent@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 241 molar mostly affected peridontal status of the adjacent sextant. Conclusion: There was a significant improvement of periodontal conditions of the second molar and adjacent sextant after impacted third molar surgery. The improvement in the impacted third molar group with pre-surgical local non-complications was better than those with pre-surgical local complications Key words: periodontal status, surgical extraction, impacted mandibularthird molar MỞ ĐẦU Ngày nay, chỉ định phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm nhằm giải quyết và phòng ngừa các biến chứng được hầu hết các nhà lâm sàng đưa ra và chấp nhận rộng rãi(4). Một số nghiên cứu cho rằng nhổ sớm răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm có tác động tích cực trong việc cải thiện sức khỏe mô nha chu phía xa răng cối lớn thứ hai và các răng thuộc sextant kế cận(1,9,10,11). Ngược lại, một số nghiên cứu khác kết luận rằng việc nhổ răng khôn hàm dưới có thể gây ra nhiều khiếm khuyết mô nha chu ở chân phía xa của răng cối lớn thứ hai kế cận, làm giảm chiều cao xương ổ răng, tăng mức độ mất bám dính, cũng như tăng độ sâu túi nha chu ở mặt xa răng này (14,16). Với mong muốn tìm hiểu rõ hơn sự thay đổi tình trạng nha chu của răng cối lớn thứ hai nói riêng và các răng kế cận nói chung sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá: sự thay đổi các chỉ số mảng bám (PI), chỉ số nướu (GI), chỉ số chảy máu nướu khi thăm dò (BOP) của các răng thuộc sextant kế cận; độ sâu túi nha chu (PD), khoảng cách từ biểu mô bám dính đến mặt nhai (BM- MN) và khoảng cách từ mào xương ổ răng đến đường nối men xê măng (XO-MXM) của răng cối lớn thứ hai kế cận; ảnh hưởng của các yếu tố: độ tuổi, vị trí, tình trạng mọc và biến chứng của răng khôn trước phẫu thuật đến tình trạng nha chu của các răng thuộc sextant kế cận tại các thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Mẫu nghiên cứu gồm 38 bệnh nhân (19 nam và 19 nữ), tuổi từ 18 đến 30 (tuổi trung bình là 21,89 ± 2,74), có chỉ định và nhu cầu nhổ răng khôn hàm dưới tại bộ môn Phẫu thuật miệng, Khoa RHM, Đại học Y Dược Tp.HCM, thời gian từ tháng 12/2012 đến tháng 07/2013. Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, có sức khoẻ tốt, không sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến sự chảy máu và lành thương sau phẫu thuật. Có răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm, nghiêng gần với đặc điểm số đo góc hợp bởi đường thẳng đi qua mặt nhai răng khôn và mặt nhai răng cối lớn thứ hai kế cận nằm trong khoảng từ 30o đến 90o. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhân đang điều trị bệnh nha chu trong thời gian nghiên cứu, có thai hoặc đang cho con bú, không đến tái khám định kỳ theo đúng lịch hẹn. Trước phẫu thuật Khám lâm sàng và khai thác bệnh sử ghi nhận tình trạng biến chứng sưng, đau tại vùng răng khôn cần nhổ; tình trạng răng khôn “đã mọc” và “chưa mọc” bằng cách ghi nhận sự hiện diện của răng khôn trong miệng. Chụp phim quanh chóp đánh giá vị trí răng khôn dựa theo phân loại của Pell và Gregory và chia thành loại I, loại II, loại III (theo tương quan với cành đứng xương hàm dưới); loại A, loại B, loại C (theo độ sâu so với mặt nhai răng cối lớn thứ hai). Phân thành loại I, II và III khi khoảng cách giữa bờ trước cành lên XHD và phía xa R7 lần lượt đủ, nhỏ hơn và hoàn toàn không có để cho khoảng cách gần xa thân R8. Loại A có nghĩa là phần cao nhất của R8 nằm ngang hoặc cao hơn mặt phẳng nhai; loại B: phần cao nhất của R8 nằm dưới mặt phẳng nhai nhưng trên đường viền cổ R7 và loại C: phần cao nhất của R8 nằm dưới đường viền cổ R7. Tính điểm răng khôn theo Montero như sau(4): Loại I và loại A tính là 0 điểm. Loại II và loại B tính là 1 điểm. Loại III và loại C tính là 2 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 242 điểm. Điểm số của răng khôn được tính bằng tổng điểm số theo cả hai mối tương quan và chia thành “Răng khôn nằm nông” khi điểm ≤ 1 và “Răng khôn nằm sâu” khi điểm ≥ 2. Khám và ghi nhận các chỉ số PI (Loe và Silness - 1967): đánh giá tại các vị trí: Xa-Ngoài, Xa-Trong, Giữa-Ngoài, Giữa-Trong của các răng thuộc sextant kế cận răng khôn cần phẫu thuật, gồm các giá trị: 0 điểm: Không hiện diện mảng bám; 1 điểm: Mắt thường không thấy mảng bám nhưng thấy được khi dùng đầu cây thăm dò túi nha chu cạo trên bề mặt răng từ khe nướu; 2 điểm: Mảng bám thấy được bằng mắt thường (mỏng đến trung bình); 3 điểm: Mảng bám, vụn thức ăn tích tụ nhiều. Ghi nhận giá trị cao nhất của PI cho từng răng của sextant. GI (Loe và Silness - 1963): đánh giá tại các vị trí: Xa-Ngoài, Xa-Trong, Giữa-Ngoài, Giữa-Trong của các răng thuộc sextant kế cận răng, gồm các giá trị: 0 điểm: Nướu bình thường; 1 điểm: Nướu viêm nhẹ: thay đổi nhẹ về màu sắc, hơi phù nề, không chảy máu khi thăm dò. 2 điểm: Nướu viêm trung bình: nướu đỏ, phù nề, chảy máu khi thăm dò; 3 điểm: Nướu viêm nặng: nướu đỏ và phù nề nhiều, lở loét, chảy máu tự phát. Ghi nhận giá trị cao nhất của GI cho từng răng của sextant. BOP: tỷ lệ phần trăm điểm có chảy máu khi thăm dò, đánh giá tại các vị trí Xa-Ngoài, Xa- Trong, Giữa-Ngoài, Giữa-Trong của các răng thuộc sextant kế cận và được tính như sau: %BOP = (số vị trí chảy máu khi thăm khám x 100)/tổng số vị trí khám. PD: ghi nhận bằng số đo khoảng cách từ viền nướu đến đáy túi nha chu tại 4 vị trí trên răng cối lớn thứ hai kế cận: Xa-Ngoài, Xa-Trong, Giữa- Ngoài, Giữa-Trong. BM-MN: được đo từ bờ trên của dấu khóa khớp cắn cá nhân (có khoan sẵn các rãnh nhỏ tương ứng với các vị trí Xa-Ngoài, Xa-Trong, Giữa-Ngoài, Giữa-Trong) đến đáy túi nha chu trên răng cối lớn thứ hai kế cận. XO-MXM: ghi nhận bằng cách chụp phim quang chóp với kỹ thuật chụp song song, được chuẩn hóa bằng cách sử dụng bộ dụng cụ giữ phim làm sẵn và dấu khóa khớp cắn cá nhân, kết hợp với phương pháp vẽ nét – đo xác định khoảng cách trên giấy (chuyên dùng trong chỉnh hình răng mặt) và chồng xếp phim quanh chóp. Hình 1. Bộ dụng cụ giữ phim X quang làm sẵn có biến đổi 1: Vòng định vị; 2: Ống nhựa hình trụ thêm vào; 3: Cánh tay; 4: Phần giữ phim; 5: Dấu khóa khớp cắn cá nhân. (Nguồn: chụp từ nghiên cứu này) Hình 2. Vẽ nét phim quanh chóp A: đường nối men-xê măng phía xa; B: đường nối men-xê măng phía gần; C: rãnh ngoài răng cối lớn thứ hai kế cận; D: giao điểm giữa mào xương ổ răng phía xa và đường viền phía xa chân răng cối lớn thứ hai kế cận. (Nguồn: chụp từ nghiên cứu này). Trong quá trình phẫu thuật Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được phẫu thuật theo cùng một qui trình chuẩn được thực hiện thường qui và bởi cùng một phẫu thuật viên, vạt được dùng là vạt tam giác. Sau phẫu thuật Bệnh nhân được hướng dẫn thực hiện theo phiếu dặn dò và được cắt chỉ vào ngày thứ bảy, hẹn tái khám 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. Tại mỗi lần hẹn, bệnh nhân được khám lâm sàng ghi nhận lại các chỉ số: PI, GI, BOP, PD, BM-MN và chụp phim X quang quanh chóp ghi nhận XO-MXM. Phương pháp xử lý số liệu Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0, phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 243 KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu gồm 38 bệnh nhân (19 nam, 19 nữ) từ 18 đến 30 tuổi (trung bình 21,89 ± 2,74 tuổi) trong đó có 32 bệnh nhân dưới 25 tuổi (84,2%) và 6 bệnh nhân trên 25 tuổi (15,8%). Số bệnh nhân có biến chứng tại chỗ là 24 (63,2%) và chưa có biến chứng là 14 (36,8%). Trong 38 răng khôn, có 22 răng đã mọc (57,9%) và 16 răng chưa mọc (42,1%). Tỷ lệ răng khôn nằm nông là 60,5% (23 răng) và răng khôn nằm sâu là 39,5% (15 răng). Sự thay đổi của tình trạng nha chu Chỉ số PI tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng lần lượt là 1,47±0,69, 1,05±0,53, 0,73±0,38 và 0,51±0,21; Chỉ số GI là 1,43±0,61, 0,92±0,43, 0,74±0,36 và 0,47±1,21; Chỉ số BOP là 28,62%, 14,31%, 5,76% và 2,14%; PD là 3,05 ± 0,70mm, 2,72 ± 0,39mm, 2,47 ± 0,42mm và 2,09 ± 0,35mm; BM-MN là 13,26 ± 0,91mm, 12,89 ± 0,71mm, 12,66 ± 0,69mm và 12,15 ± 0,55mm. Các chỉ số này giảm có ý nghĩa thống kê từ thời điểm trước phẫu thuật đến sau phẫu thuật 1 tháng, từ sau phẫu thuật 1 tháng đến sau phẫu thuật 3 tháng và từ sau phẫu thuật 3 tháng đến sau phẫu thuật 6 tháng (p < 0,05). Sau phẫu thuật 1 tháng, XO-MXM tăng từ 3,65±1,15mm lên 3,92±1,12mm có ý nghĩa thống kê so với trước phẫu thuật (p < 0,001). Sau phẫu thuật 3 tháng và 6 tháng, XO-MXM lần lượt giảm xuống còn 3,26±0,88mm và 2,83±0,82mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa các thời điểm với nhau và cả với thời điểm trước phẫu thuật (p < 0,001). Ảnh hưởng của một số các yếu tố liên quan Độ tuổi Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng nha chu của răng cối lớn thứ hai và các răng thuộc sextant kế cận giữa hai nhóm nhỏ hơn 25 tuổi và lớn hơn 25 tuổi. Vị trí răng khôn Bảng 1: Ảnh hưởng của vị trí răng khôn đến tình trạng nha chu tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Trước PT Sau PT 1 Tháng Sau PT 3 Tháng Sau PT 6 tháng Nằm nông Nằm sâu Nằm nông Nằm sâu Nằm nông Nằm sâu Nằm nông Nằm sâu PI 1,50±0,65 1,43±0,76 1,12 ± 0,46 0,95 ± 0,63 0,78 ± 0,38 0,65 ±0,40 0,55±0,21 0,43±0,19 p(1) 0,78 0,35 0,31 0,09 GI 1,44±0,53 1,42±0,72 0,98 ±0,34 0,83 ± 0,53 0,76 ± 0,35 0,70 ±0,38 0,43±0,23 0,52±0,39 p(1) 0,89 0,31 0,62 0,42 BOP 30,71±23,15 25,42±30,57 15,22±15,97 12,92±21,19 5,16±8,35 6,67±9,87 1,36±3,24 3,33±7,03 p(2) 0,55 0,71 0,62 0,25 PD 3,01±0,68 3,12±0,74 2,65 ± 0,40 2,83 ± 0,36 2,49 ± 0,37 2,45 ±0,50 2,07±0,29 2,12±0,42 p(2) 0,76 0,23 0,98 0,82 BM-MN 13,11±0,77 13,50±1,08 12,65±0,60 13,25±0,73 12,47±0,57 12,95±0,79 12,09±0,48 12,55±0,64 p(2) 0,27 0,01 0,04 0,27 XO-MXM 3,08±0,88 4,51±1,06 3,30±0,81 4,87±0,84 2,82±0,75 3,93±0,59 2,45±0,69 3,39±0,67 p(2) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 (1): kiểm định t hai mẫu độc lập giữa hai nhóm răng nằm nông và nằm sâu. (2): kiểm định Mann Whitney hai mẫu độc lập giữa hai nhóm răng nằm nông và nằm sâu. Tình trạng mọc răng khôn Bảng 2: Ảnh hưởng của tình trạng mọc răng khôn đến tình trạng nha chu tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Trước PT Sau PT 1 Tháng Sau PT 3 Tháng Sau PT 6 tháng Đã mọc Chưa mọc Đã mọc Chưa mọc Đã mọc Chưa mọc Đã mọc Chưa mọc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 244 PI 1,65±0,68 1,23±0,65 1,19±0,44 0,86±0,59 0,85±0,38 0,56±0,34 0,57±0,22 0,42±0,18 p(1) 0,067 0,056 0,021 0,035 GI 1,56±0,56 1,27±0,64 1,03±0,34 0,77±0,49 0,82±0,35 0,63±0,35 0,47±0,28 0,47±0,34 p(1) 0,146 0,055 0,101 0,978 BOP 34,38±24,61 20,70±26,69 17,33±17,14 10,16±18,80 5,97±8,51 5,47±9,65 1,99±4,04 2,34±6,40 p(2) 0,085 0,048 0,779 0,569 PD 3,17±0,70 2,89±0,69 2,77±0,34 2,66±0,46 2,56±0,41 2,36±0,43 2,14±0,33 2,02±0,37 p(2) 0,229 0,375 0,157 0,293 BM-MN 13,27±0,94 13,25±0,89 12,80±0,73 13,02±0,68 12,57±0,74 12,78±0,64 12,17±0,63 12,13±0,42 p(2) 0,941 0,351 0,359 0,804 XO-MXM 3,35±0,89 4,06±1,35 3,52±0,94 4,48±1,14 2,95±0,81 3,68±0,81 2,59±0,77 3,15±0,79 p(2) 0,058 0,007 0,01 0,035 (1): kiểm định t hai mẫu độc lập giữa hai nhóm răng nằm nông và nằm sâu. (2): kiểm định Mann Whitney hai mẫu độc lập giữa hai nhóm răng nằm nông và nằm sâu. Biến chứng Tại thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng các chỉ số PI, GI, BOP, PD, BM-MN ở nhóm có biến chứng cao hơn nhóm không biến chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 1 tháng, XO-MXM giữa hai nhóm khác biệt nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tại thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng và 6 tháng XO-MXM ở nhóm có biến chứng cao hơn nhóm không biến chứng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3: Ảnh hưởng của biến chứng (BC) đến tình trạng nha chu tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Trước PT Sau PT 1 Tháng Sau PT 3 Tháng Sau PT 6 tháng BC (+) BC (-) BC (+) BC (-) BC (+) BC (-) BC (+) BC (-) PI 1,81±0,64 0,89±0,21 1,28±0,52 0,66±0,27 0,86±0,42 0,50±0,14 0,56±0,24 0,41±0,12 p(1) <0,001 <0,001 0,001 0,01 GI 1,76±0,49 0,88±0,31 1,09±0,42 0,63±0,24 0,87±0,37 0,50±0,17 0,57±0,33 0,28±0,13 p(1) <0,001 <0,001 <0,001 0,001 BOP 42,71±22,47 4,46±6,68 19,27±16,16 5,80±18,26 9,75±1,99 0,0 6,11±1,25 0,0 p(2) <0,001 0,02 <0,001 0,01 PD 3,26±0,74 2,70±0,45 2,84 ± 0,34 2,52 ± 0,40 2,67 ± 2,28 2,14 ± 0,42 2,21±0,31 1,88±0,31 p(2) 0,01 0,01 <0,001 0,004 BM-MN 13,57±0,84 12,73±0,79 13,06 ± 0,70 12,59 ± 0,65 12,88 ± 0,64 12,29 ± 0,65 12,34±0,49 11,82±0,49 p(2) 0,005 0,04 0,01 0,007 XO-MXM 3,76±0,89 3,44±1,51 4,00±0,93 3,78±1,42 3,51±0,81 2,82±0,85 3,08±0,75 2,39±0,77 p(2) 0,477 0,567 0,018 0,011 (1): kiểm định t hai mẫu độc lập giữa hai nhóm răng có biến chứng và không có biến chứng. (2): kiểm định Mann Whitney hai mẫu độc lập giữa hai nhóm có biến chứng và không có biến chứng. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân được chọn với tiêu chí có răng khôn hàm dưới lệch/ngầm, nghiêng gần từ 30o đến 90o. Với cách chọn này, chúng tôi muốn giới hạn phạm vi khảo sát trên những bệnh nhân có răng khôn hàm dưới có nguy cơ cao với những biến chứng không mong muốn. Chúng tôi sử dụng một dấu khóa khớp cắn bằng nhựa acrylic làm riêng cho từng bệnh nhân, trên đó có khoan sẵn các rãnh nhỏ tương ứng với các vị trí Xa-Ngoài, Xa-Trong, Giữa-Ngoài, Giữa-Trong và song song với trục dọc của răng cối lớn thứ hai hàm dưới kế cận. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 245 Việc kết hợp sử dụng dấu khóa khớp cắn cá nhân khi đo PD và BM-MN giúp cho các vị trí đo có thể được lặp lại chính xác ở những lần đo khác nhau trên lâm sàng. Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ giữ phim làm sẵn gắn kèm dấu khóa khớp cắn cá nhân để khảo sát chiều cao xương ổ răng. Bằng cách này, chúng tôi có thể hạn chế tối đa các chuyển động không mong muốn của phim cũng như sự sai lệch góc độ khi chụp phim, các phim tia X được đặt ở vị trí trung tâm của vùng nhận tia, song song với trục dọc của răng cối lớn thứ hai, vuông góc với mặt phẳng nhai, đảm bảo được tính chính xác của những hình ảnh thu được bằng phim quanh chóp và vị trí này có thể lập lại trong những lần chụp phim sau. Đồng thời, kết hợp phương pháp vẽ nét - đo xác định khoảng cách từ mào xương ổ răng đến đường nối men xê măng trên giấy và chồng xếp phim quanh chóp tại các thời điểm trước và sau phẫu thuật giúp chúng ta có một cái nhìn đầy đủ về mức độ và chiều hướng thay đổi của mào xương ổ răng phía xa răng cối lớn thứ hai kế cận sau phẫu thuật nhổ răng khôn lệch/ngầm. Sự thay đổi của các chỉ số PI, GI, BOP Nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện các chỉ PI, GI, BOP của sextant kế cận từ trước phẫu thuật đến sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Nhiều nghiên cứu cũng có kết quả tương đồng với kết quả này của chúng tôi. Nghiên cứu của Nguyễn Tôn Việt (2012) cho rằng việc phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch ảnh hưởng tích cực đến việc kiểm soát mảng bám từ đó dẫn đến sự cải thiện tình trạng viêm nướu(12). Blakey và cộng sự (2009) kết luận rằng loại bỏ các răng khôn hàm dưới làm cải thiện đáng kể tình trạng nha chu của mặt xa răng cối lớn thứ hai kế cận và cũng ảnh hưởng tích cực đến tình trạng nha chu tổng quát(1). Montero và cộng sự (2011) kết luận rằng có sự cải thiện dần chỉ số mảng bám và viêm nướu từ thời điểm ban đầu đến 1 năm sau phẫu thuật(4). Sự thay đổi của PD và BM-MN Kết quả của chúng tôi cho thấy có sự cải thiện PD và BM-MN của răng cối lớn thứ hai kế cận từ trước phẫu thuật đến sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Tôn Việt (2012), Phạm Nguyễn Quỳnh Anh (2009) khi cho rằng có sự giảm PD ở các vị trí Xa- Ngoài, Xa-Trong và Giữa-Trong của răng cối lớn thứ hai kế cận ở các thời điểm 1 tháng và 3 tháng sau phẫu thuật(12,15). Montero và cộng sự (2011) cũng cho thấy sự cải thiện dần nhưng đáng kể của PD từ trước phẫu thuật đến 1 năm sau phẫu thuật và sự cải thiện này thì cao hơn nhiều ở răng cối thứ hai kế cận so với những giá trị trung bình ghi được ở 4 sextant phía sau(4). Tuy nhiên, Wong Soo Yee (2009) lại kết luận rằng không có sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về PD, mức độ bám dính lâm sàng ở 3 điểm phía xa: Xa-Ngoài, Xa-Giữa và Xa-Trong của răng cối lớn thứ hai kế cận trước và sau khi nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm(18). Sự khác biệt về kết quả của các nghiên cứu có thể do cách chọn mẫu khác nhau. Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi trái ngược với nghiên cứu của Peng (2001) và Kan (2002) (5,14). Các tác giả này khảo sát răng cối lớn thứ hai sau hơn 6 tháng nhổ răng khôn mọc lệch/ngầm và dùng các răng đối bên làm nhóm chứng trong khi các răng này có thể không đại diện cho những thay đổi thật sự về về độ sâu túi nha chu và mức độ bám dính lâm sàng. Sự thay đổi của XO-MXM Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy XO- MXM của răng cối lớn thứ hai kế cận tại thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng có sự tăng nhẹ so với trước phẫu thuật, điều này có thể nghĩ do tác động của phẫu thuật với việc khoan cắt rãnh xương mặt ngoài răng khôn làm mất đi một phần mào xương ổ răng tại vị trí này. Từ thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng đến sau phẫu thuật 3 tháng và 6 tháng, XO-MXM giảm dần. Điều này có thể giải thích do tình trạng viêm gây ra bởi sự hiện diện của răng khôn mọc lệch/ngầm tại thời điểm trước phẫu thuật gây ra tình trạng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 246 mất khoáng, làm cho các cấu trúc xương trở nên thấu quang hơn, đưa đến hình ảnh thiếu hổng trên phim X quang; đến thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật, lúc này tình trạng viêm phía xa răng cối lớn thứ hai kế cận đã được loại bỏ, có sự lành thương và tái khoáng hóa của các cấu trúc xương làm cho phần mào xương ổ răng trở nên cản quang hơn, đưa đến hình ảnh sự cải thiện chiều cao mào xương ổ răng trên phim X quang tại các thời điểm sau phẫu thuật 3 tháng và 6 tháng. Trong tương lai cần có những nghiên cứu về mô học để kết luận chắc chắn điều này. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận được sự ủng hộ của Krausz và cộng sự (2005) đã báo cáo rằng nhổ răng khôn hàm dưới đã làm tăng đáng kể chiều cao xương ổ ở phía xa răng cối lớn thứ hai kế cận ở bên thử nghiệm, trong khi đó ghi nhận một mức độ tiêu xương nhẹ ở bên đối chứng(7). Trong khi đó, nghiên cứu của Wong Soo Yee (2009), Gröndahl và Lekholm (1973) và Kugelberg (1990) lại cho rằng không có những thay đổi có ý nghĩa thống kê về chiều cao xương ổ răng ở mặt xa răng cối lớn thứ hai kế cận sau phẫu thuật nhổ răng khôn(3,8,18),. Nghiên cứu của Peng KY (2001) cho rằng có sự tiêu xương ổ răng đáng kể ở phía xa răng cối lớn thứ hai kế cận trên phim X quang sau hơn 5 năm phẫu thuật(14). Sự khác nhau giữa các kết quả nghiên cứu có thể không những do sự khác nhau trong cách chọn mẫu và thiết kế nghiên cứu mà còn do phương pháp khảo sát và đo lường chiều cao xương ổ răng khác nhau. Ảnh hưởng của một số yếu tố liên quan Độ tuổi Trong nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào về tình trạng nha chu của răng cối lớn thứ hai và sextant kế cận giữa hai nhóm nhỏ hơn 25 tuổi và lớn hơn 25 tuổi. Điều này có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân đều nhỏ hơn 25 tuổi (32 bệnh nhân, chiếm 84,2%), và thời gian theo dõi ngắn. Vị trí răng khôn Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho rằng vị trí của răng khôn là một trong những yếu tố chính góp phần tác động đến tình trạng nha chu ở thời điểm trước và sau phẫu thuật(4,10). Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi lại không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm răng khôn nằm nông và răng khôn nằm sâu về các chỉ số PI, GI, BOP tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Sự khác biệt này có thể do đa số răng khôn trong nghiên cứu của chúng tôi đều trong tình trạng đang hoặc vừa mới mọc (độ tuổi từ 18 đến 25), vì vậy thời gian hiện diện của răng khôn trên miệng ngắn, chưa ảnh hưởng đến thói quen ăn nhai và vệ sinh răng miệng của bệnh nhân và chưa có những tác động có thể gây ảnh hưởng lâu dài đến mô nha chu xung quanh. XO-MXM ở nhóm răng khôn nằm sâu cao hơn nhóm răng khôn nằm nông có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Điều này có thể là do răng khôn nằm sâu chiếm chỗ và làm giảm lượng xương phía xa của răng cối lớn thứ hai kế cận nhiều hơn răng khôn nằm nông; Ngoài ra, trong quá trình phẫu thuật, đối với răng khôn nằm sâu phẫu thuật viên cần phải mở rộng vạt nhiều hơn và/hoặc khoan cắt xương nhiều hơn nên làm cho xương ổ răng và biểu mô bám dính ở mặt xa răng cối lớn thứ hai kế cận bị ảnh hưởng nhiều hơn so với nhóm răng khôn nằm nông. Điều này cũng có thể làm cho BM- MN ở nhóm răng khôn nằm sâu cao hơn nhóm răng khôn nằm nông có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng. Tình trạng mọc răng khôn Chúng tôi nhận thấy các các chỉ số PI, GI, BOP, PD, BM-MN ở nhóm răng khôn đã mọc cao hơn nhóm răng khôn chưa mọc tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Tuy nhiên sự khác biệt hầu hết là không có ý nghĩa thống kê. Mặc dù vậy, kết quả trên cũng phần nào cho thấy ảnh hưởng tiêu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 247 cực của sự hiện diện của răng khôn lên sức khỏe mô nha chu. Kết quả của chúng tôi cũng nhận được sự ủng hộ của một số tác giả khác. Trong một bài báo của mình, Kaveri (2012) cho rằng chỉ cần hiện diện răng khôn cũng đã cho thấy tác động tiêu cực lên trên sức khoẻ nha chu(6). White RP (2011) đã báo cáo rằng những người có răng khôn đã mọc thì có nhiều khả năng có độ sâu thăm dò nha chu cao hơn nói chung, đặc biệt ở răng cối lớn thứ hai, và mức độ mất bám dính lâm sàng lớn hơn so với những người có răng khôn chưa mọc(17). Biến chứng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng tất các chỉ số PI, GI, BOP, PD, BM-MN, XO-MXM đều được cải thiện sau phẫu thuật ở cả hai nhóm có và không có biến chứng. Sự cải thiện tình trạng nha chu ở nhóm không có biến chứng cao hơn có ý nghĩa thống kê khi so sánh với nhóm có biến chứng tại các thời điểm trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng. Kết quả tương tự cũng đã được báo cáo trong nghiên cứu của Grondahl và Lekolm (1973)(3). Ngoài ra, Kugelbert (1990) cho rằng khi nhu cầu nhổ răng khôn được đặt ra, việc nhổ sớm răng khôn khi chưa xuất hiện các biến chứng sẽ mang lại hiệu quả có lợi cho tình trạng nha chu của răng cối lớn thứ hai kế cận(8). Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với một số nghiên cứu khác. Chin Quee TA (1985), Osborne (1982), Richardson DT và Dotson TB (2005) cho rằng tình trạng nha chu trên răng cối lớn thứ hai kế cận không được cải thiện hay trầm trọng hơn sau khi nhổ răng khôn ngay cả trên những bệnh nhân không có biến chứng trước phẫu thuật(2,13,16). Tóm lại, qua nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy Có sự cải thiện tình trạng nha chu của răng cối lớn thứ hai và sextant kế cận sau phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới mọc lệch/ngầm. Tình trạng nha chu của nhóm bệnh nhân không có biến chứng tốt hơn so với nhóm có biến chứng ở cả trước và sau khi phẫu thuật. Mức độ khiếm khuyết xương ổ răng của răng cối lớn thứ hai kế cận ở nhóm răng khôn đã mọc ít hơn nhóm răng khôn chưa mọc ở cả trước và sau khi phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blakey GH, Parker DW, Hull DJ, White RP, Offenbacher S, Phillips C, Haug RH (2009), Impact of removal of asymptomatic third molars on periodontal pathology, J Oral Maxillofac Surg, số 67(2), tr. 245-50. 2. Chin QTA, Gosselin D, Millar EP, và Stamm JW (1985), Surgical removal of the fully impacted mandibular third molar. The influence of flap design and alveolar bone height on the periodontal status of the second molar, J Periodontal số 56, tr. pp. 625-630. 3. Grondahl HG Lekholm U (1973), Influence of mandibular third molars on related supporting tissues, Int J Oral Surg, số 2(4), tr. 137-42. 4. Javier Montero và Giuseppe Mazzaglia (2011), Effect of removing an impacted mandibular third molar on the periodontal status of the mandibular second molar, American Associatin of Oral and Maxillofacial Surgeons, số 69(11), tr. pp. 2691-2697. 5. Kan KW, Liu JKS,Corbet EF, Lo ECM, và Leung WK (2002), Residual periodontal defects distal to the mandibular second molar 6-36 months after impacted third molar extraction, Journal of Clinical Periodontology, số 29, tr. pp. 1004-1011. 6. Kaveri GS và Prakash S (2012), Third molars: a threat to periodontal health??, J Maxillofac Oral Surg, số 11(2), tr. 220-3. 7. Krausz AA, Machtei EE, và Peled M (2005), Effects of lower third molar extraction on attachment level and alveolar bone height of the adjacent second molar, J Oral MaxillofacSurg, số 34, tr. pp. 756-760. 8. Kugelberg CF (1990), Periodontal healing two and four years after impacted lower third molar surgery. A comparative retrospective study, Int J Oral Maxillofac Surg, số 19(6), tr. 341- 5. 9. Kugelberg CF, U Ahlstrom, S Ericson, và A Hugoson (1985), Periodontal healing after impacted lower third molar surgery, Oral Surg, số 14, tr. pp.29 - 40. 10. Kugelberg CF, U Ahlstrom, S Ericson, A Hugoson, và S Kvint (1991), Periodontal healing after impacted lower third molar surgery in adolescents and adults, Oral And Maxillogacial Surgery Clinics, số 20, tr. pp. 18-24. 11. Leung WK, Corbet EF, Kan KW, Lo ECM, và Liu JKS (2005), A regimen of systematic periodontal care after removal of impacted mandibular third molars manages periodontal pockets associated with the mandibular second molars, Journal of Clinical Periodontology, số 32, tr. pp. 725-731. 12. Nguyễn Tôn Việt (2012), Tình trạng mô nha chu sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch ở sextant kế cận, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM. 13. Osborne WH, Snyder AJ, và Tempel TR (1982), Attachment levels and crevicular depths at the distal of mandibular Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 248 second molars following removal of adjacent third molars, J Periodontol, số 53(2), tr. 93-5. 14. Peng KY, Tseng YC, Shen EC, Chiu SC, Fu E, và Huang YW (2001), Mandibular second molar periodontal status after third molar extraction, J Periodontal, số 72(12), tr. pp. 1647-1651. 15. Phạm Nguyễn Quỳnh Anh (2009), Ảnh hưởng vạt bao và vạt tam giác lên mô nha chu răng 7 sau phẫu thuật nhổ răng 8 hàm dưới mọc lệch, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược TP.HCM. 16. Richardson DT và Dodson TB (2005), Risk of periodontal defects after third molar surgery: an exercise in evidence- based clinical decision-making, Oral and Maxilliofacial Surgery, số 100(2). 17. White RP Jr, Fisher EL, Phillips C, Tucker M, Moss KL, và Offenbacher S (2011), Visible third molars as risk indicator forincreased periodontal probing depth, JOral MaxillofacSurg, số 69(1), tr. pp. 92-103. 18. Wong Soo Yee., Roselinda Ab. Rahman, và HaslinaTaib (2009), Effects of lower third molar removal on attachment level and alveolar bone height of the adjacent second molar, Archives of Orofacial Sciences, số 4, tr. pp. 36-40. Ngày nhận bài báo: 10/01/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2014